Rehabilitacia w niewydolności serca

1.

2.

Niewydolność krążenia czyli „stan w którym serce
traci swoje siły, a tym samym zdolność utrzymania
prawidłowego krążenia krwi podczas wysiłku”, jest
jedną z głównych przyczyn zachorowalności, zgonów
oraz częstych hospitalizacji chorych.
Zwiększająca się liczba pacjentów z niewydolnością
serca świadczy o „epidemii” tego schorzenia, którego
częstość ocenia się na 1% populacji. W związku ze
starzeniem się społeczeństwa, odsetek takich
chorych gwałtownie rośnie, sięgając 6-10% u osób
powyżej 65 roku życia.

3.

Mimo ogromnych postępów w rozpoznaniu i leczeniu
rokowanie jest niekorzystne, a w zaawansowanej fazie
choroby roczna śmiertelność przekracza 50%.
Ostatnie lata przyniosły wiele intensywnych badań
dotyczących nie tylko patofizjologii tej choroby, ale
także różnych aspektów treningu fizycznego.
Dostarczyły one zarówno istotnych zmian w
postępowaniu leczniczym, jak i zmieniły nastawienie
do aktywności ruchowej, będącej aktualnie
podstawowym sposobem terapii w grupie pacjentów z
niewydolnością serca.

4.

Zalecane (jako standardy postępowania) jeszcze
w niedalekiej przeszłości ograniczenie aktywności
chorych z niewydolnością serca, uznane zostały
dzisiaj za szkodliwe, przyczyniające się do dalszego
spadku tolerancji wysiłku u osób z tym schorzeniem.
Aktywność fizyczna i systematyczne ćwiczenia w
tolerowanym przez chorego zakresie, pozwalają
natomiast na zachowanie sprawności, samodzielności
i komfortu psychicznego.

5.

Niewydolność serca jest złożonym zespołem
chorobowym, w którym serce nie może zapewnić
wszystkim narządom i tkankom odpowiedniego
przepływu krwi, w związku z upośledzeniem
czynności skurczowej lewej komory, wyrażającej się
zmniejszeniem jej frakcji wyrzutowej.
Nie opracowano dotychczas jednej, pełnej definicji
niewydolności serca. Współcześnie określana jest
ona jako ,,zespół kliniczny spowodowany
nieprawidłowością serca o charakterystycznym
obrazie hemodynamicznym, któremu towarzyszy
upośledzenie funkcji nerek oraz odpowiedź układu
nerwowego i hormonalnego”.

6.

Najczęstsze przyczyny niewydolności serca:
choroba niedokrwienna serca (ch. wieńcowa, zawał m.s.),
spowodowana miażdżycą naczyń wieńcowych,
niewłaściwie leczone nadciśnienie tętnicze, które zmusza serce do
większej pracy,
wady zastawek serca nabyte i wrodzone
kardiomiopatie,
zaburzenia rytmu z szybką lub wolną pracą serca,
choroby infekcyjne (np. grypa) mogące być przyczyną uszkodzenia
mięśnia sercowego,
choroby układowe (np. toczeń),
przyczyny mechaniczne (zaciskające zapalenie osierdzia,
tamponada serca, guzy serca),
zaawansowana choroba płuc.

7.

Chorzy z niewydolnością serca stanowią grupę pacjentów, u
których dominującym objawem klinicznym jest spadek tolerancji
wysiłku fizycznego, gdy serce nie jest w stanie przepompować
objętości krwi wystarczającej do zaspokojenia potrzeb organizmu.
Istnieje wiele przyczyn tego zjawiska. Najważniejszą z nich jest
upośledzenie zdolności do wykonywania wysiłków aerobowych.
Chorzy ci skarżą się na zmęczenie i/lub duszność, początkowo
związaną z wysiłkiem fizycznym, w zaawansowanych zaś klasach
NYHA w prostych czynnościach życiowych, bądź występujące w
spoczynku.

8.

Uszkodzenie serca prowadzące do niewydolności wiąże się z
charakterystycznymi objawami, których występowanie jest zależne
od zaawansowania choroby.
Należą do nich:
duszność lub zmęczenie,
obrzęki kończyn dolnych,
zaburzenia rytmu serca,
zwiększenie lub ubytek masy ciała.
Istotnym problemem towarzyszącym zaawansowanej niewydolności
serca jest zły stan psychiczny (lęk, depresja), zwłaszcza osób
starszych i samotnych.

9.

Opierając się na założeniach, że przyczyną tego schorzenia mogą
być nieprawidłowości w obrębie prawej lub lewej komory serca i
uwzględniając charakterystyczne objawy kliniczne, niewydolność
serca można podzielić na niewydolność lewo- i prawokomorową.

10.

Jej objawami są:
duszność wysiłkowa a w bardziej zaawansowanej postaci także
spoczynkowa (nocna),
łatwa męczliwość,
narastające ograniczenie tolerancji wysiłku,
suchy, nocny kaszel,
ochłodzenie kończyn,
zaburzenia rytmu serca,
bóle dusznicowe,
zawroty głowy,
omdlenia przy wysiłku,
wzmożone oddawanie moczu w nocy.

11.

Ostrej postaci niewydolności lewokomorowej (zagrażającej
życiu) może towarzyszyć ,,obrzęk płuc” (napadowa duszność
wdechowa maksymalnego stopnia, połączona z tachykardią,
z uczuciem lęku, towarzyszącym kaszlem, z odkrztuszaniem
krwistej wydzieliny, stwierdzanymi rzężeniami nad polami
osłuchiwania płuc, zaburzeniami rytmu serca).
Objawy toksyczne niewydolności lewokomorowej mogą być
przyczyną obniżenia sprawności intelektualnej, zaburzeń
koncentracji i wystąpienia depresji.

12.

Jest schorzeniem przewlekłym, powodującym różnorodne
dolegliwości wynikające z zastoju krwi w wielu narządach,
takie jak:
duszność, łatwa męczliwość, osłabienie, zawroty i bóle
głowy, zaburzenia snu, brak łaknienia, nudności, ucisk w
okolicy wątroby, oddawanie w nocy znacznie większej ilości
moczu niż w dzień.
Występują też sinica warg, obrzęki na obwodzie (podudzi,
kostek i stóp), powiększenie wątroby, wodobrzusze, przyrost
masy ciała, krwawienia z nosa oraz poszerzone, a nawet
tętniące żylakowate rozszerzenia żył. Dochodzi do zaburzeń
funkcji innych narządów jak wątroby i nerek.

13.

Osiągnięcia medyczne ostatnich lat przyczyniły się do
znaczącego postępu w leczeniu niewydolności serca i
pozwoliły na:
zmniejszenie tempa rozwoju choroby,
złagodzenie jej objawów,
wydłużenie życia i poprawę jego jakości.

14.

W leczeniu pacjentów z niewydolnością serca wyróżnia
się trzy elementy:
Leczenie objawowe (farmakologiczne)
Leczenie przyczynowe (zabiegowe lub farmakologiczne)
- eliminowanie przyczyn powodujących zaostrzenie
objawów NS takich jak: NT, zaburzenia rytmu serca,
niedokrwistość znacznego stopnia
Zmiana stylu życia
(odpowiednia dieta, aktywność fizyczna)

15.

Podstawowymi
lekami
stosowanymi
u
chorych
z
niewydolnością
serca
są:
inhibitory
konwertazy
angiotensyny, beta-blokery, diuretyki, aldosteron, blokery
receptora angiotensyny I, preparaty naparstnicy i leki
rozszerzające naczynia. Niektórzy chorzy wymagają także
przewlekłego stosowania leków przeciw-zakrzepowych.
Leczenie farmakologiczne wymaga ścisłej współpracy
pacjenta z lekarzem i skrupulatnego przestrzegania zaleceń.
Gdy mimo stosowanej farmakoterapii nie stwierdza się
poprawy, należy rozważyć leczenie zabiegowe, które coraz
częściej wykorzystywane jest w leczeniu niewydolności
serca.

16.

W niedokrwiennej niewydolności serca, poprawę wydolności
może przynieść wykonanie angioplastyki wieńcowej lub (po
rozważeniu ryzyka) wszczepienie pomostów aortalnowieńcowych. U chorych z rozległą blizną pozawałową
polepszenie może być następstwem wykonania plastyki lewej
komory, u niektórych zaś pacjentów z niewydolnością serca
ze wskazaniami, nieodzowne jest leczenie operacyjne wad
nabytych i wrodzonych.

17.

Pacjentom z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego
(QRS>120ms) implantuje się stymulatory resynchronizujące,
chorym zaś z licznymi, groźnymi dla życia zaburzeniami
rytmu układy stymulujące lub kardiowertery – defibrylatory.
W skrajnych przypadkach wszczepia się sztuczne komory lub
dokonuje transplantacji całego serca, a nawet serca i płuc.

18.

Zmiana stylu życia stanowi obecnie podstawę w leczeniu
chorób układu krążenia, w tym niewydolności serca.
Kompleksowa zmiana diety, wdrożenie regularnego wysiłku
fizycznego czy zaniechanie palenia tytoniu pozwalają chorym
z umiarkowaną niewydolnością serca na prowadzenie niemal
normalnego trybu życia. Wszelkie zmiany nie są jednak łatwe
i dlatego ogromne znaczenie ma wsparcie rodziny i lekarza.

19.

Największe
znaczenie
w
zapobieganiu
i
leczeniu
niewydolności serca ma zmniejszenie spożywania soli, która
sprzyja zatrzymywaniu wody w organizmie. Przyjmuje się, że
jej spożycie nie powinno przekraczać 6 g/dobę. Należy
pamiętać, iż dietę niskosodową można przeprowadzać
jedynie pod ścisłą kontrolą lekarską. Istotną sprawą jest
również redukcja nadwagi. Zmniejszenie masy ciała może
złagodzić objawy niewydolności serca. Zaleca się
ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych i pokarmów
wysokocholesterolowych.
Osoby
z
zaawansowaną
niewydolnością serca powinny unikać spożywania alkoholu i
ograniczyć przyjmowanie płynów (1-1,5 l na dobę).

20.

Wiadomo, że w niewydolności serca prawidłowo dobrany,
regularny wysiłek fizyczny poprawia istotnie tolerancję
wysiłku, wpływając tym
na wzrost ogólnej wydolności
fizycznej chorego i poprawę jakości jego życia. Korzyści
płynące z treningu fizycznego wynikają prawdopodobnie z
odwrócenia niekorzystnych procesów zachodzących w
następstwie braku aktywności. Wykazano też wpływ treningu
na rokowanie, w zależności od typu wysiłku fizycznego.
Bardzo korzystny jest trening aerobowy np. spacery, jazda na
rowerze.

21.

Nie polecane są natomiast ćwiczenia siłowe. Trening fizyczny
wskazany jest u chorych z niewydolnością serca, u których
nie stwierdza się przeciwwskazań do wykonywania ćwiczeń.
Duże nadzieję na poprawę opieki nad chorymi z
niewydolnością
serca
można
wiązać
z
rozwojem
telemedycyny, umożliwiającej kontrolę rehabilitacji w
warunkach domowych. Ze względu na częste współistnienie
niewydolności serca z depresją mogą istnieć wskazania do
leczenia przeciwdepresyjnego i opieki psychiatry lub
psychologa.

22.

Do klasyfikacji zaawansowania niewydolności serca, a także
kontrolowania skuteczności terapii najczęściej stosuje się
czterostopniową skalę w klasyfikacji niewydolności serca,
opracowaną przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne
(NYHA- New York Heart Association).

23.

Brak objawów niewydolności serca podczas wykonywania
zwykłych czynności życiowych.
Brak objawów podczas spoczynku. Objawy o umiarkowanym
nasileniu pojawiające się w trakcie wykonywania zwykłych
czynności (takich jak mycie, ubieranie, sprzątanie):
duszność, zmęczenie, niemiarowe bicie serca, ból wieńcowy.
Brak objawów podczas spoczynku i ich nasilenie w trakcie
wykonywania nawet najlżejszych czynności, wymagających
znacznie mniej wysiłku niż czynności codzienne.
Objawy występujące podczas spoczynku i nasilające się przy
najmniejszym wysiłku.

24.

Do rehabilitacji kwalifikuje się chorych mieszczących się
w II – III klasie NYHA, w wyrównanym okresie choroby.
Przed każdym treningiem wymagana jest ocena stanu
klinicznego. W okresie szpitalnym pacjenci podlegają
rehabilitacji wg modelu B. Bardzo niska wydolność fizyczna
tego rodzaju chorych wymusza zmniejszenie intensywności i
czasu trwania wysiłku, a zwiększenie liczby powtórzeń. U
bardziej wydolnych wydłużany jest czas wysiłku i zwiększana
jego
intensywność,
natomiast
częstotliwość
sesji
treningowych maleje.

25.

Przed podjęciem treningu fizycznego powinno się dokonać
wstępnej oceny czynnościowej chorego. W tym celu należy:
ustalić lub potwierdzić rozpoznanie niewydolności serca,
stwierdzić obecność objawów np.: nadmiernej męczliwości lub
duszności wysiłkowej, zastoju nad płucami, obwodowych
obrzęków,
określić przyczyny niewydolności serca,
ocenić stopień dysfunkcji serca oraz wydolności fizycznej,
ocenić ryzyko i przewidzieć ewentualne komplikacje,
ustalić właściwy program rehabilitacyjny.

26.

Wydolność fizyczna będąca wypadkową funkcji wielu
narządów i układów, oceniana jest u chorych z
niewydolnością krążenia za pomocą prób wysiłkowych
z jednoczesnym oznaczeniem (lub nie) pochłaniania tlenu. Są
one podstawą w określeniu kondycji fizycznej chorego i
ustaleniu należnego obciążenia treningowego. Pomocne są
również w ocenie zmian zachodzących w trakcie trwania
rehabilitacji i ewentualnych, wynikających z tego korekt w
postępowaniu.

27.

Do zalecanych prób wysiłkowych należą:
6 minutowy test marszowy
polega na swobodnym marszu, w dogodnym dla badanego
tempie, tak by przeszedł on jak najdłuższy dystans w ciągu 6
minut
badanie spiroergometryczne
próba wysiłkowa, w której poza zapisem krzywej EKG i
pomiarem ciśnienia tętniczego dokonuje się także ciągłego
pomiaru parametrów wentylacyjnych oraz stałej analizy
stężenia tlenu i dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu

28.

Przed każdorazowym rozpoczęciem ćwiczeń fizjoterapeuta
jest zobowiązany do oceny stanu chorego, w celu wykrycia
ewentualnych
przeciwwskazań
do
podjęcia
wysiłku
fizycznego.

29.

Przeciwwskazania bezwzględne:
świeży zawał serca, ostra i niestabilna niewydolność serca,
postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku lub nasilenie
duszności w ostatnich 3-5 dniach,
znaczące niedokrwienie mięśnia sercowego stwierdzane przy
obciążeniu małym wysiłkiem (do 50 W),
spoczynkowa częstość serca przekraczająca 110 ud/min,
napad migotania przedsionków,
ostre zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia,
ostra zakrzepica lub zatorowość,
znaczące hemodynamicznie zwężenie zastawki aortalnej,
niedomykalność zastawek serca wymagająca leczenia
operacyjnego,
ostre lub niewyrównane schorzenia pozasercowe.

30.

Przeciwwskazania względne:
klasa IV NYHA niewydolności serca,
niestabilna niewydolność serca w ostatnich 3
tygodniach,
retencja płynów oceniana przyrostem wagi ciała o
ponad 1,8kg w ostatnich 1-3 dniach,
spoczynkowa tachykardia,
wysiłkowy, znaczący, spadek ciśnienia tętniczego
(ponad 10 mmHg).

31.

Ćwiczenia należy przerwać w momencie wystąpienia:
zmęczenia ocenianego przez pacjenta na 12 stopień w 15 –
stopniowej Skali Borga,
znacznej duszności na 3 (średniego stopnia utrudnienie oddychania
-wysiłek może być kontynuowany) lub 4 (znacznego stopnia
utrudnienie oddychania - wysiłek nie może być kontynuowany),
znaczącego tachypnoe (liczba oddechów powyżej 40/min.),
wysiłkowej redukcji ciśnienia tętniczego o ponad 10 mmHg w
stosunku do wyjściowego,
wzrostu wartości ciśnienia tętniczego skurczowego ponad 20 mmHg,
rozkurczowego ponad 10 mmHg w stosunku do wyjściowego,
przyśpieszenia tętna ponad 20 uderzeń /min w stosunku do
wyjściowego,
zwolnienia tętna o 10 uderzeń/ min,
wystąpienia groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca,
bólu w klatce piersiowej,
zawrotów głowy, uczucia osłabienia.

32.

Szpital jest miejscem w którym pacjenci z niewydolnością
serca obok pełnej opieki medycznej ukierunkowanej na
leczenie tego schorzenia rozpoczynają zindywidualizowany,
optymalny i kompleksowy program rehabilitacji. W skład jego
wchodzą psychoterapia, mobilizacja oraz edukacja chorego i
jego otoczenia. Podstawą rehabilitacji pacjentów z
niewydolnością serca w szpitalu jest profesjonalnie
prowadzona
terapia
ruchem,
nie
odbiegająca
od
standardowego
postępowania
w
usprawnianiu
kardiologicznym. W dobieranych ćwiczeniach uwzględnić
należy te elementy, które wpływając na układ krążeniowo oddechowy, a także na wzrost siły i wytrzymałości
mięśniowej, przynoszą poprawę ogólnej wydolności
fizycznej.

33.

W czasie ćwiczeń (zwłaszcza w pierwszym tygodniu
usprawniania), należy nie tylko monitorować pacjenta,
kontrolować takie parametry jak ciśnienie i tętno przed i po
wysiłku, ale także okresowo oceniać częstotliwość
oddechów.
W celu zaś wykluczenia reakcji Valsalvy (zatrzymania
nasilonego wydechu), z uwagi na potencjalne zwiększenie
ryzyka niedokrwienia i zaburzeń akcji serca, istotne jest
zwracanie uwagi na koordynację ruchu z prawidłowym
oddychaniem.

34.

Wysiłkowy wzrost ciśnienia tętniczego u chorych z
niewydolnością serca jest nieznaczny, a w zaawansowanych
przypadkach może dochodzić po wysiłku do jego spadku.

35.

Szpital to miejsce uczenia chorego przede wszystkim
właściwego oddychania, przyjmowania prawidłowych pozycji
zarówno w trakcie ćwiczeń jak i innych czynności (np. przy
pracy i podczas wypoczynku), ekonomicznego (jak najmniej
obciążającego uszkodzone serce) wykonywania czynności
dnia codziennego, coraz dłuższych spacerów i chodzenia po
schodach

36.

W postępowaniu fizjoterapeutycznym eliminować należy
pozycję leżącą ćwiczeń, lub wykonywać z dużą ostrożnością
formy wysiłku takie jak:
jednoczesne unoszenie obu kończyn górnych ponad głowę,
napinanie się podczas defekacji,
dźwiganie większych ciężarów,
długich wysiłków o typie ciągłym.

37.

Zasadą jest skracanie czasu ćwiczeń i zmniejszanie ich
intensywności u chorych ze słabszą wydolnością fizyczną,
natomiast zwiększanie u nich częstotliwości treningów (kilka
razy w ciągu dnia). Profesjonalizm terapeuty prowadzącego
ćwiczenia, umiejętność nawiązywania przez niego dobrego
kontaktu z chorym oraz wzbudzane zaufanie pozwala na
prawidłowy, skuteczny i bezpieczny przebieg rehabilitacji
w szpitalu, który jest podstawą do kontynuacji usprawniania
w dalszych etapach.

38.

Okres rehabilitacji szpitalnej przygotowuje pacjenta do
podejmowania czynności życia codziennego. Prowadzona na
tym etapie edukacja określa wskazania dotyczące między
innymi samodzielnej aktywności fizycznej w okresie
poszpitalnym

39.

Pierwszy
okres
etapu
szpitalnego
to
rehabilitacja
indywidualna
w
pozycji
leżącej
lub
półsiedzącej.
Oddziaływania fizjoterapeutyczne ograniczają się głównie do
usprawniania wentylacji, w związku z zaburzoną w
niewydolności krążenia regulacją mechaniki oddychania.
Liczne badania potwierdzają bowiem korzystny wpływ
treningu fizycznego na ekonomizację oddychania, poprzez
wyeliminowanie
nieprawidłowości
występujących
u
niewydolnych krążeniowo pacjentów. Wprowadzenie ćwiczeń
oddechowych podyktowane jest też faktem obniżonej siły
mięśni oddechowych oraz upośledzonej ich funkcji.

40.

Mancini i wsp. wykazali, że wybiórczy trening mięśni
oddechowych u tego typu pacjentów poprawia nie tylko ich
siłę, lecz także zwiększa tolerancję wysiłku oraz zmniejsza
nasilenie duszności. Mechanizmami przyczyniającymi się do
normalizacji odpowiedzi oddechowej na wysiłek są:
opóźnione gromadzenie mleczanów we krwi, poprawa
płucnego współczynnika wentylacji do perfuzji oraz
normalizacja
odruchów
z
ergoreceptorów
mięśni
oddechowych

41.

Prowadzone są ćw. oddechowe wspomagane przez terapeutę jak i
czynne oraz czynne kkd i kkg (typu przeciwzakrzepowego) oraz
ćw. izometryczne i relaksacyjne
W miarę poprawy tolerancji wysiłku następuje stopniowe
zwiększanie obciążenia poprzez zmiany pozycji, z siedzącej do
stojącej, spacerów z asekuracją do samodzielnego chodzenia.
Pokonywanie kolejnych etapów następuje zawsze zgodnie z
ocenianym na bieżąco stanem pacjenta i zgodnie z jego potrzebami.
W przypadku wystąpienia złej tolerancji wysiłku lub pogorszenia
stanu ogólnego chorego, zalecany jest powrót do wcześniejszego
modelu usprawniania, który będzie odpowiadał jego aktualnemu
stanowi.

42.

Trening wytrzymałościowy
Trening oporowy
Ćwiczenia oddechowe

43.

W ostrym okresie wszystkich chorób zapalnych serca
przeciwwskazany jest większy wysiłek i szybkie usprawnianie
połączone z intensywnymi ćwiczeniami.
Chory w ostrym okresie powinien pozostawać w łóżku,
wykonując spokojnie podstawowe czynności dnia codziennego
(zmiany pozycji, toaleta).

44.

Wskazane są wówczas:
ćwiczenia oddechowe (zapobieganie zapaleniu płuc),
ćwiczenia czynne drobnych grup mięśniowych,
wykonywane w pozycji leżącej (zapobieganie powstawaniu
zakrzepów).
Wszelkie postępowanie rehabilitacyjne musi być dostosowane do
wydolności pacjenta.

45.

Wartości orientacyjne dozwolonego wzrostu częstości akcji serca
przy wysiłku oraz wybór ćwiczeń usprawniających powinien (po
ustąpieniu ostrego okresu), być taki sam jak u chorego z zawałem
mięśnia sercowego. Nie należy choremu zwiększać obciążeń
ćwiczeniami w czasie gorączki i przyspieszonego odczynu
krwinek czerwonych.