Последствия перинатальных поражений нервной системы у детей

1. Последствия перинатальных поражений нервной системы у детей

Врач невролог ДГП 125
Овчинникова Е.О.

2. ППНС и ПППНС

Перинатальные поражения нервной системы – группа
патологических состояний, обусловленных воздействием
на плод (новорождённого) неблагоприятных факторов,
возникающих в перинатальный период:
• Антенатальный период – с 28 нед гестации до родов
• Интранатальный период – во время родов
• Постнатальный период – до 7 с.ж.
Последствия перинатального поражения нервной
системы – группа неврологических синдромов и
заболеваний, формирующихся в результате
перинатальных поражений нервной системы
• Термин «ПЭП» – перинатальная энцефалопатия – в
настоящее время не используется

3. Исходы ППНС

I. Полная компенсация 50%
II. Функциональные
Нарушения 30-40%
Задержка психического развития
Задержка речевого развития
Вегето-сосудистая дисфункция
Энурез*
Тики*
Минимальная
мозговая
дисфункция
III. Стойкий
неврологический
Дефект 10-20%
ДЦП
Эпилепсия
Умственная отсталость*
СДВГ*
Нарушения обучаемости*
(дислексия, дисграфия,
дискалькулия)

4. Этиология ПППЦНС

Антенатальные причины:
• Хроническая внутриутробная
!
гипоксия
• Дизнейроонтогенез
• Инфекционные поражения
Факторы риска (3-6):
ППП
ЦНС
• Заболевания матери
• Гестозы, токсикозы
• Вредные привычки матери
• Стрессы матери
• Прием лекарств
• Многоплодная беременность
• Патология плаценты
• Осложнения в родах
• Неправильное предлежание
Интральные причины:
• Асфиксия в родах
•Недоношенность
•Родовая травма
• Гемолитическая болезнь
• Инфекции
Постнатальные причины:
• Травмы
• РДС, ВПС
• Инфекционные поражения
(менингиты, сепсис и т.д.)

5. Классификация ППНС

4 основные группы в зависимости от
этиологии и патогенеза:
• гипоксические
• травматические
• токсико-метаболические
• инфекционные

6.

Утверждена
6 Конгрессом
Союза Педиатров России
Утверждена
10 Конгрессом
Союза Педиатров России

7. I. Травматические поражения

А. Внутричерепная родовая травма –
кровоизлияние (Р.10)
1. Эпидуральное
2. Субдуральное
3. ВЖК III степени
4. Паренхиматозное
5. Субарахноидальное
Б. Родовая травма спинного мозга (Р.11.5)
1. Кровоизлияние в спинной мозг
(растяжение, разрыв, надрыв) с травмой
или без травмы спинного мозга
B. Родовая травма периферической
нервной системы (Р.14)
1. Травма плечевого сплетения
2. Повреждение диафрагмального нерва
(С3-С5)
3. Травма лицевого нерва
4. Травма повреждение других
периферических нервов
Двусторонняя
субдуральная гематома
(10 сутки жизни), КТ

8. II. Токсико-метаболические

А. Преходящие нарушения обмена веществ (Р.70-Р.71)
1. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия)
2. Гипогликемия/диабетическая эмбриофетопатия
3. Гипокальциемия
4. Гипер/гипо магнезиемия
5. Гипер/гипонатриемия
Б. Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС
(Р.04)
Состояния, обусловленные:
1. приемом во время беременности алкоголя,
табакокурение, употребление наркотиков и
медикаментов, вызывающих зависимость
2. действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных)
3. действием на ЦНС лекарственных препаратов (или их
сочетание), введенных плоду и новорожденному

9. Алкогольное поражение плода – фетальный алкогольный синдром

10. Фетальный алкогольный синдром (иллюстрации детей)

11. Ядерная желтуха – фактор риска формирования гиперкинетической формы ДЦП

Повышение непрямого билирубина
в крови более 248-428 мкмоль/л
Ядерная желтуха
Недоношенность
Асфиксия
Поражение
базальных ганглиев
Хвостатое ядро,
скорлупа
Бледный шар
Хореоатаоз
Дистония

12. III. Внутриутробные инфекции

TORCH-инфекции
• T – токсоплазмоз
• О – «other» - другие инфекции:
(листериоз, сифилис, микоплазмоз,
кандидоз, хламидиоз и т.д.)
• R – «rubella» - краснуха
• С – «CMV» - цитомегаловирус*
• H – «HSV» - простой герпес

13. IV. Гипоксически-ишемические поражения ЦНС!

А. Церебральная ишемия
(Р.91.0)
1.
2.
3.
Церебральная ишемия I степени
(легкая)
Церебральная ишемия II степени
Церебральная ишемия III степени
(тяжелая)
Б. Внутричерепные
кровоизлияния
гипоксического генеза
(Р.52)
1.
2.
B. Сочетанные
ишемические и
геморрагические
поражения ЦНС
3.
Внутрижелудочковое
кровоизлияние I степени
(субэпендимальное)
ВЖК II степени
(субэпендимальное +
интравентрикулярное)
ВЖК III степени
(субэпендимальное +
интравентрикулярное +
перивентрикулярное)

14. Гипоксия - ишемия

- это комплекс изменений в
организме плода,
возникающий вследствие
недостатка поступления
кислорода в организм
плода или его утилизации
во время беременности
(хроническая
внутриутробная гипоксия
плода)
или родов (острая гипоксия
плода, асфиксия)
Тяжесть гипоксии:
1. Оценка по шкале
Апгар
• На 1 мин
• На 5 мин
• На 10 мин
• На 15 мин
2. Клиника
3. НСГ

15. Восстановительный период

1. Синдром вегето-висцеральной
дисфункции
нарушения микроциркуляции
мраморность и бледность кожных
покровов
преходящий акроцианоз
холодные кисти и стопы
Гипергидроз общий, ладоней и стоп
расстройства терморегуляции,
дискинезии ЖКТ (срыгивания,
неустойчивый стул)
лабильность сердечно-сосудистой и
дыхательной систем
! Имеет значение при исключении
соматических заболеваний

16. 2. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости

2. Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости
раздраженный высокотональный
крик, двигательное беспокойство,
вздрагивания, стойкий тремор
конечностей, дрожание подбородка,
рефлекс Моро в ответ на различные
стимулы (звук, прикосновения,
изменения положения тела), а также
спонтанно без причины
запрокидывание головы назад,
экстензия нижних конечностей при
возбуждении
не успокаивается на руках
мало спит, часто лежит с открытыми
глазами
затруднено кормление, срыгивает
тонус мышц чаще повышен

17. 3. Синдром двигательных нарушений

А. Гипертонус – повышение тонуса
мышц
Чаще тонус повышен по
спастическому типу: ограничение
объема движений конечностей,
снижение мышечной силы,
гиперрефлексия, клонусы стоп, м.б.
контрактуры, синкинезии
диплегия / гемиплегия / тетрапарез
Б. Синдром мышечной дистонии
повышение тонуса связано с
изменением положения тела, в
основном смена горизонтального
на вертикальное (СШТР, АШТР)
В. Гиперкинетический синдром
атетоз, дистония с дебютом в 3-5 мес

18. Г. Гипотонический синдром

• низкий мышечный тонус
• синдром «вялого» ребенка
- ноги полностью
разведены, руки разогнуты,
отсутствует флексорная
реакция на тракцию за
руки, при вертикальном и
горизонтальном
подвешивании голова и
конечности ребенка
свисают вниз
! Важен дифференциальный диагноз
(поражение центральной нервной системы – головной мозг/
спинной мозг или периферической НС – мышца/синапс/нерв)

19. Д. Синдром задержки психомоторного развития

Степень задержки вычисляется:
хронологический возраст (по дате рождения) — возраст
психомоторных навыков по календарю = задержка в месяцах.
Легкая степень НПМР: отставание от календарного возраста
не более 3 мес
Недоношенные, при рахите, у детей, перенесших соматические
заболевания.
Исход: полное восстановление моторных и психических функций,
если отсутствуют признаки повреждения мозга по данным
нейровизуализации
Умеренная: отставание от календарного возраста от 3 до 6 мес
ВЖК 2 степени, после менингита, эпилепсия, генные синдромы,
дисгенезии мозга
Тяжелая: отставание более 6 мес
Пороки мозга — гипоплазия лобных долей, мозжечка, ГИЭ и ВЖК
3 степени, наследственные нарушения обмена, мультицистная
энцефалопатия, лейкодистрофия, туберозный склероз,
хромосомные и генные синдромы, внутриутробные энцефалиты

20. Доброкачественные моторные феномены у детей грудного возраста при отсутствии нарушений психомоторного развития

1.Гипотония недоношенных, при которой
тонус нормализуется к 4-6 месяцам
2. Дистоническая реакция стоп на опору с
последующим самостоятельным
выведением стопы в горизонтальное
положение
3. Флексорный гипертонус в сгибателях
локтевых и коленных суставов, аддукторах
бедер до 3-4 месяцев у доношенных
4.Тремор рук, головы, подбородка
наблюдается при возбуждении и плаче до
4-6 мес

21. Лечение ПППЦНС = лечение синдромов

Медикаментозное лечение
Спастический гипертонус
Гипотонический синдром
Синдром задержки психомоторного развития
Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости
Судорожный синдром
Гидроцефальный синдром
Центральные миорелаксанты
(мидокалм, баклофен)
Блокаторы периферической
нейромышечной передачи,
ботулотоксины (Диспорт)
Аденозинтрифосфат натрия (АТФ)
Тиамина хлорид (витамин В1)
Элькар
Нейрометаболитная терапия*:
Пантокальцин, Кортексин, Энцефабол
Глицин, валериана хель, магнеВ6, Эдас
306, фенибут, микстура с цитралью
Противоэпилептические препараты
Диакарб+Панангин, Верошпирон

22. Немедикаментозное лечение - основа

Физическая реабилитация
лечебная гимнастика
лечебный массаж
лечение «положением»
(укладки, туторы, «воротники» и т. д.)
терапия по Войту
занятия на мяче (фитбол)
упражнения в воде и гидромассаж
сухая иммерсия (имитация
невесомости)
использование кроватки «Сатурн»
(эффект невесомости + вибромассаж);
физиотерапия (ПеМП - переменное
магнитное поле, СМТ синусоидальные модулированные
токи, электрофорез, парафинотерапия,
лазеротерапия, свето- и цветотерапия
- Биоптрон)
Психолого-педагогическая
коррекция и
психоэстетотерапия
• коррекционная
(кондуктивная) педагогика
• психотерапевтическая
коррекция в диаде «мать–
дитя» (контакт «кожа-ккоже», «кенгуру») и в
целом в семье ребенка
• музыкотерапия
• эстетотерапия
• тактильно-кинестетическая
стимуляция

23. Ванны для малышей

1. Успокаивающие ванны
Седативные травы: лаванда, пустырник, корень
валерианы, ромашка, хмель, пассифлора, чабрец,
душица; мята перечная, листья мелиссы; зверобой.
Успокаивающие сборы: Фитоседан №2, фитоседан №3,
успокаивающий сбор Беби Бу.
Способ приготовления: 3 полные столовые ложки «травы» на
1 литр воды и дать настояться – на детскую ванну)
Время: начать с 5 мин, постепенно довести до 12 мин.
Температура воды 35-37 град.С (задать вопрос
неврологу)
2. Минеральные ванны
Хвойно-солевая ванна (на детскую ванну 25 л 2 ч.л.
натурального хвойного экстракта или полоска брикета +
200 г морской соли). Начинать с 5 мин, довести до 10
мин, через день 1 мес.
Солевая ванна: на 25 л воды 200 г морской соли

24. Критерии выделения группы риска

Шкала Апгар — менее 5 баллов на 1 и 5 минуте (донош.)
ИВЛ в остром периоде более 2 суток
Неонатальный шок
Неонатальные судороги
Кома
Сепсис
Малый прирост размеров головы
Повышение тонуса в разгибателях шеи и спины
Раннее появление флексорного гипертонуса в конечностях
Сохранение признаков патологической незрелости более 1
мес
Низкий психо-эмоциональный уровень
Структурные нарушения на НСГ, КТ, МРТ (ВЖК 3-4 степени,
ПВЛ кистозная)
Сенсорные нарушения

25.

СХЕМА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА 1 ГОДА
Возраст,
окружность
головы, вес,
бодрствование
Безусловные
рефлексы
Цепные
симметричные
рефлексы
Моторные навыки
Психическое
развитие
1 месяц,
36-37 см,
3-4 кг,
7,5-8,
5 часов
Моро
Робинзона
Автоматическая
ходьба
СШТР
ЛТР
Выпрямляющий
рефлекс на голову
Опора на ноги
разгибание головы
Попытки
фиксации взора
в центре зрения
Содружественны
е движения глаз
Реакция на звук
Улыбается
Следит за
предметом
3 месяца,
40-41 см,
5 кг,
9 часов
Моро Робинзона
Автоматическая
хотьба
Опора на
предплечье
Выпрямляющая
реакция на голову
Держит голову
Поднимает
голову из
положения лежа
Гулит, смеется
Тянется к
предметам
Туловищная
реакция повороты
тела
Сидит
Тянется к
предметам и
тащит их в рот
Лепет
Локализует
звуки
Повороты
Спина-животстоит
Машет ручкой
Самостоятельно
Ходит
Бросает
предметы
Понимает слово
нет
Слова
Копирует
действия
6 месяцев,
43-44 см,
7,5 кг,
10 часов
9 месяцев,
45-46 см,
11 часов
12 месяцев,
46-48 см,
10 кг,
11 часов
Туловищный
рефлекс

26. Родителям нужно фиксировать приобретаемые ребенком навыки развития

• Дневник наблюдений
• Дневник достижений
Ежемесячно
Диагностика
Терапия
Реабилитация
Ежемесячно
Приобретенные
навыки