Профилактика рецидивов ФП: РЧА или консервативная терапия

1. Профилактика рецидивов ФП: РЧА или консервативная терапия?

ВЫПОЛНИЛА ЛЕВОЧКИНА ИРИНА ВАДИМОВНА 1751 «А»

2. Цели лечения ФП

Профилактика тромбоэмболических
осложнений
Облегчение симптомов
Контроль ЧСС
Коррекция нарушения ритма
Оптимальное лечение сопутствующих CCЗ
Стратегии лечения ФП
Контроль ритма ( rhythm control)
Контроль ЧСС (rate control)
Цель профилактики рецидивов
Снижение риска инсульта и тромбоэмболических осложнений
Улучшение качества жизни пациента

3. Принципы антиаритмической терапии

Целью АП является уменьшение симптомов ФП
Эффективность АП для контроля синусового ритма невелика
Эффективная ААТ обычно приводит к урежению, а не к
прекращению рецидивов ФП
Если один АП неэффективен, то пациент может реагировать на
другой препарат
Тип
Препараты
(
Класс)
IA
Дизопирамид,
Прокаинамид, Хинидин
IB
Лидокаин
IC
Пропафенон
Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные
II
эффекты
Выбор АП должен в первую очередь определяться безопасностью,
а не эффективностью
Бета-блокаторы
III
Амиодарон, Соталол,
Ибутилид
IV
Верапамил,Дилтиазем
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С фибрилляцией предсердий ,разработанные совместно С EACTS

4. Антиаритмическая терапия

Терапия ААП не рекомендована пациентам с удлиненным интервалом QT (более 0,5 сек)
или выраженными нарушениями проводимости (СССУ, АВБ) без имплантированного ЭКС
(Класс рекомендации IIa)
Пациентам, принимающим ААП, рекомендовано регулярное наблюдение (1 раз в 6
месяцев) для оценки качества проводимой терапии (III)
Амиодарон не рекомендуется к использованию как первая линия медикаментозной
терапии у пациентов без патологии сердца.
Амиодарон более эффективен чем прочие ААП для профилактики рецидивов симптомной
ФП, однако он обладает выраженным экстракардиальным токсическим эффектом,
усиливающимся с течением времени
В последнее время получены данные о том, что кратковременное (в течение 4 недель
после кардиоверсии) использование ААП может уменьшить частоту или отсрочить
развитие эпизодов персистирующей ФП, что может послужить основанием для
сокращения длительности лечения.
Клинические рекомендации министерства здравоохранения

5.

Cохранение синусового ритма
АГ
Симптомов болезни сердца нет
Пропафенон
Соталол
Флекаинид?
Амиодарон
Выраженная ГЛЖ
Да
Амиодарон
Нет
Пропафенон
Соталол
РЧА
ИБС
ХСН
Соталол
Амиодарон
Амиодарон

6. Стратегия контроль ЧСС

Целевое ЧСС
80 уд./мин в покое
110 уд./мин при
умеренной
физической
нагрузке.
Стратегия контроль ЧСС
РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С фибрилляцией предсердий ,разработанные совместно С EACTS

7. РЧА

Катетерная аблация направлена на изоляцию ЛВ
при помощи радиочастотного воздействия или
криотермических баллонов.
При оценке целесообразности аблации следует
принимать во внимание следующие
обстоятельства:
• Функциональная (электрофизиологическая) и
транспортная функция левого предсердия (тип
ФП, размер левого предсердия, анамнез
аритмии);
• Наличие и тяжесть основного заболевания
сердца;
• Предпочтения больного.
*РЧА рекомендовано рассматривать в качестве терапии 1й линии у пациентов с симптомной ФП как
альтернатива ААП при согласии пациента и оценке риска и успеха.
Клинические рекомендации министерства здравоохранения

8. Хирургическая аблация

В основном используется у пациентов, подвергающихся другим
открытым операциям на сердце
A: Циркулярная аблация
B: Линейная аблация.
C: Представлены дополнительные линии аблации
D: Аблация Ганглионарных сплетений
Аблация АВ-узла
При неэффективности использования всех возможных подходов по контролю за ЧСС при симптомной ФП,
выполняется катетерная аблация АВ-узла с одномоментной имплантацией искусственного водителя ритма
сердца. Во всех этих случаях имлантируемое устройство должно иметь функцию частотно-адаптивной
стимуляции желудочков.

9. MANTRA-PAF

С 0.6 2005 г. – 02. 2009 г. Всего 294 больных, аблации (n=146) или группу ЛТ(n=148).
Средний возраст больных достигал 55±10 лет.
Цель: Сравнить эффективность начальной тактики лечения больных с пароксизмальной
ФП, которая включает выполнение радиочастотной катетерной аблации или
изолированное применение ААТ, в течение длительного периода наблюдения.
Включение: Больные, у которых в течение предшествующих 6 мес было не менее 2
эпизодов ФП.
Критерии исключения: возраст >70 лет; применение в настоящее время или ранее ААТ,
относящихся к IC или IIIклассу, а также наличие противопоказаний к использованию таких
антиаритмических препаратов; ранее выполненная аблация по поводу ФП; увеличение
(ЛП) до 50 мм или более; ФВ ЛЖ менее 40; наличие противопоказаний к приему
антикоагулянтов; умеренно выраженный или тяжелый порок МК; ХСН ( III или IV ФК);
вторичная природа ФП
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation. New England Journal of
Medicine 2012;367(17):1587-95.

10.

MANTRA-PAF
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation. New England Journal of
Medicine 2012;367(17):1587-95.

11. Результаты

1. Выполнение РЧА и изолированное применение ААТ в качестве начальной тактики
лечения больных с пароксизмальной формой ФП статистически значимо не различаются
по кумулятивной продолжительности ФП в течение 2 лет наблюдения.
2. В группе аблации по сравнению с группой ЛТ через 24 мес у статистически значимо
большего числа больных полностью отсутствовали эпизоды ФП (у 85 и 71% больных
соответственно) и эпизоды ФП, которые сопровождались клиническими проявлениями.
3. Общее число побочных эффектов статистически значимо не различалось между
группами. Тяжелые побочные эффекты в группе аблации и группе ЛТ развились у 12 и 16
больных соответственно.
4. В ходе выполнения исследования оценка по шкалам, отражающим физические
компоненты КЖ, в группе аблации улучшалась в большей степени, чем в группе ЛТ.
5. В то же время через 2года наблюдения начинали выявляться преимущества выполнения
аблации, так что к этому периоду эпизоды ФП в группе аблации и группе ЛТ полностью
отсутствовали у 85 и 71% больных соответственно. Более того, 36% больных в группе ЛТ в
ходе выполнения исследования была выполнена аблация, но в группе аблации лишь 9%
больных через 3 мес после вмешательства и более принимали ААП.
6. В исследование MANTRA-РAF включали больных не старше 70 лет с пароксизмальной
формой ФП и ее клиническими проявлениями, но в отсутствие других клинически
значимых заболеваний сердца. Именно такие больные могут считаться кандидатами для
выполнения аблации.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation. New England Journal of
Medicine 2012;367(17):1587-95.

12.

Morillo C, Verma A, Kuck KH, et al. Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrillation: (RAAFT 2): A randomized trial.
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions; May 11, 2012.

13. CASTLE-AF

%
Процент фибрилляции предсердий за весь период наблюдения (AF burden)
70
60
50
40
30
20
10
0
исходно
3 месяц
6 месяц
12 месяц
24 месяц
36 месяц
60 месяц
NF Marrouche, J Brachmann, D Andresen Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure The New England journal of medicine | 1 Feb 2018 vol. 378 no. 5
Аблация
ААТ

14. CABANA CATHETER ABLATION VS ANTIARRHYTHMIC DRUG THERAPY IN ATRIAL FIBRILLATION

CABANA
ATHETER
LATION VS
TIARRHYTHMIC DRUG THERAPY IN TRIAL FIBRILLATION
Старт в 2010 году. В исследование принимают участие 10 стран. Общее количество
пациентов 2204!
Цель: Сравнение эффективности и безопасности РЧА с современной медикаментозной
терапией у пациентов с ФП, не получавших ранее лечение ( или получавшие неполное по
мнению исследователя).
Первичная конечная точка: смерть, инвалидизирующий инсульт, значимое кровотечение,
остановка сердца.
Вторичная конечная точка: все причины смерти, сс госпитализация
Критерии включения: Пароксизмальная ( не менее 2х пр.) , персистирующая и
длит.персистирующая ФП.
Возраст >65 лет.
Возраст <65 + > ФР инсульта или ССЗ
Возможность провед. Аблации и приема не менее 2х препаратов контроль ритма и чсс.
Douglas L. Packer MD, Kerry L. Lee PhD, Catheter ABlation vs ANtiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation (CABANA) , ESC 2018

15.

Всего 2204 пациента
Аблация : 1108
Была выполнена
аблация:
1006 (90.8%)
Не выполнена:
102 (9,2%)
Итого: 1002
МТ: 1096
Котроль ритма: 953 (87,2%)
AS TREATED
1307-аблация;
897-МТ.
Контроль ЧСС: 126 (11,5%)
В итоге проводилась
аблация: 301 (27.5%)
Итого: 996

16.

Первичная конечная точка
РЧА
Медикаментозная терапия
Всего:
89 (8.0%)
101 (9.2%)
Смерть
58 (5.2%)
67 (6.1%)
Инвалидизирующий инсульт
3 (0.3%)
7 (0.6%)
Серьезное кровотечение
36 (3.2%)
36 (3.3%)
Остановка сердца
7 (0.6% )
11 (1.0%)
Смерть по любым причинам
58 (5.2%)
67 (6.1%)
СС госпитализация
573 (51.7%)
637 (58.1%)
Вторичная конечная точка
Intention to treat
Per protocol
Аs treated
Первичная конечная точка
Аблация
8%
<
7%
Медик.терапия
9,2%
>
10,9%
Douglas L. Packer MD, Kerry L. Lee PhD, Catheter ABlation vs ANtiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation (CABANA) , ESC 2018

17. CABANA 2018, Результаты:

Аблация не снижает риска наступления первичной конечной точки и смерти от всех
причин.
На результат повлиял переход пациентов из одной группы в другую и более низкий, чем
ожидалось исходно, риск смерти от всех причин.
Аблация снижает на 17% вторичную комбинированную точку (смерть по любой причине
или госпитализация из-за сердечно-сосудистых причин).
Аблация снижает вероятность рецидива фибрилляции предсердий на 47%.
У пациентов, которым была проведена запланированная аблация, отмечалось снижение
первичной конечной точки на 33% и смерти от всех причин на 40%.
Аблация является допустимым методом лечения фибрилляции предсердий с низким
уровнем осложнений даже у пациентов высокого риска.
Douglas L. Packer MD, Kerry L. Lee PhD, Catheter ABlation vs ANtiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation (CABANA) , ESC 2018

18. ВЫВОДЫ

1. РЧА может использоваться в качестве первой линии терапии у пациентов моложе 65 лет без
органических патологий сердца.
2.РЧА показывает лучшие результаты по сравнению с медикаментозной терапией как профилактика
рецидивов или профилактика симптоматической ФП.
3. РЧА снижает смертность у больных с ФП И ХСН. Увеличивая ФВ на 8 %.
4. Отдаленные результаты неоднозначны, кумулятивная продолжительность ФП при аблации и
медикаментозный терапии не различается.
4. РЧА имеет меньше осложнений, чем медикаментозная терапия.
5. Аблация обеспечивает более стойкий синусовый ритм, чем антиаритмическая терапия, хотя поздние
рецидивы развиваются нередко.
6. Катетерная аблация является эффективным в отношении восстановления и поддержания СР методом
лечения у пациентов с симптомной пароксизмальной, персистирующей и возможно длительно
персистирующей ФП, применяемым в качестве терапии второй линии после неуспешной или субъективно
плохо переносимой терапии антиаритмиками
7. Наилучшая эффективность катетерной аблации регистрируется у лиц моложе 70 лет, без признаков
органического поражения сердца, гипертонической болезни и апноэ сна, имеющих нормальный или
незначительно увеличенный переднезадний размер левого предсердия (до 45 мм по ЭХОКГ).
8. Смертность от ПКТ и ВКТ меньше в группе с лечением РЧА, чем медикаментозной терапией.