Рак молочной железы. Генетическая предрасположенность. Клинические проявления. Диагностика. Стадирование

1.

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
Тема:
«Рак молочной железы. Генетическая предрасположенность.
Клинические проявления. Диагностика. Стадирование»
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Выполнила:
Студентка 6 курса,
15 группы,
лечебного факультета,
Поляк Марианна
Александровна

2. Рак молочной железы (РМЖ)

Рак молочной железы —
злокачественная
опухоль,
развивающаяся
из
эпителия
млечных протоков (80 %) и долек
железы.
В 2016 г. РМЖ в России составил
21
%
от
всего
объема
злокачественных
новообразований.
В последние годы отмечается
тенденция к увеличению числа
больных раком молочной железы
среди женского населения.
21%
др.онкопатология
79%
РМЖ
Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность)
- М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018.

3.

Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018.

4. Статистика

Количество новых случаев - 68 205.
Средний возраст заболевших - 61, 2 года.
Показатель запущенности на 2016 год (выявление на III-IV ст.) - 29,6%.
1-ое место в структуре заболеваемости - 18, 3 %.
В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на первом месте, составляя 17,0%.
Рак молочной железы (РМЖ) у мужчин - менее 1 % .
Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018.

5. Удельный вес больных с опухолевым процессом I-II стадии от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ в

России в 2006-2016 гг., % *
70
68
66
64
62
60
58
2013 2014 2015 2016
2012
2011
2010
2009
2006 2007 2008
Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018.

6. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза РМЖ (из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем

году)
в России в 2006-2016 гг., %
11
8,25
5,5
2,75
0
2006
2008
2010
2012
2014
2016
Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2018.

7. Факторы риска (Немодифицируемые)

8. Факторы риска (Модифицируемые)

• Ожирение
• Воспалительные заболевание женских
репродуктивных органов
• Аборты
• Поздняя первая беременность
• Прием оральных контрацептивов у
пациенток с BRCA
• Длительная заместительная
гормональная терапия
• Непродолжительное грудное
вскармливание
• Низкая физическая активность
• Курение
• Злоупотребление алкоголем
• Химические, физические и
биологические факторы (ионизирующая
радиация, травма, химические
канцерогены)

9.

10.

«Семейный» РМЖ
• Представляет совокупность больных
«Наследственный» РМЖ
• Выявление «раковых мутаций»
• Примерно 5 % случаев
• Чаще в раннем возрасте
• Наличие родственников с тем же
типом РМЖ
• Часто в рамках различных
опухолевых синдромов
• Передача как с материнской, так
и с отцовской стороны
• Выраженная генотипическая и
фенотипическая гетерогенность
опухолями молочной железы в
пределах одной семьи,
подверженных, вероятнее всего,
общим внешним канцерогенным
факторам
• Один или несколько родственников с
Спорадический РМЖ
• Возникает внезапно
• Нет признаков наследственной
предрасположенности
опухолью того же типа
• Отсутствие специфической схемы
наследования
• Аутосомно-доминантный тип
наследования
• Наследственная
предрасположенность
Савицкий С.Э. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ КАНЦЕРОГЕНЕЗА ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Журнал ГрГМУ. - 2008. - №4.

11. Генетическая предрасположенность. Наследственные онкологические синдромы

Любченко Л.Н., Батенева Е.И. Наследственный рак молочной железы: генетическая и клиническая гетерогенность, молекулярная
диагностика, хирургическая профилактика в группах риска // УСПЕХИ МОЛЕКУЛЯРНОЙ ОНКОЛОГИИ. - 2014. - №2.

12.

Cornejo-Moreno BA, Uribe-Escamilla D, Salamanca-Gómez F. Breast cancer genes: Looking for BRACA’s lost brother //
The Israel Medical Association journal. - 2014.

13. BRCA1/BRCA2

• Открыт S. Tavtigian в 1995
• Открыт Y. Miki в 1994
• Вдвое крупнее
• Крупный ген
• Устроен сложнее
• Расположен на длинном плече 17-й
• Расположен на плече 13-й хромосомы
хромосомы (локус 17q21)
(локус 13q12-13)
• Более 1500 мутаций гена
• Мутации наследуются аутосомнодоминантно
• Аутосомно-доминантный тип наследования
• Гены-супрессоры
Venkitaraman, A. R. (2009). Linking the Cellular Functions of BRCA Genes to Cancer Pathogenesis and Treatment. Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease,
4(1), 461–487.
Lakhani, S. R., van de Vijver, M. J., Jacquemier, J., Anderson, T. J., Osin, P. P., McGuffog, L., The pathology of familial breast cancer: predictive value of
immunohistochemical markers estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and p53 in patients with mutations in BRCA1 and BRCA2 //Journal of Clinical Oncology. –
2002. – Т. 20. – No. 9. – P. 2310-2318.
Mersch, J., Jackson, M. A., Park, M., Nebgen, D., Peterson, S. K., Singletary, C., Litton, J. K., Cancers associated with BRCA1 and BRCA2 mutations other than breast and
ovarian //Cancer. – 2015. – Т. 121. – No. 2. – Р. 269-275.
Villarreal-Garza, C., Weitzel, J. N., Llacuachaqui, M., Sifuentes, E., Magallanes-Hoyos, M. C., Gallardo, L., Narod, S. A. The prevalence of BRCA1 and BRCA2 mutations
among young Mexican women with triple-negative breast cancer //Breast cancer research and treatment. – 2015. – Т. 150. – No. 2. – Р. 389-394.

14.

Схематическое изображение
нормального
функционирования генов
BRCA1/2 и процессов при
инактивации их
функциональной активности.
Изображение: Т.Ю.Смирнова и др. Рак молочной железы и яичников. Роль наследственных факторов. //Опухоли женской
репродуктивной системы, №4, 2007.

15.

Venkitaraman, A. R. (2009). Linking the Cellular Functions of BRCA Genes to Cancer Pathogenesis and Treatment. Annual Review of Pathology: Mechanisms
of Disease, 4(1), 461–487.

16.

Venkitaraman, A. R. (2009). Linking the Cellular Functions of BRCA Genes to Cancer Pathogenesis and Treatment. Annual Review of Pathology:
Mechanisms of Disease, 4(1), 461–487.

17. CHEK2, P53 GENES

Apostolou P, Papasotiriou I Current perspectives on CHEK2 mutations in breast cancer // Breast Cancer: Targets and Therapy. - 2017.

18.

CHEK2
• Аутосомно-доминантное наследование
• Опухолевый супрессор
• Кодирует белок, вовлеченный в различные процессы
регуляции клеточного цикла: стабильность генома, контроль
клеточного деления и репарации ДНК
Многофункциональный опухолевый супрессор
Кодирует белок, вовлеченный в различные процессы регуляции клеточного цикла: его
контроль, гомеостаз, апоптоз и репарацию ДНК
P53
Мутация приводит к: остановке клеточного цикла, подавлению индукции апоптоза,
снижению эффективности репарации ДНК, стимуляции неоангиогенеза, ослаблению
контроля за длиной теломер и блокированию дифференцировки клетки
Apostolou P, Papasotiriou I Current perspectives on CHEK2 mutations in breast cancer // Breast Cancer: Targets and Therapy. - 2017.
Любченко Н.Л., Семьянихина А.В. СИНДРОМ ЛИ—ФРАУМЕНИ: ТР53-АССОЦИИРОВАННЫЕ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ОПУХОЛИ // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2012. - №2.

19. Строение молочной железы

20. Предраковые заболевания МЖ

Внутрипротоковая папиллома
Листовидная фиброаденома
Пролиферирующая форма мастопатии

21. Локализация опухолевого узла

22. Международная гистологическая классификация (2012)

Эпителиальные опухоли
Медуллярный рак
Миоэпителиальный рак
o Микроинвазивный рак
Атипичный медуллярный рак
o Редкие типы
Инвазивный рак молочной железы
Инвазивный рак без признаков
специфичности (NST) с признаками
медуллярности
Рак с нейроэндокринными
признаками
o Инвазивный рак без признаков
специфичности (NST)
o Рак с апокринной
дифференцировкой
Рак с гигантскими
o Рак с перстневидно-клеточной
остеокластоподобными стромальными дифференцировкой
клетками
o Инвазивный микроппапиллярный
рак
Рак с трофобластической
o Метапластический рак без
дифференцировкой
признаков специфичности
Рак с меланомоподобными
Плеоморфныи ̆рак
участками
o Инвазивный дольковый рак
Классический дольковый рак
Солидный дольковый рак
Альвеолярный дольковый рак
Плеоморфный дольковый рак
Тубулярный дольковый рак
Смешанный дольковый рак
o Тубулярный рак
o Криброформный рак
o Муцинозный рак
o Рак с признаками медуллярности
Железисто-плоскоклеточный рак
низкой степени злокачественности
Фиброматозо-подобный
метапластический рак
Плоскоклеточный рак
Веретеноклеточный рак
Метапластический рак с
мезенхимальной дифференцировкой
Хондроидная дифференцировка
Костная дифференцировка
Другие типы мезенхимальной
дифференцировки
Смешанный метапластический рак
Нейроэндокринная опухоль,
высоко дифференцированная
Нейроэндокринный рак,
низкодифференцированный
(мелкоклеточный рак)
Рак с нейроэндокринной
дифференцировкой
Секреторный рак
Инвазивный папиллярный рак
Актинический рак
Мукоэпидермоидный рак
Полиморфный рак
Онкоцитарный рак
Липидсодержащий рак
Гликоген содержащий
светлоклеточный рак
Рак сальной железы
Опухоли типа слюнной
железы/кожной железы
Цилиндрома
Светлоклеточная гидраденома

23. По клиническому течению выделяют:

1. Узловая форма
2. Диффузная форма
•инфильтративно-отечную форма
•маститоподобную форма
•рожистопадобную форма
•панцирный вариант рака
3. Болезнь Педжета

24. Узловая форма

25. Диффузная форма

•Инфильтративно-отечная форма
•Маститоподобная форма
•Рожистоподобная форма
•Панцирный вариант рака

26. Болезнь Педжета

Поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие
интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками
изъявления.
Никитина Е.А. Рак Педжета молочной железы // ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ. - 2016. - №4.

27. TNM классификация (8-ое издание)

T
Клинические рекомендации общероссийской общественной организации "Российское общество онкомаммологов" по диагностике и
лечению рака молочной железы / под ред.: В. Ф. Семиглазова, Р. М. Палтуева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 400 с. (Шифр 618.19006.04 К 49)
Mahul B., Amin American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer Staging Manual 8th ed. . - New York: 2017.

28.

Критерий Т
Тх
Недостаточно данных для оценки опухоли.
Tis (DCIS)
Протоковый рак in situ.
Tis (LCIS)
Дольковый рак in situ.
Tis (Paget's)
T1miс
Рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии
опухоли оценку проводят по ее размеру).
Микроинвазия (1) 0,1 см в наибольшем измерении.
Т1а
Опухоль от 0,1 см до 0,5 см в наибольшем измерении.
Т1б
Опухоль от 0,5 см до 1 см в наибольшем измерении.
Т1с
Опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении.
Т2
Опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении.
Т3
Опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4
Т4а
Опухоль любого размера с прямым распространением на
грудную стенку (2) или кожу.
Прорастание грудной стенки.
Т4б
Отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление
кожи молочной железы либо
сателлиты в коже железы.
Т4с
Признаки, перечисленные в пп. 4а и 4б.
Т4d
Воспалительный (отечный) рак (3).

29.

Критерий N
Клинически
Nх
N0
N1
N2
N2а
N2б
N3
Недостаточно
данных
для
оценки
поражения
регионарных лимфатических узлов.
Нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов.
Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических
узлах (на стороне поражения).
Метастазы в подмышечных лимфатических узлах на
стороне поражения, спаянные между собой или
фиксированные,
либо
клинически
определяемые
метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при
отсутствии клинически явного поражения подмышечных
лимфатических узлов.
метастазы в подмышечных лимфатических узлах на
стороне поражения, спаянные
между собой или фиксированные.
Клинически определяемые метастазы во внутригрудных
лимфатических узлах при отсутствии клинически явного
поражения подмышечных лимфатических узлов.
Метастазы в подключичных лимфатических узлах на
стороне поражения, либо клинически определяемые
метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при
наличии клинически явного поражения подмышечных
лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные
лимфатические узлы на стороне поражения (независимо
от
состояния
подмышечных
и
внутригрудных

30.

Патологически
Критерий рN
Для определения патологоанатомической классификации необходимо выполнение подмышечной
лимфаденэктомии (уровень I). В подобном эксцизионном материале обычно около 6 лимфатических узлов. Для
уточнения патоморфологической классификации исследуют один или несколько сторожевых лимфатических узлов.
Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов без
дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например рN1(sn).
Недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов,
pNx
не удалены).
нет признаков поражения метастазами регионарных
лимфатических
узлов
при
гистологическом
pN0
исследовании, дополнительные методы определения
изолированных опухолевых клеток не проводились.
Нет признаков поражения метастазами регионарных
pN0(I-)
лимфатических
узлов
при
гистологическом
и
иммуногистохимическом исследованиях.
Нет признаков поражения метастазами регионарных
pN0(I+)
лимфатических
узлов
при
гистологическом
исследовании.
Микрометастазы или метастазы в 1-3 подмышечных
лимфатических
узлах
и/или
микроскопическое
pN1
поражение внутригрудных лимфатических узлов,
выявленное по методике исследования (клинически не
определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов.
pN1mi
pN1a
Микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2,0 мм).
Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах,

31.

Критерий M
Мх
Недостаточно данных для определения
отдаленных метастазов.
Нет признаков отдаленных метастазов.
М0
М1
Имеются отдаленные метастазы.
G – степень дифференцировки ткани опухоли
Gх
степень
дифференцировки
установить.
G1
Высокая
ткани.
G2
Умеренная степень дифференцировки
ткани.
G3
Низкая
ткани.
G4
степень
степень
нельзя
дифференцировки
дифференцировки
недифференцированная опухоль.

32. Классификация РМЖ по стадиям

Стадия
0
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
T
Тis
T1
T0
Т1
T0
Т1
T2
Т2
Т3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Любая
N
N0
N0
N1mi
N1mi
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
М0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
М0
М0
M0

33. Прогностические факторы РМЖ. Молекулярно-генетическая классификация

Молекулярный подтип
Люминальный А
Люминальный Б
С гиперэкспрессией
Her-2/neu
Базальноподобный
Клинико-патологическое определение
Наличие всех факторов:
РЭ и РП положительные
Her-2/neu отрицательные
Ki-67 < 20 %
Показатель низкого риска рецидива при
мультигенном анализе (если доступен)
Her-2/neu отрицательные:
РЭ положительные
Her-2/neu отрицательные и, по крайней мере, наличие
одного из следующих факторов:
Ki-67 ≥ 20 %
РП низкие или отрицательные
Показатель высокого риска рецидива при
мультигенном анализе (если доступен)
Her-2/neu положительные:
РЭ положительные
Her-2/neu положительные
Ki-67 любой
РП любой
Her-2/neu положительные (не люминальный)
Her-2/neu положительные
РЭ и РП отрицательные
Тройной негативный (протоковый)
Her-2/neu, РЭ и РП отрицательные

34. Современные прогностические системы

Oncotype DX
PAM50
The Cancer Genome Atlas Network. Nature. 2012;490(7418):61-70
Гришина К.А. Молекулярно-генетические маркеры рака молочной железы//ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ. – 2016.

35. Пути лимфооттока

Схема лимфооттока из молочной железы:
1 - парамаммарные лимфатические узлы; 2 центральные подмышечные лимфатические
узлы; 3 - подключичные лимфатические
узлы; 4 - надключичные лимфатические узлы;
5 - глубокие шейные лимфатические узлы; 6 парастернальные лимфатические узлы; 7 перекрестные лимфатические пути,
соединяющие лимфатические системы обеих
молочных желез; 8 - лимфатические сосуды,
идущие в брюшную полость; 9 поверхностные паховые лимфатические узлы
Пути лимфооттока в регионарные лимфатические узлы
молочной железы с учетом квадранта:
1 - околоареолярная сеть лимфатических сосудов
(сплетение Саппея); 2 - узел Бартельса, узел Соргцуса; 3 латеральные подмышечные лимфатические узлы; 4 центральные подмышечные лимфатические узлы; 5 подлопаточные лимфатические узлы; 6 - подключичные
лимфатические узлы; 7 - надключичные лимфатические
узлы; 8 - парастернальные лимфатические узлы; 9 позадигрудинные лимфатические узлы; 10 - межгрудинные
лимфатические узлы (узел Роттера); 11 - лимфатические
сосуды, направляющиеся в эпигастральную область
Чиссов В.И. Онкология. - М.: Гоэтар-медиа, 2012.

36. Пути метастазирования

1. Лимфогенное
2. Гематогенное
1. Регионарное (лимфогенное) - в лимфатические узлы.
1.1. Подмышечные.
1.2. Подлопаточные.
1.3. Подключичные.
1.4. Надключичные.
1.5. Парастернальные.
2. Отдаленное (лимфогематогенное) - в следующие
структуры.
2.1. Контралатеральные подмышечные лимфатические
узлы.
2.2. Контралатеральные надключичные лимфатические
узлы.
2.3. Мягкие ткани, кожу.
2.4. Печень.
2.5. Легкие.
2.6. Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др.
2.7. Плевру.
2.8. Яичники.
2.9. Головной мозг и другие органы.
3. Гематогенное
3.1. Кости
3.2. Легкие
3.3. Печень
3.4. Кожа
Чиссов В.И. Онкология. - М.: Гоэтар-медиа, 2012.

37. Клиническая картина

Жалобы могут отсутствовать!
1.
Клиническая симптоматика зависит от формы РМЖ и степени поражения.
2.
При первичном обращении пациенты могут предъявлять жалобы на:
Боли
Пальпируемый болезненный/безболезненный опухолевый узел(ы)
Выделения из соска
Втяжения соска
Деформация молочной железы
Гиперемия молочной железы
Изъязвления в области опухолевого узла
Пальпируемые подмышечные лимфатические узлы (выявленные при
самообледовании)
Пауков В.С. Патологическая анатомия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

38. Кожные проявления

39. Кожные проявления

Симптом «лимонной корки»
Симптом умбиликации
Симптом площадки
Симптом Прибрама
Симптом Кенига
Симптом Краузе
Симптом Пайра

40. Кожные проявления РМЖ

Симптом «лимонной корки»

41. Кожные проявления РМЖ

Симптом умбиликации

42. Кожные проявления РМЖ

Симптом площадки

43. Кожные проявления РМЖ

Симптом Краузе - выраженное утолщение соска и складки ареолы.

44. Кожные проявления РМЖ

Симптом Пайра – полная неподвижность
опухоли свидетельствует о значительной
степени прорастания опухоли в грудную
стенку.

45. Кожные проявления РМЖ

Симптом Прибрама - смещение опухоли вместе со смещаемым
соском свидетельствует о прорастании, инфильтрация протоков
Симптом Кенига - четкое прощупывание опухолевого узла при
прижатии молочной железы ладонью к грудной клетке

46. Кожные проявления РМЖ

47. Кожные проявления РМЖ

48. Скрининг и ранняя диагностика РМЖ

I. «Золотой стандарт» диагностики РМЖ – билатеральная маммография
Скрининговая
маммография
– Жалобы
– Симптомы РМЖ
Диагностическая
маммография
+ Жалобы
+ Симптомы РМЖ
II. Регулярный профилактический осмотр МЖ (гинеколог, маммолог)
III. Ежемесячное самообследование МЖ
Женщины репродуктивного периода – I фаза менструального цикла, 3-14 день
Женщины в менопаузе – в любой день, установленный ими самостоятельно

49. Скрининг и ранняя диагностика РМЖ

High-risk patients
Начиная с 35 лет
Ежегодно
Маммография
Нет факторов риска
40 – 50 лет – 1 раз в 2 года
<50 лет – 1 раз в год

50. Скрининг и ранняя диагностика РМЖ

МРТ
Мутация гена BRCA1/BRCA2,
герминальная мутация p53, мутация в
гене PTEN
Лучевая терапия в анамнезе в возрасте
10 – 30 лет
Dennis A. Casciato Manual of Clinical Oncology (Lippincott Manual) . - Seventh Edition изд. - Los Angeles: 2012. - 928 с.

51. Скрининг и ранняя диагностика РМЖ

УЗИ МЖ
Пациентки до 35-40 лет
Дифференцирования солидных и кистозных образований;
Оценка непальпируемых образований, выявленных при
скрининговой маммографии;
Коррекция движения иглы при биопсии непальпируемых/нечетко
локализуемых опухолей;
Контроль эффективности лечения;
Контроль за состоянием имлантированных протезов.

52.

53. Диагностика

I. Первичные обследование
Сбор анамнеза
Осмотр
Физикальные методы обследования (пальпация МЖ и л/y)
II. Лабораторные методы исследования (ОАК, ОАМ, БХ крови, онкомаркеры, оценка
овариального резерва)
II. Инструментальные методы исследования
Маммография (рентгенологическая, цифровая)
УЗИ молочных желез и регионарных зон
МРТ молочных желез
C целью оценки распространённости опухолевого процесса
R-графия грудной клетки; по показаниям – КТ/МРТ грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза, по показаниям – КТ/МРТ органов брюшной
полости и малого таза с контрастированием;
• сканирование костей + R-графия зон накопления РФП – у пациентов
местнораспространенным и метастатическим раком.
III. Интервенционные методы исследования (ТАБ, ТИБ л/y трепан-биопсия)
IV. Морфологические методы исследования (ИГХ, FISH диагностика, цитологический метод
исследования)

54. Диагностическая маммография

Инфильтрирующий рак

55. Диагностическая маммография

Рак in situ. Мелкие сгруппированные известковые
включения, не образующие конгломераты.

56. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ

Проведение ТАБ под контролем ультразвука
значительно улучшает состав и объем
клеточного субстрата в пунктате, снижает
вероятность аспирации крови и кистозной
жидкости.
ТАБ повышает диагностическую
информативность цитологического
исследования.
Возможность постановки диагноза при
непальпируемых образованиях в молочной
железе.
Постановка диагноза при наличии образований
кистозно-солидной структуры.
Цитологическая верификация диагноза при
наличии в кистозных образованиях
пристеночно расположенных структур
солидного характера.
Проведение в амбулаторных условиях.
Исследование л/y при подозрении на
метастатическое поражение.

57.

Трепан биопсия под контролем УЗИ
Позволяет получить столбик
ткани
Позволяет получить
гистологическую верификацию
опухоли
Возможно последующее
проведение ИГХ, FISH,CISH.
Муталимова К.Б., Тамаева Ф.А. Роль инвазивной процедуры трепан-биопсии в верификации новообразований молочных желез // III
Национальный конгресс «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению». - 2018.

58. Цитологическое исследование

59. Иммуногистохимическое исследование

• Цель – исследование молекулярнобиологических прогностических факторов
• Персонализированный подход к дальнейшему
лечению
• PR
• ER
• HER2/neu
• Ki67

60. Клиническое наблюдение

✓
✓
✓
✓
ФИО: Пациента Г.
Возраст: 35 лет.
Основной диагноз: С50.4 Рак левой молочной железы усТ1N0M0 PR, IIA ст,
люминальный тип В, Her2/neu –позитивный подтип. Носитель мутации BRCA1 (tp53) и
СHEK2. Состояние после комплексного лечения (НАПХТ + О + Лапароскопическая
двухсторонняя аднексэктомия).
Из анамнеза: Самостоятельно обнаружила образование в левой молочной железе в мае
2017 года во время грудного вскармливания. Обратилась к врачу по месту жительства,
где по данным клинико-инструментального обследования был диагностирован рак.
Самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При пересмотре готовых
препаратов №51063-65/Б. ИГХ: РЭ-8баллов; РП-6баллов; Her2/neu- 3+; Ki67 – 60%.
Гистологически – инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности, GII
солидного строения с фокусами внутрипротокового cr in situ.

61. Клиническое наблюдение

Маммография
При рентгенологическом обследовании обеих молочных желез – картина выраженной диффузной
фиброзной мастопатии на фоне которой слева на границе внутренних квадрантов, на уровне 7см от
соска, определяется опухолевый узел с тяжистыми контурами размерами 2х1,8х7,1см.
УЗИ регионарных зон, Без патологии
брюшной полости,
органов малого таза
Rg органов грудной
клетки
Сцинтиграфия
На обзорных снимках в двух проекциях патологические изменения не определяются.
Убедительных признаков метастатического поражения не выявлено.
Выявлена мутация в гене tp53 – BRCA1 и CHEK 2
Tест на наличие
мутации генов
BRCA1/BRCA2
Инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности, GII солидного строения с
Гистологическое
фокусами внутрипротокового cr in situ.
исследование
Иммунногистохимическ Рецепторы эстрогена = 8 баллов; рецепторы прогестерона = 6 балла. Ki67 – 60%; Her2/neu –
3+. Заключение: люминальный тип В.
ие исследование
На междисциплинарном Пациентка обсуждена на консилиуме, было рекомендовано на первом этапе проведение ПХТ
консилиуме, в составе по схеме 4 АС+4TH (c 01.06.17 по 03.11.17) – с положительной динамикой. Следующим
этапом комплексного лечения планируется хирургическое вмешательство в объеме
химиотерапевта,
радикальной подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией силиконовым
радиолога, хирурга и
эндопротезом. Профилактическая
подкожная мастэктомия справа с одномоментной
лечащего врача.
реконструкцией
силиконовым
имлантом.
Лапароскопическая
двухсторонняя
тубоовариоэктомия.

62.

63.

Гистологическое исследование постоперационного материала
Плановое
гистологическое
исследование.
Макроскопически:
Микроскопически:
№1. Края резекции хирургом не маркированы. Ткань левой молочной железы
размерами 14x14,5x2,5 см, с кожным лоскутом размерами 8,5x3,5 см, ареолой, соском,
клетчаткой регионарных зон размерами 8,5x6x2 см. Сосок не изменен. На разрезе, в ткани
железы, в области верхнего наружного квадранта, на участке размерами 2,5x3 см разрастания плотной соединительной ткани, серого цвета, без чётких границ. На остальном
протяжении ткань железы представлена дольчатой жировой тканью с широким и
фиброзными прослойками; без узловых образований.
Из регионарной клетчатки выделено 18 эластичных лимфоузлов диаметром 0,51,5см.
№2. Ткань правой молочной железы размерами 12x10x2,5 см, без кожи. На разрезе
ткань железы представлена дольчатой жировой тканью с широкими фиброзными
прослойками.
№3. Правые придатки: яичник размерами 3x2x1,5 см, серый, мозговидный, на
разрезе -белые тела и серозная киста диаметром 1 см; маточная труба длиной 5,5 см,
диаметром 0,7 см, отёчная.
№4. Левые придатки: яичник размерами 3x2,5x1,5 см, серый, мозговидный, на р
азрезе -белые тела и две серозные кисты диаметром по 0,5 см; маточная труба длиной 10
см, диаметром 0,6 см, отёчная
№1 В ткани молочной железы в зоне фиброзирования - очаговая перидуктальная
лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, склерозирование долек, в просветах протоков
множественные ксантомные клетки, морфологическая картина может соответствовать
лечебному патоморфозу 4 степени.
В окружающей ткани левой молочной железы №1 и во фрагментах правой молочной
железы №2 - фиброзно-кистозные изменения, аденоз долек, эктазия протоков,
формирование микрофиброаденом. Сосок интактен. В краях резекции - без опухолевого
роста.
В 18 исследованных лимфатических узлах -№1- гистиоцитоз синусов, очаговое
жировое замещение лимфоидной ткани, фолликулярная гиперплазия, без метастазов.
№3,4 В правом и левом яичниках -серозные кисты, атретические тела, ангиоматоз.
Маточные трубы с очаговым склерозированием складок эндосальпинкса.

64. Пациентка через 10 дней после проведения реконструктивно-пластической операции

65. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!