Вирусный гепатит А

1. Вирусный гепатит А: современное состояние проблемы

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А: СОВРЕМЕННОЕ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Международный конгресс «Центрально-Азиатская гастроэнтерологическая
неделя-2017», 28 сентября 2017 г., г.Алматы, Казахстан
Шопаева Г.А., Умешова Л.А.
кафедра инфекционных и тропических болезней
КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Казахстан

2. Вирусный гепатит А Сложившиеся стереотипы

Фекально-оральный механизм заражения
Взрослые болеют редко
Протекает легко
Желтушные формы – редко
Не переходит в хроническую форму
Отсутствует настороженность
по поводу ВГА у взрослых

3. Вирус гепатита А

Электронограмма HAV
Не имеет наружной
гликопротеиновой оболочки
Описано 7 генотипов вируса (1
серотип)
Вакцинация обеспечивает
защиту от всех генотипов
Обладает прямым
цитопатическим действием
Высоко иммуногенный
Тропен к гепатоцитам и
эпителию желчных протоков
Характеризуется высокой
устойчивостью в окружающей
среде: хлор-30 мин., в воде при
20ºС сохраняется 3 дня,
переносит рН от 3,0 до 10,
замораживание не обезвреживает

4. Вирус гепатита А (HAV)

GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF
Вирус
гепатита
А (HAV)
HEPATITIS
A VIRUS
INFECTION
• Один серологический тип вируса ГА
• Антиген ВГА обнуруживают в фекалиях больных
за 7-10 дней до появления клинических симптомов
и в первые дни заболевания

5. Эпидемиология гепатита А. Фекально-оральный механизм заражения

Australia Institute of Food Safety. [cited
2017 Mar 7]. Available from URL:
www.foodsafety.com.au.
Факторы передачи
инфекции:
Фекально-оральный
механизм передачи
вода
продукты питания
предметы обихода
бытовые
насекомые

6. Эпидемиология гепатита А. Парентеральный механизм заражения

Факторы передачи
инфекции:
• инструменты,
контаминированные
кровью больного ГА, в т.ч.
«шприцевой» путь (фаза
виремии)
• переливание компонентов
крови
• половой путь (очень редко)
Парентеральный
механизм передачи

7. Эпидемиология гепатита А (механизмы передачи)

• Фекально-оральный
• Парентеральный
• Аэрогенный

8.

Концентрация HAV в различных
жидкостях организма человека
Body Fluids
Фекалии
Сыворотка
крови
Слюна
Моча
100
102
104
106
Количество HAV в 1 мл
Source:
Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22
J Infect Dis 1989;160:887-890
108
1010

9. Вирусный гепатит А. Группы риска

• Туристы (особенно посещающие
эндемичные регионы)
• МСМ
• Обитатели домов-интернатов для
умственно отсталых
• Дети, посещающие детские сады
• ПИН

10. Группа риска

ВГА
Наличие сдвига
заболеваемости на
более старшие
возрастные группы
населения – 15-19 и
20-29 лет

11.

• Так, по данным Городской клинической инфекционной
больницы имени И.С.Жекеновой г.Алматы (главный врач –
Абдрахманова А.К.), за первое полугодие 2017 года число
пролеченных пациентов с диагнозом «Острый гепатит А»
составило 90 человек (39 мужчин и 51 женщина) в
сравнении с аналогичным периодом 2016 года – 26 человек
(12 мужчин и 14 женщин).
• В обоих сравниваемых периодах преобладающей
возрастной категорией среди пациентов отмечен возраст от
19 до 29 лет (около 50%).
• В 2016 году тяжелые формы заболевания зарегистрированы
в 23,1+8,26% случаев.
• Диагноз во всех случаях был подтвержден выявлением
антител класса М к вирусу гепатита А.

12. Вирусный гепатит А. Патогенез

• Прямое цитопатическое действие
• Первичное место размножения ротоглотка
• Виремия от 30 до 90 дней
• Размножается в цитоплазме гепатоцитов
• Через желчные протоки и желчевыводящие пути
поступает в просвет кишечника
• РНК ВГА в фекалиях может выявляться до 95 дней !!!

13. Вирусный гепатит А. Патогенез

Синдром
цитолиза
Синдром
холестаза
Синдром
мезенхимальновоспалительных
реакций

14. Индикаторы цитолиза

• Повышение АЛТ
• Повышение АСТ
• Повышение ГГТП
• Повышение ЛДГ5
• Снижение фибриногена
• Снижение ПТИ

15. Холестаз

• Холестаз – нарушение образования или прекращение
оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени
и крови
• Холестаз: внепеченочный и внутрипеченочный

16. Индикаторы холестаза

Повышение
• ЩФ
• ГГТП
• Холестерин
• Билирубин общий, конъюгированный
• Желчные кислоты сыворотки крови
• Желчные пигменты мочи-полож.(темная моча)
• Стеркобилин кала –отриц.(светлый кал)

17. Индикаторы мезенхимально-воспалительнного синдрома

Повышение
• Тимоловая проба
• Гамма-глобулины (M, G, А)
• Антинуклеарные антитела
• Антимитохондриальные антитела
• Гладкомышечные антитела
• ЦИК, РФ

18. Вирусный гепатит А. Клиника

Цикличность течения
• Инкубационный период (7-50 дней)
Преджелтушный период
• Гриппоподобный
• Начальный (продромальный,
преджелтушный) период – 3-7 дней
Желтушный (период разгара) – 1-3
недели
Ранняя реконвалесценция до 1,5
мес.
Затяжная реконвалесценция > 1,5
мес.
Поздняя реконвалесценция до 6-12
мес.
синдром
Диспепсический синдром
Астеновегетативный
синдром
Смешанный синдром
Артралгический синдром
(редко)

19. Вирусный гепатит А. Клиника: особенности течения

• Улучшение самочувствия с появлением
желтухи
• Тяжелое течение ВГА у взрослых (в 80%)
• Острый ВГА в качестве супер-инфекции у
носителей HCV-инфекции ассоциирован с
высоким риском смертности, превышающим
данный показатель среди общей популяции
(Keeffe,2006; Kumarand Herrera,2010)

20. Вирусный гепатит А. Клинические проявления желтушной формы

Ахолия кала

21. Вирусный гепатит А и беременность. Влияние на течение беременности

• ВГА-инфекция во время беременности не ассоциирована с
серьезными исходами.
• Тем не менее, показана причинная взаимосвязь между ВГАинфекцией и преждевременными родами, особенно, если
заболевание протекает во 2 и 3 триместрах.
• Возможна ассоциация ВГА-инфекции с другими
гестационными осложнениями: увеличение частоты
преждевременного сокращения матки, отслойка плаценты
и преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Маркеры агрессивного течения заболевания у беременных:
лихорадка и гипоальбуминемия.

22. Вирусный гепатит А и беременность. Влияние на плод и новорожденного

• Большинство новорожденных от матерей с ВГА-инфекцией
не заражаются и имеют защитные антитела и нормальные
показатели трансаминаз.
• Хотя, в редких случаях, ВГА-инфекция может быть
ассоциирована с фетальным асцитом, мекониевым
перитонитом, неонатальной желтухой и перфорацией
дистального отдела подвздошной кишки.
• Рекомендуется воздержаться от грудного вскармливания.
• Профилактика: назначение ребенку иммуноглобулина или
инактивированной вакцины.

23. Перечень лабораторных маркеров ВГА

• HAV IgM - маркер острой инфекции
• HAV IgG - маркер, свидетельствующий о перенесенном в
прошлом гепатите А и об иммунитете к этой инфекции,
либо маркер успешной вакцинации
• РНК ВГА – маркер, указывающий на присутствие вируса ГА
в организме пациента
• Аg ВГА – маркер, указывающий на присутствие вируса ГА в
фекалиях и заразность пациента (используется редко из-за
низкой чувствительности)

24. Основные лабораторные маркеры при ВГА

До 30 дней
Клинические проявления
17 дней
Инфекция
АлАт
Уровень
IgM
IgG
Вирусемия
РНК ВГА в фекалиях
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Недели
РНК ВГА в фекалиях может выявляться до 95 дней !!!
9
10
Bower W.A., Nainan O.V., Han X. et al. Duration of Viremia in Hepatitis A Virus Infection.
J Inf Dis, 2000; 182:12-17
11
12
13

25. Интерпретация результатов исследований по вирусному гепатиту А

HAV IgM
HAV IgG
HAV РНК
Диагноз
Группа риска, показана
вакцинация
-
+
-
+
+/+
+
+
+
+
+
+
+
Постинфекционный или
поствакцинальный
иммунитет
Недавно перенесенный или
завершающийся ОВГА
ВГА (инкубационный период)
Острый ВГА

26. Предикторы развития ОПЭ при ВГА

• MELD > 23,5
• Синдром системного воспалительного ответа > 3
Shin HS, Kim SP, Han SH, et al., 2013

27. Основные принципы лечения

• Режим
• Диета № 5
• Обильное питье
• В тяжелых случаях –
- Патогенетическая терапия
(гепатопротекторы, коррекция дисбиоза)
- Лечение осложнений

28. Клинический случай

• Пациент К., 1999 г.р.
• Дата поступления: 27.09.16 г.
• Дата выписки: 29.11.2016г.
• Заключительный диагноз: Вирусный гепатит А,
желтушная форма, с холестатическим компонентом,
тяжелое течение (подтвержд. в ИФА от 28.09.2016г
a-HAVIgM -0,416 положительный (+))

29.

• Жалобы при поступлении: общая слабость, дискомфорт в
животе, желтушность кожи, склер, темную мочу.
Острое начало
Преджелтушный период – 5 дней (астеновегетативный,
диспепсический синдром)
Эпидемиологический анамнез: контакт с пациентами с ВГА
отрицает, проживание в общежитии, питание в системе
общепита, употребление некипяченой воды.
Парентеральные вмешательства отрицает. Не женат,
наличие половых контактов отрицает.
Объективно: Состояние средней тяжести, клинические
проявления желтушного синдрома, гепатомегалия (+ 2,0
см), спленомегалия (пальпируется край селезенки).
Лабораторно: гипербилирубинемия (10N) за счет прямой
фракции (75%), гиперферментемия (АЛТ - 10N, АСТ - 7N).

30. Лабораторные исследования:

Биохимический анализ крови
День
болезни
АЛТ
АСТ
Общий
билирубин
Прямой
билирубин
Непрямой
билирубин
Тимоловая
проба
11-ый день 425
ед/л
325
ед /л
214,2
мкмоль/л
159,6
мкмоль/л
54,6
мкмоль/л
4,4 ед
18-ый день 303
233
283,5
235,2
48,3
4,9
25-ый день 323
241
392,7
317,1
75,6
3,3
32-ой день
569
499
331,8
241,5
90,3
2,7
39-ый день 473
510
210,0
182,7
27,3
1,6
47-ой день
370
220
40,66
54-ый день 295
168
22,9
61-ый день 188
91
65,4
73-ий день
43
34,0
100

31. Изменение АЛТ и билирубина

Билирубин
АЛТ

32. Лабораторно – инструментальные исследования

МНО ПТИ
Тромботест
11-ый
день
1,40
1,47
71%
2,0 г/л
120
сек
3
степень
39 с
отрицате
льно
1,23
83%
3,6 г/л
106 сек
5
степень
36 с
отрицате
льно
20-ый 1,2
день
АПТВ
этаноловый тест
ПО
концентрация
фибриногена
День
болез
ни
время
рекальцификации
• Коагулограмма

33. Лабораторно-инструментальные исследования:

Маркеры вирусных гепатитов
от 28.09.2016г. (12 день болезни, 2-ой день
госпитализации)
a-HAV IgM - положительный (+)
ИФА от 30.09.2016г.
с листериозным и иерсиниозным а/г отрицательно
УЗИ органов брюшной полости от 04.10.2016г
(18 день болезни) :
Диффузное изменение паренхимы печени.
Умеренная спленомегалия.

34. Проведенное лечение

режим I
диета 5
обильное питье
глюкоза 5% 500,0 в/в кап № 17
NaCL 0,9% 500,0 мл в/в кап
№30
Дюфалак 15мл х 2 раз в день
№31
глюкоза 5% 500,0 +
аскорбиновая кислота 5% 6,0
в/в №3
очистительная клизма с
дюфалаком №3
Карбекс 1 фл №3
NaCL 0,9% 500,0+Гордокс
100000 ЕД в/в №6
Омегаст 20 мг х 2 раза в день
№ 19
Дротаверин 2,0 в/м №3
Панкрим 1др х 3 раза в день
№9
Цефтриаксон 2,0 х 2 раза в/м
№10
Этамзилат 2,0 в/м №3
Пентоксифиллин 2,5 + NaCL
0,9% 500,0 в/в №7
Гептрал 1000 №14,
Гептрал 500 мг №21

35. Выписка

• на 59 день госпитализации
с измененными биохимическими анализами
АЛТ - 2,5 нормы, билирубин - 34 мкмоль/л
• Катамнез - благоприятный

36. Основные средства специфической профилактики ВГА

Тип
ВГ
Вакцины
Иммуноглобулины
ГА
Геп-А-ин Вак (Россия) – 0,5 мл в/м детям – 0-6 мес,
взрослым – 0-6-12 мес
Havrix (SmithKline Beecham, Belgie) –
лицам < 18 лет 720 U,
> 18 лет 1440 U в/м 0-6(12) мес
Vaqta (Merck Sharp & Dohme, USA) –
лицам < 18 лет 125 U,
> 18 лет 250U в/м 0-6(18) мес
Avaxim (Pasteur Merieux Connaught, France) –
лицам > 2 лет 0,5 ml в/м 0-6 мес
Нормальный
иммуноглобулин человека
–
детям < 6 лет 0,75 мл, 7-10
лет 1,5 мл, лицам >10 лет
3 мл
в/м однократно
Globuman –
0,02 ml/kg в/м однократно

37. Оценка эффективности вакцинопрофилактики гепатита А среди военнослужащих (1999-2010) *

* «Иммунологическаяи эпидемиологическаяэффективностьвакцинопрофилактикигепатитаА в организованныхвоинскихколлективах(намодели
Приволжско-Уральского военного округа)», Алимов А.В., 2013 г.

38. Расчетный прогнозируемый уровень заболеваемости военнослужащих гепатитом А, без проведения плановой вакцинации на период

2004-2010 гг.*
* «Иммунологическаяи эпидемиологическаяэффективностьвакцинопрофилактикигепатитаА в организованныхвоинскихколлективах(намодели
Приволжско-Уральского военного округа)», Алимов А.В., 2013 г.

39. Спасибо за внимание