Современные представления об андрогенетической алопеции

1. Современные представления об андрогенетической алопеции

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Современные представления
об андрогенетической
алопеции
Доклад подготовила студентка 4 курса
медицинского факультета
Шаабани София Абдельхамидовна
406 группа
Руководитель СНО:
Оганесян Марианна Вигеновна
Дата заседания: 26.05.19

2. Определение

• Андрогенетическая алопеция – генетически обусловленный
процесс нарушения метаболизма андрогенов, характеризующийся
заменой длинных пигментированных волос на пушковые и
приводящий к компенсаторному изменению строения кожи
волосистой части головы.
• 1960 год, Norman Orentreich впервые ввел термин «андрогенная
алопеция»
• В настоящее время используется понятие «андрогенетическая
алопеция»

3. Эпидемиология

• Наиболее подвержены представители европеоидной расы
90
80
Мужчины
70
Женщины
40
35
60
30
50
25
40
20
30
15
20
10
10
5
0
0
30 лет
50 лет
Европа
Азия
80 лет
30 лет
70 лет
Европа
Азия

4. Анатомия волос

• Волосы – ороговевшие нитевидные придатки кожи толщиной
0,005 – 0,6. мм и длиной от нескольких мм до 1,5 м
• Цвет, размеры и распределение связаны с возрастом, полом,
расовой принадлежностью и участком тела.
• Из 2 млн волос, имеющихся на теле, около 100 тыс. находится на
волосистой части головы

5. Анатомия волоса

• Длинные – толстые, длинные, пигментированные, покрывают
волосистую часть головы, а после полового созревания – лобок,
подмышечные впадины, у мужчин – также усы, бороду, другие
участки тела;
• Щетинистые - толстые, короткие, пигментированные, образуют
брови, ресницы, обнаруживаются в наружном слуховом проходе
и преддверии носовой полости;
• Пушковые – тонкие, короткие, бесцветные, покрывают остальные
части тела.

6. Анатомия волоса

• Стержень волоса
• Корень волоса
• Волосяной фолликул – эпителиальное
образование
• Соединительнотканная волосяная
сумка
• Волосяная луковица – камбиальные
элементы
• Волосяной (дермальный) сосочек

7.

Зоны, ответственные за процессы роста и регенерации:
1) Область дермального сосочка. Состоит из фибробластов, пучков
коллагена, мукополисахаридов, нервных волокон и
капиллярной петли. Здесь синтезируются регуляторные белки и
факторы роста, основной из них – фактор роста кератиноцитов
(KFG).
2) Волосяная сумка. Содержит популяцию стволовых клеток.
Для непрерывности фолликулярного цикла требуется миграция
дермального сосочка из гиподермы в сетчатый слой дермы для
взаимодействия со стволовыми клетками волосяной сумки.

8.

9. Цикл роста волоса

1. Фаза анагена (фаза роста). Происходит активный сигнальный обмен
между кератиноцитами волосяной луковицы и фибробластами
дермального сосочка, в результате кератиноциты постоянно делятся,
выталкивают старые клетки вверх и постепенно выходят наружу.
Фаза анагена на голове длится 2-8 лет, что детерминировано
генетически. Длительность анагена определяет длину волос.
2. Фаза катагена (фаза регрессии) длится 1-2 недели. Фаза начинается с
остановки меланогенеза, поэтому кончик корня волоса в этот период
“белый”. Прекращается пролиферация клеток матрикса, корень
волоса отделяется от дермального сосочка и продвигается наружу.
Дермальный сосочек превращается в кластер малоактивных клеток.

10. Цикл роста волос

3. Фаза телогена (фаза покоя) длится от 2 до 4 месяцев. Фолликул
представляет собой тяж «спящих» клеток. Механическое
удаление волос в эту фаз влечет за собой наступление анагена.
4. Фаза экзогена (фаза выпадения). Выпадение волоса является
результатом действия протеолитических ферментов.
5. Фаза кеногена – фаза, в течение которой фолликул остается
пустым.
На голове 80-85% волос находится в фазе анагена, 2% - в фазе
катагена и 10-15% в фазе телогена.
Соотношение анаген/телоген = 9/1

11.

12.

Тестостерон в крови
Тестостерон в крови находится в:
• Свободном виде
• В комплексе с глобулином,
связывающим половые гормоны
(sex-hormone binding globuline)
• Связанный с альбуминами
19%
11%
70%

13.

Клетка волосяного фолликула
5α -редуктаза
Тестостерон
Дегидротестостерон

14. Эффекты дегидротестостерона:

• Уменьшение синтеза факторов роста анагена, в результате чего
продолжительность фазы анагена уменьшается с каждым
последующим циклом; анаген/телоген=5/1;
• Блокирование факторов роста приводит к «миниатюризации»
фолликула, волосы становятся тоньше и светлее;
• Происходит компенсаторное изменение строения кожи головы:
замещение РВСТ на жировую ткань в гиподерме, гипертрофия
сальных желез, усиление венозного кровотока.

15. «Слабый» андроген - дегидроэпиандростерон

• Имеет низкую аффинность с РА
• С помощью ферментов 3β-гидроксистероиддегидрогеназы (3βhydroxysteroid dehydrogenase, 3β-HSD), 17β-гидроксистероид дегидрогеназы (17β-hydroxysteroid dehydrogenase, 17β-HSD) и 5αредуктазы может быть преобразован в более активные
метаболиты.
NB! У пациентов с АГА тестостерон может оставаться в норме

16.

Клетка волосяного фолликула
5α -редуктаза
Тестостерон
Ароматаза
Дегидротестостерон
Эстрогены

17. Экспрессия ароматазы

Волосяные фолликулы
Ароматаза
(пмоль/мин/0,5 мг
белка)
Мужчины
Затылочные
Лобные
9 ± 2,8
3 ± 2,4
Женщины
Затылочные
Лобные
32 ± 4,0
18 ± 3,4
• Экспрессия ароматазы повышается
в ответ на гипоксию, приводя к
увеличению местной выработки
эстрогенов, одна из функций
которых – защищать клетки от
ишемии.
• Экспрессия ароматазы
повышается в ответ на внешнее
давление (более чем 4 раза)
J. W. Gatson, J. W. Simpkins, K. D. Yi, A. H. Idris, J. P.
Minei. Endocrinology. — 2011-01-01. — Т. 152, — С.
207–213.

18. Генетическая предрасположенность

• У 81,5% больных АГА отцы также страдали данной формой потери
волос, что может свидетельствовать о аутосомно-доминантном типе
наследования
• Выделен локус 22p11 Х-хромосомы, вероятно ассоциированный с
развитием андрогенетической алопеции.
Richards, J. B. et al. Male-pattern baldness susceptibility locus at 20p11. Nature Genet. 40, 1282–1284 (2008)
• Генетические факторы определяют чувствительность фолликула к
действию андрогенов;
• Поэтому у пациентов с АГА уровень андрогенов может оставаться в
норме;
• Термин «андрогенетическая алопеция» постепенно заменяется на
понятия «male-pattern hair loss» и «female-pattern hair loss»

19. Для развития АГА требуется наличие 1 из 3 условий:

1. Количественное повышение андрогенов (повышение
свободного тестостерона сыворотки в результате дефицита
SHBG; повышение уровня «слабых» андрогенов)
2. Увеличение количества или чувствительности рецепторов
андрогенов
3. Повышение количества и активности 5α-редуктазы, 3β-HSD,
17β-HSD

20. Шкала Гамильтона-Норвуда

- Образуются залысины в
лобно-височной области
- Происходит сдвиг лобной
линии роста волос
- Наблюдается выпадение
волос в теменной области

21.

Шкала Людвига
- Характерно
Шкала Sinclair
диффузное
выпадение волос
- Лучше всего
заметно по линии
срединного
пробора

22. Диагностика

1. Сбор жалоб и анамнеза :
- Возраст начала заболевания
- Длительность заболевания
- Семейный анамнез, отягощенный по алопеции
- Гинекологический анамнез и использование КОК
- Сопутствующие кожные заболевания (гирсутизм, акне,
себорейный дерматит)
- Текущее и предшествующее лечение алопеции
- Лекарственная аллергия

23. Диагностика

2. Осмотр
- Тщательный осмотр линии начала роста волос в лобной области
- Осмотр линии центрального пробора
- Тест на выпадение волос

24. Трихоскопия

• Самый информативный и быстрый метод неинвазивной
диагностики АГА
• Проводится с помощью трихоскопа – видеокамеры со
специальной увеличивающей оптикой
• Позволяет определить изменения на уровне волосяных
фолликулов, волосяных луковиц и сальных желез

25.

Гетерогенность
толщины волосков в
одном поле зрения
Является отличительной
чертой АГА
Х20

26.

Наличие пушковых волос

27.

Преобладание волосяных фолликулов,
содержащих только 1 волосяной стержень

28.

Желтые точки – пустые волосяные фолликулы,
заполненные секретом сальных желез

29.

Перифолликулярная гиперпигментация
Плохой прогностический признак

30.

Тонкие волнистые
волоски

31.

Сотовая пигментация
На открытых участках головы
Характерно для людей с 4, 5,6
фототипами

32.

А) Лобная область
Б) Затылочная область
Важно проводить сравнительную трихоскопию лобной и затылочной областей!

33. Биопсия

С помощью биопсии определяют:
• Наличие волосяных фолликулов,
количество
миниатюризированных
фолликулов
• Соотношение анаген/телоген
• Наличие воспаления
• Наличие рубцовой ткани
• Состояние сосудов и нервов
кожи

34. Дополнительное обследование

-
Клинический анализ крови
Ферритин сыворотки
Т4, Т3, ТТГ
Липидограмма
Глюкоза

35. Дополнительное обследование

При подозрении на гиперандрогению у женщин:
- Тестостерон сыворотки
- Дегидроэпиандростерон (на 1-5 день цикла, при условии, что
пациентка не принимает КОК)
- 17-гидроксипрогестерон
- Андростендион
- УЗИ яичников
- МРТ надпочечников

36. Лечение у мужчин

• Ингибиторы 5α-редуктазы
- Финастерид –блокирует 5α-редуктазу 2
типа
- 1 мг/сут в течение 1-2 лет
- У 66% испытуемых применение
финастерида показало возобновление
роста длинных волос, у 83% остановку процесса выпадения
- Переносится хорошо, лишь у 1,8%
наблюдалось снижение либидо, у
1,3% - эректильная дисфункция (в
группе плацебо – 1,3% и 0,7%
соответственно)
Kaufman K.D., Olsen E.A., Whiting D., Savin R., DeVillez R., Bergfeld W., et al. Finasteride in the
treatment of men with a drogenetic alopecia. Finasteride Male Pattern Hair Loss Study Group. J. Am.
Acad. Dermatol. 1998; 39(4, Pt 1): 578—89.

37. Лечение у мужчин

• Миноксидил
• Перифирический вазодилататор
• Применяется местно при давности заболевания не более 3-5 лет
• Использование препарата приводит к трансформации пушковых
волос в длинные у 30% пациентов
• Однако прекращение терапии приводит к возобновлению
патологического процесса, поэтому больные вынуждены
пользоваться препаратом в течение нескольких лет
Messenger A.G., Rundegren J. Minoxidil: mechanisms of action on hair
growth. Br. J. Dermatol. 2004; 150(2): 186—94

38. Лечение у женщин

• Блокаторы рецепторов андрогенов
- Ципротерона ацетат 2 мг/сут в сочетании с 0,035 мг
этинилэстрадиола (торговое название – Diane-35)
- Ципротерона ацетат –антагонист РА, ингибирует их синтез,
этинилэстрадиол снижает количество ГСПГ
- Антигонадотропное (контрацептивное) действие
- Побочные действия: тошнота, увеличение веса, снижение
либидо, чувствительность молочных желез, депрессия

39. Лечение у женщин

• Спиринолактон
• Калий-сберегающий диуретик, конкурентный антагонист альдостерона
• Блокирует рецепторы андрогенов, частично уменьшает синтез
андрогенов
• Дозировка 50-300 мг/день
• Побочные действия: нарушение менструального цикла,
постменопаузальные кровотечения боль и уплотнение молочных
желез
• Побочные действия могут нивелироваться одновременным приемом
КОК
• Прием во время беременности нежелателен

40. Лечение у женщин

• Флутамид
• Нестероидный антиандрогенный препарат
• Конкурентно блокирует андрогенные рецепторы клеток тканеймишеней
• Используется при неэффективности ципротерона ацетата
• Гепатотоксичен

41. Современное лечение

• Использование ботулинического токсина
типа А
• В основе механизма: паралич
мускулатуры, приводящий к усилению
кровотока
• Применяется в суммарной дозе 150 ЕД с
интервалом 24 недели
• Выпадение волос прекратилось у 39%
испытуемых, количество волос в очагах
поражения увеличилось на 18%
Freund B.J., Schwartz M. Treatment of male pattern baldness with botulinum toxin:
a pilot study. Plast. Reconstr. Surg. 2010; 126(5):246e-248e. doi:
10.1097/PRS.0b013e3181ef816d

42. Современное лечение

• Использование богатой тромбоцитарной плазмы
• Препарат вводится в/к или п/к, нет четко стандартизированных
протоколов
• Инъекция плазмы приводит к активации основных факторов
роста (PDGF, TGF, VEGF, EGF), в результате чего активируются
процессы регенерации и репарации и восстанавливается
физиологический цикл волосяных фолликулов
Rinaldi F., Sorbellini E., Coscera T. The role of plateler rich plas- ma to control
anagen phase: evaluation in vitro and in vivo in hair transplant and hair treatment.
Int. J. Trichol. 2011; 3(1): 14—15.

43. Хирургическое лечение

• Аутотрансплантация волосяных фолликулов из
андрогеннезависимых зон (височная, затылочная области) в
область выпадения волос
• Возможно комбинирование метода с введением препарата
обогащенной тромбоцитами плазмы с целью избежания
отторжения трансплантата
• Малоэффективно для пациентов моложе 25 лет

44. Список используемой литературы

• Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffiths – Rook’s
Textbook of Dermatology: ninth edition, 2016.
• Lidia Rudnicka, Malgorzata Olszewska, Adriana Rakowska – Atlas of Trichoscopy,
2012
• Thomas P. Habif – Clinical Dermatology, sixth edition, 2016
• Eric Bouhanna, Pierre Bouhanna – Diagnosis and treatments of Alopecias, 2016
• О.Ю. Олисова, Н.Г. Кочергин, Е.Ю. Вертиева – Андрогенная алопеция:
патогенетические механизмы и подходы к лечению, 2013
• Л.А. Болотная – Лечение андрогенетической алопеции с позиций
доказательной медицины, 2012

45. Спасибо за внимание!