Мониторинг состояния дыхательной системы в ОРИТ

1. Мониторинг состояния дыхательной системы в ОРИТ

ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» МЗ РФ
кафедра акушерства и гинекологии, реаниматологии с
курсом лабораторной диагностики ИНПР
Мониторинг состояния
дыхательной системы в ОРИТ
Выполнила:
Студентка 6 курса 601 группы
Салимзянова Т.Е.

2.

• Система
дыхания,
включая
внешнее дыхание и систему
транспорта кислорода, является,
наряду с сердечно-сосудистой
системой, наиболее важной для
поддержания жизнедеятельности
организма.
• Это
одна
из
важнейших
функциональных
систем
организма,
поддерживающая
оптимальные величины рСО2, рО2,
рН организм.

3. Недыхательные функции легких

(4) водноэлектролитного
равновесия и
осмолярности
(8) участие в
регуляции
гемодинамики
(2) контроль уровня
биологически активных
веществ, а также
медикаментов с экскрецией
избытка этих веществ
(3) поддержание
кислотно-основного
состояния
(1) очистка
крови от
механических
примесей
(6) кондиционирование
и очистка воздуха и
крови от инфекционных
агентов
(5) участие в
свёртывающей,
антикоагулянтной
и фибринолитической
активности крови
(7) синтез и
деструкция белков,
жиров и углеводов
[Зильбер А.П., 2012]

4. Функция дыхания складывается из трех последовательных этапов:

Внешнее
(легочное) дыхание
Транспорт газов крови
от альвеол к клеткам
Обмен воздуха между
внешней средой и
легочными
альвеолами
Насыщенная О2 кровь
транспортируется к
клеточным мембранам,
от клеток уносит СО2
Внутреннее
(тканевое) дыхание
Окислительные
процессы в тканях за
счет потребления
клетками О2 и
выделения СО2

5. Исследование системы дыхания

Состояние верхних дыхательных путей.
• Дыхание через нос: свободное, затрудненное, попеременное
закладывание одной или второй ноздри. Участие крыльев носа в
дыхании. Видимые при осмотре выделения из носа (слизистые, гнойные,
кровянистые). Запах из носа.
• Наружный осмотр - искривление, западение спинки носа, покраснение,
припухлость.
• Придаточные пазухи носа – пальпация, перкуссия. Зев и глотка.
• Гортань: изменения голоса, затруднение дыхания (stridor).

6. Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки, наличие деформаций, симметричность участия
обеих половин в акте дыхания, состояние надключичных и подключичных
ямок, ширина межреберных промежутков, втяжение межреберных
промежутков или, наоборот, выпячивание.
Симметричность участия в акте дыхания обеих половин грудной клетки.
Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный).
Число дыханий в одну минуту, глубина, ритм. Участие в дыхании
вспомогательной мускулатуры.
Экскурсия грудной клетки на уровне 4-х ребер спереди и нижних углов
лопаток сзади.

7. Патологические типы дыхания

• дыхание Куссмауля («дыхание
поцелуя»)- центральная нейрогенная
гипервентиляция / атактическое дыхание
(при диабетической коме, ОПН);
• дыхание Чейна-Стокса дыхательные
движения постепенно углубляются и
учащаются, что приводит к развитию
гипервентиляции и гипокапнии (при
поражении переднего мозга, уремии);
• дыхание Биота (дыхание вздоха) апноистическое и групповое
периодическое дыхание (при
повреждении нижних отделов покрышки
мозга);

8.

• гаспинг - групповое
периодическое дыхание
агонального типа (при
повреждении продолговатого
мозга и в агональном периоде);
• апнейстическое («лягушачье» )
- после развития вдоха следует
инспираторная задержка и
короткий выдох (при хронической
гипоксии головного мозга или
отделении перерезкой передней
части моста среднего мозга )
• волнообразное дыханием
Грокка - вместо дыхательной
паузы отмечается слабое
поверхностное дыхание с
последующим нарастанием
глубины дыхательных движений,
затем её убыванием (при
поражении переднего мозга)

9. Пальпация грудной клетки

• Болезненность грудной клетки при пальпации отдельных
областей.
• Определяем на ощупь шум трения плевры.
• Выявляем эластичность грудной клетки.
• Определяем голосовое дрожания.

10. Перкуссия грудной клетки

11. Аускультация легких

12. Инструментальные методы мониторинга

13. Нормальные константы организма:

• Дыхательный объем - 500 мл (альвеолярная
вентиляция - 350 мл, мертвое пространство
150 мл).
• Минутный объем вентиляции - 6-8 л.
• Потребление кислорода - 300 мл/мин.
• Во вдыхаемом воздухе кислорода 21%, в
выдыхаемом 16%.
• Минимум кислорода во вдыхаемой смеси не менее 20%.

14. Пульсоксиметрия

• это оптический метод определения процентного насыщения
гемоглобина кислородом (SaO2).
• Он входит в стандарт обязательного интраоперационного
мониторинга и показан при всех видах оксигенотерапии.
• В основе его лежит различная степень поглощения красного и
инфракрасного света оксигемоглобином (НЬО2) и редуцированным
ге-моглобином (RHb).

15.

• Свет от источника проходит через ткани и воспринимается
фотодетектором. Полученный сигнал обсчитывается микропроцессором, и
на экран прибора выводится величина SaO2. Чтобы дифференцировать
насыщение гемоглобина в венозной и артериальной крови, прибор
регистрирует световой поток, проходящий только через пульсирующие
сосуды. Поэтому толщина и цвет кожных покровов не влияют на
результаты измерений.
• Кроме SaO2, пульсоксиметры позволяют оценивать перфузию тканей (по
динамике амплитуды пульсовой волны) и ЧСС.

16.

• Пульсоксиметр
не
может
«отличать»
оксигемоглобин
от
карбогемоглобина
и
метгемоглобина. Это
должно
учитываться
при
интерпретации
результатов,
полученных у больных
с
повышенным
содержанием в крови
указанных
патологических форм
гемоглобина.
• Пульсоксиметры не
требуют
предварительной
калибровки, работают
стабильно, а
погрешность в
измерениях не
превышает 2—3 %.
• Причинами
нестабильной
работы
пульсоксиметра могут
быть
избыточная
внешняя освещенность,
повышенная
двигательная
активность
больного,
падение
сердечного
выброса
и
резко
выраженный
спазм
периферических
сосудов.

17. Капнография

• регистрация концентрации СО2 в дыхательных газах — является
одним из наиболее информативных и универсальных методов
мониторинга.
• Капнограмма позволяет не только оценивать состояние легочной
вентиляции, но и контролировать состояние дыхательного
контура, верифицировать положение интубационной трубки,
распознавать острые нарушения метаболизма, системного и
легочного кровотока.
• Капнография показана при проведении анестезии, ИВЛ и других
методах респираторной терапии.

18.

• Фаза 1 (вентиляция мертвого пространства, A-B) представляет собой начало выдоха, в котором очищается мертвое пространство
верхних дыхательных путей.
• Фаза 2 (фаза подъема, B-C), представляет быстрое повышение концентрации CO2 в потоке дыхания, так как CO2 от альвеол
достигает верхних дыхательных путей.
• Фаза 3 (альвеолярное плато, C-D) представляет пологое плато, концентрация CO2 достигает однородного уровня во всем потоке
дыхания и заканчивается пиком максимальной концентрации CO2 (EtCO2). Это количество, которое появляется на дисплее
монитора.
• Фаза 4 (D-E) представляет период вдоха, в котором концентрация CO2 падает до ноля, так как атмосферный воздух поступает в
дыхательные пути.

19.

Характеризуется нормальная капнограмма, для пациентов всех возрастов,
определенным набором элементов:
включает четыре различные фазы,
концентрация CO2 начинается в ноле и возвращается к нолю (вдыхаемый
воздух не содержит CO2),
максимальная концентрация CO2 достигается с каждым дыханием (то есть,
EtCO2),
амплитуда зависит от концентрации EtCO2,
ширина зависит от экспираторного времени.
• Пациенты с нормальной функцией легкого, независимо от возраста, будут
иметь определенную капнограмму прямоугольной или трапециевидной
формы и узкий градиент EtCO2 — PaCO2 (0-5 мм рт.ст.), с EtCO2, точно
отражающим PaCO2.

20.

21.

• 1 — быстро убывающая кривая,
характерная
для
ошибочной
интубации пищевода;
•2
—
разгерметизация
дыхательного контура;
• 3 — регулярные падения в конце
конечно-экспираторного
плато,
характерные для гипервентиляции
или
для
пациентов,
с
восстановлением
нервномышечной проводимости;
•4
—
изменение
формы
капнограммы
и
уменьшение
выделения СО; указывает на
редукцию кровотока через легкие
в результате снижения сердечного
выброса;

22.

• 5 — смещение кривой вверх от
изолинии, свидетельствующее о
попадании углекислого газа во
вдыхаемую смесь (контроль
адсорбента);
• 6 — рестриктивное заболевание
легких;
• 7 — обструктивное заболевание
легких;
• 8 — кардиогенные осцилляции

23. Спирография

• метод графической регистрации изменений легочных объемов при
выполнении естественных дыхательных движений и волевых
форсированных дыхательных маневров.
• Спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают
вентиляцию легких. В первую очередь, это статические объемы и
емкости, которые характеризуют упругие свойства легких и грудной
стенки, а также динамические показатели, которые определяют
количество воздуха, вентилируемого через дыхательные пути во время
вдоха и выдоха за единицу времени.
• Показатели определяют в режиме спокойного дыхания, а некоторые —
при проведении форсированных дыхательных маневров.

24. Техника проведения

• Исследование проводят утром
натощак. Перед исследованием
пациенту рекомендуется
находиться в спокойном состоянии
на протяжении 30 мин, а также
прекратить прием бронхолитиков
не позже чем за 12 часов до начала
исследования.

25.

• Измеряют дыхательный объем (ДО) — средний объем воздуха, который больной вдыхает и
выдыхает во время обычного дыхания в состоянии покоя. Часть ДО, которая принимает
участие в газообмене, называется альвеолярным объемом (АО) и в среднем равняется 2/3
величины ДО. Остаток (1/3 величины ДО) составляет объем функционального мертвого
пространства (ФМП).
• После спокойного выдоха пациент максимально глубоко выдыхает — измеряется резервный
объем выдоха (РОВыд), который в норме составляет IООО—1500 мл. После спокойного вдоха
делается максимально глубокий вдох — измеряется резервный объем вдоха (РОвд). При
анализе статических показателей рассчитывается емкость вдоха (Евд) — сумма ДО и РОвд,
которая характеризует способность легочной ткани к растяжению, а также жизненная емкость
легких (ЖЕЛ) — максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого
выдоха (сумма ДО, РОВД и РОвыд в норме составляет от 3000 до 5000 мл).

26.

• После обычного спокойного дыхания проводится дыхательный маневр:
делается максимально глубокий вдох, а затем — максимально глубокий, самый
резкий и длительный (не менее 6 с) выдох. Так определяется форсированная
жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — объем воздуха, который можно
выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (в норме
составляет 70—80 % ЖЕЛ).
• Как заключительный этап исследования проводится запись максимальной
вентиляции легких (МВЛ) — максимального объема воздуха, который может
быть провентилирован легкими за I мин. МВЛ характеризует функциональную
способность аппарата внешнего дыхания и в норме составляет 50—180 л.
Снижение МВЛ наблюдается при уменьшении легочных объемов вследствие
рестриктивных (ограничительных) и обструктивных нарушений легочной
вентиляции.

27.

• При анализе спирографической кривой, полученной в маневре с форсированным
выдохом, измеряют определенные скоростные показатели:
• 1) объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) — объем воздуха, который
выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдохе; он измеряется в мл и
высчитывается в процентах к ФЖЕЛ; здоровые люди за первую секунду выдыхают не
менее 70 % ФЖЕЛ;
• 2) проба или индекс Тиффно — соотношение ОФВ1 (мл)/ЖЕЛ (мл), умноженное на 100 %;
в норме составляет не менее 70—75 %;
• 3) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75 % ФЖЕЛ (МОС75),
оставшейся в легких;
• 4) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50 % ФЖЕЛ (МОС50),
оставшейся в легких;
• 5) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25 % ФЖЕЛ (МОС25),

28. Пикфлоуметрия

• метод функциональной диагностики для определения пиковой
объемной скорости форсированного выдоха. Иными словами
данный метод помогает оценить, с какой скоростью человек
может выдохнуть воздух, и таким образом оценить степень
обструкции (сужения) дыхательных путей.

29.

• Процедура делается в положении сидя (или стоя). Сначала следует сделать
несколько спокойных вдохов и выдохов, после чего делается глубокий
вдох, мундштук пикфлоуметра плотно обхватывается губами и
производится глубокий форсированный выдох. При этом следует держать
аппарат строго параллельно поверхности пола. За каждый сеанс требуется
сделать не менее 3 выдохов через некоторые промежутки времени (2-3
мин.), и выбрать максимальное значение.
• Пикфлоуметрия проводится не менее 2 раз в день – вечером и утром.

30.

Шкала, расположенная на корпусе, сразу же показывает
результат исследования:
• зелёный сегмент (80-100%) – нормальная физиологическая
работа лёгких и бронхов, подобранное лечение правильное и
результативное;
• жёлтый сегмент (50-80%) – необходимо тщательно следить за
состоянием и изменениями в дыхании, при подозрении на
ухудшение срочно обратиться к врачу;
• красный сегмент (менее 50%) – состояние опасное, лечение
неэффективное, требует срочного обследования или
госпитализации.

31. Исследование газового состава крови

• Это исследование проводится в
лаборатории, изучается
артериальная кровь больного.
В ней определяют содержание
кислорода, углекислого газа,
сатурацию, концентрацию
некоторых других ионов.
Показатель
Норма
Норма по СИ
РО2 – парциальное
давление кислорода
80 – 100 мм рт. ст.
10,6 – 13,3 кПа
РСО2 – парциальное
давление углекислого
газа
35 – 45 мм рт.ст.
4,7 – 5,3 кПа
рН – кислотность
7,35 – 7,45
7,35 – 7,45
О2СТ – содержание
кислорода
15 – 23%
0,15 – 0,23
SaO2 – сатурация
кислорода
94 – 100%
0,94 – 1,00
HCO3– – ион
бикарбоната
22 – 25 мэкв/л
22 – 25 ммоль/л

32. Классификация нарушений КЩС

СМЕШАННЫЕ
НАРУШЕНИЯ
АЦИДОЗ
МЕТАБОЛИЧЕ
СКИЙ
АЛКАЛОЗ
МЕТАБОЛИЧЕ
СКИЙ
РЕСПИРАТОР
НЫЙ
ОДНОНАПР
АВЛЕННЫЕ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ И
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЦИДОЗ И
АЛКАЛОЗ
РАЗНОНАПР
АВЛЕННЫЕ
РЕСПИРАТОР
НЫЙ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
АЦИДОЗ И
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ
АЛКАЛОЗ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
АЛКАЛОЗ И
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЦИДОЗ

33.

Респираторный
ацидоз
Респираторный
алкалоз
PaCO2↑
Развивается при неадекватной вентиляции, когда
продукция CO2 превышает его элиминацию.
Возможные причины: обструкция дыхательных
путей, депрессия дыхания (вследствие действия
препаратов, ЧМТ, заболеваний дыхательной
системы и т.д.)
PaCO2↓
Возникает при гипервентиляции.
Гипервентиляция может быть следствием ответа
на гипоксемию и включения гипоксического
респираторного драйва. Способность легких к
выведению CO2 значительно выше, чем к
абсорбции O2, в связи с чем при заболеваниях
легких часто наблюдается гипоксемия на фоне
нормального или пониженного уровня CO2.
Причиной респираторного алкалоза может быть
ИВЛ с высоким минутным объемом вентиляции.

34. Рентгенография органов грудной клетки

35. Технические характеристики снимка

• ПОЛНОТА ОХВАТА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ считается достаточной, когда
на пленке есть отображение всех отделов грудной клетки - от верхушек
легкого до реберно-диафрагмальных синусов.
• ГЛУБИНА ВДОХА. Рентгенограмма должна быть выполнена при средней
глубине вдоха.
• ПРАВИЛЬНОСТЬ УСТАНОВКИ БОЛЬНОГО.
• ЖЕСТКОСТЬ. При стандартной жесткости в верхней части грудного отдела
позвоночника определяются 3-4 межпозвоночных промежутка, тени ребер
не перекрывают собой легочный рисунок.
• КОНТРАСТНОСТЬ. На контрастной рентгенограмме должно быть
различимо несколько оттенков черно-белого изображения.
• ЧЕТКОСТЬ. Четкость предполагает наличие хорошо очерченных (четких)
контуров между тканями различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости).

36.

37. Патология легочного рисунка

• Отсутствие легочного рисунка

38.

• Усиление легочного рисунка

39. Синдромы затемнения легочной ткани

Физиологические тени:
• тень кивательной мышцы (грудино-ключично-сосцевидной);
• тень грудной железы;
• тень большой грудной Мышцы;
• тень надключичной кожной складки

40.

41. Патологические затемнения

• Синдром очагового затемнения - тень
или группа теней в легких, каждая из
которых не превышает размеров 1 см и
локализующаяся в пределах 1 или 2
сегментов (в сумме).
• По размерам очаги подразделяются на
мелкие (1—3 мм), средние (4-6 мм) и
крупные (7-10 мм).
• Прицельная рентгенограмма грудной клетки в
прямой проекции. В проекции I – II ребер слева
крупноочаговые тени средней интенсивности с
нечеткими контурами (стрелки). Очаговый
туберкулез левого легкого.

42.

• Синдром диссеминации - наличие множественных очаговых
затемнений, локализующихся более чем в двух сегментах в
одном или обоих легких.

43.

• Синдром круглой тени - тень круглой или овальной формы,
размером более 1 см в диаметре.

44. Синдром кольцевидной тени

• Обзорная рентгенограмма
грудной клетки в прямой
проекции. В проекции
нижней доли правого
легкого определяется
кольцевидная тень с
горизонтальным уровнем
жидкости. Наружные
контуры нечеткие. Корень
правого легкого
инфильтрирован. Абсцесс
верхней доли правого
легкого.

45.

Спасибо за внимание!