Инфекции, передающиеся парентеральным путем (вирусные гепатиты В,С,Д, ВИЧ-инфекция)

1. Инфекции, передающиеся парентеральным путем (вирусные гепатиты В,С,Д, ВИЧ-инфекция)

Зав.кафедрой инфекционных и
тропических болезней КазНМУ
имени С.Д.Асфендиярова, дмн
Дуйсенова Амангуль Куандыковна

2. Актуальность

Широкое распространение ВГ
• 1/3 часть земного шара (2 млрд. чел.)
имели контакт с вирусом гепатита В
• У 1/5 части (400 млн.чел.) наблюдается
хроническое течение
• 1 млн.чел. Ежегодно умирает от
заболеваний, обусловленных HBV
• Среди всех причин смерти HBV занимает
9-е место

3.

• Рост заболеваемости ВГ, особенно ВГС
• Отсутствие специфической профилактики HCVинфекции
• Высокая частота хронизации процесса
• Высокая смертность от острых ВГ (фульминантных
форм) и их исходов (цирроз печени и
гепатоцеллюлярная карцинома)
• Поздняя диагностика цирроза
• Мутация вируса
• Проблемы лечения
• Микст-гепатиты

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

• Вирусные гепатиты –
группа заболеваний, вызываемые
гепатотропными вирусами,
различающиеся по этиологии,
эпидемиологии, патогенезу, но сходные по
клиническим проявлениям с развитием
паренхиматозного гепатита.

5. По преобладанию тканевой реакции:

• Паренхиматозный гепатит –диффузное
воспалительное изменение в паренхиме
печени. Самостоятельное заболевание или
синдром, требующие лечения основного
заболевания.
• Мезенхимальный (вторичный) гепатит – при
хронических заболеваниях желчного пузыря,
желчевыводящих путей, 12 перстной кишки,
поджелудочной железы. Лечение хронических
заболеваний гепатопанкреатодуоденальной
зоны.

6. Острый вирусный гепатит (патоморфология)

7. Острый вирусный гепатит, фульминантное течение. Массивные некрозы печени

8. Хронический вирусный гепатит (патоморфология)

9. Гепатозы

Преобладают дистрофия
и некроз
• Наследственные
• Приобретенные:
острые (массивный некроз
печени)
хронические (жировой
гепатоз)

10. Сколько всего вирусных гепатитов?

На сегодняшний день известно 10 вирусов,
вызывающих гепатиты:
A, B, C, D, E, G, TTV
SEN, X, Y – открыты в 2002 г.

11. Парентеральные вирусные гепатиты

• Вирусный гепатит В (HBV-инфекция)
• Вирусный гепатит Д (HDV-инфекция)
• Вирусный гепатит (HCV – инфекция)

12. Классификация

По длительности течения:
острый гепатит (до 3 мес.)
затяжной гепатит (от 3 до 6 мес.)
хронический гепатит (свыше 6 мес.)
Острый гепатит
По характеру течения:
Циклическая
Холестатическая
Фульминантная
По наличию желтухи
Желтушная
Безжелтушная

13. Острый вирусный гепатит (ОВГ)

Синдром цитолиза + маркеры ОВГ в крови
• ОВГВ
• ОВГД+ОВГВ
• ОВГД +ХВГВ
• ОВГС
• Некроз гепатоцитов+ отек и инфильтрация в
дольке, в портальном тракте изменений нет,
пограничная пластинка не нарушена
• Затяжной гепатит (пролонгируется синдром
цитолиза)

14.

Патогенез:
2 механизма повреждения печеночных
клеток:
(1) индукция иммунного ответа против
вирусных антигенов или вируссодержащих гепатоцитов (ВГВ, ВГС)
(2) прямое цитопатическое действие (ВГС).
14

15. Клинические синдромы гепатита

• Гепатомегалия
• Печеночная интоксикация
• Желтуха

16. Синдром желтухи при других инфекционных заболеваниях

Надпеченочная (гемолитическая)
• малярия
• сепсис
Печеночная (паренхиматозная)
• Иерсиниозы, листериоз, сальмонеллез
• Лептоспироз
• Инфекционый мононуклеоз
Подпеченочная (механическая)
• Гельминтозы (описторхоз, эхинококкоз,
фасциолез и др.)

17. Цитолиз

• Цитолиз – некроз гепатоцитов
• Основа: изменение проницаемости
мембран клеток и их органелл; в клетку
поступают вода и натрий – набухание и отек
клетки; составные части клетки выходят в
межклеточное пространство и кровь
• Цитолиз бывает при ОВГ, ХВГ, ЦП,
гепатитной формах зоонозных инфекций,
остром панкреатите.

18. Индикаторы цитолиза

Повышение АЛТ
Повышение АСТ
Повышение ГГТП
Повышение ЛДГ5
Снижение фибриногена
Снижение ПТИ

19. Холестаз

• Холестаз – нарушение образования или
прекращение оттока желчи с накоплением
ее компонентов в печени и крови
• Холестаз: внепеченочный и
внутрипеченочный
• Холестаз внутрипеченочный:
ОВГ, ХВГ, ОАГ, ОЛГ, ПБЦ, ПСХ, холестаз
беременных

20. Индикаторы холестаза

ЩФ
ГГТП
Холестерин
Билирубин общий, конъюгированный
Желчные пигменты мочи
Стеркобилин кала
Желчные кислоты сыворотки крови

21. Центролобулярный холестаз, жёлчные тромбы каналикул при отсутствии инфильтрации и некрозов

22. Индикаторы мезенхимально-воспалительнного синдрома

Индикаторы мезенхимальновоспалительнного синдрома
Тимоловая проба
Сулемовая проба
Гамма-глобулины (M, G, А)
Антинуклеарные антитела
Антимитохондриальные антитела
Гладкомышечные антитела
ЦИК, РФ

23. Хронический гепатит -

Хронический гепатит диффузный воспалительный процесс в
печени, продолжающийся без улучшения
не менее 6 месяцев, имеющий
стационарное, рецидивирующее или
прогрессирующее течение, но без
нарушения дольковой структуры печени и
без признаков портальной гипертензии
(Евразийский (Рим, 1988) и
Всемирный(Лос- Анджелес,1994) гастроэнтерологические
конгрессы)

24. Хронический гепатит -

Хронический гепатит • Обязательно в процесс вовлекается
портальный тракт
• Некрозы пограничной пластинки –
ступенчатые некрозы
• Мостовидные некрозы – тяжи между
портальным трактом и центральной веной
или между 2 центральными венами

25. Цирроз печени

• Фиброз – обратимое состояние
• Цирроз – необратимое состояние, с
нарушением архитектоники печени
• Основа:
уменьшение массы функционирующих
гепатоцитов
Портальная гипертензия
Порто-системное шунтирование

26.

Вирус гепатита В
Семейство
Hepadnaviridae
Геном
ДНК, 3200 пн

27.

Географическая распространенность
Вирусного гепатита В
Распространенность HBsAg
≥8% - Высокая
2-7% - Средняя
<2% -Низкая

28. Строение HBV

Оболочка, содержащая
HBsAg
ДНК-полимераза
Двухцепочечная
закрученная ДНК
Одноцепочечная
закрученная ДНК
1965 г. – открытие австралийского
антигена
1970 г. – открытие НВеAg
HBcAg
(HBeAg)

29. Генотипы вируса гепатита В

B
S-X97850-B
G
S-D00331-B
S-AB033554-B
S-M54923-B
S-AB010289-B
F
AB-064310-G-470
S-AF160501-G
AF405706-G-470
S-U91831-F
S-U91808-F
S-U91818-F
AY090455-F-470
S-AB014370-A
S-X51970-A-ref
S-AF090840-A
AY090460-H-470
AY090454-H-470
AY090457-H-470
A
S-S50225-A
H
C
S-AB014360-C
S-X52939-C
S-X75657-E
S-M12906-C
S-L24071-E
E
S-L29017-E
S-D12980-C
S-D50519-C
S-X75664-E
S-X97848-D
S-X02496-D
S-AB033558-D
S-X65259-D
0.01
S-Z35716-D
D

30.

Генетическая изменчивость HBV Популяция
HBV
Мутанты HBV
«Дикий тип HBV»
Мутации в геноме HBV –
Х – ген
Изменение
процесса
репликации
pre-core - ген
Отсутствие
HBeAg
на фоне
репликации
S – ген
Р - ген
Отсутствие
HBsAg
Устойчивость
к лечению
ламивудином

31. Внепеченочная репликация вируса гепатита В

- мононуклеары клеток крови
- клетки лимфатических узлов
- клетки селезенки, почек, надпочечников
- клетки поджелудочной железы
- клетки кишечника, кожи
- эндотелий сосудов, нервные клетки

32. Эпидемиология HBV-инфекции

• Источник инфекции:
больные манифестными формами ОВГ
больные безжелтушной формой ОВГ
больные с субклиническим и иннапарантным
течением ОВГ
больные ХГВ
«здоровые носители» HBsАg = ХВГ

33. Эпидемиология HBV-инфекции (2)

• Пути передачи:
- парентеральный, артифициальный
(искусственный) – диагностические и
лечебные мероприятия
- парентеральный, немедицинский – в/в
введение наркотиков, тату, прокол мочек,
ритуальные насечки и прочее

34. Эпидемиология HBV-инфекции (3)

- гемоперкутанный: порез, ссадины,
трещины губ, кровоточивость десен и т.д.
(семья)
- перинатальный (вертикальный – во время
родов):
HBeАg «+» - 50%;
HBeАg «-» - 10-30% инфицирования
- половой путь – более 50%

35. Эпидемиология HBV-инфекции (4)

• Факторы передачи HBV-инфекции:
- контаминированная кровь, сперма, вагинальный
секрет, менструальная кровь, редко-слюна
- заражающая доза – 0,0005 мл (контагиозность
HBV в 100 раз выше ВИЧ-инфекции)
Предметы обихода: бритвенные (лезвие),
маникюрные (ножницы), расчески, зубные щетки,
мочалки, полотенце и пр.

36. Частота основных путей инфицирования HBV по материалам ГКИБ (г.Алматы)

2002 – 2007 гг.
1117 больных ОГВ
47,2% - половой
36,9% артифициальный
5,8% - не
установленный
3,5% - немедицинские
манипуляции
2,3% - наркомания

37. Естественное течение ВГВ

• 1 фаза – иммунотолерантная (есть вирус, но
иммунного ответа нет, АЛТ в норме)
В печени :
отсутствие изменений
неспециф.признаки дистрофии гепатоцитов
минимальные признаки воспалитеьной
инфильтрации портальной зоны

38. Естественное течение ВГВ

• 2 фаза – иммуноактивная (стадия
иммунного клиренса)– клиническая
манифестация - ↑АЛТ, а ДНК ↓
у 95% взрослых наступает спонтанная
реконвалесценция,
у 5% - - хронизация процесса
Прогноз и исход ХВГВ зависит от
длительности и активности
воспалительного процесса в этой стадии

39. Частота формирования цирроза при хроническом гепатите В

• Хронический гепатит низкой или
умеренной активности
(АЛТ/АСТ – 2-5N) –
в течение 15-20 лет у 30%
• Хронический гепатит высокой
активности (АЛТ/АСТ>5-10N,
мостовидные некрозы)
- в течение 5-10 лет у 50%
Ohlen J. et al. // Leber Magen Darm.1995.-Vol.25,N5.-p.205-210.

40. Естественное течение хронического гепатита В

разрешение
HBV
Компенсированный
ремиссия
цирроз
Хронический
гепатит
Хронический
гепатит
5-10%
Цирроз
Цирроз
25-35%
30 - 50 лет
Рак
печени
Смерть
70-75%
Смерть
100%

41. Частота развития ГЦК при хронической HBV-инфекции (%/год)

«Неактивное
носительство
HBsAg»
Хронический
гепатит
Цирроз печени
0,1%
1%
3-10%
Chu C.M. J Gastroenterol. Hepatol.-2000.-Vol.15 (Suppl).-p.25-30.

42. ХВГВ

Часто «немой гепатит» - скрытое
течение в течение ряда лет после ОВГ ,
чаще или легких, желтушных форм или
стертого течения.
ХВГВ с клинически сглаженным
малосимптомным течением
Диагноз ставится при случайном
обследовании

43. ХВГВ

Субъективно: быстрая утомляемость, слабость,
головная боль, снижение толерантности к
обычным физическим нагрузкам, усталость в
утренние часы, отсутствие свежести после
ночного сна, эмоциональная неустойчивость.
Реже диспепсия: непереносимость жирной пищи,
горечь во рту, подташнивание, боли в верхней
части живота.
Редко ревматические жалобы (артралгии) и
кожный зуд.

44. Яковенко Э.П. (10 жалоб при ХГ)

1. Слабость
2. Усталость
3. Чувство быстрого насыщения
4. Вздутие
5. Снижение аппетита
6. Тошнота
7. Непереваривание продуктов
8. Кожный зуд
9. Импотенция
10. Чувство давления в эпигастрии

45. ХВГВ

Объективно:
постоянный признак – гепатомегалия
Редко спленомегалия (такое сочетание в
последующем – цирроз)
Очень редко гиперспленизм
Желтуха – поздний признак ХВГВ, как
правило незначительная.
Яркая желтуха – ХГ →ЦП

46. Яковенко Э.П. (12 признаков ЦП)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Желтуха
Сосудистые звездочки
Пальмарная эритема
Лакированный язык
Шелушащиеся губы – хейлит
Гинекомастия

47. Яковенко Э.П. (12 признаков ЦП)

7.Кожа в виде денежных купюр
8. Белые ногти
9. Исчезновение вторичных половых
признаков
10. Контрактура Дюпиетрена
11. Расчесы
12.Геморрагии

48. Клинические симптомы

Астеновегетативный синдром
100 %
Гепатомегалия
100 %
Боль в правом подреберье
85 %
Диспепсический синдром
80 %
Похудание
80 %
Кожный зуд
16 %
Артралгии
14 %
Желтуха
11 %
Геморрагический синдром
56 %
Сосудистые звездочки
84 %
Печеночные ладони
59 %
Лихорадка
14 %
Миалгии
8%

49. Внепеченочные проявления и сочетающиеся заболевания при хроническом вирусном гепатите B

• Аутоиммунные и др.
• Кожные
– Пурпура Шенлейна-Геноха
– Папиллярный акродерматит
детей
– Витилиго, крапивница
– Язвенно-некротический васкулит
–
–
–
–
–
–
–
Эндокринные
Аутоиммунный тиреоидит
Сахарный диабет
Экзокринные
Синдром Шегрена
Гематологические
Аутоиммунная гемолитическая
анемия
Острые и хронические лейкозы
Лимфома, лимфосаркома
Смешанная криоглобулинемия
– Узелковый полиартериит
– Антифосфолипидный
синдром
– Синдром Рейно, болезнь
Такаясу
– Миокардит, перикардит
Нейромышечные и
суставные
– Полимиозит, миалгии
– Артриты, артралгии, РА
Синдром Гийена-Барре
– Полинейропатия
• Почечные
– Гломерулонефрит
– Интерстициальный нефрит
• Легочные
– Фиброзирующий альвеолит
– Легочный гранулематоз
– Легочный васкулит, плеврит

50. Значение внепеченочных поражений

Могут приобретать ведущее значение в клинической картине
болезни и быть причиной позднего распознавания хронического
вирусного гепатита
неврологические
ревматологические
дерматологические
эндокринологические
нефрологические
МАСКИ ХГ В и С
гематологические
офтальмологические

51.

ПАТОГЕНЕЗ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ HBV ИНФЕКЦИЕЙ
Внепеченочная репликация HBV и возможное прямое действие
вируса на ткани
Локальное образование иммунных комплексов под влиянием
вирусных антигенов
Формирование аутоантител, реагирующих с тканевыми
антигенами
Отложение циркулирующих иммунных комплексов в органах и
тканях
Неэффективность иммунного ответа на вирус - отсутствие
лизиса инфицированных гепатоцитов цитотоксическими Тлимфоцитами
Иммунопатологические реакции в ответ на вирусы
(лимфомакрофагальные инфильтраты, гранулематоз,
васкулиты)
Мутации геномов и гетерогенность генотипов вирусов

52. Частота внепеченочных проявлений HBV-инфекции

HBV – 40 – 70%
по данным зарубежной литературы
HBV (n=203) – 22%
по данным клиники им. Е.М. Тареева
HBV (n=401) – 77,3 %
по данным Рахметовой В.С. (Астана,
2009 г.)

53.

Динамика маркеров при вирусном
гепатите
В
Острый
Хронический
(6 месяцев)
(Годы)
HBeAg
anti-HBe
Титр
ДНК HBV
anti-HBc суммарные
HBsAg
IgM anti-HBc
Серонегативный
период ~ 20 дней
30 дней
50 дней
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36
Недели после заражения
52
Годы

54. Сывороточные маркеры HBV

• HBsAg – основной скрининговый маркер HBV
• Anti-HBs – указывают, в большинстве случаев,
на разрешение HBV-инфекции и предохраняют
от повторного инфицирования

55. Новые данные:

• Исчезновение HBsAg и появление Anti-HBs
не является абсолютным признаком
освобождения от вируса ГВ
• HBsAg+ и Anti-HBs – мутантный вирус
• Anti-HBs, а пациент не вакцинирован мутантный вирус
• Anti-HBs при наличии ДНК вируса –
латентная стадия
• (в 35% - у больных с ХГС, 42-85% - у ВИЧинфицированных)

56. Сывороточные маркеры HBV

Anti-HBc класса IgM – при остром гепатите
В и обострении и/или активном течении
хронического гепатита В
Anti-HBc класса IgG – при перенесенной
или текущей HBV-инфекции (могут
сохраняться в течение всей жизни, надо
проверить HBV DNA)

57. Оккультный гепатит

• HBsAg негативный
Обнаружение DNA HBV в биоптатах печени
или сыворотке крови
HbcAg «+» или «-»
Клиническая значимость не определена
Выздоровление?
Эпидемиологически опасен
Если иммуносупрессия, то реактивация ВГВ
Онкогенная роль

58. Первичный оккультный гепатит

• HbcAg «-»,
• DNK HBV в биоптатах,
редко в сыворотке

59. Вторичный оккультный гепатит

• HBsAg «-»,
• HbcAg «+»,
• DNK HBV в биоптатах
печени или сыворотке
крови

60. Когда HBsAg негативный

• Мутация в S- гене (перестает
продуцировать HBsAg или его очень мало)
- Вакцинация
- Иммунотерапия
- Противовирусная терапия
- Естественная иммуносупрессия

61.

• HBeAg – маркер активной репликации
вируса, указывает на высокий уровень
виремии
• Anti-HBe – свидетельство ремиссии
процесса, за исключением инфекции preC/core-promoter мутантными штаммами
HBV

62. Частота HBe Аг позитивного ГВ по материалам ГКИБ (835 образцов крови)

7,3%
Hbe АГ(+)

63.

Алгоритм обследования
при выявлении HBsAg
Начальное
обследование
Мониторинг
активности
Оценка тяжести
заболевания
Перед
лечением
АСТ, АЛТ
Х
Х
Х
Х
Билирубин,
Альбумин,
Общ. белок
Х
Х
Х
HBeAg,
Anti-HBe
Х
Anti-HDV
Х
ДНК HBV,
количество
Х
УЗИ
Х
АФП
Х
Исследование
Х*
Х
Х*
Х
Биопсия
печени
* - При повышении уровня трансаминаз
Х
Скрининг
на ГЦК
Х
Х
Х
Х
Х

64. Вирусная нагрузка HBV и прогноз течения заболевания

ниже уровня
детекции
(n = 191)
< 10 000
копий/мл
(n = 995)
>10 000
копий/мл
(n = 1168)
P
< .01
Относительный риск
(95% CI)
■
Смерть от ГЦК
1.0
1.8 (0.5-5.8)
9.9 (3.2-31.0)
■
Смерть от хрон.
заб. печени
1.0
1.5 (0.2-11.8)
13.4 (1.9-97.1)
Заболевания печени,
%
■
Не выявлено
11.9
52.4
35.7
■
Хр. гепатит
5.3
44.4
50.3
■
Возможный
цирроз
5.3
38.8
56.0
■
ГЦК
14.3
0
85.7
Chen G, et al. AASLD 2004. Abstract 996.
< .01

65.

Вирус гепатита Дельта
Семейство
Deltavirus (viroid)
Геном
РНК, 1600 пн

66. Структура гепатита D

HBsAg
HDAg
РНК

67.

Распространенность HDV-инфекции
Высокая
Средняя
Низкая
Очень низкая
Нет данных

68.

Вирусный гепатит Д (дефектный РНК-вирус)
- вызывает заболевание только при
наличии поверхностного антигена вируса В
– если заражение вирусом В и дельтавирусом происходит одновременно, то
возникает острый гепатит
– если на фоне уже существующего
гепатита В – то проявляется обострением и
быстрым прогрессированием заболевания
вплоть до развития цирроза
68

69.

Клинические особенности вирусного
гепатита D
•Коинфекция
- тяжелое течение
(иногда фульминантное)
- низкий риск хронизации
•Суперинфекция
- как правило хронизируется
- высокий риск тяжелого
хронического гепатита

70. Серологические маркеры вирусного гепатита D

HDV
Фаза интеграции
Фаза репликации
Анти-HDV IgG
HDAg,
Анти-HDV IgM

71. Серологические маркеры вируса гепатита D

Маркер
Характеристика
HDV-Ag
Антиген вируса гепатита D. Циркулирует в
крови кратковременно. Имеет низкое
диагностическое значение
Anti-HDV IgM
Антитела к антигену вируса гепатита D класса
иммуноглобулинов М. Маркер острой
инфекции.
Anti-HDV IgG
Антитела к антигену вируса гепатита D класса
иммуноглобулинов G. Маркер перенесенной
коинфекции. Выявляется при хронической
инфекции.

72.

Динамика маркеров при
коинфекции В+Д
Симптомы
АЛТ
Титр
anti-HBs
IgM anti-HDV
РНК ВГД
HBsAg
ДНК
ВГВ
Время после заражения
anti-HDV IgG

73.

Динамика маркеров при
суперинфекции В+Д
Желтуха
Симптомы
anti-HDV IgG
Титр
АЛТ
РНК ВГД
HBsAg
anti-HDV IgM
Время после заражения

74.

Вирус гепатита С
Семейство
Flaviviridae
Геном
РНК, 9500 пн
Инкубация
40-50 дней
Механизм
передачи
Парентеральный

75.

Вирусный гепатит С (РНКсодержащий вирус)
– имеет липидную оболочку
– реплицируется в
гепатоците и в других
клетках
– обладает цитопатическим
действием и вызывает
иммунные нарушения
75

76. Геном вируса гепатита С

1
5’--
ГЕНОМНАЯ РНК
342
9374
UTR
9401
UTR
ТРАНСЛЯЦИЯ
H2 N-
C
E1
1
E2
NS2
NS3
NS4 NS5A/B -COOH
3011
ПОЛИПРОТЕИН
ПРОТЕАЗА
C
E1
Core
E2
Envelope
glycoproteins
Структурные белки
NS2
Metalloprotease
NS3
Protease
& Helicase
NS4
NS5
RNA polymerase
Неструктурные белки
--3’

77. Генотипы ВГС

4
3
5
2
6
1
(P. Simmonds et al., 2002)

78.

Распространенность генотипов гепатита С
в Казахстане
Всего 401 человек
3%
1в (206)
3а (111)
2 (57)
1в+3а (10)
1в+2 (11)
не опред.(6)
3% 1%
14%
28%
51%
Тест – системы производства ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ, г. Москва:
• «Рибо-сорб» для выделения РНК из сыворотки крови
• «Реверта L-100» для обратной транскрипции РНК
• «АмплиСенс HCV-генотип» для определения генотипа вируса гепатита С

79. HCV инфекция: распространенность в мире

WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000.

80. Гепатит С: Мировая проблема

170 - 200 миллионов случаев по всему миру
США
3-4 Mлн.
Западная
Европа
5 Mлн.
Восточная
Европа
10 M
Африка
30-40Mл.
Дальний Восток
60 Mлн.
Юго-Восточная
Азия
30-35 Mлн.
Южная Америка
12-15 Mлн.
Австралия
0.2 Mлн.
SOURCE, WHO 1999

81. Абсолютные показатели заболеваемости острым гепатитом С в РК среди взрослых и детей

350
300
250
200
150
100
50
0
2002
2003
2004
Взросл.
2005
Дети
2006

82. Показатели заболеваемости ОВГ С в регионах РК

35
30
25
20
15
10
5
0
ЗКР
ВКР
СКР
ЮКР
2002
Астана
2006
Алматы
Акмол.
обл.
Алмат.
Обл

83.

20% случаев острого гепатита
• 80% случаев хронического гепатита
• 40% случаев терминального цирроза печени
• 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы
EASL Consensus Conference on Hepatitis C, Paris, 26-28 Feb, 1999

84. Эпидемиология HCV-инфекции

• Посттрансфузионный гепатит – 60-90%
(трансфузия крови и ее компонентов)
• Источники:
- доноры крови (чаще безвозмездные)
- доноры органов
- шприцевой – наркоманы, дефект стерилизации
многоразового инструментария (тату, ЭФГДС)

85. Эпидемиология HCV-инфекции (2)

• половой (min) – 4% супружеских пар, из
них в 2% случаев разные генотипы
• гемодиализ
• перинатальный – 5%, чаще
трансплацентарный
• невыявленный путь инфицирования –
30-40-50%

86. Основные группы риска инфицирования HCV

Реципиенты
донорской крови
(в п.о. больные
гемофилией)
Лица с
беспорядочными
половыми
связами
Медицинский
персонал
Больные на
гемодиализе
Новорожденные от
вирус-инфицированных
матерей
Инъекционные
наркоманы
Медицинские
манипуляции в
анамнезе
Заключенные и
обитатели
Реципиенты
донорских детских домов и домов
для престарелых
органов

87. Частота основных путей инфицирования HCV по материалам ГКИБ, 2002 - 2006

артифициальный
путь
инфицирования
82,8%

88. Частота медицинских манипуляций среди артифициального пути инфицирования HCV

Операции
Стоматология
Обследование
Инфузия крови и
плазмы
Наркомания
Контакт с кровью
больных
Не установленный
4%
9%
4%
27%
11%
18%
27%

89. Течение ВГС-инфекции

Острый гепатит С
15
100
85%
Выздоровление
Хронизация
85
80%
68
20%
17
Хрон. гепатит
20%
4
Компенсир.
(H. Alter, 1998)
20 – 30 лет
15%
Цирроз
75%
13
Декомпенсир.

90.

Эволюция HCV - инфекции
ОВГ C
10 - 30
лет
ХГ С 70 - 85 %
Цирроз 20 - 30 %
ГЦК 5 - 10 %

91. Факторы, влияющие на течение ВГС

• Вирус – генотип
вирусная нагрузка
квазивиды
• Кофакторы окружающей среды
алкоголь
коинфекция HBV + HIV
• Хозяин - возраст\пол
ожирение, метаболический синдром
диабет 2 типа

92.

Стадия фиброза по METAVIR
Течение хронического гепатита С
20 лет
- Мужской пол
- Алкоголь
- Стеатоз
- Коинфекция
- Наркомания
- Инфицирование
в возрасте
старше
40 лет
> 30 лет
- Женский пол
- Молодой
возраст
Годы от момента инфицирования
Poynard et al. Lancet, 1997; 349: 825-832

93. Факторы прогрессирования ВГС

• Анамнез –ЦП формируется, если в семье
болели ХГ, ЦП
• Возраст – чем позже инфицируется, тем
быстрее прогрессирует ЦП
• Если при ЦП повышенная АЛТ – быстро
прогрессирует
• Нормальная АЛТ – формируется ЦП и ГЦК
• Стеатоз

94. ХГС

ХГС – вялотекущее заболевание, длящееся многие
годы (от нескольких лет до 20-30 и даже 50 с
момента предполагаемого инфицирования),
редко с желтухой
Дебют ХГС - стабильная или перемежающаяся
гиперферментемия при отсутствие субъективных
и объективных проявлений болезни

95. Клинические симптомы

Астеновегетативный синдром
100 %
Похудание
90 %
Боль в правом подреберье
85 %
Диспепсический синдром
80 %
Гепатомегалия
80 %
Кожный зуд
16 %
Артралгии
14 %
Желтуха
11 %
Геморрагический синдром
56 %
Сосудистые звездочки
84 %
Печеночные ладони
59 %
Лихорадка
14 %
Миалгии
8%

96. ХГС

• Трудность своевременного распознавания:
- редко желтушные формы ОГС
- клинически малоактивный ХВГС
- больше внепеченочных поражений
• На течение HCV-инфекции влияют: пол, возраст
старше 40 лет, алкоголь, наркотики, гемосидероз,
ожирение, сочетание с HBV и HIV

97. ХГС (варианты течения)

• 1 – «случайное» обнаружение маркеров HCV при
отсутствие жалоб и изменений биохимии
• 2 – Малосимптомные, неспецифические жалобы
(слабость, утомляемость), клинически –
гепатомегалия и разная степень желтухи. Клиника
не соответствует тяжести поражения печени.
Желтуха – стадия ЦП. Плюс ПЭ и портальная
гипертензия разной степени

98. Вирус гепатита С

Поражение печени
Острый гепатит
Хронический
гепатит
Цирроз печени
ГЦК
Сочетание
Поражение
других органов
и систем
Как
самостоятельное
заболевание

99. Внепеченочные проявления и сочетающиеся заболевания при хроническом вирусном гепатите C

Кожные
Кожный некротизирующий
васкулит *
Поздняя кожная порфирия
– Красный плоский лишай
– Мультиформная эритема *
– Узловатая эритема *
– Малакоплакия, витилиго
– Крапивница
Эндокринные
– Тиреоидит Хашимото
– Сахарный диабет
–
–
–
–
Гематологические
Смешанная криоглобулинемия
Идиопатическая
тромбоцитопения
B-клеточная лимфома
Макроглобулинемия
Вальденстрема
Нейромышечные и суставные
–
–
–
–
Миопатический синдром *
Периферическая полинейропатия *
Артриты, артралгии *
Почечные
Гломерулонефрит *
Аутоиммунные и др.
– Узелковый полиартериит
– Фиброзирующий альвеолит
– Легочный васкулит *
– кардиомиопатия
– CREST-синдром
– Антифосфолипидный синдром
– Аутоиммунный гепатит
– Синдром Бехчета
– Дерматомиозит

100.

Значение внепеченочных поражений
при HCV-инфекции (I)
Могут приобретать ведущее значение в клинической
картине болезни и быть причиной позднего распознавания
хронического вирусного гепатита
неврологические
ревматологические
«Маски» ХГ-С
нефрологические
дерматологические
гематологические
эндокринологические
офтальмологические

101.

Значение внепеченочных поражений при
HCV-инфекции
Могут влиять на прогноз хронической HCVинфекции
Внепеченочные поражения, которые могут
явиться причиной смерти больных:
Генерализованный васкулит
Криоглобулинемический гломерулонефрит
Узелковый полиартериит
Миокардит

102. Спектр клинических проявлений ХЗП вирусной этиологии

100%
80%
60%
25%
31%
40%
20%
0%
44%
Бессимптомное
течение
Печеночные
признаки
Внепеченочные
проявления

103. Методы диагностики HCV

Определение антигенов и антител в
сыворотке крови методом ИФА
Выявление и определение сывороточной
концентрации НСV РНК методами
молекулярной биологии
Определение антигенов HCV в ткани печени
методами иммунногистохимии
Определение РНК HCV и репликативных
форм HCV в ткани печени методами
молекулярной биологии

104. Диагностические маркеры ВГС

• Антитела к ВГС
• IgG
• IgM
• РНК ВГС
• Качественное обнаружение
• Определение вирусной нагрузки
• Определение генотипа вируса
• Core-антиген ВГС
• Качественное обнаружение
• Количественная оценка

105.

Острый гепатит С
симптомы
HCV
антитела
РНК HCV
AЛT
0 1
2 3 4 5 6
месяцы
Острый гепатит
1
5 10 20
годы

106. Сывороточные маркеры HCV

Anti-HCV класса IgM – при остром гепатите
C и обострении и/или активном течении
хронического гепатита C
Anti-HCV класса IgG – при перенесенной
или текущей HCV-инфекции (могут
сохраняться в течение всей жизни)

107. Серологические маркеры при разных фазах HCV-инфекции

Фаза
инфекции
Интеграция
Репликация
HCV
Анти-HCV IgG
Анти-HCV IgM

108.

Хронический гепатит С
симптомы
симптомы
HCV
антитела
РНК
HCV
AЛT
0 1
2 3 4
месяцы
Острый гепатит
5 6
1
5
10 20
годы
Хронический
гепатит
Цирроз,
ГЦК

109.

Алгоритм исследования пациента с anti- HCV
anti- HCV+
Нормальная
ПЦР
ПЦР через
6мес
АЛТ
Группы
риска
+
Биопсия печени
и определение
вирусной
нагрузки
Повышена
Факторов риска
нет
+
ПЦР
-
Аутоиммунный
процесс?

110. Алгоритм диагностики ВГС принятый в службе СПИД РК

И Ф А скрининг
ИФА -
ИФА +
Подтверждающий тест ИФА
_
+
ПЦР
качественный
+
_
Для терапии
Результат
отрицательный
Наблюдение
Определение
генотипа
ПЦР
количественный

111.

Методы специфической
диагностики
Методы специфической
диагностики
Серологические
методы
Молекулярно-биологические
методы
Иммуноферментный
анализ (ИФА)
Методы обнаружения
ДНК или РНК
Методы количественной
оценки РНК или ДНК
Методы генотипирования

112. Метод ПЦР дает возможность:

• Выявлять РНК HCV в плазме крови через
1-3 недели после заражения, т.е. в
инкубационном периоде до появления
антител.
• Оценивать репликацию РНК HCV при
ХВГС
• Проводить генотипирование и
количественную оценку уровня виремии
• Определять виремию у бессимптомных
доноров

113. Основные принципы лечения

Режим
Диета
Этиотропная терапия
Патогенетическая терапия
Лечение осложнений
Лечение хронического гепатита
и цирроза печени

114. Острый гепатит

• Госпитализация
• Диета №5
2000 ккал в сутки
белок 1.5-2 г/кг/сут - 10 г
жир- 0,8-1,8 г/кг/сут – 50 г
углеводы – 4-5 г/кг/сут 350 г
5 разовый режим питания
• Обильное питье – 40-50/мл/кг под контролем
диуреза

115. При симптомах печеночной интоксикации

• в\в при тошноте, рвоте и др. симптомах
печеночной интоксикации
5% раствор глюкозы, физ.раствор
Реамбирин - сбалансированный
изотонический раствор с
антигипоксическим действием – 800мл/сут
Рефортан – плазмозаменитель – 250-500
мл/сут
Гепасол А– 500 мл/сут

116. При высокой АЛТ

• Рибоксин 5-10 мл в/в – 10 дней
• Ингибиторы протеаз – контрикал 50-100
тыс.ЕД (3-5 инфузий)
• Квамател 20 мг/сут в/в на физ.растворе (5 7 инфузий
• Пентоксифиллин 2,5-5 мл на физ.растворе
(5-10 игнфузий)

117. Гепатопротекторы

• Карсил 1 таб 3 раза в день
• Гепадиф – не назначаем при высокой АЛТ
(5-10 норм)
• Гептрал при холестазе, жировом гепатозе
• (800 мг/сут – 4 нед, 2 нед. –в/в, 2 нед – per
os)
• УДХК при холестазе

118. Желчегонные препараты

• При окрашенном стуле
• При снижении билирубина до 2-3 норм
• При нормальной или до 2 норм
повышенной АЛТ
• Холосас, одестон, гепабене, хофитол,

119. По инфекции в ЖВП

• Антибиотики (метронидзол, ампициллин,
цефалоспорины, нитрофураны,
рифаксимин) – 5-7 дней
• Коррекция дисбактериоза хилак форте,
линекс
• Ферментные препараты

120. Этиотропная терапия

ХВГ
• Интерфероны - индукция иммунного
контроля - организм сам контролирует
вирус
• Аналоги нуклеозидов - противовирусная
терапия, препарат контролирует вирус

121. Система интерферона

Выбор терапии:
Идеальный кандидат на ИНФ
• Молодой человек
• HBeAg +
• Небольшой анамнез
• ↑ АЛТ
• Не распознали ЦП и назначили ИФН →
прогрессирование ЦП
• Неидеальный кандидат – аналоги
нуклеозидов

122. Система интерферона

Существующий стандарт лечения:
Пегинтерферон alfa + рибавирин
Дозы: Пег-ИФН α2b 1.5 мкг/кг + рибавирин
Пег-ИФН α2a 180 мкг + рибавирин
(согласно зарегистрированным схемам его назначения)
Продолжительность лечения: 24- 48 недель

123. Противовирусное состояние клетки индуцированное интерферонами

Протокол IDEAL: назначение дозы
рибавирина и схема снижения дозы
Дозирование рибавирина по массе тела (кг)
40–65
>65–<75
≥75–85
>85–105
>105
РЕБЕТОЛ
800
1000
1000
1200
1400
КОПЕГУС
1000
1000
1200
1200
1200
Пег2a доза рибавирина выше
Одинаковая доза рибавирина
Пег2b доза рибавирина выше
Снижение дозы
РЕБЕТОЛ
Доза по протоколу 800–1200 мг/сут 200 200
Доза по протоколу 1400 мг/сут
400 200
КОПЕГУС
Доза по протоколу 1000–1200 мг/сут 600 (по инструкции)
Использование эритропоэтина разрешалось только после начального снижения дозы
McHutchison J., Sulkowski M. Scientific rationale and study design of the individualized dosing efficacy
vs flat dosing to assess optimal pegylated interferon therapy (IDEAL) trial: determining optimal dosing
in patients with genotype 1 chronic hepatitis C Jouranl of Viral Hepatitis 2008; 15: 475-481

124. Выбор терапии:

2/25/2019

125. Предикторы устойчивого ответа на интерферонотерапию

АЛТ - норма
Вирусная нагрузка ДНК ВГВ
• До 10 000 коп/мл – прогрессирует в ЦП
• >100 тыс коп/мл – развитие ЦП возрастает в
2 раза
• > 1 млн.копий/мл – в 6 раз

126. Существующий стандарт лечения: Пегинтерферон alfa + рибавирин

HBeAg негативный
• 1) АЛТ – норма, ДНК до 10 000 коп/мл –
мониторируют, если сохраняется лечить не
надо
• 2) АЛТ – до 2 норм, ДНК более 10 000
коп/мл – мониторируют, биосия, если
фиброз - лечить
• 3)высокая АЛТ, Высокая вирусная нагрузка –
нужно лечить

127. Протокол IDEAL: назначение дозы рибавирина и схема снижения дозы

Интерфероны
• HBeAg позитивный
Короткоживущие - 5 млн ежедневно
Или 10 млн через день или
пегелированный 1 раз в неделю – 4-6 мес.
• HBeAg негативный
• Длительность лечения – 1 год

128.

Аналоги нуклеозидов
• Ламивудин 100 мг/сут - 1 год, если через 7-8
мес. ↑ АЛТ – развитие резистентности
• Добавляют адефовир или
• Переходят на интерфероны
• Другие препараты: энтаковир, тенофовир
• Кроссрезистентнсть:
• Л-Э,А
• А-Т,Л,
• Э – А, Т
• Т-?

129.

HBsAg – прогностический критерий
На 12 нед.↓ на 2 lg – 90%
На 24 нед. ↓ на 2 lg – 92%
Если на 12 нед. Не ↓ то эффекта не будет

130. АЛТ - норма

Ламивудин – препарат выбора
Декомпенсированный цирроз печени
Фульминантный гепатит
Выраженные системные проявления
Реактивация на фоне иммуносупрессивной
терапии (весь период + 3-6 мес.после
окончания)
• Профилактика перинатальной инфекции
• (с 32 нед. +в течение 4 нед после родов)
• ВИЧ+ВГС

131. HBeAg негативный

ВГВ с дельта-агентом
• Ламивудин не эффективен
• ИФН 9 млн МЕ 3 раза в неделю не менее
12 мес.

132. Интерфероны

Резистентность к интерферону
Толерантность рецепторов к ИНФ
Генотип вируса HCV
Внепеченочная репликация вирусов
Возможность ускользания от иммунного
ответа в забарьерных органах и ИКК
• Особенности генотипа больного

133. Аналоги нуклеозидов

Что необходимо учитывать при назначении
ИНФ
Ранний вирусологический ответ
Генотип вируса
Уровень активности процесса
ИЛ-2
в первые 12 нед
1b
ИЛ-1
не имеет значения
не имеет
значения
1b - возможно ответ
лучше
2и3
Стадия или фаза репликативной
активности
1, 2 и 3
фаза репликации
Давность инфицирования
менее 5 лет
Наличие цирроза
-
+-
-
Наличие сопутствующих
заболеваний, ЧМТ, склонности к
судорогам, депрессии
-
+
-
Внепеченочная репликация
Возраст пациента
Стоимость лечения
эффект меньше
Эффективно
<6 лет
> 60 лет
не имеет
значения
<10 лет
> 60 лет
Очень высокая
умеренная
низкая

134.

Quidquid agis prudenter,
agas et respice finem
Чтобы ты ни делал, делай
разумно и предусматривай
результат!!!

135. Ламивудин – препарат выбора

Благодарю за внимание