Целиакия. Глютеновая энтеропатия

1.

Целиакия
Лекция для студентов 4-го курса
лечебного факультета
К.м.н. Е.И. Ильиных
2016

2. Целиакия Глютеновая энтеропатия

• Целиакия – генетически детерминированное
заболевание с преимущественным поражением
тонкого кишечника, характеризующееся
аутоиммунным воспалением в слизистой оболочке
тонкой кишки в ответ на поступление глютена.

3. Другое определение целиакии

• Целиакия - является системным аутоиммунным
заболеванием, проявляющаяся глютен-зависимой
симптоматикой, антителами к тканевой
трансглутаминазе и энтеропатией (Husby et al.
JPGN 2012)

4. Распространенность целиакии в мире

Распространенность
целиакии оценивается
как 1:100 – 1:300
Распространенность
клинически
выраженных форм
целиакии
1:1000
http://www.drschaer-institute.com/us/celiac-disease/epidemiology-1033.html

5.

http://www.drschaer-institute.com/us/celiac-disease/epidemiology-1033.html

6. Генетическая предрасположенность

• Аутосомно-доминантный тип наследования
• HLA DQ2 или HLA DQ8
• Эти аллели способны представлять
дезаминированные пептиды глиадина Тлимфоцитам и поэтому именно они играют
центральную роль в патогенезе заболевания

7. Глютен

• Глютен - собирательное название белков злаков:
глютенинов пшеницы, гордеинов ячменя и
секалинов ржи.
• Наиболее токсичным фрагментом молекулы глютена
является его фракция – глиадин
• Без контакта с глютеном (глиадином) возникновения
целиакии невозможно.
• Взаимодействие генетически предрасположенного
организма с глиадином ведет к активации Т- и Вклеточного иммунного ответов, запуску аутоиммунных
реакций, вызывающих и поддерживающих воспаление
слизистой оболочки тонкой кишки.

8.

• Глиадин содержит пролин и глютамин
• Глиадин обладает устойчивостью к протеазам, которые не
способны разрушить аминокислотные последовательности
богатые пролином.
• Большинство протеолитических ферментов, таких как
пепсин, трипсин и хемотрипсин лишены пролинэндопептидазной активности.
• В результате неполной протеолитической деградации
формируются пептиды глиадина, которые даже в условиях
отсутствия предрасположенности к целиакии токсичны для
энтероцитов и могут приводить к их повреждению.
• У лиц без предрасположенности к целиакии такие пептиды
глиадина остаются в пределах просвета кишечника и не
проникают под слизистую.

9. Глиадин

10. Тканевая трансглутаминаза

• тТГ является ферментом соединительной ткани.
• тТГ образует поперечные сшивки между молекулами глютамина,
что приводит к увеличению механической
прочности соединительной ткани.
• тТГ много в волокнах соединительной ткани в составе мышц эндомизии. В кишечнике активна тТГ 2 типа.
• При целиакии тТГ дезаминирует глютамин и образуются
дезаминированные пептиды глиадина (ДПГ)
• ДПГ легко связываются с антиген-презентующими клетками,
несущими HLA DQ2/DQ8, которые представляют антигены Тлимфоцитам и запускается иммунное воспаление

11.

• Индукция хронического иммунного ответа против глиадина
приводит к синтезу большого количества воспалительных
медиаторов и цитокинов
• Цитокины активируют систему Т-киллеров и интраэпителиальных лимфоцитов, которые уничтожают энтероциты
слизистой и потенцируют аутоиммунное воспаление.
• Последствием развития иммунной реакции против внешнего
антигена (глиадиновых пептидов) является аутоиммунное
воспаление, направленное против собственных молекул и клеток
организма
• Целиакия – единственное (пока) аутоиммунное заболевание с
известным внешним пусковым фактором, при исключении
которого удается полностью остановить аутоиммунное
воспаление.

12. Антиглиадиновые антитела (АГА)

• Открытие в 1958 г. АГА ознаменовало прорыв в
понимании проблемы целиакии
• Сейчас АГА не используются в диагностике целиакии,
так как имеют низкую чувствительность и
специфичность (50%)

13. Антитела к эндомизию и тТГ

• Антитела к эндомизию (ЭМА)
• Антитела к тканевой трансглютаминазе (тТГ)
• Чувствительность и специфичность 95%
• Эти антитела (IgA) пока являются единственными
рекомендованными антителами для диагностики целиакии
• Антитела к дезаминированным пептидам глиадина ?

14.

15.

16. Патогенез целиакии

Глиадин-зависимое высвобождение зонулина
(белок, регулирующий межэпителиальные связи энтероцитов)
Повышение проницаемости кишечного эпителия
Проникновение под эпителий пептидов глиадина, которые приобретают
антигенные свойства после дезаминирования транглутаминазой
Активация аутоиммунного воспаления
при наличии НLA DQ2/DQ8
Целиакия
А что будет при
отсутствии HLA DQ2/DQ8?

17.

• Безглютеновая диета исключает стимул для
развития аутоиммунного воспаления, поэтому
быстро уходят морфологические изменения,
характерные для целиакии
• Титры антител к тканевой трансглутаминазе,
эндомизию, пептидам глиадина снижаются ниже
детектируемых в течении 1-6 месяцев и
отрицательны у всех больных через год после
приема диеты

18. Это очень важно!

• Отсутствие антител и нормальная слизистая кишечника
при проведении биопсии на фоне безглютеновой диеты
(даже при долгом ее соблюдении) не говорит о полном
излечении от заболевания. За счет персистирующих Т и
В-лимфоцитов памяти сохраняется «вторичный»
иммунный ответ, который приводит к быстрому
возобновлению синтеза антител и разрушению слизистой
кишечника даже при краткосрочном потреблении
глиадина. Повторное восстановление слизистой после
потребления глиадина может занять длительное время.

19. Нормальное строение слизистой тонкого кишечника

• Ворсинки значительно увеличивают площадь всасывания
• Между ворсинками кишечника активно протекает пристеночное
пищеварение
• В основании ворсинок залегают крипты, в норме отношение
ворсинка/крипта составляет 3/1.
• Клетки эпителия имеют вытянутую форму, ядра эпителиальных
клеток расположены у базального слоя.
• Количество интарэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ), которые
защищают слизистую от бактерий и вирусов, составляет 1 ИЭЛ на
10 клеток слизистой

20. Нормальная слизистая тонкой кишки

21.

Морфологические
изменения
слизистой тонкого
кишечника при
целиакии
- лимфоцитарная
инфильтрация
- атрофия ворсинок
- гиперплазия крипт

22. Клинические симптомы целиакии

• Синдром мальабсорбции
• Диарея как следствие мальабсорбции
• Это типичное течение целиакии, чаще
встречается у детей

23. “Целиакийный живот” и диарея

• Диарея обусловлена дисахаридазной недостаточностью,
вследствие большого количества непереваренных углеводов в
тонком кишечнике (осмотическая диарея)
• Микробная контаминация тонкого кишечника приводит к
значительному газообразованию с формированием характерного
вздутого живота.
• На "целиакийный живот" у детей часто обращают внимание
педиатры перед направлением пациентов на специфическое
обследование. У взрослых пациентов вздутие живота обычно не
так выражено и реже служит поводом для обследования.

24.

25. Диарея как основной симптом целиакии

26. Частота симптомов целиакии

Симптом
Диарея
Усталость
Метеоризм
Абдоминальная боль
Снижение веса
Остеопороз
Рвота
ЖДА
Неврологические нарушения
Частота, %
45-85
80
30-70
30-60
45
< 30
5-15
15
10

27. Герпетиформный дерматит (дерматит Дьюринга)

• Внекишечное проявление целиакии
• Антитела к эпидермальной трансглутаминазе

28. Диагностика целиакии

• Антитела к тТГ и эндомизиальные антитела IgA
• Биопсия дистальной части ДПК и начального
отдела тощей кишки

29. Лечение целиакии

• Пожизненное соблюдение строгой безглютеновой диеты
• А это очень сложно, особенно в условиях России, так как
у нас отсутствует производство безглютеновых продуктов,
а импорт таких продуктов практически отсутствует
• Даже незначительные примеси глютена будут
поддерживать иммунное воспаление

30. Безглютеновая диета

• Злаковые: кукуруза, рис бурый (нужна клетчатка), греча,
просо
• Все бобовые
• Натуральное мясо, птица, рыба, яйца
• Молочные продукты (йогурты могут содержать глютен)
• Все овощи, фрукты, орехи
• Натуральный кофе и чай

31. “Скрытый” глютен

• Глютен входит в состав пищевых добавок,
стабилизаторов, красителей, эмульгаторов и т.д.
• Скрытый глютен содержится в колбасах, сосисках, мясных
и рыбных полуфабрикатах и консервах; в соусах;
в мороженом, йогуртах, майонезах и маргаринах с
глютен-содержащими стабилизаторами;
концентрированных сухих супах и бульонных кубиках; в
растворимых напитках (чай, кофе, какао); кукурузных
хлопьях при использовании ячменной патоки; в крабовых
палочках и др.; квасе и пиве.

32. Проблемы скрининга на целиакию

• Существуют противоречивые данные о целесообразности
лечения бессипмтомной целиакии, поскольку приверженность
длительной диетотерапии крайне низка.
• На сегодняшний день вопрос о целесообразности проведения
широкого скрининга целиакии в популяции не решен и не может
быть рекомендован.
• Обследовать на целиакию рекомендуется только лиц с жалобами
на желудочно-кишечные проблемы или характерные
внекишечные проявления

33. Кто нуждается в обследовании на целиакию (Эксперты ESPGHAN (критерии 2012 года) )

• Целиакию следует подозревать у детей и подростков, у которых
отмечаются необъяснимые симптомы, включающие:
• хроническую или перемежающую диарею;
• задержку роста и развития, потерю веса, задержку полового
созревания, аменорею, железо-дефицитную анемию,
хроническую слабость, перелом вследствие небольшой
травмы/остеопороза;
• понос и рвоту, хронические боли в животе, вздутие и схватки,
хронические запоры, и повышение печеночных ферментов;
• редицивирующий афтозный стоматит, герпетиформный
дерматит.