Вирусный гепатит А

1.

Вирусный гепатит А
Мурзабаева Р.Т.

2. Вирусный гепатит А – острое вирусное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризуется

воспалением печени,
циклическим доброкачественным
течением, может сопровождаться
желтухой

3. Актуальность проблемы ГА

Распространенное заболевание, в мире ежегодно 1,5
млн. случаев ГА, в РФ–8076/4165 (показатель- 5,5/2,8,
в РБ -215 /108 случаев (5,3-2,7) в 2017/2018 гг.
Растет популяция не иммунных к ВГА лиц, групповые
случаи, вспышки ВГА.
Возникновение случаев ГА в различных возрастных
группах, преимущественно среди взрослого населения
Гепатит А – это гепатит путешественников
Рост числа случаев ГА на фоне ХГВ и ХГС,
хронической алкогольной интоксикации, наркоманий,
что утяжеляет патологический процесс в печени и
изменяет клинический облик этой инфекции

4. Этиология ВГ А

o Вирус ГА открыт С.Фейнстоном в 1973г., термин
«вирусный гепатит А» дан в 1973г. (ВОЗ)
o ВГА относится к роду Hepatovirus, к семейству
Picornaviridae.
o Содержит РНК и один АГ-HA Ag. 7 генотипов, все
относятся к одному серотипу, поэтому вырабатывается
перекрестный иммунитет.
o Вирус высоко устойчив и долго сохраняется во внешней
среде, при кипячении погибает через 5 минут, от
действия хлорамина через 15 минут
o HAV гепатотропен, оказывает цитопатическое действие
на гепатоциты, высокоиммуногенен, в преджелтушном
периоде уже anti-HAV IgM.

5. Эпидемиология ВГ А

o
На 1 случай желтушной формы приходится 5 и более
случаев безжелтушных вариантов ВГА
o
ГА - антропоноз, вирус выделяется в окружающую среду
фекалиями наиболее интенсивно в продромальном
периоде болезни.
o
Типичная кишечная инфекция с фекально-оральным
механизмом передачи (водный – 62%, пищевой -5%,
бытовой пути – 33%.
o
Факторы передачи вируса – вода, грязные руки, пищевые
продукты (овощи, зелень, фрукты, морепродукты).
o
Вирус не проходит через плаценту, нет в грудном молоке.
o
Восприимчивость к ВГА всеобщая, часто водные
вспышки, при выездах в жаркие страны

6. Патогенез ВГА

o
ВГА гепатотропен, внепечночные поражения не
характерны. При легкой форме – точечный некроз, при
средней тяжести – зональный, по периферии, а не в центре
печеночных долек.
o
Некроз гепатоцитов обусловливается цитопатическим
действием вируса, ЦТЛ, сопровождается лейкоцитарной и
гистиоцитарной реакцией, инфильтрацией.
o
Вирус высокоиммуногенен, одновременно с клеточным
активизируется и гуморальный иммунитет, накапливаются
вируснейтрализующие антитела.
o
Благодаря быстрому и интенсивному иммунному ответу
репликация вируса блокируется и через несколько недель
организм освобождается от вируса. Хронических форм
заболевания нет.
o
Постинфекционный иммунитет пожизненный.

7. Клиника ВГ А

o
Инкубац. период от 7 до 50 дней, в очаге мед.наб. 35 дней
o
Классификация: клинические варианты (желтушный,
безжелтушный, стертый); субклинические варианты.
по тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая (у 1%),
фульминатная (молниеносная).
Исходы: выздоровление, затянувшаяся реконвалесценция.
o
Цикличность: в продроме (4-7 дней) гриппоподобный,
диспепсический, астенический синдромы. Гепатомегалия,
темная моча- уробилин, ферментемия
o
Желтушный период - состояние улучшается, длится 2 нед.
Гепатомегалия, брадикардия, астения. Билирубиновый криз
и выздоровление (не более 3 мес.).
o
Обострения (фермент., клинические), рецидивы, тяжелое
течение на фоне ХВГС, ХВГВ, алкогольной болезни.
o
Осложнения не характерны, редко ОПЭ, летальн.-0,2-0,4%.

8. Частота различных форм гепатита А, выявляемых в очагах этой инфекции в ДДУ Москвы (%)

9. Дифференциальная диагностика ВГА

o
В преджелтушном Т – грипп и другие ОРВИ, пищевые
токсикоинфекции; основной признак – сочетание
нескольких синдромов и неуверенность в диагнозе
o
В желтушном Т – с другими ВГ: В, С, D, Е;
o
инфекциями с желтухой (лептоспироз, иерсиниоз, ИМ,
малярия), пигментными гепатозами (синдром
Жильбера, Криглера-Найяра 2 типа);
o
Токсические гепатиты (лекарственный, алкогольный,
употребление ядовитых грибов).
o
Подпеченочные желтухи (калькулезный холецистит,
панкреатит и др.)

10. Лабораторная диагностика ВГ А

o
ОАК – лейкопения, относительный лимфомоноцитоз,
замедление СОЭ.
o
В преджелтушном периоде- гиперферментемия (АЛТ>
АСТ), уробилин в моче.
o
В желтушном периоде – гиперферментемия до 10-100
раз выше нормы, АЛТ выше над АСТ, в начале болезни
значительное повышение тимоловой пробы, в моче –
билирубин, уробилин.
o
Диагноз подтверждается в ИФА выявлением anti-HAV
IgM c первых дней болезни, с 3-4 недели – anti-HAV IgG,
достигает максимума через 3-6 мес., затем снижается,
анамнестический титр пожизненно.
o
Разработана ПЦР диагностика, на практике пока не
используется.

11. Маркеры ВГА

anti-HAV IgM – маркер острой инфекции
anti-HAV IgG – маркер перенесенного
гепатита А, либо маркер успешной
вакцинации
РНК ВГА – маркер наличия вируса в крови
Аg ВГА – маркер, указывающий на
присутствие вируса ГА в фекалиях и
заразность пациента (используется редко изза низкой чувствительности)

12. Интерпретация результатов исследований по ВГА

HAV IgM
HAV IgG
HAV РНК
Диагноз
-
-
-
Группа риска, показана
вакцинация
-
+
-
Постинфекционный или
поствакцинальный
иммунитет
+
+
-
Недавно перенесенный
или завершающийся ВГА
-
-
+
ВГА (инкубационный
период)
+
+
+
+
+
ОВГА

13.

Профилактика
гепатита А
Источники
инфекции
Пути передачи
Восприимчивые
контингенты

14. Приказ МЗ РФ №125н от 21.03.2014 г.«О национальном календаре профилактических прививок»

По эпид. показаниям вакцинации
против ГА подлежат:
Лица, проживающие в регионах, неблагополучных по
заболеваемости ВГ А,
Лица, подверженные профессиональному риску
заражения (медицинские работники, работники сферы
обслуживания населения, занятые на предприятиях
пищевой промышленности, обслуживающие
водопроводные и канализационные сооружения и сети).
Лица, выезжающие в неблагополучные страны, где
регистрируется вспышечная заболеваемость ВГА.
Контактные лица в очагах ВГА.

15. Вакцинация против ГЕПАТИТА А показана лицам с хроническими заболеваниями печени

«Гепатит А протекает значительно тяжелее и
приводит к более тяжелым исходам на фоне
хронической HBV и НСV – инфекций». Смертность у
носителей HBs Ag от ВГА наблюдалась в 5-6 раз
чаще.
«У пациентов с циррозом любого генеза или
алкогольной болезнью печени повышен риск гибели
от печеночной недостаточности при ВГА-инфекции»
Keefee EB. Fm J Gastroenterol 1995 90 201-205

16. Вакцины против гепатита А, зарегистрированные в России

ГЕП–А–ин–ВАК ВЕКТОР (Россия)
ХАВРИКС – ГлаксоСмитКляйн (Англия)
АВАКСИМ – Авентис Пастер (Франция)
ВАКТА – Мерк Шарп Доум (США)
ТВИНРИКС - ГлаксоСмитКляйн (Англия) - против
ВГА и ВГВ (с 2006г.)

17. Уровень сероконверсии и СГТ анти-ВГА на 7й месяц после введения вакцины Хаврикс

Здоровые
n = 167
Сероконверсия,
%
98,2
СГТ Анти-ВГА
1315
Пациенты с
ХГВ n = 44
97,7
749
Пациенты с
ХГC n = 87
Пациенты с
невирусным
ХЗП n = 63
94,3
467
95,2
562
Keeffe EB, et al. Hepatology 1988; 27:881 - 886

18. Применение вакцины Хаврикс

Ревакцинация вакциной ХАВРИКС проводится в
сроки 6 – 60 месяцев (до пяти лет).
В июне – августе 2002 года в Краснодарском крае в
результате наводнения в зоне затопления оказалось
96 населенных пунктов, где проживало 130 тыс.
человек (в том числе 40 тыс. детей до 14 лет).
Была проведена по экстренным показаниям
вакцинация против ВГА. Ни у одного из привитых
против ГА не было зарегистрировано заболевание
этой инфекцией.
Вакцинация против ГА при введении в раннем
инкубационном периоде может предотвратить
развитие инфекционного процесса

19. Меры в отношении источника инфекции (СП 3.1.2825-10)

Больные и подозрительные на заболевание ОГА
подлежат госпитализации в инфекционное
отделение.
Диагноз ОГА должен быть подтвержден лабораторно с
определением anti-HAV IgM или РНК ВГА в течение 48
часов после выявления подозрительного на эту
инфекцию больного
При наличии эпидемического очага с множественными
случаями ОГА диагноз выставляется на основании
клинико-эпидемиологических данных.

20. При легкой форме ВГА допускается лечение больного с лабораторно подтвержденным диагнозом ОГА на дому при условии (СП

3.1.282510):
проживания больного в благоустроенной квартире;
отсутствия контакта по месту проживания с
работниками ЛПУ, детских и приравниваемых к ним
организаций, а также с детьми, посещающими ДДУ;
обеспечения ухода за больным и выполнения всех мер
противоэпидемического режима;
отсутствия у заболевшего других вирусных гепатитов
(ГВ, ГС, ГD) или гепатита невирусной этиологии, других
хронических заболеваний с частыми обострениями,
употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем;
обеспечения динамического клинического врачебного
наблюдения и лабораторного обследования на дому.

21. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов ВГА (СП 3.1.2825-10)

Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГА
осуществляется врачом-инфекционистом по месту
жительства или лечения.
Первый контрольный осмотр проводится не позднее
чем через месяц после выписки из стационара.
В дальнейшем сроки наблюдения и объем
необходимых обследований реконвалесцента
определяются врачом-инфекционистом по месту
жительства.

22. Мероприятия в очаге ВГА

Все контактные лица - медицинское наблюдение в
течение 35 дней, включающее опрос, термометрию,
осмотр склер и кожных покровов, окраски мочи,
клинико-лабораторное обследование.
Первичный осмотр и клинико-лабораторное обследование контактных лиц проводится в первые 5 дней
после выявления больного.
Контактных лиц, ранее не привитых против гепатита А
и не болевших этой инфекцией, вакцинируют по
эпид. показаниям не позднее 5-го дня с момента
выявления больного ОГА.

23. Вирусный гепатит Е

24. История открытия вируса гепатита Е

Вирус гепатита Е (ВГE) - агент,
вызывающий гепатит E, открыт М.С.
Балаяном в 1983 году, когда он
заразил себя материалом от
больных гепатитом «ни А, ни В».

25. Вирус гепатита Е

32 нм. (27-34 нм) –сферическая
частица, лишенная оболочки;
одноцепочечная РНК
(протяженность 7500 нуклеотидов)
позитивной полярности; вирус
чувствителен к нагреванию
Метод иммунно-электронной
микроскопии. Увеличение
×318000.
ВГЕ член семейства Hepeviridae.
Отмечается повсеместное
распространение ВГЕ.
Существует 4 генотипа вируса ГЕ .
Вирусы ГЕ человека , животных и
птиц имеют сходства, могут
преодолевать междвидовой барьер.

26. Вирусный гепатит Е

Гепатит Е – инфекция, распространенная в странах
тропическим и субтропическим климатом,
проявляется в виде водных вспышек и реже спорадических случаев заболевания.
Инкубационный период: 40 дней (15-60)
Фекально-оральный механизм передачи, чаще
водный путь, непосредственно от больных
передача ГЕ отмечается не часто;
Чаще болеют в возрасте 15-40 лет, дети – редко.
Клинические проявления заболевания как при
гепатите А.

27.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА Е

28. Вспышки гепатита Е

Ирак :
215 заболевших,
умерло 9 беременных женщин
Судан:
6861 заболевших,
умерло 87 беременных женщин
Чад:
1442 заболевших,
умерло 46 беременных женщин
Индия (Западная Бенгалия)
800 заболевших

29. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИ-ВГЕ в РОССИИ

Екатеринбург
3,8%
Москва
0,6%
Армения (Ереван) – 0,8%
Ханты-Мансийск
4,0%
(О. Федорова с соавт,
2004)
Кызыл
1,7%
Магадан
0,78%
(Е.Кузменко с
соавт, 2004)

30. Вирусный гепатит Е

У беременных женщин , особенно в III триместре
беременности, у родильниц развивается тяжелая
форма ВГ Е, осложнения в виде ОПЭ, ДВС (50%)
Часто наступает антенатальная гибель плода,
мертворождения, самопроизвольные аборты,
преждевременные роды
Возможно пренатальное, интранатальное и
постнатальное инфицирование
Специфической профилактики нет
Причина тяжелого течения ВГЕ у данного контингента
больных изучается.

31.

При диагностике ВГЕ учитываются:
Предположительно водный путь заражения;
Посещение эндемичных по ВГЕ стран (Азии и
Африки);
Клиника заболевания напоминает клинику ВГА;
Выявление тяжелых форм болезни у беременных
в 3-м триместре, родильниц и у кормящих матерей
Диагноз ВГЕ подтверждается обнаружением antiHЕV Ig M в крови в ИФА

32. Гепатит Е

Симптомы
IgG anti-HEV
Титр
ALT
IgM anti-HEV
Виремия
HEV в стуле
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
недели после заражения
12 13

33. Частота выявления анти-ВГЕ среди 317 военнослужащих, участвующих в войне в АФГАНИСТАНЕ (1979-1989 г.), и группы сравнения

(лица, проходившие службу в эти годы на территориях
СССР, неэндемичных по гепатиту Е) – 208 военнослужащих
процент выявления
анти-ВГЕ
30
25
29,97%
20
15
10
3,8 %
5
0
служившие в
ОКСВ
группа
сравнения

34. Гепатит Е - зооноз

Установлено наличие вируса гепатита E у диких
кабанов
Зарегистрирована высокая частота выявления РНК
ВГЕ в образцах фекалий диких кабанов
Вирус гепатита E у диких кабанов относится к 3
генотипу ВГЕ
Анализ результатов сравнения нуклеиновых
последовательностей РНК ВГЕ кабанов и домашних
свиней выявил их высокую гомологию

35. Выявление РНК-вируса гепатита Е методом RT-PCR в образцах фекалий домашних и диких свиней

ДИКИЕ
ДОМАШНИЕ
Регион
Владимирска
я обл.
Свердловска
я обл.
Колич.
Обр.
30
38
+РНК ВГЕ
Регион
Колич.
Обр.
+РНК ВГЕ
2 (6,7%)
Московская
обл.
24
7 (29,2%)
2 (5,3%)
Свердловская
обл.
24
5 (20,8%)

36.

28 ноября 2004
Шесть
посетителей
ресторана
барбекю в г. Китами (о. Хокайдо)
заболели гепатитом Е после того, как
ели в ресторане свиную печень.
60-тилетний
мужчина
умер
от
фульминантного гепатита Е

37. Случаи гепатита Е у жителей острова ХОКАЙДО после того, как они съели сырую печень оленя (S. Tei. еt al. The Lancet,2003; 362,

371-73)

38. Обнаружение РНК ВГЕ в печени свиней, предназначенных для продажи в универсамах ЯПОНИИ и США

Регион
Количество
образцов
печени
Обнаружение
РНК ВГЕ
Авторы
о. Хоккайдо
(Япония)
363
7 (1,9%)
Mizuo H., et al.,
2007
штат Виржиния
(США)
127
14 (11,0%
A.R.Feagins et
al., 2007
United States Patent 7005130 (2007 г.)
Avian hepatitis E virus, vaccines and methods of protecting against avian
hepatitis-splenomegaly syndrome and mammalian hepatitis E

39. Вирус гепатита Е кур -

Вирус гепатита Е кур РНК -содержащий, безоболочечный
вирус;
Близок по генетическим и антигенным
характеристикам с ВГЕ-человека и
свиней.
Степень гомологии по нуклеотидным
последовательностям ВГЕ - человека и
свиней составляет около 50%;
Вызывает спленомегалию у кур;
Частота выявления анти-ВГЕ среди кур
на территории России – 18- 20%
ВГЕ–кур способен инфицировать
индюшек и поросят, но оказался не
инфекционным для макак- резусов

40.

41.

Спасибо за
внимание!