Нарушение сна

1.

Сон и его
нарушения

2. СОН

Сон (лат. somnus) - функциональное состояние центральной
нервной системы (ЦНС) и соматической сферы,
характеризующееся отсутствием активного
взаимодействия организма с окружающей средой и
неполным прекращением (у человека) узнаваемой
психической деятельности.
Сон как физиологическое состояние отличается от ряда
патологических состояний (сопор, кома - при которых
также отсутствует или снижается активное
взаимодействие организма с окружающей средой) своей
обратимостью и возможностью быстрого перехода в
состояние бодрствования под влиянием внешних
факторов.
Это активное состояние с таким же высоким уровнем
биохимических процессов, как и в период бодрствования,
такой же уровень потребления глюкозы и О2.
2

3.

Нейротрансмиттеры и модуляторы
сна и бодрствования
СОН
БОДРСТВОВАНИЕ
Орексин/гипокретин,
гистамин,
норадреналин,
серотонин
ГАМК,
Галанин,
мелатонин,
аденозин
3

4.

Современная сомнология - самостоятельный
-
раздел нейронаук, которая изучает:
механизмы сна и бодрствования;
патологию сна и бодрствования;
особенности клинических проявлений
заболеваний в период сна;
лечение нарушений сна.
Это одно из наиболее динамично
развивающихся направлений
современной медицины.
4

5.

Объективное исследование сна - полисомнография берёт начало с работ Н. Berger (1928) по регистрации
ЭЭГ, что позволило выявить закономерные изменения
ЭЭГ во сне.
Крупным достижением в этой области было открытие
в 1953 году Н. Клейтманом, У. Дементом и М. Жуве
феномена «парадоксального сна» или сна с быстрыми
движениями глаз (БДГ-сон) – сна со сновидениями
Современные представления о природе сна
сформировались во второй половине XX века, после
появления методов регистрации биоэлектрической
активности головного мозга (электроэнцефалограмма,
ЭЭГ), мышц (электромиограмма, ЭМГ) и глаз
(электроокулограмма, ЭОГ).

6. Медицина сна

Изучает особенности клиники болезней в
период сна:
-
-
Эпилепсия засыпания, пробуждения - ночная
эпилепсия.
Кластерная цефалгия (приступ головной боли
в определенный час во время сна –
будильниковая боль).
Купирование мигренозной атаки
Апноэ во сне (до остановки дыхания).
Влияние на сосудистые заболевания НС
6

7. Стадии физиологического сна

1.
2.
3.
4.
5.
Стадия А. Стадия расслабленного
бодрствования
Стадия В. Стадия засыпания
Стадия С. Стадия поверхностного
сна
Стадия Д. Стадия умеренно
глубокого сна
Стадия Е. Стадия глубокого сна
7

8. Нейрофизиологическая характерстика сна

Фазы сна
Фаза медленного сна
(80% всей
продолжительности сна
Фаза сна
с быстрыми
движениями глаз
4 стадии
8

9. 1 стадия фазы медленного сна

ЭЭГ:
- альфа-ритм уменьшается,
- появляются низкоамплитудные медленные тета-волны по
амплитуде равными или превышающими альфа-ритм,
- могут регистрироваться острые вертексные волны.
Поведение: дремота с полусонными мечтаниями, абсурдными или
галлюциногенными мыслями и иногда с гипнагогическими
образами (сноподобными галлюцинациями), могут интуитивно
появляться идеи, способствующие успешному решению той
или иной проблемы или иллюзия существования их.
Мышечная активность: снижается, глаза могут совершать
медленные движения, могут быть вздрагивания.
ВНС: урежение ЧСС, снижение секреторной деятельности желёз
(слюнных - сухость слизистой рта; слёзных - жжение глаз,
слипание век).
9

10. 2 стадия фазы медленного сна

ЭЭГ:
- доминируют тета-волны,
- появляются так называемые «сонные веретёна» - сигма-ритм,
который представляет собой учащённый альфа-ритм ( Гц)
Поведение: неглубокий (поверхностный) сон, с появлением
«сонных веретён» происходит отключение сознания; в паузы
между веретёнами (а они возникают примерно 25 раз в минуту)
человека легко разбудить, повышаются пороги восприятия:
самый чувствительный анализатор слуховой (мать
просыпается на крик ребёнка, каждый человек просыпается
на называние своего имени).
Мышечная активность: снижается, глаза неподвижны.
ВНС: урежение ЧСС, снижение температуры тела.
10

11. 3 и 4 стадии фазы медленного сна

Поведение:
- глубокий сон,
- человека сложно разбудить,
- сновидения человек не помнит
Мышечная активность может повышаться глаза неподвижны.
ЭЭГ:
- 3-я стадия - высокоамплитудные медленные волны – тэта и
дельта
- 4-я стадия - полное преобладание дельта-волн
Дельта-сон - наиболее глубокий из
всех стадий медленного
сна
11

12. 1. Информационная функция медленного сна

В состоянии медленного сна переработка
информации мозгом не прекращается,
а изменяется - от обработки
экстероцептивных импульсов мозг
переходит к анализу
интероцептивных.
Таким образом, в функцию фазы
медленного сна входит и оценка
состояния внутренних органов.

13. 2. Анаболическая функция медленного сна

-
-
накопление энергетических, в
первую очередь,
фосфатэргических связей;
синтез пептидов и нуклеиновых
кислот;
пики секреции соматотропного
гормона, пролактина;
рост ребёнка во сне
13

14. 3. Защитная функция медленного сна

Сон является необходимой нормой
жизнедеятельности. Без сна человеческий
организм не сможет долго просуществовать,
то есть попросту человек без сна умрет от
переутомления.
Сон оказывает антистрессовое влияние, гасит
отрицательные эмоции.
«Утро вечера мудренее»
14

15. Фаза «быстрого» сна

Характеристика этой фазы:
- Высокий уровень активности мозга
- Быстрые волны на ЭЭГ (6-22 Гц)
- Быстрые движения глазных яблок
- Эрекция
- Отсутствие сухожильных рефлексов
- Повышение АД, ЧСС
- Учащение дыхания
Это фаза «вегетативных бурь»
Функции фазы быстрого сна:
- переработка информации
- создание программы
поведения на будущее.
15

16.

1. Функция
переработки информации
Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно
активны, однако информация от «входов»
(органов чувств) к ним не поступает и на
«выходы» (мышечную систему) не
подаётся. По-видимому, при этом
интенсивно перерабатывается та
информация, которая была получена во
время предшествующего бодрствования и
хранится в памяти.
16

17.

2. Функция создания программы
поведения на будущее
Во время ФБС происходит передача
генетической информации, имеющей
отношение к организации целостного
поведения, в оперативную память,
реализуемую на нейрональном уровне.
Подтверждением такого рода
интенсивных психических процессов
служит появление в парадоксальном сне
сновидений у человека.
17

18.

19.

Алгоритм сна:
-1-я стадия ФМС - 5-10 минут
-2 стадия ФМС - около 20 мин.
-3-4 стадии ФМС - 30-45 мин.
-снова 2-я стадия ФМС
-первый эпизод ФБС - около 5 мин.
Эта последовательность фаз и
стадий сна называется циклом сна.
Фазы медленного и быстрого сна чередуются через каждые 90-100 мин, к
утру фаза быстрого сна удлиняется.
Средняя продолжительность сна в норме - 7,5 часа, в выходные - 8,5 ч.
В среднем, при полноценном здоровом сне отмечается пять полных
циклов.
Лучшее время для пробуждения это начало цикла сна, первая или
вторая стадия ФМС. На этой стадии сон не крепкий, и малейшие
стимулы пение птиц, восход солнца - побуждают организм к
пробуждению.
Если сон прервать на третей или четвертой стадии ФМС, то могут
возникать физические недомогания, чувство «разбитости».
19

20. Нарушения сна - фактор риска заболеваний

-
Гипертоническая болезнь
Гипертонический криз
Ишемическая болезнь
сердца
Острые нарушения
мозгового
кровообращения
20

21. Группы нарушения цикла «сон - бодрствование»

Группы нарушения цикла «сон бодрствование»
1.
2.
3.
4.
5.
Инверсия циклов «сонбодрствование
Инсомнии
Гиперсомнии
Парасомнии
Апноэ во сне
21

22.

1. Инверсия
цикла «сонбодрствование»
Инверсия ритма бодрствование-сон резко изменяет картину сна:
представленность быстрого сна и дельта-сна отмечается в первой части ночи.
-Например, при перелетах в новую временную зону у лиц, засыпающих после
трансмеридианального перелета в утренние часы, по астрономическому
времени места вылета, быстрый сон максимально представлен в начале сна.
Отмеченный сдвиг по фазе свидетельствует о том, что этот ритм является
эндогенным.
-Нарушение цикла «сон - бодрствование» у больных с инсультом обусловлено
поражением гипоталамических структур, связанных с «внутренними часами»,
или их связей.

23.

2. Инсомнии
Это широко
распространенное
явление - 95%
населения на
протяжении жизни
имеет эти проблемы

24. Инсомнии

В определении инсомний нужно выделить основные
признаки, а именно:
- стойкий характер нарушений сна (они имеют место в
течение нескольких ночей);
- возможность развития разнообразных типов
нарушения структуры сна;
- наличие достаточного времени для обеспечения сна у
человека (так, нельзя считать инсомнией недостаток
сна у интенсивно работающих членов
индустриального общества);
- возникновение нарушений дневного
функционирования в виде снижения внимания,
настроения, дневной сонливости, вегетативных
симптомов и т.д.
24

25. Этиопатогенез

Первичная бессонница - это длительные
нарушения ночного сна, для которых нет
других конкретных причин (органических
или психосоматических ).
Есть люди, для которых 3-4 часа сна вполне
достаточны, однако, для большинства
людей такая жизнь становится проблемой.
Обычно значительно сокращается четвертая
стадия сна, которая уменьшается и при
физиологическом старении.
25

26. Этиопатогенез

Вторичная бессонница нередко является
ситуационной бессонницей, она может быть
связана с целым рядом патологических состояний:
соматическими заболеваниями,
органическими заболеваниями центральной
нервной системы,
аффективными, ассоциативными и адаптивными
нарушениями (чаще всего депрессия, тревога),
психическими заболеваниями,
чрезмерным применением лекарств,
болью и другими нарушениями чувствительности.
26

27. Инсомнии

1. Пресомнические
2. Интрасомничекие
3. Постсомнические
27

28. 1. Пресомнические нарушения (80%)

-Трудность засыпания
-Тревожное чувство
внутреннего напряжения
-Навязчивые воспоминания
-Продолжительность сна не
более 4 часов при
нахождении в постели 7-8 ч.
-Утром – сонливость
-Работоспособность снижена

29. 2. Интрасомнические нарушения

-Частые ночные пробуждения
-Затруднения засыпания
-Недостаточная глубина сна,
сон поверхностный, грёзы,
полусон
-Нарушение структуры сна
-Агнозия сна
29

30. 3. Постсомнические нарушения

- раннее пробуждение
- плохое настроение
- слабость
- эмоциональная
неустойчивость
- сонливость днем

31. Типы инсомний

Интермиттирующая
Хроническая
>3 нед
Кратковременная
1-3 нед
31

32. Интермиттирующая инсомния

Эмоциональный стресс, в т.ч. экзамены
Конфликты в семье, на работе
Внешние раздражители: шум, свет и др.
Нарушение режима дня
Десинхроноз, перемещение с востока на
запад
Вахтовый метод работы
Сменный характер работы
Поломка «биологических часов»
32

33. Кратковременная инсомния

Реакция горя
Хроническая боль
Кожные заболевания с
зудом
Синдром «беспокойных
ног»
Хронические
соматические
заболевания
33

34. Хроническая инсомния (>3 недель)

Хроническая инсомния (>3 недель)
Психические заболевания:
депрессия, мании, психозы
Алкоголизм, наркомания
Наследственные болезни нервной
системы
Медикаменты: кофеин, ноотропил,
глиатилин, ГКГ, энцефабол,
эглонил, антигипертензивные
препараты, психостимуляторы
34

35.

3. Гиперсомнии
А. Пароксизмальные
1. Нарколепсия
2. Синдром Пиквика
3. Синдром КлейнаЛевина
Б. Перманентные
Синдром
периодической
спячки

36.

А. Пароксизмальные гиперсомнии
1. Нарколепсия
2. Синдром Пиквика
3. Синдром КлейнаЛевина

37. 1. Нарколепсия

Основной признак нарколепсии –
приступы неудержимой
сонливости.
У одних больных не удается
выделить каких-либо факторов,
у других – после перенесенных
инфекций (Эпид.энцефалит,
малярия), ЧМТ, иногда
наследственный фактор,
опухоли гипофиза, 3 желудочка,
внутренняя гидроцефалия.
Формы:
моносимптомная (только
дневные приступы засыпания)
полисимптомная
37

38. Полисимптомная форма нарколепсии

1.
2.
3.
4.
5.
дневные приступы засыпания
нарушения ночного сна. Сон поверхностный,
тревожный, прерывистый, сопр.кошмарами.
гипнагогические галлюцинации – больной видит
разные предметы. Чаще это животные, вызывающие
яркие эмоц.реакции
катаплексия пробуждения (реже засыпания) –
больные не могут пошевелить руками, головой,
закричать. Это состояние быстро проходит.
дневная катаплексия
Чаще длительность невелика, глубина сна различная, но,
как правило, он поверхностный, и больные
просыпаются при малейшем шуме и дотрагивании до
них.
38

39. Нарколепсия (продолжение)

КАТАПЛЕКСИЯ (от греч. Cata-движение вниз, plegeудар) - кратковременное расслабление мышц,
сопровождающееся падением больного, возникает
обычно при эмоциональном переживании, чаще
положительного характера (больной падает во
время смеха).
Мужчины болеют чаще.
Катаплексия встречается в 70% случаев нарколепсии.
Во время приступа свешивается голова,
опускаются руки, слабеют ноги, больной не может
пошевелить ни руками, ни ногами, сознание
сохранено.
39

40. Нарколепсия (продолжение)

Продолжительность приступа чаще не велика (от
нескольких секунд до 3 минут). Лишь очень
редко наблюдаются более длительные
приступы.
Припадок сопровождается покраснением лица,
потливостью, замедлением пульса,
исчезновением рефлексов.
В ряде случает они развиваются одновременно,
или постепенно переходят одна в другую (чаще
катаплексия присоединяется к приступам
сонливости).
40

41. Нарколепсия (продолжение)

Способствующие факторы:
- тепло
- монотонная сидячая однообразная работа
- сытная еда
Чаще сонливость усиливается в определенное
время суток (12, 15-17, 19-20).
Во время сна снижается мыш.тонус,
сух.рефлексы, развивается миоз.
С возрастом интенсивность заболевания
уменьшается.
41

42. 2. Пиквикский синдром

Пиквикский синдром – выраженная дневная сонливость,
больные вне активной деятельности засыпают сразу.
Характерно отложение жира на животе, беспокойный
ночной сон с нарушением регулярного дыхания и
необычайно интенсивным храпом, миоклонические
подергивания, синдром легочного сердца. Сонливость
возникает вслед за ожирением и носит церебральный
характер. В отличии от нарколепсии не характерны
катаплексия, гипнагогические галлюцинации,
катаплексия пробуждения.
42

43.

Ведущие звенья патогенеза –
ожирение и нарушение регуляции
дыхания, расстраивающие ночной
сон. Дневная сонливость носит
компенсаторный характер.
В период сна – громкое храпящее
нерегулярное дыхание с
длительными периодами апноэ и
развитием интенсивного цианоза.
Характерна в тяжелых случаях
сосудистая недостаточность.
***Чарльз Диккенс «Посмертные
записки Пиквикского клуба»
43

44. 3. Синдром Клейна-Левина

Он является следствием энцефалита или
конституциональной недостаточности лимбикоретикулярного комплекса.
- Продолжительные приступы сна от нескольких дней до
нескольких недель
- Гиперсексуальность
- Нарушение поведения
- Булимия
- Замедление мышления
- Снижение памяти
Часто у подростков, молодых людей в возрасте 12-20 лет.
Интервал между приступами около 6 месяцев, иногда до
нескольких лет.
44

45.

Б. Перманентные гиперсомнии
Синдром периодической спячки
Органический
вариант
Психогенный
вариант

46. Синдром «периодической спячки»

Это редкое явление, которое
потенциально может быть
следствием:
1. органического поражения
сомногенных структур либо
2. имеет психогенную природу.
46

47.

органические поражения мозга отмечаются
преимущественно в гипоталамо-мезэнцефальной
области и сопровождаются внутричерепной
гипертензией.
Сонливость может быть длительной (до 2-3 нед),
когда больные пробуждаются только для приема
пищи и вновь засыпают (сомнолептная форма) и
в течение нескольких часов, когда пробудить
пациентов не удается (коматоподобная форма).
Регистрируется снижение артериального давления и
мышечного тонуса. На ЭЭГ регистрируются
неглубокие фазы сна.
1.
47

48.

2. Психогенный вариант
Клиническая картина своеобразна: отмечается
сопротивление при пассивном открывании глаз,
имеется выраженная вегетативная активация
(тахикардия, гипергидроз ладоней, повышение
температуры тела). Сухожильные рефлексы
сохранены. Мочеиспускание и дефекация
контролируются.
При истерической спячке на ЭЭГ отсутствуют
изменения, характерные для сна, отмечаются подъем
артериального давления, учащение пульса и
напряжение мышц. Пробудить больного невозможно.
При обследовании в межприступном периоде выявляется
триада: психогения, невротические особенности
личности и наличие конфликтной ситуации.
48

49. Парасомнии

4. Парасомнии
Парасомнии
Двигательные
Парасомнии - двигательные, поведенческие
или вегетативные
феномены, которые
Психические
возникают в специфической связи с процессом
Вегетативные
сна, но необязательно
связаны с
расстройством сна или чрезмерной
сонливостью.
49

50.

Классификация парасомний
1. парасомнии, связанные с нарушением
активации (пробуждения) и возникающие,
как правило, в поверхностные стадии сна;
2. парасомнии нарушения перехода сонбодрствование;
3. парасомнии, ассоциированные с быстрым
(REM) сном;
4. другие парасомнии.

51.

1. Парасомнии нарушения активации.
Сонное опьянение характеризуется
помрачением сознания во время или
после пробуждения, отмечается
дезориентация, замедленность речи и
психических реакций на фоне низкого
уровня двигательной активности.
У детей раннего возраста эпизоды могут
начинаться стоном и движениями
конечностей, криком или плачем и
удивленным или возбужденным
выражением лица. Как правило, эпизод
длится несколько секунд или минут,
обычно пациент амнезирует данное
состояние после утреннего пробуждения.

52.

1. Парасомнии нарушения активации
Снохождение (сомнамбулизм) характеризуется
комплексом двигательных автоматизмов,
отличающихся вставанием с кровати и
ходьбой. Встречается у 10-30% детей от 4 до 6
лет, уменьшается по мере взросления,
возникая у взрослых не более, чем в 34%
случаев.
Эпизод снохождения длится от нескольких до
30 минут. Ребенка могут обнаружить стоящим
около кровати родителей или в другой
комнате. Иногда он может демонстрировать
неадекватное поведение или совершать
неосознанные поступки.
Выделяют ажитированную форму
снохождения, которая встречается у старших
детей и может проявляться порывистыми
попытками бежать. При этой форме высок
риск причинения себе повреждений.

53.

1. Парасомнии нарушения активации.
Ночные страхи являются
наиболее драматическими и
вызывающими тревогу
родителей расстройствами сна у
детей. Они характеризуются
эпизодами ажитации,
возникающими в ночное время и
сопровождающимися яркими
вегетативными проявлениями.
Начало приступов обычно
внезапное, с пронзительным
криком или плачем и
выраженной вегетативной
активацией.

54.

2. Парасомнии перехода сон-бодрствование
- Ритмичные двигательные расстройства
- Сонные старты (сон-ассоциированные
миоклонии)
- Сноговорение
- Ночные судороги ног (крампи)
- Энурез
Сноговорение самая распространенная
форма парасомнии, встречающаяся у
10% детей. Проявляется произнесением
слов, фраз, нередко не имеющих смысла,
криками во сне.

55.

3. Парасомнии ассоциированные с быстрым
(REM) сном
- Сонный паралич (невозможность в течение,
как правило, нескольких секунд выполнять
произвольные движения) возникает при
пробуждении, если таковое происходит из
стадии REM-сна.
- Расстройство поведения в стадии REM-сна
клинически проявляется возникновением
сложных поведенческих актов,
сопровождающихся вербальными
феноменами. Данная форма парасомнии чаще
встречается у пожилых.
- Ночные кошмары («альпийские дремы»)

56.

Парасомнии могут вызвать инсомнию или сонливость,
психосоциальный стресс, нанесение вреда себе и
окружающим.
В ряде случаев парасомнии являются «маской»
неврологического, психиатрического или
соматического заболевания Особое внимание на
парасомнии следует обращать, если они впервые
возникают в зрелом возрасте.
У ребёнка парасомния чаще представляет маркёр
недостаточного созревания мозга и, как правило, с
возрастом проходит даже без специальной терапии.
У взрослого парасомнии могут быть связаны с
органическим поражением головного мозга (либо с
эмоциональной нестабильностью), что обусловливает
необходимость тщательного обследования.
56

57.

В целом при всём многообразии проявлений
парасомний кардинальным вопросом
диагностики является подтверждение (или
исключение) их эпилептического
происхождения.
Обсуждают 3 варианта соотношения
эпилептической активности и парасомнии:
Парасомнии возникают на фоне типичной
эпилептиформной активности.
Парасомнии и эпилептиформная активность
разделены во времени.
Парасомнии, не сопровождающиеся
эпилептиформной активностью.
57

58.

Диагностика и дифференциальная диагностика
парасомнии невозможна без полисомнографии
с параллельным видеомониторированием.
В случае если парасомнии не нарушают
социальную адаптацию, пациенты не
нуждаются в терапии.
Вместе с тем иногда приходится применять как
лекарственную (клоназепам, карбамазепин и
др., а также антидепрессанты и анксиолитики),
так и немедикаментозную терапию
(психотерапия, акупунктура, фототерапия,
специальные устройства против разрушения
зубов у больных бруксизмом и т.д.).
58

59.

Как правило, расстройства пробуждения не
требуют специального лечения и
ограничиваются организационными
мероприятиями.
Так, например, в 90% случаев достаточно
положить мокрую тряпку около кровати
пациента со снохождениями, чтобы он
пробудился в момент вставания с кровати и
снохождение не состоялось.
При возникновении или частых эпизодах
расстройств пробуждения у взрослых
требуется комплексное (в том числе и
психиатрическое) обследование для
уточнения этиологии нарушения.
59

60.

5. Апноэ во сне

61. 5. Апноэ во сне

Термином сонное или ночное апноэ определяют синдром
полного прекращения дыхания во сне продолжительностью
10 секунд и более.
Если такие эпизоды повторяются 5-6 раз и более на
протяжении 1 часа сна, говорят о синдроме сонного апноэ
Различают апноэ:
- Центральное (обусловлено отсутствием дыхательных
импульсов из центральной нервной системы к
дыхательным мышцам),
- обструктивное - инспираторная обструкция верхних
дыхательных путей вследствие релаксации или
инактивации мышечных групп, которые отвечают за
раскрытие экстраторакального респираторного тракта,
- смешанная форма, которая встречается у 4 % мужчин и 2 %
женщин
61

62. 5. Апноэ во сне

Обструкция дыхательных путей снижение содержания О2 на 20%
Взрывной храп в конце эпизода апноэ
Тяжелая фрагментация сна,
снижение его качества
Дневная сонливость
62

63. 5. Апноэ во сне. Сопутствующие симптомы

1. Ожирение у 2/3 пациентов
2. Артериальная гипертензия
* Особенно в период апноэ
* В утренние часы
* Диастолическая
* Не поддается лечению антигипертензивными ЛС
3. Головные боли
4. Астения
5. Депрессия
6. Когнитивные нарушения
63

64. Усиливают апноэ во сне

1. Бензодиазепины, как результат
миорелаксирующего действия
2. Мидокалм, сирдалуд, баклофен
3. Антидепрессанты с седативным
действием
4. Алкоголь
64

65. 5. Апноэ во сне

Снижение качества жизни:
Причина многих ДТП (В 7 раз чаще, чем у
нестрадающих апноэ во сне)
Фактор риска АГ, инфаркта миокарда,
инсульта
Причина внезапной смерти младенцев
65

66. 5. Апноэ во сне

В 1981 г. К. Sullivan (Австралия) предложил лечение
апноэ методом создания постоянного
положительного давления в дыхательных путях.
В мировой практике данный метод получил название
СРАР-терапия – по начальным буквам
словосочетания Continuous Positive Airway
Pressure
Достоинства СРАР-терапии
- Наиболее эффективный метод лечения
средне-тяжелых форм СОАС (100%
эффект в первую ночь лечения)
- Метод неинвазивен и прост в
применении
Недостатки СРАР-терапии
- Метод для регулярного применения
- Физический дискомфорт
66

67.

Сон и инсульт
67

68.

Частота инсультов в течение суток
** 0-6 часов - 15%
** 7-12 часов - 50%
** 13-18 часов - 20%
** 19-24 часа - 15%
«Синдром утренней зари» - синдром раннего
постсомнического периода, причем сон может
быть в любое время суток
Частота субъективных нарушений сна
при инсультах составляет 45-75%, а частота объективных
нарушений достигает 100%, причём они могут проявляться в
форме:
- появления или усиления инсомнии,
- синдрома апноэ во сне,
- инверсии цикла сна.

69.

В определённых клинических состояниях
(крайне тяжёлое состояние или острейшая
стадия болезни) в структуре сна могут
наблюдаться специфические феномены,
которые практически не возникают при
других патологических состояниях:
- отсутствие глубоких стадий сна,
- чрезвычайно высокие активационные,
сегментарные показатели,
- грубая асимметрия (односторонние сонные
веретёна, К-комплексы и др.) деятельности
мозга свидетельствует о неблагоприятном
прогнозе.
69

70.

Исчезновение стадий сна происходит в следующей
последовательности: быстрый сон - δ-сон - II стадия.
Показано, что выживаемость пациентов, у которых
представлены все стадии сна, составляет 89%.
При отсутствии быстрого сна выживаемость падает до
50%.
При исчезновении быстрого сна и δ-сна выживаемость
составляет только 17%.
При невозможности идентифицировать стадии сна
летальность достигает 100%.
Из этого следует, что полное и окончательное
разрушение структуры сна происходит
исключительно в несовместимых с жизнью случаях.
70

71.

Важным прогностическим фактором
течения инсульта является и анализ
сна в динамике.
Так, улучшение структуры ночного сна
при повторном исследовании через 710 дней ассоциируется с увеличением
выживаемости до 100% даже при
отсутствии положительной динамики
неврологических проявлений.
71

72.

Следует учитывать и высокую частоту синдрома
сонных апноэ при инсульте.
С одной стороны, инсульт может развиваться у
пациентов с синдромом сонных апноэ, что ухудшает
его прогноз.
С другой стороны, синдром сонных апноэ может
развиваться при инсульте вследствие поражения
определённых мозговых зон (например, ствола
мозга).
В любом случае наличие синдрома апноэ является
прогностически неблагоприятным фактором.
72

73.

С учётом облигатности расстройств сна при
инсульте очевидна необходимость
включения в схему лечения снотворных
препаратов.
При нарушениях ночного сна у больных
инсультом наиболее целесообразно
назначение мелатонина (при инверсии
цикла «сон-бодрствование»).
73

74.

Сон и эпилепсия
74

75.

Ранее термины «эпилепсия сна» и «эпилепсия бодрствования»
отражали только факт суточной принадлежности проявлений
болезни. После внедрения функционально-неврологического
подхода выяснилось, что между этими формами припадков
существуют принципиальные различия.
Структура сна больных с эпилепсией бодрствования отличалась
увеличением представленности δ-сна и уменьшением частоты
спонтанных активационных сдвигов в эту стадию. Обнаружена
недостаточность активирующих влияний, проявляющаяся во
всех функциональных состояниях (в бодрствовании и во сне).
У больных эпилепсией сна выявлено усиление таламокортикальной
синхронизации во время сна.
Для эпилепсии бодрствования типично левополушарное
расположение очагов (либо она представлена идиопатическими
генерализованными формами), во время приступа чаще отмечают
двигательные феномены.
При эпилепсии сна доминируют очаги в правом полушарии, во
время приступа обычно отмечают сенсорные феномены.
75

76. Эпилептические синдромы, ассоциированные со сном

-
-
-
-
идиопатическая генерализованная эпилепсия с
тонико-клоническими приступами,
юношеская миоклоническая эпилепсия,
инфантильные спазмы,
доброкачественная парциальная эпилепсия с
центротемпоральными спайками,
доброкачественная парциальная эпилепсия
детского возраста с затылочными
пароксизмами.
аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с
ночными пароксизмами
76

77. Эпилептические синдромы, ассоциированные со сном

Сложные парциальные приступы, возникающие в
период сна, чаще ассоциируются с ночной лобной
эпилепсией.
Довольно часто наблюдают и ночную височную
эпилепсию. Пароксизмальные, необъяснимые
пробуждения во время сна могут быть
единственным проявлением ночных припадков. В
результате больному ошибочно устанавливают
диагноз нарушений сна.
Эти пароксизмальные пробуждения могут возникать
при наличии глубинного эпилептического фокуса,
особенно при лобной эпилепсии.
77

78.

Установлено, что поверхностный сон играет важную роль в
выявлении эпилептической активности.
После открытия ФБС выявили, что медленноволновой сон
избирательно облегчает возникновение генерализованных
приступов, а ФБС - парциальных, особенно височного
происхождения.
Иногда височная эпилепсия проявляется только
пароксизмами на ЭЭГ, без клинических проявлений,
причём с прекращением эпилептической активности
восстанавливается нормальная картина ФБС.
Недостаток сна усиливает эпилептическую активность и
частоту приступов, что было продемонстрировано при
депривации сна.
Впрочем у больных с резистентной к терапии эпилепсией
депривация сна может не оказывать существенного
влияния на течение болезни.
78

79.

Сон и паркинсонизм
79

80.

К «загадкам» паркинсонизма следует отнести феномен
исчезновения большинства симптомов во время сна.
Ситуация тем более удивительна, что
дофаминергические системы во время сна снижают
свою активность, о чём свидетельствует, в
частности, повышение в этот период уровня
пролактина, соматотропного гормона и мелатонина.
Симптомы паркинсонизма ослабевают или полностью
исчезают в гипнотическом состоянии, во время
снохождения, при парадоксальных кинезиях и в
некоторых других ситуациях, характеризующихся
особым эмоциональным состоянием.
80

81.

Самый частый феномен, выявляемый при
полисомнографии у больных паркинсонизмом, редукция сонных веретён.
Предполагается, что выраженность сонных веретён
коррелирует с мышечным тонусом и что регуляция
сонных веретён и мышечного тонуса осуществляется
некоторыми общими экстрапирамидными структурами.
При лечении препаратами леводопы параллельно
уменьшению акинезии или ригидности увеличивается
представленность сонных веретён.
Из других особенностей ночного сна при паркинсонизме
следует упомянуть об уменьшении представленности и
качественных отклонениях ФБС: снижение частоты
сновидений, недостаточное падение тонуса мышц,
появление блефароспазма и т.д.
81

82.

Следует отметить высокую частоту нарушений сна при
паркинсонизме (трудности засыпания, уменьшение
общей продолжительности ночного сна, частые
спонтанные пробуждения, дневная сонливость).
Влияние терапии препаратами леводопы на структуру
сна складывается из увеличения представленности
сонных веретён (а также общей длительности сна) и
улучшения его циклической организации. Эти
данные свидетельствуют о нормализующем действии
препарата на структуру сна.
Более того, в структуре ночного сна больных
паркинсонизмом можно найти чувствительные
параметры, пригодные для установления
оптимальной дозы и терапевтической эффективности
леводопы.
82

83. Лечение инсомний

Устранение факторов, вызывающих инсомнию
Гигиена сна
Перед сном не смотреть телевизор
Рациональный режим работы и отдыха, питания
Тёплые ванны
Вечерние прогулки
Мёд перед отходом ко сну
Аэробные упражнения
Когнитивно-поведенческая психотерапия
Фармакологический подход
83

84. Фармакологический подход

Современная фармакотерапия в основном представлена
снотворными средствами, воздействующими на
постсинаптический ГАМК-ергический комплекс, а
также блокирующими H1-рецепторы в ЦНС.
1. Барбитураты
2. Агонисты бензодиазепиных рецепторов
- Бензодиазепины
- Небензодиазепины
3. Антагонисты гистаминовых рецепторов
4. Мелатонин и агонисты мелатониновых рецепторов
5. Антагонисты орексиновых рецепторов
84

85. Лечение инсомний

«Идеальное снотворное»
1.
2.
3.
4.
5.
Вызывать быстрый сон при
минимальной дозе
Снижать число ночных пробуждений
Не влиять на архитектонику сна
Не влиять на память и другие
когнитивные функции
Не влиять на уровень бодрствования
при пробуждении
85

86. 1. Барбитураты

В 1902 г. немецкий химик Е.Фишер
синтезировал производные
барбитуровой кислоты - барбитал и
фенобарбитал.
В 1904 г.он получил Нобелевскую премию.
Побочные эффекты:
- слабость,
- сонливость,
- плохое настроение,
- привыкание к препарату.
86

87. 2. Агонисты бензодиазепиных рецепторов

Они неселективно связываются с бензодиазепиновыми сайтами
ГАМКа рецепторов и повышают нормальную ГАМК тормозную
активность.
Бензодиазепины - диазепим, тазепам
Риски:
- лекарственная зависимость,
- дневная слабость (сонливость),
- когнитивные расстройства,
- падения
Небензодиазепиновые гипнотики (Z-группа ) - золпидем (ивадал)
среднего действия, залеплон (анданте) короткого действия,
эсзопиклон, лоредиплон.
Риски:
- лекарственная зависимость,
- утренняя седация,
- когнитивные расстройства
87

88.

3. Антагонисты гистаминовых рецепторов
К антагонистам Н1-гистаминовых рецепторов относится Донормил (доксиламин)
из группы этаноламинов, особенностью действия которого является
отсутствие прямого влияния на сомногенные структуры - его воздействие
осуществляется на уровне систем бодрствования путем угнетения их
активности. Принципиально другой механизм снотворного действия (по
сравнению с традиционными гипнотиками) позволяет более широко его
использовать при смене одного препарата на другой, при уменьшении
дозировок «привычных гипнотиков», а также при необходимости отмены
снотворных препаратов.
Преимущества:
при приеме доксиламина не отмечено признаков лекарственной зависимости
или синдрома отмены;
эффективность доксиламина сравнима с золпидемом;
это единственный из снотворных препаратов, не имеющий противопоказаний
относительно возможности развития апноэ во сне.
Большинство используемых для лечения инсомнии антидепрессантов также
обладают антигистаминовой активностью. Антидепрессанты с седативным
эффектом особенно эффективны в случае сочетания бессонницы с
сопутствующей тревогой/депрессией: тразодон, амитриптилин, миртазапин.
88

89. 4. Мелатонин и агонисты мелатониновых рецепторов

Эти препараты связываются и активируют
мелатониновые МТ1 и МТ2 рецепторы,
которые регулируют цикл «сон-бодрствование».
Мелатонин
не вызывает лекарственной зависимости;
не вызывает абузуса.
Мелатонин является слабодействующим на структуру сна снотворным
препаратом, тем не менее способен ускорять засыпание и нормализовать
структуру цикла "сон-бодрствование", в связи с чем может
использоваться при биоритмологических сдвигах (сменной работе,
перелетах через часовые пояса, инверсии цикла "сон-бодрствование").
Агонисты мелатониновых рецепторов (рамелтеон, тазимелтеон, Нео-П11):
не вызывают лекарственной зависимости и абузуса;
может быть феномен отмены.
Иногда эффективно комбинированное лечение небензодиазепиновыми
агонистами бензодиазепиновых рецепторов, рамелтеоном и
антидепрессантами с седативным эффектом.
89

90. 5. Новый подход к лечению инсомнии  

5. Новый подход к лечению инсомнии
Новый подход к лечению инсомнии –
влияние на гипосекретинорексиновую систему
Орексин/гипокретиннейротрансмиттеры, относящиеся
к бодрстование-промоторной
системы мозга. У пациентов с
нарколепсией нет орексиновых
нейронов.
Антагонисты орексиновых
рецепторов являются
перспективными препаратами для
терапии инсомнии.
Антагонисты орексина – суворексант.
90

91. Принципы лечения инсомний

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Начать лечение с растительных седативных
средств - мята, валериана, пустырник, мелисса,
ново-пассит;
назначать короткоживущие средства донормил,
ивадал, имован, лендормин, дормикум,
хальцион;
длительность назначений - не более 3 недель
(оптимально - 10-14 дней);
в старшей возрастной группе - половинная доза;
при минимальных подозрениях на апноэ во сне
назначать короткоживущие снотворные - они не
влияют функцию дыхания;
при длительном назначении снотворных –
«лекарственные каникулы»
91

92.

РУ: ЛП-003425

93.

СОННОВАН®
СОДЕРЖИТ КАЧЕСТВЕННЫЙ МЕЛАТОНИН
В ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗИРОВКЕ 3 МГ
Фармакотерапевтическая группа:
адаптогенное средство
Регулирует цикл
сон-бодрствование
Положительно влияет
на память и внимание
Адаптирует организм
метеочувствительных
людей к изменению
погодных условий
Форма выпуска:
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой
№14, №30, №10
Простая и удобная схема приёма:
по 1 таблетке 1 раз в сутки за 30-40 мин до сна
В новой упаковке!

94.

Лечение ХИМ
ХИМ клинически проявляется:
прогрессирующим снижением внимания и памяти,
нарушениями сна, развитием эмоциональной
лабильности
Соннован положительно влияет на интелектуальномнестические функции мозга, на эмоционально-личностную
сферу.
Соннован применяется при расстройствах сна. Улучшает
качество сна, ускоряет засыпание.

95.

Инсульт
У пациентов с инсультом такие
нарушения, как инсомния, нарушение
цикла «сон – бодрствование» могут
являться не только факторами риска, но
и отягощающими течение этого
заболевания состояниями.
Соннован применяется при расстройствах
сна.
Улучшает качество сна
Ускоряет засыпание.
Регулирует цикл сон-бодрствование

96.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
КОТОРЫЕ
СОПРОВОЖДАЮТСЯ
БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
Возрастающая боль приводит к
бессоннице,
а бессонница в свою очередь
усиливает боль*
БОЛЬ
БЕССОННИЦА
СОННОВАН
ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ
РАССТРОЙСТВАХ
СНА.
УЛУЧШАЕТ
КАЧЕСТВО СНА,
УСКОРЯЕТ
ЗАСЫПАНИЕ

97.

КРЕПКИЙ И ЗДОРОВЫЙ СОН
УЛУЧШАЕТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ТЕРАПИИ
Если у пациента нарушен
сон, он плохо засыпает,
чутко спит,
с трудом просыпается,
рекомендуйте Соннован.
Соннован поможет
пациенту легко
заснуть, спать он
будет крепче и
проснется бодрыми
и полными сил.
1 таб. перед сном
ЛЕГКО УСНУТЬ.
ЛЕГКО ПРОСНУТЬСЯ!

98.

Спасибо за внимание!
98