Zaburzenia rytmu - leczenie i rehabilitacja

1. Slajd 1

2. Slajd 2

Stymulator (rozrusznik) serca jest niedużym, zasilanym
bateriami urządzeniem, które pozwala na utrzymanie
stałej liczby impulsów elektrycznych przez naśladowanie prawidłowego rytmu serca, powstającego u
zdrowych osób w węźle zatokowym.

3. Slajd 3

nawracający lub utrwalony całkowity blok p-k
zastępczy szybki rytm komorowy
(wywołuje u chorego męczliwość lub duszność albo
incydenty przyspieszonego rytmu serca na zmianę z
bradykardią. Obraz taki jest charakterystyczny dla zespołu
chorego węzła zatokowego. Przyspieszony rytm wymaga
farmakologicznego zwolnienia, co z kolei nasila
bradykardię)
bradykardia wynikła z przymusowego leczenia
lekami b-adrenolitycznymi
uszkodzenia węzła p-k powstałe w trakcie ablacji.

4. Slajd 4

Istnieje wiele typów stymulatorów, do wszczepiania których
są różne wskazania. Do najprostszych i najtańszych należą
stymulatory jednojamowe (VVI i AAI), wykorzystywane
przeważnie do stymulacji komór.
W zaawansowanej niewydolności krążenia, gdy dostępne
leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, wszczepianie są
stymulatory dwukomorowe (DDD). Stymulują one w sposób
skoordynowany zarówno prawą jak i lewą komorę serca
poprawiając czynność serca jako pompy.

5. Slajd 5

jednojamowe
VVI
AAI
dwujamowe
DDD
stymulator
elektrody

6. Slajd 6

Elektrodę wprowadza
się
przez
żyłę
podobojczykową
w
kierunku PK, pod
kontrolą
aparatu
rentgenowskiego.
Końcówka elektrody
jest tak skonstruowana
(silikonowe
ząbki lub haczyki), by
stabilnie wklinować
się w mięsień wierzchołka PK.
Znieczulenie
i nacięcie
skóry
Lokalizacja
stymulatora
elektrody

7. Slajd 7

Wszystkie nowoczesne stymulatory działają „na żądanie”
tzn. stymulacja jest podejmowana tylko wtedy, gdy częstotliwość
serca pacjenta zmniejszy się poniżej określonej wartości.
Częstotliwość stymulacji (i wielu innych parametrów) można
regulować w miarę potrzeby już po wszczepieniu stymulatora
Stosowane są również urządzenia z tzw. adaptacyjną zmianą
częstości rytmu, dostosowujące rytm swojej pracy do aktywności
chorego w danym momencie.

8. Slajd 8

9. Slajd 9

W związku z tym, że farmakologiczne leczenie złośliwych
zaburzeń rytmu serca okazało się niezadowalające, podjęto
próbę wynalezienia metody wykorzystującej energię
elektryczną. Kardiowertery – defibrylatory wszczepiane są już
ponad 10 lat. Pierwsze modele były duże, zakładane do jamy
brzusznej w kształcie łat, co wymagało wykonania torakotomii
Elektrodę wprowadza się przez żyłę podobojczykową w
kierunku PK, pod kontrolą aparatu rentgenowskiego.
Końcówka elektrody jest tak skonstruowana (siliko-nowe ząbki
lub haczyki), by stabilnie wklinować się w mięsień wierzchołka
PK.

10. Slajd 10

Kardiowersja polega na zastosowaniu energii elektrycznej,
która poprzez klp porządkuje ładunki elektryczne w sercu,
przywracając prawidłowy przebieg impulsów w układzie
wytwarzającym i przewodzącym impuls elektryczny w sercu.
Impuls elektryczny wytwarzany przez kardiowerter
synchronizowany jest z pracą serca (synchronizacja z zapisem
EKG)
Defibrylator nie posiada synchronizacji z rytmem serca
pacjenta. (W przypadku MK rytm serca jest bezładny i nie ma
możliwości zsynchronizowania energii elektrycznej wyzwalanej
z defibrylatora z czynnością serca.)
Często jest to jedno urządzenie:
Kardiowerter=defibrylator+opcja synchronizacji z zap. EKG.

11. Slajd 11

Energia podczas kardiowersji
mierzona jest w dżulach (J).
Zwykle używa się energii
w zakresie od 100 do 360 J.
elektrody

12. Slajd 12

Obecnie stosowane elektrody wszczepiane są drogą przezżylną
a kardiowertery – defibrylatory, podobnie jak stymulatory,
można umieszczać pod mięśniem piersiowym, również w
znieczuleniu miejscowym. Preferowanym miejscem implantacji
jest lewa okolica podobojczykowa. Wprowadzenie elektrody
odbywa się najczęściej przy nakłuciu żyły podobojczykowej.
Typowym miejscem lokalizacji końcówki elektrody komorowej
jest koniuszek prawej komory. W razie jednak złych
parametrów stymulacji, sterowania lub wysokiego progu
defibrylacji, alternatywnym miejscem jest droga odpływu
prawej komory.

13. Slajd 13

Zastosowanie wszczepialnych kardiowerterów – defibrylatorów dotyczy
prewencji pierwotnej i wtórnej nagłego
zgonu sercowego.
Profilaktyka wtórna obejmuje chorych,
którzy przebyli migotanie komór lub
istotny hemodynamicznie częstoskurcz
komorowy i wszczepienie ICD jest u
nich bezwzględnie wskazane.

14. Slajd 14

Jest to nowoczesna metoda leczenia dokuczliwych i często
niebezpiecznych arytmii. Wykonywana w pracowni elektrofizjologii jest nierozerwalnie związana z badaniem elektrofizjologicznym i wykonywana w podobny sposób. Celem ablacji
jest usunięcie z serca ogniska będącego źródłem arytmii.
Dokonuje się tego za pomocą elektrody ablacyjnej, która
poszukuje
wewnątrz serca miejsca odpowiedzialnego za
arytmię. Uzyskanie na jej końcówce, dzięki prądowi o
częstotliwości radiowej, podwyższonej temperatury (do ok. 60
stopni C), pozwala wypalić na obszarze kilku milimetrów
komórki będące źródłem arytmii.

15. Slajd 15

Ryzyko powikłań jest raczej niewielkie. W czasie zabiegu mogą
wystąpić czasami dolegliwości bólowe w klatce piersiowej.
Leczenie niektórych postaci arytmii może jednak wiązać się z
ryzykiem przerwania przewodzenia pomiędzy przedsionkami i
komorami, co stwarza potrzebę wszczepienia układu
stymulującego serca.
Mimo, iż ablacja jest zabiegiem leczniczym o wysokiej
skuteczności, mogą jednak po niej ponownie wystąpić
zaburzenia rytmu. Jeśli leczenie farmakologiczne jest
nieskuteczne, zabieg ablacji może być powtórzony.

16. Slajd 16

Zgodnie
z
opracowanymi
standardami
rehabilitacji
kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego,
prawidłowo działający stymulator serca praktycznie nie
powinien wpływać na zasady definiowania i realizacji
rehabilitacji ruchowej.
Ze względu na to, iż zaburzenia stymulacji mogą być
niebezpieczne, przed rozpoczęciem kinezyterapii musimy być
pewni co do sprawności stymulatora.

17. Slajd 17

U osób z wszczepionym stymulatorem przez pierwsze 2-3 dni po
implantacji konieczne jest ograniczenie ćwiczeń angażujących
kończynę górną, po stronie wszczepionego rozrusznika. Istotną
sprawą jest zwrócenie uwagi na ułożenie jej w niewielkim
odwiedzeniu (wałeczek pod pachą). Chory od początku
powinien jednak funkcjonalnie usprawniać tę rękę, np.
przenosić szklankę z napojem, odkręcać kran czy zapalać
światło. Wszystko to ułatwi szybko uczynnić kończynę i
przywrócić jej pełną sprawność.

18. Slajd 18

Wszystkie powyższe wskazówki i zalecenia dotyczą również
pacjentów z wszczepionym kardiowerterem - defibrylatorem
(ICD). Chorzy ci, obawiając się nasilenia arytmii lub
wystąpienia wyładowań urządzenia, unikają lub bardzo
ograniczają aktywność fizyczną. Tymczasem większość z nich
może być bezpiecznie włączona do programu kinezyterapii lub
ćwiczeń w warunkach domowych.
Pozytywnym efektem treningów fizycznych u tego rodzaju
pacjentów jest nie tylko poprawa wydolności fizycznej, ale także
obniżenie poziomu lęku i depresji

19. Slajd 19

Przed włączeniem pacjentów z ICD do programu treningów
fizycznych, w związku z umiarkowanym i dużym ryzykiem
występowania u nich powikłań, należy:
określić (wywiady), jak często dochodzi do wyładowań
ustalić zależność występowania zaburzeń rytmu i
wyładowań od wysiłku fizycznego
ocenić subiektywną tolerancję wysiłku pacjenta
wykonać badanie wysiłkowe.
Limit tętna treningowego powinien być o 20 ud./min. mniejszy
od zaprogramowanej częstotliwości urządzenia, przy której
dochodzi do wyładowania ICD

20. Slajd 20

Problemami, z którymi spotykamy się u chorych
wszczepionym kardiowerterem- defibrylatorem są:
z
zaburzenia rytmu związane z wysiłkiem i wywołujące
wyładowania kardiowertera
nieprawidłowe wyładowania ICD, wynikające z błędnej
interpretacji sygnałów wewnątrzsercowych
Ćwiczenia należy natychmiast przerwać, gdy w trakcie ich
wykonywania dojdzie do wyładowań ICD

21. Slajd 21

Częstym problemem w rehabilitacji pacjentów z ICD
jest kwestia zastosowania elektroterapii w leczeniu
schorzeń współistniejących, szczególnie narządu
ruchu. W związku z tym należy u nich rozważyć
możliwość innych alternatywnych do elektroterapii
metod leczenia.

22. Slajd 22

Ważne jest poinformowanie pacjentów o możliwych zakłóceniach w
pracy stymulatora jak i defibrylatora, które może wywołać:
rezonans magnetyczny,
ablacja prądem o częstotliwości radiowej,
koagulacja chirurgiczna,
diatermia,
defibrylacja zewnętrzna,
urządzenie zapobiegające kradzieżom w sklepach,
niektóre urządzenia stomatologiczne,
linie wysokiego napięcia,
duże kolumny głośnikowe,
urządzenia takie jak np. spawarki elektryczne,
nadajniki radiowe,
generatory przemysłowe

23. Slajd 23

Procedury medyczne, takie jak tomografia komputerowa,
mammografia, badanie radiologiczne, ultrasonografia, nie
stanowią przeciwwskazań w tej grupie chorych.
Wszystkie stymulatory i kardiowertery–defibrylatory są
zabezpieczone przed wpływem telefonii komórkowej. Zaleca się
jednak zachowanie 15 cm odległości pomiędzy telefonem a ICD
(np. nie należy nosić telefonu w wewnętrznej kieszeni
marynarki po stronie implantacji). Wskazane jest trzymanie
telefonu przy uchu po stronie przeciwnej niż ta, po której
wszczepione jest ICD).
Sprzęt AGD nie stanowi zagrożenia w tego rodzaju chorych,
pod warunkiem, że jest sprawny i dobrze uziemiony.