Методика обследования органов дыхания: пальпация, перкуссия, аускультация

1. Методика обследования органов дыхания: пальпация, перкуссия, аускультация

1

2. Status praesens Пальпация (palpatio)

Пальпация грудной клетки включает в себя
ориентировочную
пальпацию,
определение
резистентности или ригидности грудной клетки и
определение голосового дрожания.
Ориентировочная пальпация
выявляют болезненность грудной клетки.
оценивают состояние кожи и подкожной клетчатки
(выявление подкожной эмфиземы),
мышц (болезененость, уплотнения),
костей (переломы, костные мозоли).
при миеломной болезни определяется болезненность
при поколачивании по грудине.
2

3. Status praesens Пальпация (palpatio)

Определение резистентности или ригидности грудной клетки
проводится лёгкими нажатиями (сдавливаниями) на грудную клетку у
расслабившегося больного в 2 направлениях – спереди назад (на уровне
нижнего края грудины) и с боков (на уровне нижних рёбер).
В норме свободно удаётся вызвать смещение грудной клетки на 2 – 3
см. У больных с эмфиземой лёгких ригидность грудной клетки будет
повышена и такое смещение не удаётся.
3

4. Status praesens Пальпация (palpatio)

При определении голосового дрожания (fremitus vocalis
или
fremitus
pectoralis)
пальпаторно
оценивают
прохождение вибрации от голосовой щели к поверхности
грудной клетки.
В норме эта вибрация ощущается только в верхних
отделах грудной клетки, а над нижними её отделами
постепенно гасится воздушной массой лёгких.
Усиление голосового дрожания - при уплотнении
лёгочной ткани
Ослабление голосового дрожания - при эмфиземе
лёгких, когда воздушность лёгочной ткани резко повышена.
4

5. Status praesens Пальпация (palpatio)

5

6. Status praesens Перкуссия (percussio)

Перкуссия:
1.
Сравнительная
2.
Топографическая
Сравнительную перкуссию проводят в симметричных точках грудной
клетки
по передней (начиная от надключичной области до нижнего края
лёгких),
боковой (начиная от подмышечной ямки)
и задней (начиная от надлопаточной области) поверхностям
грудной клетки, обычно используя методику Сокольского.
При этом левая рука (у правши!) накладывается на
перкутируемую поверхность (пальцы её слегка раздвинуты) и
кончиком 3 пальца правой руки (у правши!) наносится короткий удар
по средней фаланге 3 пальца левой руки
6

7. Status praesens Перкуссия (percussio)

7

8. Status praesens Перкуссия (percussio)

8

9. Status praesens Перкуссия (percussio)

9

10. Status praesens Перкуссия (percussio)

Виды перкуторного звука при сравнении:
Ясный лёгочный – в норме.
Притупление. Обусловлено уменьшением количества
воздуха (пневмоторакс, пневмония)
- Тупой звук ( пневмония в стадии уплотнения,
экссудативный плеврит, большая полость, заполненная
жидкостью)
Коробочный звук - обусловлен увеличением
содержания воздуха (эмфизема)
Тимпанический - громкий, средней высоты или
высокочастотный звук, возникающий над полостью,
содержащей воздух
- Металлический звук (большая гладкостеночная полость)
10

11. Status praesens Перкуссия (percussio)

Характеристика основных перкуторных звуков
Критерии звука
Громкость
Варианты перкуторного звука
легочный
тимпанический
тупой
Громкий
Громкий
Тихий
Продолжительный
Короткий
Продолжительность Продолжительный
Частота
Низкий
От низкого до
высокого
Высокий
Музыкальность
Немузыкальный
Музыкальный
Немузыкальный
11

12. Status praesens Перкуссия (percussio)

Топографическая перкуссия выполняется по топографическим
линиям на грудной клетке:
Справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней
подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной,
лопаточной и околопозвоночной.
Слева –по
тем же линиям, кроме окологрудинной и
среднеключичной (в этой зоне определяется тупость сердца).
Топографическая перкуссия позволяет определить:
- Нижнюю границу легких.
- Верхнюю границу или высоту стояния лёгких спереди (над
ключицей) и сзади (над лопаткой).
- Ширину полей Кренига (проекция верхушек лёгких на передний
край трапецевидной мышцы)
Верхняя граница легких:
- спереди выступает на 3-4 см над ключицами
- сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
12

13. Нижняя граница легких

Топографическая
линия
Правое легкое
Левое легкое
окологрудинная
V межреберье
-
среднеключичная
VI ребро
-
передняя
подмышечная
VII ребро
VII ребро
средняя
подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
лопаточная
X ребро
X ребро
околопозвоночная
остистый отросток XI
грудного позвонка
остистый отросток XI
грудного позвонка
13

14. Нижняя граница легких

14

15. Подвижность нижнего края легкого

Топографическая
линия
Правое легкое
Левое легкое
среднеключичная
4-6 см
-
средняя
подмышечная
6-8 см
6-8 см
лопаточная
4-6 см
4-6 см
15

16. Status praesens Перкуссия (percussio)

Смещение нижних границ легких:
- вниз: приступ бронхиальной астмы, эмфизема
- вверх: пневмосклероз, пневмоторакс, резкое
увеличение печени.
Уменьшение активной подвижности легких при:
- воспалительной инфильтрации
- гнойном полнокровии легких
- массивном выпоте в плевральную полость
- снижении эластичности (эмфизема)
16

17. Status praesens Аускультация (auscultatio)

Аускультацию больного необходимо проводить
в положении больного стоя или сидя и лёжа. В
помещении должно быть тепло и тихо, так как при
охлаждении тела возникает мышечная дрожь, которая
может совершенно заглушить звуковые явления со
стороны внутренних органов.
Переставлять фонендоскоп по вертикали сверху
вниз следует на расстояние, не превышающее диаметра
головки фонендоскопа. В этом случае будут
выслушаны все участки лёгких. Вообще же
аускультацию проводят в тех же точках, что и при
сравнительной перкуссии лёгких.
17

18. Status praesens Аускультация (auscultatio)

18

19. Status praesens Аускультация (auscultatio)

19

20. Status praesens Аускультация (auscultatio)

.
Дыхательные шумы
основные шумы
везикулярное
(альвеолярное) дыхание
ларинготрахеальное
(бронхиальное) дыхание
дополнительные шумы
хрипы
крепитация
шум трения плевры
20

21. Status praesens Аускультация (auscultatio)

Везикулярное дыхание выслушивается над
большей поверхностью лёгочной ткани. Это нежный
дыхательный шум, напоминающий звук "ф", если
произносить его, слегка втягивая в себя воздух.
Везикулярное
дыхание
формируется
при
расправлении альвеол при поступлении в них воздуха в
фазу вдоха и связано с напряжением эластических
элементов альвеол.
Слышимая фаза выдоха составляет примерно 1/3
от фазы вдоха
21

22. Status praesens Аускультация (auscultatio)

Изменение везикулярного дыхания:
- физиологическое ослабление
Н-р, повышенное развитие подкожно-жировой клетчатки
-
физиологическое усиление
Н-р, астеническое телосложение.
-
патологическое ослабление
Н-р, начальная стадия крупозной пневмонии.
-
патологическое усиление
Н-р, бронхоспазм.
жесткое дыхание
Н-р, бронхиты.
прерывистое дыхание ( фаза вдоха из нескольких
прерывистых вдохов)
-
Н-р, туберкулезный инфильтрат
22

23. Status praesens Аускультация (auscultatio)

Бронхиальное
дыхание
в
норме
выслушивается
над
ограниченными участками лёгких и воздухоносных путей.
Оно формируется при прохождении воздуха через голосовую щель
и по бронхиальному дереву распространяется к поверхности грудной
клетки. Иногда его называют ларинго – трахеальным дыханием.
Это
грубый дыхательный шум, напоминающий громко
произносимый звук "х".
Фаза выдоха при бронхиальном дыхании продолжительнее и
грубее, чем фаза вдоха.
Над здоровыми лёгкими оно не слышно, за исключением области
трахеи и гортани спереди, сзади в области остистого отростка 7-го
шейного позвонка и в межлопаточной области на уровне 3-го и 4-го
грудных позвонков.
23

24. Status praesens Аускультация (auscultatio)

Изменение бронхиального дыхания:
- выслушивание его на месте везикулярного
Н-р, пневмония
-
громкое бронхиальное дыхание
Н-р, вторая стадия крупозной пневмонии
-
тихое бронхиальное дыхание
Н-р, компрессионный ателектаз
-
-
амфорическое дыхание
Н-р, абсцесс легких
дыхание с металлич. оттенком
Н-р, откр пневмоторакс
стенотическое дыхание
-
Н-р, сужение трахеи опухолью.
24

25. Status praesens Аускультация (auscultatio)

Хрипы – это побочные дыхательные шумы, которые
возникают при развитии патологических процессов в
трахее, бронхах, легких.
Хрипы:
1. Сухие
- высокие (дискантовые)
- низкие (басовые)
2. Влажные
- мелкопузырчатые
- среднепузырчатые
- крупнопузырчатые
25

26. Status praesens Аускультация (auscultatio)

Сухие хрипы - появляются при сужении бронхов,
наличии в них густого и вязкого секрета.
Причины:
- спазм гладких мышц бронхов
- отек слизистой оболочки бронхов при ее воспалении
- скопление в просвете бронхов вязкой мокроты
Особенности:
- выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха
- не зависят от кашля
26

27. Status praesens Аускультация (auscultatio)

Влажные хрипы
Образуются в результате скопления в просвете бронхов
жидкого секрета и прохождения воздуха через этот
секрет с образованием в нем воздушных пузырьков
разного диаметра. Эти пузырьки в свободном
пространстве лопаются.
Особенности:
- выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха
- зависят от кашля
27

28. Status praesens Аускультация (auscultatio)

Крепитация
Возникает
в
альвеолах.
Образуется
при
расправлении
спавшихся
альвеол,
содержащих
незначительное количество жидкости. На слух звук
крепитации напоминает хруст растираемого снега или звук,
получаемый при растирании пучка волос над ухом
Различают
воспалительную
(indux,
redux),
ателектатическую
(при
обтурационном
или
компрессионном ателектазе), краевую, или crepitatio
marginalis, застойную крепитацию
Особенности:
- выслушиваются только на высоте вдоха
- не зависит от кашля
28

29. Status praesens Аускультация (auscultatio)

Шум трения плевры появляется у больных сухим
плевритом
Основные условия образования:
- шероховатость или неровность поверхности плевры
- Резкая сухость плевры
Особенности:
- выслушивается как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха
- не зависит от кашля
- при надавливании стетоскопом усиливается
29