Основные принципы работы страховых представителей 1, 2 уровня

1.49M

Category:

finance

Методические рекомендации для страховых представителей 1,2 уровня по работе с устными обращениями граждан

1.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
УТВЕРЖДЕНО
Директора дирекции медицинского страхования
по Московской области ЗАО «МАКС-М»
_________________ Д.Н. Муравьев
Методические рекомендации для страховых
представителей 1,2 уровня по работе с устными
обращениями граждан
(разработаны на основании: ФЗ от 29.11.2010г. N326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Правил
ОМС, утвержденных Приказом МЗ РФ № 108н от 28.02.2019г.; Приказа № 105- ОД (МЕД) от 01.11.2016 г., Регламента
работы с обращениями граждан, поступающими на «горячую линию» в КДО ЗАО «МАКС-М» )
Московская область
2019год
Заместитель директора по
развитию ОМС
Е.В. Комбарова

2. Основные принципы работы страховых представителей 1, 2 уровня

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Основные принципы работы страховых представителей 1, 2 уровня

3.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Страховые представители 1-го уровня кто они?
Страховой представитель 1 уровня - специалист страховой медицинской организации, предоставляющий по устным
обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно консультационного характера (типовые вопросы).
Страховой представитель 1 уровня осуществляет работу (сканирование входящих звонков, переадресация,
фиксирование в Электронном журнале) непосредственно с обращениями граждан, поступившими на телефонный номер,
а так же посредством информационного ресурса в соответствии со стандартами обслуживания, установленными в
Компании.
Страховой представитель 1 уровня ведет учет устных обращений в Электронном журнале в установленном порядке.
В случае если обращение гражданина поступило посредством информационного ресурса из территориального фонда
ОМС, страховой представитель 1 уровня в установленном порядке осуществляет маршрутизацию к страховому
представителю 2 или 3 уровней, или другому сотруднику страховой медицинской организации по компетенции.
Страховой представитель 1 уровня самостоятельно отвечает на типовые вопросы граждан, носящие справочно –
консультативный характер, в соответствии с прилагаемыми типовыми вопросами-ответами (скриптами), а также
информирует обратившихся застрахованных лиц о возможности прохождения профилактических мероприятий
(диспансеризации взрослого населения, в том числе профилактических медицинских осмотров, и диспансерного
наблюдения).
В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а также при необходимости привлечения специалиста более
высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы, страховой представитель 1 уровня производит
переадресацию обращения гражданина к страховому представителю 2 уровня.

4. Этика общения с клиентами

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Этика общения с клиентами

5.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Основные стандартные правила общения с клиентами при его личном
обращении в Компанию
1. Улыбка и
доброжелательный
настрой.
Важно поддерживать,
особенно в первые секундыминуты, доброжелательный и
позитивный
настрой. Искренняя улыбка
позволяет создать
благоприятную атмосферу
общения.
2. Приветственные фразы.
Здесь важно понимать, что приветствие и установление контакта — это не
одно и тоже. Приветствие — это составная часть успешного установления
контакта. Каждый из нас был в ситуациях, когда нас приветствовал менеджер
в каком-либо магазине, но делал это таким образом, что контакт не
устанавливался, а наоборот, он отталкивал нас от дальнейшего общения с
ним. Безусловно, если у менеджера в голове мысль «эх.. вот еще один пришел
клиент.. Надоели уже…» - сложно настроиться на волну искренней
доброжелательности. В приветствиях необходимо использовать фразы:
- доброе утро;
- добрый день;
- добрый вечер – это лучше, чем просто «здравствуйте».
Самое главное — какую бы фразу Вы ни произносили, это надо делать
максимально искренне и доброжелательно.
3. Обращение по имени / имени отчеству
Клиенты любят, когда к ним обращаются адресно,
по имени или имени-отчеству. Это значит, что в
начале общения вам нужно не просто уточнить
имя клиента, но и при дальнейшем диалоге
периодически обращаться к клиенту по имени
отчеству.
Для уточнения имени клиента спросите «Как к
Вам можно обращаться?» и т.д.

6.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Основные стандартные правила общения с клиентами при его личном
обращении в Компанию
4. Уточнение, чем можете быть
полезны клиенту (например):
Иван Иванович, какую операцию Вы хотели бы
осуществить сейчас ? / С каким вопросом Вы
пришли? / Чем я могу Вам помочь?
5. Научитесь слушать клиента и показывать, что вам
это интересно. Необходимо помнить, что хороший
менеджер говорит 30% от общего времени беседы, а
слушает 70%.
6. Обязательно попрощаться с
клиентом:
- всего доброго,
- до свидания,
- надеемся, Вам у нас понравилось и Вы
порекомендуете нас своим родственникам и
знакомым и т.п.

7.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Основные стандартные правила общения с клиентами Компании по телефону
.
1 Старайтесь не
заставлять клиента
ждать - снимайте
трубку как можно
скорее. Клиент
должен чувствовать,
что его звонка ждут
( не позднее 3-го
гудка).
2.В начале разговора необходимо,
представиться и поприветствовать
собеседника:
«Страховая компания «МАКС-М», Имя,
Добрый день/утро/вечер!
Категорически исключается употребление
обращение «Алло…», «Я вас слушаю…» и
подобные обращения в безличной форме.
3. Спросите: «Чем я могу вам помочь?»
4. Концентрируйте внимание на одной беседе и внимательно слушайте собеседника. При одновременном
проведении телефонных переговоров и наличии клиента, необходимо выбрать приоритетный вариант и
попросить вторую сторону подождать, но не затягивать время ожидания более 30 секунд. В случае
превышения данного периода, либо оставить номер телефона клиента, с обязательством перезвонить
через определенное время, либо попросить другого свободного сотрудника закончить вашу работу на
вашем рабочем месте. Всегда выполняйте свои обязательства / обещания и перезванивайте клиентам!
5. Ответы должны быть четкими и лаконичными.

8.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Основные стандартные правила общения с клиентами Компании по телефону
6. Если на линии плохая слышимость, не следует повышать
голос по собственной инициативе, так как вполне возможно, что
собеседник слышит вас прекрасно, просто попросите его
говорить громче, и спросите при этом, как он вас слышит.
7. Следите за своей дикцией, говорите внятно, четко, слова «не
глотайте».
8. Не используйте в разговоре сленг и ненормативную лексику,
слова «паразиты» - например,
слова, типа «короче», «ээээ», «ну как бы», «щас», и т.д.
Не используйте повторений.
Не используйте слова и выражения, провоцирующие негативное
отношение и конфликтные ситуации, например: «Ну я же Вам уже
говорила это…», «Вы что ли меня плохо слышите?...», «Вы можете
понять это или нет?...» и т.д. Т.е. не затрагивайте личные качества
собеседника в разговоре. Сосредоточиться необходимо на сути
заданного вопроса и позитивном, но деловом, отношении к
позвонившему.
8. Можно и даже рекомендуется задавать уточняющие вопросы («Все ли
понятно?» «Остались ли у вас еще вопросы, которые я могу
прояснить?»).

9.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Никогда нельзя использовать следующие слова и выражения
Секундочку, минуточку
Это Вы неправы….
Я не знаю
Нет
Позвоните позже
Извиняюсь все на обеде
Невозможно
Это не моя вина
Извините, ничем не могу Вам помочь
Никогда
Наверное
Ладно, давайте
Уже ушел
Я не в курсе

10.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Основные стандартные правила общения с клиентами Компании по
телефону
9. Если требуется консультация
10. Используйте кнопку ожидания (hold) при необходимости
другого специалиста, а
перевести звонок не
получается (линия занята), то
уточните контактные данные
клиента, и сообщите что, «с
Вами свяжутся в ближайшее
время»
выяснить дополнительную информацию, которая может
занять время, т.к. клиент не должен быть свидетелем
других разговоров. Необходимо объяснить клиенту
причину удержания («Оставайтесь, пожалуйста, на линии.
Я уточню информацию и вернусь к разговору»), а при
возвращении поблагодарить за ожидание («спасибо за
ожидание», «благодарю Вас за то, что подождали» и т.д.)
11. Информацию по нерешенному вопросу необходимо передать в
КДО обязательно.
12. После окончания беседы необходимо
попрощаться с клиентом («спасибо за звонок,
всего доброго / до свидания») и подождать,
пока он первым положит трубку. (Правило: Кто
первым начал разговор, кто позвонил, тот и
должен заканчивать).

11.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по полису ОМС
вопрос
(стандартные)
ответ страхового представителя
Как Вас найти? / Где Вы
находитесь? / Ваш адрес?
/ Как Вы работаете?
У нас несколько пунктов выдачи полисов, куда Вам ближе обратиться/подойти? Сообщаем
ближайший к клиенту пункт выдачи полисов ОМС или адрес тер. отдела
Я хочу получить полис
ОМС на новорожденного
ребенка/Как мне
получить полис ОМС на
новорожденного ребенка?
Я хочу получить полис
ОМС за другого человека.
Как мне это сделать? / У
меня нет возможности
самостоятельно получить
полис ОМС. Что делать?
Для получения полиса ОМС на ребенка Вы можете обратиться в любой удобный для Вас пункт
выдачи полисов МАКС-М со следующими документами:
• свидетельство о рождении;
• документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
• СНИЛС ребенка (при наличии)
Если полис ОМС оформляет бабушка, дедушка или другие родственники (представитель),
дополнительно предъявляются:
• доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица
• документ, удостоверяющий личность представителя.
Св-во о рождении ребенка
Вы имеете право получить полис ОМС на другого гражданина при наличии:
-документ, удостоверяющий личность представителя
-документ удостоверяющий личность застрахованного лица
- СНИЛС застрахованного лица
-доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица
-Форму доверенности и более подробную информацию Вы можете посмотреть на нашем сайте
МАКС-М.

12.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по полису ОМС
Я являюсь военнослужащим/ лицом,
приравненным к ним (сотрудник органов
внутренних дел, прокуратуры, федеральной
службы исполнения наказаний, ФСБ и т.д.).
Как мне получить полис ОМС?
Я иностранный гражданин / лицо без
гражданства. Как мне получить полис
ОМС?
Полис ОМС Вам не нужен/ Военнослужащие и лица, приравненные к ним, полисами
ОМС не обеспечиваются. Для бесплатного получения медицинской помощи Вам
необходимо предъявить документ, удостоверяющий личность и гражданство с
отметкой о регистрации, а также документ, удостоверяющий личность и правовое
положение военнослужащего (военный билет). Дополнительные пояснения: При
отсутствии по Вашему месту службы или жительства военно-медицинских
учреждений или соответствующих отделений в них, либо специализированного
медицинского оборудования Вас обязаны принять в любой медицинской организации
(больнице, поликлинике), работающей в системе ОМС. Права военнослужащих
определяются действующим ФЗ № 76 от 27.05.1998 г. «О статусе военнослужащих»,
№3-ФЗ «О полиции» от 07.02.11 гл.8 ст.45
Для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:
1. паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющего личность
иностранного гражданина;
2. вид на жительство; 3. СНИЛС (при наличии). Более подробную информацию Вы
можете получить на нашем сайт.
Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
1.паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющего личность
иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в
Российской Федерации; 2.СНИЛС (при наличии). Более подробную информацию Вы
можете получить на нашем сайт.

13.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по полису ОМС
Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным
законом «О беженцах»: • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении
ходатайства о признании беженцем по существу;
• копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную
службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;
• свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской
Федерации
Я беженец. Как мне получить полис
ОМС?
Я иностранный гражданин / беженец /
лицо
без
гражданства.
У
меня
закончился срок действия полиса ОМС.
Как мне получить новый полис ОМС?
Вы можете получить полис ОМС в нашей страховой компании по адресу (называем
удобный адрес ПВП). Для подачи заявления о выборе (замене) страховой компании
необходимо предоставить: документ, удостоверяющий личность (паспорт) с отметкой о
разрешении на временное проживание на территории РФ или паспорт и вид на
жительство, СНИЛС (при наличии). Полис будет Вам выдан до конца календарного года,
но не больше действия документа разрешающего пребывание на территории РФ. Более
подробную информацию Вы можете получить на нашем сайте.
У меня изменились Ф.И.О. / пол / дата
рождения / место рождения / Я нашла
ошибку / опечатку в полисе ОМС. Что
мне делать? / Нужно ли мне менять
полис ОМС?
Если полис старого образца и человек не писал заявление на выбор СМО, то ответ:
Да. Полис ОМС Вы можете получить в нашей страховой компании по адресу (называем
удобный адрес). Перечень необходимых документов Вы можете уточнить на нашем сайте
МАКС-М.
Если полис единого образца, был получен в текущем году, то ответ следующий: Вам
нужно обратиться в свою страховую компанию, где ранее был получен полис, с
документом подтверждающим изменения и оформить заявление на переоформление
полиса. Более подробную информацию Вы можете получить на сайте Вашей компании.
Если полис единого образца, был получен ранее текущего года, то ответ следующий:
С полисом ОМС документом подтверждающим изменения Вы можете обратиться в нашу
страховую компанию по адресу (называем удобный адрес). Перечень необходимых
документов Вы можете уточнить на нашем сайте МАКС-М.

14.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по полису ОМС
Я переехал/а. Здесь нет СМО,
выдавшей мне полис ОМС единого
образца. Что мне делать?
Вам необходимо осуществить выбор другой СМО по новому месту жительства в
течение 1-го месяца. При этом полис единого образца менять не следует / не надо.
Однако необходимо внести соответствующие изменения в Единый регистр
застрахованных (и поставить отметку на оборотной стороне полиса). Вы можете
получить полис ОМС в нашей страховой компании по адресу (называем удобный
адрес ПВП и перечень документов). Более подробную информацию Вы можете
получить на сайте нашей компании МАКС-М.
Можно ли получить полис, если
прописка в другом регионе и
отсутствует временная регистрация?
Да, можете. Вы имеете право получить полис ОМС по месту фактического
проживания. Наличие или отсутствие регистрации не может служить основанием для
ограничения Ваших прав. Полис ОМС можете получить в нашей страховой компании.
Приглашаем в удобный для клиента ПВП.
Почему так долго изготавливается
полис?
Правилами ОМС прописаны сроки изготовления полиса - 45 рабочих дней. На этот
срок Вам выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса
ОМС и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи при
обращении в медицинскую организацию. Изготовлением полисов ОМС занимается
централизованно Федеральный Фонд ОМС
Надо ли менять полис на ребенка при
достижении им 14-ти лет (получении
им паспорта)? / При смене паспорта
необходимо ли переоформлять полис
ОМС?
Нет, менять полис не надо. Однако Вы должны известить свою СМО об изменениях
для внесения соответствующих поправок в регистр застрахованных лиц.

15.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по полису ОМС
Надо ли менять полис при смене паспорта
по возрасту? / При смене паспорта по
возрасту необходимо ли мне переоформить
полис ОМС?
Если Ваши персональные данные (фамилия, имя, отчество, дата рождения) не
изменились, то полис менять не надо. Однако Вы должны известить свою СМО
об изменениях для внесения
соответствующих поправок
в регистр
застрахованных лиц.
Я потерял полис ОМС единого образца /
Полис ОМС пришел в негодность. Что мне
делать?
Вы можете лично или Ваш представитель с доверенностью обратиться в нашу
страховую компанию с заявлением о получении дубликата полиса ОМС. Более
подробную информацию Вы можете посмотреть на нашем сайте.
Как заменить полис ОМС одной СМО на
полис ОМС другой СМО? / Как
застраховаться у Вас?
Сменить СМО Вы имеете право 1 раз в течение календарного года с 1 января по
31 октября года, следующего за годом, в котором Вы выбрали СМО. Более
подробную информацию Вы можете посмотреть на нашем сайте.

16.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по полису ОМС
У меня есть полис ОМС.
Я прописана в
Московской области, но
живу у мужа в Москве.
Могу ли я
обслуживаться в
поликлинике по месту
фактического
проживания?
Где я могу получать мед.
помощь по полису
ОМС?
В соответствии с действующим законодательством РФ застрахованные лица имеют право выбора
медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования. Для получения первичной медико-санитарной
помощи гражданин выбирает медицинскую организацию (поликлинику), в том числе по
территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаем
изменения места жительства или места пребывания гражданина). Для выбора медицинской
организации гражданин лично или через своего представителя должен обратиться администрацию,
выбранной им медицинской организации, с письменным заявлением установленной формы. При
подаче заявления гражданами Российской Федерации предъявляются оригиналы следующих
документов:
- для детей после государственной регистрации рождения и до 14-лет- свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, полис ОМС ребенка :
- для граждан в возрасте 14 лет и старше- документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина
РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформление
паспорта); полис ОМС и СНИЛС.
По полису ОМС предоставляется бесплатная медицинская помощь в поликлиниках, больницах,
федеральных клиниках, работающих в системе ОМС. С перечнем медицинских организаций,
работающих в системе ОМС, можно ознакомиться на сайте территориальных фондов ОМС, а также
на нашем сайте.

17.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по полису ОМС
Какая мед. помощь не
входит в ОМС?
1. Получение медицинской помощи вне существующей очередности по желанию пациента и
при условии оформления в медицинской карте отказа от получения аналогичной услуги на
бесплатной основе по полису ОМС.
2. Пребывание в условиях повышенной комфортности во время лечения в стационаре.
3. Приобретение лекарственных препаратов за личные денежные средства при назначении их в
поликлинике (за исключением льготных категорий граждан).
4. Приобретение лекарств при лечении в стационаре сверх назначенных лечащим врачом.
5.С пациентом заключается договор о предоставлении платных услуг
6. Косметология.
7.Зубопротезирование (за исключением льготных категорий граждан).
8.Нетрадиционные методы лечения.

18.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
При затруднении в ответе на вопрос о получении мед. помощи – обязательно
вопрос переводить на страхового представителя 2-го уровня.
вопросы по медицинской
помощи
ответ страхового представителя 1 уровня
У меня есть полис ОМС. Мой
лечащий врач сказал, что для
уточнения диагноза и
назначения лечения мне надо
провести ряд исследований. Но
часть этих исследований мне
предлагают пройти за деньги.
Правильно ли это?
Вариант1: Рекомендовать обратиться к главному врачу, с просьбой организовать
обследование за счет средств ОМС. В случае отказа, написать обращение в МАКС-М.
Вариант2: перевести обращение на страхового представителя 2-го уровня.
Когда я лежал в больнице, мне
пришлось покупать лекарства
за свой счет. Правильно ли это?
Если назначенные лекарственные средства входят в "Перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для
оказания стационарной и скорой медицинской помощи", то их приобретение должно
проводиться за счет ОМС. Для решения вопроса правомерности взимания с Вас денег
необходимо провести экспертизу КМП. Рекомендовать написать заявление в дирекцию
МАКС-М.. Либо перевести обращение на страхового представителя 2-го уровня.

19.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Должен ли пациент покупать
металлоконструкции при лечении
переломов?
В соответствии с действующими нормативными документами тариф, используемый при
оплате медицинских услуг, оказанных по Программе ОМС в условиях стационара, включает
приобретение медицинских изделий, необходимых для лечения заболеваний, требующих
соединения и фиксации костей или воздействия на кости. В стандарте лечения переломов
также предусмотрено применение металлоконструкции для соединения фрагментов костей.
Расходы на их приобретения производятся из средств ОМС. Таким образом,
металлоконструкции в соответствии с медицинскими показаниями должны быть
приобретены медицинской организацией за счет средств ОМС и предоставлены пациенту
бесплатно. Рекомендовать написать заявление в дирекцию МАКС-М.. Либо перевести
обращение на страхового представителя 2-го уровня.
Возможно ли возместить расходы
на обследование и лечение?
По данному вопросу страховая медицинская компания имеет право провести медикоэкономическую экспертизу оказанной Вам медицинской помощи в медицинских
организациях, работающих по программе ОМС. Если будет установлено, что оплата с Вас
взята необоснованно, то на медицинскую организацию, которая не обеспечила Ваши права
на получение бесплатной и качественной медицинской поморщи в рамках программы ОМС,
будут наложены финансовые санкции, которые включат в себя возврат Вам денежных
средств за счет медицинской организации. В случае добровольного заключения Вами
договора на оказание платных медицинских услуг, а также при отсутствии финансовых
документов, подтверждающих оплату оказанных Вам услуг, страховая медицинская
компания не имеет юридических оснований для проведения медико-экономической
экспертизы оказанной Вам медицинской помощи. Рекомендовать написать заявление в
дирекцию МАКС-М. Либо перевести обращение на страхового представителя 2-го уровня.

20.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Входит ли в программу ОМС
лапароскопические
исследования и операции?
Да, лапароскопические методики входят в программу ОМС. Выбор метода операции
определяет лечащий врач.
Где
можно
получить
консультацию по вопросам
моих прав в системе ОМС?
В страховой компании АО "МАКС-М" в Московской области работает бесплатный
телефон "горячей линии" 8-800-555-50-03.Дополнительную информацию Вы можете
получить на сайте МАКС-М, на сайте ТФОМС или при .личном обращении в один из
офисов / пунктов выдачи полисов МАКС-М .

21.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Могу ли я выбрать другого
врача и что для этого нужно
сделать?
Могу ли я выбрать другую
МО
(поликлинику),
прикрепиться
к
ней
и
обслуживаться?
Может ли гражданин другого
государства
(иностранец)
получить бесплатную МП в
поликлинике города РФ?
Да, в городе Вашего фактического проживания в соответствии со ст.21 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в РФ», пациент имеет право на выбор врача , с
учетом согласия врача, не чаще 1 раза в год, путем подачи заявления лично или через
своего представителя на имя руководителя медицинской организации , в соответствии
с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.20112г. № 407н «Об утверждении
порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделений)
выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача».
Да, в соответствии со ст.16 326-ФЗ «Об ОМС в РФ», застрахованные лица имеют право
на выбор и прикрепление к МО (только из числа участвующих в территориальной
программе ОМС. Этот перечень размещен на сайте ТФОМС) путем подачи заявления
лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
Порядок выбора гражданином медицинской организации утвержден Приказом
Минздравсоцразвития РФ от 26.04.20112г. № 406н «Об утверждении порядка выбора
гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в
рамках программы гос.гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи».
Экстренная медицинская помощь, т.е. связанная с угрозой жизни , оказывается всем
нуждающимся бесплатно, независимо от наличия или отсутствия у пациента полиса
ОМС, т.е. в том числе и иностранным гражданам, временно пребывающим в РФ, при
отсутствии у них полиса ОМС. После выхода из жизнеугрожающего состояния, МП
оказывается бесплатно, с оплатой из средств ОМС, может быть оказана лишь
застрахованному по ОМС лицу, при наличии полиса ОМС. В иных случаях возможно
оказание МП на платной основе.

22.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Меня не записали на прием к
врачу по причине отсутствия
моей амбулаторной карты в
регистратуре, т.к. она – на
экспертизе
в
СМО.
Правомерно ли это?
В соответствии с нормативной документацией в системе ОМС, МО обязаны
предоставлять первичную мед.документацию, в том числе амбулаторные карты, для
проведения плановых экспертиз по требованию СМО и ТФОМС. Для проведения
мед.экспертизы требуется определенное время. Как правило, медицинская
документация возвращается в МО в максимально возможные короткие сроки.
Отсутствие в регистратуре амбулаторной карты пациента не может являться
основанием для отказа ему в оказании медицинской помощи.
Как СМО может наказать
МО, если при проверке по
жалобе на некачественную
МП, будет установлено, что
МП
была
оказана
некачественно?
В соответствии с нормативной документацией в системе ОМС, при рассмотрении
жалоб на качество МП, СМО проводят ЭКМП и, в случае выявления экспертом фактов
некачественного оказания МП, к МО применяются финансовые санкции, в
соответствии с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по
ОМС.
Можно ли вернуть денежные
средства, затраченные на
приобретение лекарственных
препаратов,
назначенных
врачом поликлиники, если
льготы отсутствуют?
Медикаментозное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях возможно лишь
за счет личных средств граждан, за исключением определенных социальных групп
населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых
лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецепту
врача бесплатно или с определенной скидкой. Это так называемые «льготные»
категории граждан. Возмещение личных средств граждан, затраченных ими при
амбулаторном лечении, в компетенцию СМО не входит.

23.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Сейчас много говорят о
Страховых представителях.
Но кто они такие?
Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации,
прошедший специальное обучение, представляющий Ваши интересы и
обеспечивающий Ваше индивидуальное информационное сопровождение при
оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством.
Страховой представитель;
1) предоставляет Вам справочно-консультативную информацию, в том числе о праве
выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации,
медицинской организации и врача, а также о порядке получения полиса обязательного
медицинского страхования;
2) информирует Вас о необходимости прохождения диспансеризации и опрашивает по
результатам ее прохождения;
3) консультирует Вас по вопросам оказания медицинской помощи;
4) сообщает об условиях оказания медицинской помощи и наличии свободных мест
для госпитализации в плановом порядке;
5) помогает Вам подобрать медицинскую организацию, в том числе
оказывающую специализированную медицинскую помощь; ?????
1) контролирует прохождение Вами диспансеризации;
2) организует рассмотрение жалоб застрахованных граждан на качество и доступность
оказания медицинской помощи.
Кроме того, Вы можете обращаться в офис страховой медицинской организации к
страховому представителю при:
1) отказе в записи на приём к врачу специалисту при наличии направления лечащего
врача;
2) нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи в
плановой, неотложной и экстренной формах; 3) отказе в бесплатном предоставлении
лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания - всего того, что
предусмотрено Программой ГГ; 4) ситуации, когда Вам предложено оплатить те
медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил Ваш лечащий
врач. Если Вы уже заплатили за медицинские услуги, обязательно сохраните кассовый
чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую организацию, где Вам
помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при
неправомерности - организовать их возмещение через медицинскую организацию
допустившую ;
5) в иных случаях, когда Вы считаете, что Ваши права нарушаются.

24.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Имею право на льготное
обеспечение лекарственными
препаратами, но в аптеке они
бывают далеко не всегда.
Часто приобретаю за свои
деньги. У нас ведь медицина
бесплатная. Могу ли я
компенсировать
свои
затраты?
Вопросы льготного лекарственного обеспечения застрахованных граждан в
амбулаторно-поликлинических условиях не входят в компетенцию СМО. По данному
вопросу необходимо обращаться письменно или устно, по телефону горячей линии, в
Министерство здравоохранения Московской области. Возмещение личных средств
граждан, затраченных ими при амбулаторном лечении, в компетенцию СМО не входит.
Для информации: полис ОМС покрывает полностью лекарственное обеспечение при
лечении застрахованного в стационаре.
Обратился по полису ОМС с
жалобами в поликлинику
другого региона за МП, а мне
предлагают ее оплатить из
личных средств. Правомерно
ли это?
Полис ОМС действует по всей стране (п.45 326-ФЗ) в объеме Базовой программы
ОМС, а на территории выдачи полиса ОМС – в объеме Территориальной программы
ОМС. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание МП, установленные базовой
программой ОМС, являются едиными на территории всей РФ. Защиту прав ЗЛ на
получение качественной МП по полису ОМС ЗА пределами территории выдачи полиса
и оплату этой помощи осуществляет ТФОМС территории оказания МП. Поэтому, если
Вам отказывают в получении бесплатной помощи по полису ОМС в Мо и предлагают
ее оплатить, необходимо обратиться лично ли по телефону «горячей линии» в ТФОМС
региона оказания МП (телефон указан на официальном сайте данного ТФОМС).

25.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
В августе планируем выехать
семьей в отпуск в другой
регион.
Если
вдруг
понадобится МП по полису
ОМС, надо ли обязательно
прикрепляться
к
поликлинике в этом регионе?
При нахождении на отдыхе такой необходимости нет, т.к. прикрепление необходимо
лишь для получения плановой МП. Экстренная МП (т.е. с угрозой для жизни), в
соответствии с законодательством в системе ОМС, оказывается всем нуждающимся
гражданам, независимо от наличия или отсутствия у них полиса ОМС. Для получения
неотложной или плановой МП предъявление полиса ОМС обязательно. Если в МО по
месту отдыха требуют заплатить за МП или отказывают в ее оказании, необходимо
обратиться за разъяснением к руководителю МО, а в случае отказа – в свою СМО по
телефону ее «горячей линии» или в ТФОМС региона места вашего отдыха.
Если же Вы планируете уехать в другой регион на длительное время (несколько
месяцев) и предполагаете, что Вам может потребоваться там плановая МП по полису
ОМС, то Вам необходимо будет оформить прикрепление по месту временного
пребывания к выбранной там поликлинике, написав заявление на имя руководителя
МО.
Наблюдаюсь
в
женской
консультации
по
поводу
беременности. Врач назначил
анализы и направил в
платную
лабораторию.
Правомерно ли это?
Беременность, роды и послеоперационный период входят в перечень состояний,
оказание МП по которым осуществляется бесплатно по программе ОМС, согласно
Территориальной программе госгарантий. Вам следует обратиться к заведующей ж/к
для решения вопроса об организации бесплатного обследования. В случае отказа
обращайтесь в свою СМО, написав жалобу (при личном визите в офис или через сайт).

26.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Что такое диспансеризация
взрослого населения (ДВН) и
зачем она нужна?
Диспансеризацию можно пройти в рамках Московской областной программы
обязательного медицинского страхования бесплатно, по полису ОМС. Она
проводится в 2 этапа (2-й - по мед.показаниям) и включает в качестве 1 этапа профилактический медицинский осмотр и, при необходимости, т.е. при наличии
мед.показаний , индивидуально – 2 этап в виде дополнительных консультаций узких
специалистов и обследований. Цель диспансеризации - профилактика и раннее
выявление хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся
основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, а
также факторов риска их развития.
Диспансеризацию можно пройти в поликлинике, к которой вы прикреплены. Для этого
необходимо обратиться в регистратуру или к участковому врачу.
При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС.
Обязан ли я проходить ДВН?
В соответствии со ст.27 323-ФЗ, граждане обязаны заботиться о сохранении своего
здоровья. Диспансеризация взрослого населения – это одна из форм комплексной
профилактики здоровья гражданина, предлагаемая государством. Прохождение любой
формы профилактических мероприятий, в том числе и ДВН – добровольно. Гражданин
вправе отказаться, при желании, от ДВН как в целом, так и от отдельных ее
составляющих, т.е. тех или иных осмотров и обследований.
Что входит
в
диспансеризации?
Анкетирование (для определения возможных рисков для здоровья); определение
индекса массы тела; измерение артериального давления; определение уровня глюкозы в
крови; определение относительного и абсолютного сердечно-сосудистого риска;
флюорографию (1 раз в 2 года); ЭКГ (при первом осмотре и ежегодно после 35 лет);
измерение внутриглазного давления (при первом осмотре и ежегодно после 40 лет);
осмотр врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18-39 лет; обследования
на онкозаболевания; общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ);
результирующий осмотр врача-терапевта с целью установления диагноза, группы
здоровья, группы диспансерного наблюдения, медицинских показаний для проведения
дополнительных консультаций и обследований в рамках 2-го этапа диспансеризации.
1
этап

27.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Что входит во
диспансеризации?
2
этап
Осмотр офтальмолога, невролога, оторинголаринголога, акушера-гинеколога, хирурга,
уролога, колопроктолога и других врачей; исследования - дуплексное сканирование
брахицефальных артерий; колоноскопия; эзофагодуоденоскопия, обследование легких
(рентгенография, компьютерная томография) и другие; результирующий осмотр врачатерапевта с целью уточнения диагноза, группы здоровья, группы диспансерного
наблюдения, выявления показаний для дополнительных консультаций и обследований,
а также для направления на стационарное лечение, в том числе высокотехнологичное, и
санаторно-курортное лечение.
Кто и когда может проходить
диспансеризацию?
- 1 раз в 3 года проходят граждане в возрасте от 18 до 39 лет включительно;
- ежегодно - в возрасте 40 лет и старше, а также инвалиды Великой Отечественной
Войны и боевых действий; участники Великой Отечественной войны, ставшие
инвалидами; награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда», ставшие
инвалидами; бывшие несовершеннолетние узников концлагерей, гетто в период второй
мировой войны, ставшие инвалидами; работающие граждане, не достигших возраста
назначения пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение 5 лет до наступления
такого возраста и работающие граждане, получающие пенсии по старости или пенсии
за выслугу лет.
Слышал, что с работы
обязаны отпускать для
прохождения
диспансеризации на 1 или
даже 2 дня и при этом – не за
«свой счет», а в счет
оплачиваемых в обычном
порядке дней. Правда ли это?
Да, правда. С конца 2018г. Ст.185.1 Трудового Кодекса РФ законодательно закреплено
право работника освобождение от работы на один рабочий день один раз в три года с
сохранением за ним места работы (должности) и среднего заработка. А две другие
категории работников, а именно:
1 - работники, не достигшие возраста, дающего право на назначение пенсии по
старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и
2 - работники, являющиеся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу
лет при прохождении диспансеризации имеют право на освобождение от работы на два
рабочих дня один раз в год с сохранением за ними места работы (должности) и
среднего заработка. Предварительно эти дни (даты) необходимо согласовать с
работодателем и оформить официальным письменным заявлением.

28.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Что такое
профилактически
й медицинский
осмотр?
В рамках Московской областной программы ОМС, т.е. бесплатно и по полису ОМС, Вы можете пройти
профилактический медицинский осмотр, который проводится ежегодно с целью раннего
(своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также для
определения группы здоровья и выработки дальнейших рекомендаций по сохранению здоровья
пациентом. Чтобы его пройти, необходимо обратиться в поликлинику, к которой Вы прикреплены - в
регистратуру или к участковому врачу. И, конечно, не забыть взять с собой паспорт и полис ОМС.
Какие
обследования
включены в
Профилактически
й медицинский
осмотр?
- анкетирование - для определения возможных рисков для здоровья,
- определение индекса массы тела,
- измерение артериального давления,
- определение уровня глюкозы в крови,
- определение относительного и абсолютного сердечно-сосудистого риска у некоторых возрастов,
- проведение флюорографии (1 раз в 2 года),
- ЭКГ (при первом осмотре и далее ежегодно, после 35 лет),
- измерение внутриглазного давления (при первом осмотре и после 40 лет - ежегодно),
- осмотр фельдшером или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18-39 лет,
- осмотр фельдшером или врачом, в том числе на выявление онкологических заболеваний.
Если же лечащим врачом будут выявлены медицинские показания для расширения перечня
обследований, он может быть расширен.
Что такое
Диспансерное
наблюдение?
Зачем на него
приглашают
Страховые
компании?
В рамках Московской областной программы ОМС приглашаем Вас на прием к лечащему врачу в Вашу
поликлинику для прохождения осмотра по поводу установленного Вам диспансерного наблюдения.
Цель диспансерного наблюдения – предупреждение осложнений, обострений заболевания (-ий) путем
проведения профилактических мероприятий и медицинской реабилитации.
Диспансерное наблюдение проводится с определенной периодичностью, бесплатно, по полису ОМС,
всем лицам, у которых имеются хронические заболевания или определенные последствия острых
заболеваний или состояний, в том числе травм и отравлений.
В рамках диспансерного наблюдения, в зависимости от характера заболевания, предполагается
проведение профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий,
назначаемых лечащим врачом.
Пройти диспансерное наблюдение можно в поликлинике, к которой Вы прикреплены, обратившись в
регистратуру или к участковому врачу. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС.

29.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Какие виды
медицинской
помощи
оказываются людям
бесплатно, по полису
ОМС?
В рамках Московской программы гос.гарантий бесплатно предоставляются;
1. Первичная медико-санитарная помощь (в поликлинике), включающая:
- первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими
медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в
условиях дневного стационара;
- первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачамитерапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами
общей практики (семейными врачами);
- первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами
специалистами.
2. Специализированная медицинская помощь (в стационарах дневных и круглосуточных),
которая оказывается врачами-специалистами, и включает профилактику, диагностику и лечение
заболеваний и состояний, в том числе в период беременности, родов и послеродовой период,
требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.
3. Высокотехнологичная медицинская помощь с применением новых сложных и (или)
уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной
эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники (перечень – в
Приложении к Программе.)
4. Скорая медицинская помощь, которая оказывается государственными и муниципальными
медицинскими организациями при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и
других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. По показаниям медицинская эвакуация.
Для избавления от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания, в целях
улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов гражданам предоставляется
паллиативная медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях (не по полису
ОМС, а за счет бюджетных средств).
Вышеуказанные виды медицинской помощи включают бесплатное проведение диагностики и
лечения по различным заболеваниям, медицинскую реабилитацию; экстракорпоральное
оплодотворение (ЭКО); различные виды диализа; химиотерапию при злокачественных
заболеваниях; профилактические мероприятия. Уточняющую информацию Вы можете
получить, позвонив на горячую телефонную линию своей СМО.

30.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Что значит – «Гарантии
бесплатного оказания
медицинской помощи?»
В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин
имеет право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, оказываемую в
гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с Программой
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
(далее – Программа), ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Основными государственными источниками финансирования Программы являются
средства системы обязательного медицинского страхования и бюджетные средства.
На основе Программы субъекты Российской Федерации ежегодно утверждают
территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания
медицинской помощи (далее – территориальные программы).
Что
такое
экстренная,
плановая
и
неотложная
медицинская помощь? Чем
они отличаются?
Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах - плановая, неотложная и
экстренная.
Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных
острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний,
представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной
форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину
безотлагательно и бесплатно. Отказ вне оказании не допускается.
Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных
острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных
признаков угрозы жизни пациента.
Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не
сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной
медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет
за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются
предельные сроки ожидания медицинской помощи.

31.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Какие сроки ожидания
медицинской помощи
пациентом являются
правомерными, т.е
правильными «по закону»?
В зависимости от этих форм Правительством РФ устанавливаются предельные сроки
ожидания медицинской помощи:
1) первичная медико-санитарной помощь в неотложной форме – ожидание не
должно превышать 2 часов с момента обращения пациента в поликлинику.
2) Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме для:
- приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными
врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента
обращения пациента в медицинскую организацию (поликлинику);
- проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14
календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
- проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования,
включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и
лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не
должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;
- проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную
компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при
оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30
календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 14
календарных дней со дня назначения;
- специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи
не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом
направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.
3) Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой
медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента
ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой
медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом
транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и
географических особенностей регионов.

32.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Существует
ли
какой-то
сводный перечень того, за что
не должен платить пациент с
полисом ОМС?
В соответствии с законодательством РФ в сфере охраны здоровья граждан при оказании
медицинской помощи в рамках Территориальной Московской областной программы
ОМС не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
- оказание медицинских услуг по поводу различных заболеваний;
- назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара,
при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных
препаратов по медицинским показаниям, если эти препараты:
а) включены в перечень жизненно - необходимых и важнейших лекарственных
препаратов;
б) не входят в перечень жизненно - необходимых и важнейших лекарственных
препаратов, но они были заменены пациенту врачебной комиссией из-за
индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;
- назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного
питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по
медицинским показаниям;
- размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или)
эпидемиологическим показаниям;
- для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных
условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном
нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя
в медицинской организации, а для ребенка старше четырех лет - при наличии
медицинских показаний;
- транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента,
находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости
проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их
проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.

33.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Мед.услуги
по
полису ОМС все
бесплатны.
А существуют ли
какие-либо
правила оказания
платных услуг в
медицине?
В соответствии с законодательством РФ граждане имеют право на получение платных медицинских
услуг, предоставляемых по их желанию и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных,
транспортных и иных), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном назначенном врачом объеме
медицинской помощи, либо по Вашей просьбе - в виде отдельных консультаций или медицинских
вмешательств.
Медицинские организации, оказывающие помощь по программе ОМС, имеют право оказывать
гражданам платные медицинские услуги при условиях:
1) на иных условиях, чем предусмотрено гос. программами бесплатного оказания мед.помощи
населению, в том числе Программами ОМС. Поэтому важно ознакомиться с разделом территориальной
программы любого региона, в том числе и Московской областной программы бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи, «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи».
2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных
законодательством Российской Федерации;
3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных
по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам РФ, не проживающим постоянно на ее
территории и не являющимися застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено
международными договорами РФ;
4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:
а) самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, выбранную им не чаще
одного раза в год (за исключением изменения места жительства или места пребывания);
б) оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме при самостоятельном обращении
гражданина в медицинскую организацию;
в) направления на предоставление медицинских услуг врачом-терапевтом участковым, врачомпедиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-специалистом,
фельдшером, а также оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи,
специализированной медицинской помощи по направлению лечащего врача;
г) иных случаев, предусмотренных законодательством в сфере охраны здоровья.
Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения
видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания
платы в рамках Территориальной программы госгарантий.

34.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Куда мне можно обратиться,
если
мои
права
на
качественную
бесплатную
медицинскую
помощь
нарушены?
По вопросам уточнения условий оказания бесплатной медицинской помощи, в том
числе в системе ОМС, а так же в случае нарушения прав граждан на ее получение, для
разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении
медицинской помощи, при взимании денежных средств за её оказание, следует
обращаться :
1) в администрацию медицинской организации - к заведующему отделением,
руководителю медицинской организации;
2) в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;
3)в территориальный орган управления здравоохранения и территориальный орган
Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
4) в общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе
государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и
при территориальном органе Росздравнадзора;
5) в профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
6) в федеральные органы власти и организации, включая Министерство
здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

35.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
В прикреплении к
МО отказывают
на
основании
нехватки врачей,
перегруженности
МО
прикрепленным
населением,
требуют
регистрацию и т.д.
Правомерны
ли
такие действия?
В соответствии со ст.16 326-ФЗ «Об ОМС в РФ», застрахованные лица имеют право на выбор и
прикрепление к МО (только из числа участвующих в территориальной программе ОМС. Этот перечень
размещен на сайте ТФОМС) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации.
Порядок выбора гражданином медицинской организации утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ
от 26.04.20112г. № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при
оказании ему медицинской помощи в рамках программы гос.гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи».
Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через
своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская
организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее заявление), которое содержит следующие сведения:
1) наименование и фактический адрес медицинской организации ФИО руководителя медицинской
организации, принявшей заявление;
3) информация о гражданине:
фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные
документа, предъявляемого согласно нижеуказанному перечню; место жительства (адрес для оказания
медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника); место регистрации; дата регистрации;
контактная информация.
При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами
Российской Федерации:
свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; полис
обязательного медицинского страхования ребенка;
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина
Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта; полис обязательного медицинского
страхования.
Таким образом, официальные причины отказа в прикреплении к поликлинике в указанном Приказе не
перечислены.
Прикрепляясь к поликлинике, застрахованному необходимо выбрать лечащего врача, при условии его
согласия (ст.21 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

36.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
В соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов,
На официальном сайте
меня
записали
в
клинику Федерального
значения, работающую
в системе ОМС. Врач
обязан
дать
мне
направление
на
консультацию?
утвержденной Постановлением Правительства Московской области от 25.12.2018г. № 998/46,
объем диагностических и лечебных мероприятий пациенту определяется лечащим врачом.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в поликлинике, к
которой прикреплен гражданин, осуществляется либо по направлению врача-терапевта
участкового, либо по самостоятельной записи пациента к специалисту.
Но получение как первичной (амбулаторной), так и специализированной (стационарной)
медицинской помощи в мед. организациях Федерального подчинения , по полису ОМС
возможно лишь при соблюдении определенных условий маршрутизации (направления)
пациента, которые изложены в Приказе МЗ РФ № 796н от 02.12.2014г. «Об утверждении
положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи» , и которые подразумевают выдачу лечащим врачом направления,
оформленного соответствующим образом., при наличии, по мнению этого лечащего врача,
медицинских показаний для направления данного пациента (застрахованного по ОМС) в
соответствующую федеральную медицинскую организацию .
По всем вопросам, требующим уточнения и разъяснения ,необходимо обращаться по телефону
горячей линии АО «МАКС-М» - 8-800-555-50-03.

37.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
В соответствии с Московской областной программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период
2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Московской области
Очень сложно записаться на
консультацию
к
специалистам в МОНИКИ в
системе
ЕМИАС,
сроки
оказания плановой помощи
не
выдерживаются,
заболевание
прогрессирует,
диагноз не уточнен, лечение
не назначено.
от 25.12.2018г. № 998/46, объем диагностических и лечебных мероприятий пациенту
определяется лечащим врачом.
СМО не имеет полномочий регулировать работу сайта ЕМИАС в части записи
пациентов на консультации в МО. Вопросами определения медицинских показаний для
проведения того или иного обследования, консультации занимается лечащий врач.
Если по мнению застрахованного лица процесс обследования и лечения идет
некачественно, для конструктивного разрешения ситуации, в том числе и для
предотвращения и разрешения различных конфликтных ситуаций мы рекомендуем
обращаться в:
1) администрацию медицинской организации - к заведующему отделением,
руководителю медицинской организации – это , зачастую, наиболее быстрый путь
разрешения ситуации,
2) в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, очно, при необходимости, или по телефону, номер которого указан в страховом полисе,
или написав письменное заявление на сайте СМО или направив его почтой РФ;
3) территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган
Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Экспертизу качества оказанной медицинской помощи СМО организуют и проводят
только по письменным обращениям застрахованных лиц.

38.

39.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
На летний период (с мая по
октябрь) проживаем за городом
с детьми. Могу ли я проходить
профилактический осмотр и
наблюдение ребенка в МО по
месту
фактического
проживания?
Да, можете. В соответствии со ст.21 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
РФ»), для получения первичной медико-санитарной помощи (поликлинику) гражданин
выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому
принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места
жительства
или
места
пребывания
гражданина).
Необходимо
написать
соответствующее заявление на прикрепление на имя главного врача поликлиники.
Прикрепляясь к поликлинике, застрахованному лицу необходимо выбрать лечащего
врача, при условии его согласия .
Обеспечение застрахованных граждан лекарственными средствами, с оплатой их из
средств ОМС, т.е. по полису ОМС, действующим законодательством в системе ОМС
предусмотрено только в случае получения застрахованным лицом специализированной
медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара. При
амбулаторном лечении лекарственное обеспечение пациентов осуществляется за счет
их личных средств или иных источников, но не из средств ОМС.
Льготное лекарственное обеспечение граждан, имеющих право на получение
соответствующей льготы, осуществляется из бюджетных средств.
Согласно ст. 14, 39 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации», денежные средства системы
ОМС являются целевыми, т.е. страховые медицинские организации, работающие в
системе ОМС, оплачивают медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам,
путем взаиморасчетов с медицинскими организациями, оказавшими эти услуги.
Возмещение страховыми медицинскими организациями гражданам личных средств,
затраченных ими на лечение, из средств системы ОМС не предусмотрено.
Трудности
с
получением
лекарственных
препаратов
льготной категории.
Куда
направлять ЗЛ?
Таким образом, решение вопросов лекарственного обеспечения льготных групп
населения находится в компетенции региональной исполнительной власти, в частности
Министерства здравоохранения Московской области, а не системы обязательного
медицинского страхования (ОМС). Поэтому обращаться необходимо в Минздрав МО –
письменно через сайт, почтой РФ или личным визитом.

40.

Дирекция медицинского страхования в Московской области «МАКС-М»
Стандартные вопросы-ответы по медицинской помощи
Согласно ст. 14, 39 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации», денежные средства системы
ОМС являются целевыми, т.е. страховые медицинские организации, работающие в
системе ОМС, оплачивают медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам,
путем взаиморасчетов с медицинскими организациями, оказавшими эти услуги.
Возмещение страховыми медицинскими организациями гражданам личных средств,
затраченных ими на лечение, из средств системы ОМС не предусмотрено.
У нас в районе очень сложно
пройти
диагностическое
исследование, включая МРТ и
КТ,
сроки
ожидания
не
соблюдаются. Могу ли я
сделать данное исследование за
личный счет, с последующей
компенсацией?
При нарушении мед. организацией условий оказания медицинской помощи в системе
ОМС, в том числе сроков ее ожидания, при наличии у пациента медицинских
показаний к получению того или иного вида обследования, консультации, лечения,
зафиксированных в его амбулаторной медицинской карте лечащим врачом,
рекомендуем обратиться с письменным заявлением в:
1) администрацию медицинской организации - к заведующему отделением,
руководителю медицинской организации;
2) в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя,
номер телефона которого указан в страховом полисе;
3) территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган
Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

English Русский Rules