Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана). Теория

1. Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана)

Первый Московский Государственный Медицинский
Университет им. И.М. Сеченова
СНК кафедры госпитальной терапии №1
Саркоидоз
(болезнь Бенье-Бека-Шаумана)
Подготовил: студент 6 курса 36
группы лечебного факультета
Почтарев А.А.

2. Саркоидоз

— это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся образованием в различных органах и тканях эпителиоидноклеточных
неказеифицирующихся гранулём, активацией Т-клеток в месте гранулёматозного
воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор
некроза опухоли (ФНОальфа).
Первый случай саркоидоза был описан в Лондоне хирургомдерматологом Джонатаном Хатчинсоном в 1877 году. 53-летний больной
с большими безболезненными пурпурными дисками на коже рук и ног.
Эрнест Бенье (Франция) в 1889 году описал пациента с пурпурно-фиолетовым
опуханием носа, сопровождавшимся эрозией носовой слизистой и сероватосиним опуханием ушей и пальцев
в 1889 году норвежский дерматолог Цезарь Бёк на основании гистологических
исследований изменений кожи назвал болезнь «множественным
доброкачественным саркоидозом кожи».
Йорган Шауманн в 1916 году описал двустороннюю лимфаденопатию корней
легких.
В Страстбурге на съезде дерматологов 1934 года было введено официальное понятие
“болезнь Бенье-Бека-Шаумана”, однако через почти 15 лет в Вашингтоне болезнь
приобрела называние, преимущественно используемое в настоящее время – саркоидоз.

3. Этиология и патогенез

Этиология саркоидоза неизвестна, однако установлено что, для образования гранулемы
при саркоидозе требуется сочетание по меньшей мере 3 основных факторов:
• воздействие антигена;
• приобретенный клеточный иммунитет, направленный против
антигена, опосредованного через антигенпрезентирующие
клетки и антигенспецифические Т-лимфоциты;
• появление иммунных эффекторных клеток, которые
способствуют более неспецифической воспалительной реакции.
Когда антигенный рецептор Т-клетки легируется
антигеном, могут быть получены два стереотипных
ответа. В начале течения заболевания
активированные Т-клетки дифференцируются в Тхелперы 1 типа (Th1) и начинают продуцировать
активирующий макрофаги цитокин интерферон-γ
(Inf-γ), что приводит к воспалению. Регуляторные
цитокины пути Т-хелперов 2 типа (Th2) модулируют
процесс, секретируя противовоспалительные
цитокины (такие как интерлейкин-10 и
трансформирующий фактор роста β), способствуя
образованию рубцов на ткани.

4. Классификация

Саркоидоз органов дыхания на основании результатов рентгенологического
исследования грудной клетки разделяют на пять стадий (от 0 до IV).

5. Фенотипы (особенные варианты течения) саркоидоза

1. По локализации
a. Классический, с преобладанием внутригрудных
(лёгочных) поражений
b. С преобладанием внелёгочных поражений
c. Генерализованный
2. По особенностям течения
a. С острым началом (синдромы Лёфгрена,
Хеерфордта-Вальденстрёма и др.)
b. С изначально хроническим течением.
c. Рецидив.
d. Саркоидоз детей в возрасте до 6 лет.
e. Саркоидоз, рефрактерный к лечению системными
стероидами.

6. Клинические проявления

Основные жалобы:
• Слабость
• Боль и дискомфорт в грудной клетке
• Одышка
• Кашель(обычно сухой)
• Лихорадка (характерна для острого течения синдрома Лёфгрена или синдрома
Хеерфордта-Валденстрёма)
• Суставной синдром
• Снижение остроты зрения
и/или затуманивание зрения
• Жалоб на дискомфорт в
области сердца
• Неврологические жалобы

7.

Поражение лёгких
• Интерстициальное поражение легких
• Рестриктивные изменения (нарастающий фиброз
лёгочной ткани и формирование «сотового лёгкого»)
• Нарушения ФВД центрального генеза и мышечные
нарушения
Кожные изменения
• Узловатая эритема(васкулит с первичным деструктивнопролиферативным поражением артериол, капилляров, венул)
• Саркоидозные узлы и бляшки обычно локализуются на коже
туловища, ягодиц, конечностей и лица.
• Озноблённая волчанка (lupus pernio) — хроническое
поражения кожи носа, щёк, ушей и пальцев.

8.

Поражение селезёнки
Имеют очаговый характер, клинически проявляются
спленомегалией, гиперспленизмом.
Поражение лимфатических узлов
Чаще задние и передние шейные лимфатические узлы, надключичные, локтевые,
подмышечные и паховые. ЛУ плотноэластической консистенции, не
размягчаются и не образуют свищей.
Поражение органа зрения
• Передний увеит, задний увеит,
поражения конъюнктивы, склеры и
радужной оболочки.
• синдром Хеерфордта-Валденстрёма
(Heerfordt-Waldenström) или
«увеопаротидной лихорадки» - у
больного наряду с лихорадкой есть
увеличение околоушных
лимфатических узлов, передний
увеит и паралич лицевого нерва
(паралич Белла).

9.

Саркоидоз ЛОР-органов и ротовой полости (менее
1% случаев саркоидоза)
Синоназальный саркоидоз
Саркоидоз миндалин, гортани, уха, полости рта и
языка.
Кроветворная система
Лихорадка неясного генеза в сочетании с лимфопенией
Поражение почек
Эпителиоидноклеточные гранулёмы в костном мозге
Спектр клинических признаков от
Чаще выявляется при полиорганном саркоидозе
субклинической протеинурии до
Нейросаркоидоз
тяжёлого нефротического
Поражение черепных нервов.
синдрома,тубулоинтерстициальных
Поражение оболочек головного мозга.
нарушений и почечной
Поражения ткани головного, спинного мозга.
недостаточности.
Периферическая нейропатия.
Поражение опорно-двигательного аппарата
Поражение суставов (наиболее часто встречается в
составе синдрома Лёфгрена) .Чаще всего поражаются
голеностопные, коленные, локтевые суставы, нередко
артриты сопровождает узловатая эритема. Саркоидоз
костей, мышц.

10.

Поражение органов системы пищеварения
• Саркоидоз пищевода.Чаще встречаются тракционные дивертикулы при
гранулёматозном воспалении лимфатических узлов средостения, описана
вторичная ахалазия.
• Саркоидоз желудка. Протекает чаще как гранулёматозный гастрит, может быть
причиной образования язвы и желудочного кровотечения, образований, сходных с
полипами при гастроскопии. При гистологическом исследовании неказеифицирующиеся эпителиоидноклеточные гранулёмы.
• Саркоидоз кишечника(как тонкого, так и толстого). Отдельные случаи,
подтверждённые гистологическими исследованиями биоптатов.
• Саркоидоз печени (66-80% случаев). Протекает скрыто, множественные очаговые
изменения пониженной плотности в печени.
• Поджелудочная железа. Изменения могут напоминать рак. У 2/3 больных боль в
животе. Возможно развитие сахарного диабета.

11. Кардиосаркоидоз

Различают варианты кардиосаркоидоза:
1.
фульминантный (внезапная сердечная смерть, инфарктоподобный вариант,
кардиогенный шок)
2.
быстропрогрессирующий (с нарастанием тяжести проявлений до критического
уровня в течение максимум 1-2 лет)
3.
медленнопрогрессирующий (хронические, с рецидивами и улучшениями)

12.

При саркоидозе сердца возможно развитие ангинозных и ангиноподобных болей,
при этом коронарные артерии могут быть интактными. Боли длятся 30 мин и
дольше, возникают как после физической нагрузки, так и в покое, плохо
купируются нитратами и исчезают при лечении стероидами.
При ЭКГ наиболее часто выявляется
триада: атриовентрикулярная блокада,
нарушение проводимости по правой
ножке пучка Гиса, желудочковые
аритмии
При ЭхоКГ часто выявляется
феномен яркого свечения миокарда,
дилатация полостей сердца,
локальные и глобальные нарушения
сократительной способности
миокарда
Для уточнения дигноза проводят сцинтиграфию миокарда с перфузионными
радиофармацевтическими препаратами, МРТ сердца с отсроченным
контрастированием диэтил-пентаацетатом гадолиния, ПЭТ.

13. Диагностика

Лабораторная диагностика
• ↑СОЭ, лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения, ↑ Среактивный белок
• ↑ АПФ(N – 20-70)
• ↑ Ca2+ d в крови и моче
• Проба Квейма-Зильцбаха
• Туберкулиновая проба
• Тесты на высвобождение интерферона-гамма in vitro
Функциональная диагностика
• Спирометрия
• Рестриктивные изменения
• Обструктивный синдром
• Снижение диффузионной способности лёгких (DLco)

14. Инструментальные методы исследования

• Рентгенографическое исследование
• КТ, МСКТ, МРТ
• ПЭТ
• Радионуклидные методы
• УЗИ
• ЭКГ, ЭхоКГ

15.

16. Инвазивные методы диагностики

• Бронхоскопические
• Трансторакальная пункционная биопсия под
контролем КТ
• Хирургические диагностические операции
• Торакотомия с биопсией лёгкого и внутригрудных
лимфатических узлов
• Видеоторакоскопия/видео-ассистированная торакоскопия
(VATS)
• Медиастиноскопия

17.

18. Методы лечения саркоидоза

Цель лечения - предупреждение или уменьшение повреждения, облегчение симптомов
и улучшение качества жизни больных
Перпараты первой линии глюкокортикостероиды - Преднизолон (или аналоги в дозах,
эквивалентных преднизолону)
• Гидроксихлорохин
• Хлорохин
• Метотрексат
• Азатиоприн
• Пентоксифиллин
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)
• Альфа-токоферол
При терминальных стадиях саркоидоза внутригрудного саркоидоза следует иметь в виду
пересадку лёгких
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана пациентам с СС в случае
эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии или при снижении ФВ ЛЖ ниже 35%
Трансплантация сердца при саркоидозе показана при рефрактерных к проводимой
терапии желудочковых нарушениях ритма и сердечной недостаточности

19. Прогноз

Благоприятные
Неблагоприятные
Прогноз
прогностические факторы
прогностические факторы
Клинические признаки: наличие кашля и одышки
Клинические признаки: бессимптомность
при выявлении, наличие поражения нескольких
болезни, острое или подострое начало с
органов и систем с клиническими признаками,
высокой температурой тела, синдром
длительный субфебрилитет, прогрессирование
Лёфгрена, молодой возраст, отсутствие
внелёгочных поражений, отсутствие нарушений процесса. старший возраст при выявлении, афроамериканцы или скандинавы; недостаточно
вентиляционной и диффузионной функции
легких, спонтанная ремиссия после первичного эффективный результат первого в жизни курса
СКС терапии, рецидив после лечения
выявления; эффективность начального курса
стероидами.
невысоких доз СКС, ремиссия более трёх лет
(спонтанная или после лечения).
Лабораторные признаки: лимфопения
палочкоядерный сдвиг, повышение фибриногена
Лабораторные признаки: высокая активность
и кальция крови, гипоальбуминемия, повышение
кислой фосфатазы лейкоцитов, высокий
гамма-глобулинов выше 25%, снижение
лимфоцитоз, абсолютное число
диффузионной способности лёгких, снижение
полиморфноядерных нейтрофилов не больше
ОФВ1 и ЖЕЛ на момент выявления.
0,2x106 клеток в 1 мл, высокий уровень
продукции IL-6 и ФНО-альфа макрофагами
Рентгенологические признаки: рентгенологические
стадии III или IV, саркоидоз лёгких без поражения
Рентгенологические признаки:
л/у, наличие прогрессирующего сетчатого
рентгенологическая стадия I, реже — II.
фиброза, плевральные изменения.
Внелёгочные проявления Erythema nodosum,
Внелёгочные проявления: lupus pernio, задний
передний увеит, паралич Белла без других
увеит, кисты костей рук, саркоидоз сердца, Cor
неврологических признаков.
pulmonale, тахикардия в течение длительного
Генетика: АПФ-генотип II, человеческий
времени, поражение синусов, неврологические
лимфоцитарный антиген (HLA) тип DR17.
признаки без паралича Белла, нефролитиаз.
Генетика: АПФ–генотип DD.

20.

Спасибо за внимание!