Рак поджелудочной железы

1. Рак поджелудочной железы

2.

*

3.

Оба пола
Заболеваемость
Смертность
80% - женщины, 20% - мужчины
Медиана возраста манифестации – 69 лет

4.

5.

6.

7.

8. Гистологическая классификация рака ПЖ (экзокринные эпителиальные опухоли)

«Протокового» происхождения
Протоковая аденокарцинома (80% всех опухолей
ПЖ) и относящиеся к ней аденоплоскоклеточный
рак,
коллоидный
рак,
медуллярный
рак,
остеокластическая гигантоклеточная карцинома и
др.
II. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная
опухоль (инв.)
III. Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль
(инв.)
IV. Муцинозная кистозная опухоль (инв.)
«Непротокового» происхождения
1. Ацинарноклеточная аденокарцинома
2. Солидно-псевдопапиллярная опухоль
3. Панкреатобластома
I.

9.

10.

11. Классификация

Локализация
1. Головка и шейка – 70%
2. Тело – 15-20%
3. Хвост – 5-10%
4. Проток ( вирсунгов, санториниев) < 1%

12. Классификация TNM (2010)

Tis
T1 – опухоль ограничена поджелудочной железой
до 2 см в наибольшем измерении
o Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой
более 2 см в наибольшем измерении
o Т3 – опухоль распространяется за пределы
поджелудочной железы без вовлечения чревного
ствола или верхней брыжеечной артерии
o Т4 – опухоль распространяется на чревный ствол
или верхнюю брыжеечную артерию (первично
нерезектабельная опухоль)
Региональные л.у.
o N0 – нет признаков метастатического поражения
регионарных лимфоузлов
o N1 – наличие метастазов в регионарных
лимфоузлах
o
o

13.

14. Основные факторы риска

Курение ( RR = 2, при индексе
интенсивности курения >40 пачка-лет RR
= 5)
Избыточный вес (особенно возникший в
молодом возрасте) и характер питания:
Употребление красного мяса повышает риск
- Употребление богатых фолатами и ликопином
продуктов (томаты и т.д.) снижает риск
- Мясо птицы, молочные продукты, кофе не
оказывают влияния на риск
-

15.

Сахарный диабет II типа (RR = 2 при
продолжительности>5 лет)
! СД в некоторых случаях может быть
следствием манифестации рака ПЖ
Хронический панкреатит и
злоупотребление алкоголя (RR = 26)
! У 4% лиц, имеющих ХП, в течение 20
лет возникнет РПЖ
! 30 % лиц с ХП имеют мутации р16 и 10%
имеют мутации К-Ras

16.

Генетические факторы:
- Отягощенный наследственный анамнез
( ? Мутации генов K-ras, CDKN2, p53, SMAD4
и др.)
- Наследственные заболевания:
наследственный панкреатит, синдром
атипичной множественной меланомы
родинок, мутации BRCA-1 и -2 и др.
(семейный аденоматозный полипоз,
наследственный неполипозный рак прямой
кишки, с. Гарднера повышают риск
незначительно)

17. Патогенез

ИЭН = предрак
Длительность развития до манифестации в среднем 21, 4 года, что
приводит к аккумуляции комплекса генетических мутаций (что,
вероятно, является причиной низкого ответа РПЖ на ХТ и ЛТ, а
также высокой частоты рецидивов)

18.

19. Клиника

Ранняя диагностика затруднена – начальные
симптомы неспецифичные (снижение
аппетита, недомогание, тошнота)
В дальнейшем возникают:
Боли в эпигастрии – у 1/3 пациентов
отсутствуют, у 1/3 – средней интенсивности, у
1/3 - мучительные.
Особенности:
- могут усиливаться ночью (положение лежа)
- иррадиация в спину (поясничную область) неблагоприятный признак, свидетельствует о
ретроперитонеальном распространении
опухоли с вовлечением n.splanchicus

20.

Желтуха - нередко первое проявление
рака головки ПЖ
! Перед появлением иктеричности нередко
пациенты отмечают потемнение мочи,
изменения стула(ахолический кал), зуд
! Объективно также можно выявить
пальпируемый желчный пузырь,
экскориации
Синдром мальабсорбции – диарея,
стеаторея, зловонный кал + снижение
массы тела ( с течением времени
существенное)

21.

Манифестация сахарного диабета в
течение года (менее 1% всех случаев
манифестации)
!Однако следует обратить внимание на
появление СД у лиц старше 70 лет при
отсутствии большинства факторов риска
СД
Депрессии (частота выше, чем у
пациентов с иными опухолями ЖКТ;
риск суицидов возрастает в 11 раз)
Мигрирующий тромбофлебит

22.

В дальнейшем может развиваться асцит,
спленомегалия, гепатомегалия, mts МариДжозеф в параумбиликальные л.у., выступ
Блюмера при ректальном исследовании,
mts Вирхова и др.
Дифференциальный диагноз: гастрит,
пептические язвы желудка, рак желудка,
хронический
и
острый
панкреатит,
холецистит,
холелитиаз,
холангит,
абдоминальная аневризма аорты, ишемия
кишечника и др.

23. Диагностика

Жалобы, анамнез, объективное обследование
Инструментальные исследования
1. КТ – основной метод / МДКТА*(определение
стадии, отдаленных mts)
2. УЗИ чрескожно/ эндоскопически
3. МРТ
4. ПЭТ
5. Диагностическая лапароскопия
6. Пункция (чрескожная или
эндоскопическая)/биопсия первичной опухоли

24.

25.

26.

КТ – относительно чувствительный метод
диагностики РПЖ (специфичность ниже,
иногда трудно дифференцировать с
хроническим панкреатитом)
УЗИ чрескожно – чувствительность
снижена (около 60%) нередко из-за
наличия газа в 12 пк, желудке, толстой
кишке
! Более 40% опухолей размером <3 см не
визуализируются с помощью КТ и УЗИ

27.

УЗИ эндоскопическое – более высокая
чувствительность + возможность
проведения пункционной биопсии

28.

ЭндоУЗИ – наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики

29. Показания к диагностической лапароскопии (NCCN 2018)

СA19-9> 150
Асцит небольшого объема
Опухоли тела ПЖ
Погранично-резектабельные опухоли
Размер > 3 см
Лимфаденопатия общего желчного
протока
Цель:
уточнение
статуса
резектабельности опухоли (как в одну,
так и в другую «сторону»)

30.

-
!
Лабораторная диагностика
ОАК: м.б. анемия, тромбоцитопения
БАК: повышение билирубина за счет
связанной
фракции,
щелочной
фосфатазы, ГГТП и реже АСТ, АЛТ,
амилазы, липазы
Уровни амилазы сыворотки и / или липазы повышены
менее чем у половины пациентов с резектабельными
РПЖ и повышены у только четверти пациентов с
нерезектабельными опухолями.

31.

- Онкомаркеры
СА 19-9 ( N до 37 Е/ml): чувствительность 75-
85% ( >100 E/ml высокоспецифично для РПЖ
в отсутствие билиарной обструкции,
заболеваний печени и ПЖ), но низкая
специфичность
! Малочувствителен для небольших опухолей и
много ЛПР – не подходит для скрининга
! Маркер ответа на ХТ и ЛТ
! При уровне >300 менее 4% имеют
резектабельные опухоли
! <100 – реже имеют не визуализируемые mts
! > 50 предоперационно – высокий риск
рецидива
СEА (N до 2.5 мг/мл) : чувствительность 4045%, низкая специфичность

32. Лечение

Для дальнейшей тактики лечения РПЖ
классифицируют на
1. Неметастатический (Mo):
- резектабельный
- погранично-резектабельный
- нерезектабельный (Т4)
2. Метастатический (М1)

33.

Критерии M. Anderson

34. Хирургическое лечение

ПДР (операция Уиппла)
Тотальная панкреатэктомия
Дистальная панкреатэктомия
РЧА/резекция отдаленных mts при
олигометастатическом РПЖ
+симптоматические операции:
билиодигестивные вмешательства,
гастроеюностомия, стентирование
участка кишечника, эндоскопическая
блокада чревного сплетения.

35.

Операция Уиппла (гастро)панкреатодуоденальная резекция:
Показана при раке головки ПЖ
Резецируется головка и шейка ПЖ с опухолью,
часть 12пк, желчный пузырь + антральный
отдел желудка + дренирование оставшейся
дистальной части + анастомозы
Смертность вследствие ПДР – 6,6%
Осложнения: задержка опорожнения желудка,
несостоятельность
анастомозов
(в
особенности
оставшейся
части
ПЖ),
мальабсорбция и мальдигестия, эндокринная
недостаточность и др.

36.

37.

38.

Дистальная резекция ПЖ – при раке
хвоста и тела ПЖ
Тотальная панкреатэктомия – при раке
головки ПЖ с вовлечением шейки.
!У пациентов развивается инсулинзависимый диабет, который нередко
трудно контролировать.

39.

Основные схемы ХТ:
FOLFIRINOX ( лейковорин/5-ФУ +
оксалиплатин + иринотекан) – рекомендован
в качестве первой линии неоА/А ХТ и терапии
метастатического рака = самая эффективная
схема
! Имеет ограничения вследствие высокой
токсичности: ECOG 0-1, общий билирубин < 1.5
ВГН, отсутствие серьезных осложнений и
сопутствующих заболеваний и др.
Gemcap (гемцитабин+капецитабин)
Гемцитабин (моноХТ) или + паклитаксел/
препарат платины
! Эффективность комбинации с эрлотинибом не
доказана

40.

-
-
Лучевая терапия
Применение ЛТ возможно в случае
локорегионарного
рецидива
после
хирургического лечения, а также
продолженного
роста
первичной
нерезектабельной опухоли после ХТ при
отсутствии отдаленных метастазов.
Изучается
вопрос
применения
неоадьювантной ЛТ в сочетании с ХТ

41.

42. Прогноз

У пациентов, способных пройти успешную
резекцию (около 20% больных), медиана
выживаемости = 12-19 месяцев, а 5-летняя OS
составляет 15-20%.
У
больных с неоперабельным РПЖ,
сочетание
коэффициента
нейтрофиловальбумина (NAR) и CA 19-9 позволяет
разделить их на три группы:
1) NAR ≤ 0,13 и СА 19-9 ≤ 770 U/mL - медиана
выживания 20,5 месяцев
2) NAR > 0,13 или СА 19-9 > 770-медиана
выживания 9,7 месяцев
3) NAR > 0,13 и СА 19-9 > 770-медиана
выживания 4,1 месяцев

43. Спасибо за внимание!

NB! Источники - в заметках к слайдам!