Огнестрельные ранения

1. ЛЕКЦИЯ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

2. ПЛАН ЛЕКЦИИ:

•1. Боевая хирургическая травма.
•2. Сочетанная боевая травма.
•3. Комбинированные поражения.

3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА:

•В боевой хирургической травме выделяются: огнестрельные и неогнестрельные ранения, взрывные, механические, термические травмы,
комбинированные поражения (химические, радиационные, термомеханические).

4. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА:

•Ранение - частный вид травмы, возникающий в результате воздействия на
организм ранящих агентов. Морфологическим компонентом ранения является рана. В зависимости от причины и
механизма образования выделяются
ранения огнестрельные, колото-резаные и другие.

5. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА:

•Огнестрельные ранения возникают
при воздействии на организм ранящих
снарядов стрелкового оружия, боеприпасов взрывного действия. Они подразделяются на пулевые, осколочные и
минно-взрывные.
•Человек, получивший боевую хирургическую травму, называется раненым.

6. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА:

•В зависимости от количества и локализации повреждений ранения и травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные.
•По тяжести повреждения ранения и
травмы подразделяются на четыре
группы: легкие, средней тяжести,
тяжелые и крайне тяжелые.

7. Огнестрельные ранения:

•Пулевые и осколочные ранения до
идентификации ранящего снаряда обозначаются как огнестрельные ранения.
Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. В механизме ее образования
основное значение принадлежит четырем факторам:

8. Огнестрельные ранения:

воздействие головной ударной волны;
воздействие ранящего снаряда;
воздействие энергии бокового удара, в
процессе которого образуется времен-ная
пульсирующая полость;
воздействие вихревого следа.

9. Огнестрельные ранения:

•В результате действия четырех перечисленных факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения)
отверстия и раневой канал. Раневой
канал во многих случаях имеет сложную
конфигурацию и контуры. В соответствии с морфологическими и функциональными изменениями в пределах
раневого канала выделяются три зоны:

10. Огнестрельные ранения:

•зона непосредственного раневого дефекта,
•зона первичного некроза,
•зона вторичного некроза.
•Огнестрельная рана всегда первично
загрязнена микробами, ее микрофлора
может становиться потенциальным источником раневой инфекции.

11. Минно - взрывные ранения:

• Минно-взрывные ранения - результат воз-действия на организм
боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной
волной, сопровождающегося взрывным раз-рушением тканей либо
отрывом сегментов конечностей.
• Ранения, возникшие в результате воздей-ствия взрывных боеприпасов
в зоне пора-жения осколками, относятся к категории осколочных
ранений.

12. Минно - взрывные ранения:

•Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия окружающих предметов, а также
вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, относятся к категории
взрывных травм.
•При взрыве боеприпаса взрывного действия на человеческий организм воздействуют следующие факторы:

13. Минно - взрывные ранения:

ударная волна;
ранящие снаряды;
высокая температура и пламя;
токсические продукты взрыва, горения.
Минно-взрывные ранения в большинстве случаев являются множественными и сочетанными по локализации и
комбинированными по механогенезу.

14. Минно - взрывные ранения:

•Морфологические изменения в зоне
действия ударной волны соответствуют
общим закономерностям огнестрельной
раны и характеризуются тремя зонами:
•зона разрушения или отрыва;
•зона первичного некроза;
•зона вторичного некроза.

15. Минно - взрывные ранения:

•Раневой процесс при минно-взрывных
ранениях имеет ряд особенностей, которые обусловлены:
острой массивной кровопотерей;
ушибами сердца; легких;
сочетанным характером ранения;
травматическим эндотоксикозом;
•комбинированным характером
воздействия поражающих факторов.

16. Минно - взрывные ранения:

• Взаимодействуя между собой, эти пато-генетические признаки МВР
усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги,
составляющие суть патогенеза минно-взрывного ранения. Поэтому
основная цель лечения минно-взрывных ранений - своев-ременное
устранение патологических факто-ров и их причин, а также
превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют
в формировании порочных кругов.

17. Объем помощи на ЭМЭ:

•Первая врачебная помощь оказывается с
учетом ведущего поражающего фак-тора
исходя из объема медицинской помощи,
установленной для конкретного этапа
эвакуации.
•При оказании квалифицированной медицинской помощи раненым с огнестрельными и минно-взрывными ранениями решаются следующие задачи:

18. Объем помощи на ЭМЭ:

• Устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка
кровотечения, устранение асфиксии, тампонады сердца, напряженного
и открытого пневмоторакса, возмещение объе-ма циркулирующей
крови) и восстановление жизненно важных функций организма.
• Предупреждение развития тяжелых, угрожа-ющих жизни осложнений
боевых травм.
• Подготовка раненых к эвакуации.

19. Объем помощи на ЭМЭ:

• Принципиально важным является опреде-ление показаний к
хирургическому лечению ран. В 30-40% случаев огнестрельные раны
не подлежат хирургической обработке, по-скольку они наносятся
ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие
осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета),
не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при
поражении ими незначительна.

20. Объем помощи на ЭМЭ:

•Такие раны самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей
путем первичного очищения. В клиническом отношении - это множественные
мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны, сквозные
осколочные и пулевые раны с точечными входным и выходным отверстиями без
признаков напряженной гематомы и
отека.

21. Объем помощи на ЭМЭ:

• Если раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к
местному введе-нию антибиотиков, промыванию раневого ка-нала
раствором антисептиков, дренированию канала полихлорвиниловой
трубкой, обработ-ке кожи вокруг раны антисептиками и нало-жению
асептической повязки. В последующем осуществляют перевязки;
дренажи удаляют на 3-4 сутки, а лечение осуществляют на этапе
оказания квалифицированной хирурги-ческой помощи в течение 8-10
суток.

22. Объем помощи на ЭМЭ:

•Если же ранящий снаряд с низкой
кинетической энергией повредил орга-ны
полостей, кровеносные сосуды либо кость
предпринимается
оперативное
вмешательство по поводу конкретного
повреждения, входное и выходное отверстия хирургической обработке не подвергаются, а лечатся как вышеописанные ранения мягких тканей.

23. Объем помощи на ЭМЭ:

• Хирургической обработке подлежат огнест-рельные раны, имеющие
значительные по протяженности зоны первичного и вторич-ного
некроза, освобождение от которых возможно только путем вторичного
очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической
обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к
скоплению
гноя
в
замкнутых
пространствах,
нарушению
физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

24. Объем помощи на ЭМЭ:

• Хирургической
обработкой
раны
называется
хирургическое
вмешательство
(операция),
направленное
на
удаление
нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойноинфекционных осложнений и создание благо-приятных условий для
заживления раны.
• В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть
первичной или вторичной.

25. Объем помощи на ЭМЭ:

• В зависимости от сроков проведения, первич-ная хирургическая
обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки;
отсроченной, если выполняется в течение вторых суток; поздней,
если выполняется на третьи сутки и позднее. Первичная хирургическая обработка раны в идеальном варианте должна быть
исчерпывающей и одномомент-ной. Оптимальным образом этот
принцип может быть реализован при оказании специа-лизированной
хирургической помощи

26. ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПХО:

•Первичная хирургическая обработка
огнестрельной раны, как оперативное
вмешательство, включает шесть этапов:
•1 - рассечение раны,
•2 - удаление инородных тел,
•3 - иссечение нежизнеспособных тканей,
•4 - операция на поврежденных органах и
тканях,

27. ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПХО:

•5 - дренирование раны,
•6 - закрытие раны.
•С учетом особенностей огнестрельной
раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после ПХО раны
не накладывают. Исключение составляют поверхностные раны мошонки,
полового члена, раны груди с открытым пневмотораксом.

28. ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПХО:

•После ПХО образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые
должны быть заполнены материалами,
обладающими
дренажной
функцией.
Наиболее простым способом заполнения
раны является введение в нее марлевых
салфеток, смоченных антисептическими
растворами, в виде “фитилей” или водорастворимых мазей.

29. ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ХО:

• Вторичная хирургическая
обработка раны - оперативное
вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране
осложнений. Наиболее распространенными осложнения-ми являются
прогрессирующий некроз тка-ней и раневая инфекция. Она может
быть первой операцией у раненого, если осложне-ния развились в
ранее необработанной ране, либо второй - в случаях, когда по поводу
ранения уже выполнялась первичная хирур-гическая обработка.

30. ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ХО:

•Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени
выраженности развившихся в ране
осложнений. Если вторичная хирургическая обработка раны выполняется как
первое вмешательство, она выполняется
в такой же последовательности, с теми же
этапами, что и первичная хирурги-ческая
обработка.

31. ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ХО:

•Различия заключаются в расширении
отдельных этапов операции, связанных с
характером и масштабами повреждения
тканей. В случаях, когда вторичная
хирургическая обработка выполняется
как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на
отдельных этапах операции.

32. Объем помощи на ЭМЭ:

•В процессе оказания специализированной хирургической помощи решаются
задачи:
лечение ран различной локализации;
лечение осложнений ранений;
восстановление структуры и функции
поврежденных тканей, органов и систем
организма;
медицинская реабилитация.

33. СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА:

• Под сочетанной боевой травмой понимается одновременное
повреждение двух и более анатомических областей тела. Принято выделять семь отдельных анатомических областей тела: голова, шея, грудь,
живот, таз, позво-ночник, конечности. Удельный вес сочетан-ных и
множественных ранений в структуре санитарных потерь в
современных войнах возрастает. В период боевых действий в
Афганистане и ЧР этот показатель составил 39,3% - 42,5%.

34. СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА:

•Выделяются три группы раненых:
•Первую группу (до 40% от всех сочетанных по локализации повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей двух и более областей. Несмотря на сочетанный характер,
общая тяжесть травмы у них в большинстве случаев не выходит за пределы легкой степени и они входят в разряд легкораненых.

35. СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА:

•Вторая группа (до 30%) - раненые, у которых имеются сочетанные повреждения, но по тяжести ранение одной локализации превалирует над повреждениями других областей, относящихся к
категории легких. По особенностям
течения и прогнозу они приближаются к
группе раненых с тяжелыми изолированными повреждениями.

36. СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА:

•Третью группу, наиболее сложную (до 30%),
составляют
раненые
с
тяжелыми
повреждениями нескольких областей тела.
При этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей
тела приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального компонента травмы - феномена
взаимного отягощения повреждений.

37. СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА:

•Частота повреждения различных частей
тела. При сочетанных огнестрельных
ранениях конечности повреждаются в
74% случаев, живот - в 58%, голова - в
36,8%, грудь - в 32%, позвоночник - в
6%. Практически неизбежным последствием тяжелых сочетанных боевых ранений является развитие травматической
болезни, что и определяет основные
принципы лечения раненых на ЭМЭ.

38. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

• Поражения, вызванные одновременным или последовательным
воздействием двух или более поражающих факторов одного (в частности, ядерного) или различных видов ору-жия, принято называть
комбинированны-ми. Поражения обозначают по одному или
нескольким поражающим факторам: комбинированные радиационные
(КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термомеханические поражения (КТМП).

39. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

• Поражения,
вызванные
одновременным
или
последовательным
воздействием двух или более поражающих факторов одного (в частности,
ядерного)
или
различных
видов
оружия,
принято
называть
комбинированными.
• Поражения обозначают по одному или нескольким поражающим
факторам: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные
химические (КХП), комбинированные термо-механические поражения
(КТМП).

40. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

• Клиническое течение комбинированных радиационных поражений
характеризуется четырьмя периодами:
• I. Начальный или период первичных лучевых и нелучевых реакций.
• II. Период преобладания нелучевых компо-нентов.
• III. Период преобладания лучевого компонен-та.
• IV. Период восстановления, реабилитации.

41. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

• В первые часы и сутки (первый период КРП) клиническая картина
представлена наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов (боль,
нарушение функций жизненно важных органов, явления шока). Признаки
первичной реакции на лучевую травму (тошнота, рвота, головная боль,
адинамия и др.) чаще замаскированы более выраженными проявлениями
механической и термической травм. При ведущем лучевом компоненте
первичная лучевая реакция может быть выраженной и при КРП.

42. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

• Клиника КРП во втором периоде (преобладания нелучевых компонентов)
определяется как степенью тяжести и локализацией травм и ожогов, так и
тяжестью лучевого поражения. Вследствие развития феномена взаимного
отягощения
отмечается
более
тяжелое
клиническое
течение
травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные
осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.

43. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

Третий период (преобладание лучевого компонента) характеризуется главным
образом симптомами лучевого поражения. Общее состояние пострадавших
ухудшается, нарастает слабость. Развиваются некротические ангины,
гингивиты,
энтероколиты,
пневмонии.
Возникают
многочисленные
кровоизлияния в кожу и слизистые, кровотечения. В этот период местная
раневая инфекция переходит в общую инфекцию. Возможно увеличение зон
некроза тканей в области ран, расхождение и кровоточивость тканей при
операциях.

44. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

Наступление третьего периода КРП при дозе облучения 24 Гр в комбинации с механическими травмами происходит
на 8-10 дней раньше по срав-нению с изолированным
радиационным поражени-ем, а при дозах выше 4 Гр раньше на 5-8 дней. При тяжелых ожогах в комбинации с
облучением этот период может наступить уже на 2-7 день
после получения поражения. Гематологически выявляет-ся
панцитопенический синдром: выраженные лим-фо-,
лейко-, тромбо- и эритроцитопения. Третий пе-риод
является наиболее критическим для поражен-ных, так как
в это время возникает множество тяжелых, опасных для
жизни осложнений.

45. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

Четвертый период (период восстановления)
характеризуют остаточные явления лучевых и
нелучевых травм – астенический синдром,
остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры,
рубцовые деформации. При клинической
оценке этих последствий следует иметь в виду,
что функция кроветворного аппарата, а также
иммунобиологический
статус
организма
восстанавливаются очень медленно.

46. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:

Комбинированные
химические
поражения
возникают в результате одновременного или
последовательного
воздействия
на
организм
отравляющих
веществ,
механической
или
термической травм. При различных ситуациях
отравляющие вещества (ОВ) могут попадать в
организм не только через рану, но и через
дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт,
кожные покровы. Во всех случаях развиваются
комбинированные
химические
поражения,
имеющие существенные отличия от течения
изолированной травмы или острой интоксикации
ОВ.

47. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:

• При
всех
химических
поражениях
развиваются симптомы местного и общего
(резорбтивного)
действия
химического
агента, которые зависят от поражающих
свойств,
дозы,
времени
воздействия,
площади пораженного участка тела, пути и
скорости проникновения ОВ.

48. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:

Оказание помощи раненым с КХП включает в себя все
мероприятия,
необходимые
при
поражениях
соответствующими ОВ, а также сопутствующих ранениях,
ожогах, травмах. Этим
пораженным помощь
оказывается в максимально короткие сроки, чтобы
прервать резорбтивное действие ОВ на организм.
• При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия
ведущим звеном помощи является механическое
удаление яда и дегазацию зараженных тканей.
Поражения ФОВ требуют лечебных мероприятий,
направленных на ликвидацию проявлений интоксикации
и восстановление жизненно важных функций.

49. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:

• Лечение
раненых с комбинированными химическими поражениями
должно быть комплексным. Наряду с хирургической обработкой ран
необходимо проводить антидотную терапию, а также интенсивную
инфузионно - трансфузионную терапию,
направленную на
восстановление функций жизненно важных органов и дезинтоксикацию.

50. КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:

КТМП представляют собой сочетание ожогов,
полученных при воздействии на организм
светового излучения ядерного взрыва, пламени
пожаров, зажигательных смесей с механи-ческими
травмами, вызванными ударной волной или
различными
ранящими
снарядами
(пули,
осколки, минно-взрывные ранения). Тяжесть
механической травмы, ее локализация, а также
обширность и глубина ожога определяют в
совокупности особенности патогенеза и клинического течения механо-термических поражений.

51. КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:
При множественных и сочетанных механических
травмах, комбинирующихся с ожогами, клиническая
симптоматика зависит от преимущественного
повреждения тех или иных органов, площади и
глубины
ожога.
Развивается
сложный
по
этиопатогенезу
ожогово-травматический
шок.
Кровотечение из поврежденных тканей и органов,
плазмо- и лимфопотеря в травмированные и
обоженные
ткани
обусловливают
развитие
гиповолемии,
нарушение
гемодинамики
и
транспорта кислорода.

52. КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:

При КТМП механическое повреждение (полостные
ранения, множественные повреждения опорнодвигательного
аппарата)
вначале
вызывает
преобладание в клинической картине признаков
травматического шока, а затем с большей
выраженностью
проявляется
более
продолжительный по течению ожоговый шок.
• Ожог и механическое повреждение и после
устранения шока продолжают отягощать состояние
пораженного и создают серьезные затрудне-ния
при проведении лечения.

53. КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:

Лечение шока при КТМП различных локализаций имеет
следующие особенности:
• - при ожогах и травме, сопровождающейся массивной
кровопотерей,
необходимо
переливание
консервированной эритроцитной массы или крови;
• - если ожог сочетается с повреждением черепа и
головного мозга, то показана инфузионная терапия,
включающая дегидратирующие средства (лазикс,
маннитол, сернокислая магнезия);
• - при ожоге и проникающем ранении живота введение
жидкостей производится только парентерально;

54. КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:

- поражение дыхательных путей при наличии ожогового
шока не является противопоказанием к инфузионной
терапии. При сочетании ингаля-ционного поражения с
травмой
груди
производится
новокаиновая
вагосимпатическая блокада на стороне ранения, а при
резком нарушении дыхания - трахеостомия с
последующей санацией трахео-бронхиального дерева;
• - при комбинациях ожогов и переломов костей надежная
фиксация костных отломков значительно уменьшает
влияние механической травмы, облегчает уход и
упрощает лечение ожоговой раны.

55. КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ:

Для
активизации
репаративных
процессов,
предупреждения и лечения травматической и ожоговой
болезней
проводится
антибактериальная
и
трансфузионная
терапия,
широко
используются
кортикостероидные и анаболические гормоны, средства
стимуляции иммунитета.
Для ускоренного отторжения омертвевших в
результате ожога тканей применяются некролитические
средства (40% салициловая мазь, протеолитические
ферменты) и щадящая некрэктомия. По мере очищения
ожоговых ран производится оперативное восстановление
кожного
покрова
(аутопластика
ран
сетчатым
трансплантатом, «марками»).