Вирустық гепатиттер

1. Вирустық гепатиттер 

ВИРУСТЫҚ ГЕПАТИТТЕР

2. Вирустық гепатиттер 

ВИРУСТЫҚ ГЕПАТИТТЕР
Негізінен бауырдың зақымдалуымен
сипатталатын, берілу механизмдері әр түрлі
жұқпалы аурулар тобы. Әлемде ең кең
таралған ауруларға жатады.
Вирустық гепатиттерді әр тектес вирустар
тудырады. Олар латын алфавитінің
әріптерімен белгіленеді: А, В, С, D, Е.
Сәйкесінше олар тудыратын гепатит те солай
аталады.

3. ЖВГ түрлері: 

ЖВГ ТҮРЛЕРІ:
1) Субклиникалық – аурудың клиникалық белгілері жоқ, алайда сырқаттың қанында
аланинаминотрансферазаның (бұдан әрі - АЛТ) жоғары құрамы үйлесе отырып,
вирустың өзіндік маркерлері анықталады.
2) ЖВГ-нің инаппаранттық түрі (вирусты тасымалдаушы) – клиникасының толық
болмауы, АЛТ-ның қалыпты көрсеткіші. Вирустың өзіндік маркерлері анықталады.
3) Манифестік түрі жіті вирусты гепатитке тән субъективтік және объективтік
клиникалық белгілердің негізінде диагностикаланады. Вирусты гепатиттердің
манифестік түрлерінің сарғаю алдындағы (продромдық), сарғаюды (өршіген) және
сауығуды қамтитын кезеңді ағымы бар. Сарғаю алдындағы кезең тұмау тәрізді,
астеновегетативтік, диспепсиялық, артралгиялық және аралас белгілермен білінетін
клиникалық белгілердің жиынтығымен сипатталады. Ауру өршіген кезеңде тері
қабаттары мен шырыштылар сарғаяды, гепатомегалия пайда болады.
4) Типтік сарғаю кезеңі – аурудың 3 кезеңінің нақты ара жігін ажырату арқылы
сарғаюдың цитолиттік белгілермен үйлесуі.
5) Холестатика құрамдас бөлігімен типтік сарғаю – сарғаюдың жіті, жоғары
билирубинемия, мәнсіз трансаминаземия, сілті фосфатаза (бұдан әрі - СФ)
көрсеткіштерінің арту үрдісі бар. Аурудың сарғаю кезеңі неғұрлым ұзақ болады.

4.

6) Типтік емес сарғаю – сирек, орта жастан асқан сырқаттарда
байқалады. Сарғаю жіті терінің қатты қышынуымен болады.
Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, СФ мен
гаммаглютаминтранспептидаза артады. Сарғаю кезеңінде
эритроциттер мен субфебрилитеттің шөгу жылдамдығының арту
үрдісі бар.
7) Типтік емес сарғаю белгісі жоқ – сарғаюдың болмауы. Клиникалық
белгілері білінбеген және сарғаю алдындағы кезеңге жақын,
гепатомегалия. Вирусты гепатиттердің өзіндік маркерлері АЛТ
деңгейінің артуымен үйлеседі.
А вирусты гепатиті көбінесе сарғаю белгісі жоқ, субклиникалық және
инаппаранттық түрде өтеді.
Барлық ЖВГ кезінде, әсіресе, созылмалы ағымында сарғаю белгісі
жоқ түрі сарғаю түріне қарағанда жиі кездеседі.
8) Жіті кезеңдік – 1-1,5 ай ішінде вирус репликациясы (көбеюі)
доғарылады, ол организмнен шығарылады да толық санация
басталады. А және Е гепатиттері үшін бұл аурудың типтік ағымы. В, С
және Д гепатиттері кезінде – ықтимал варианттардың бірі болады.
9) ЖВГ-нің жіті прогредиеттік ағымы – вирустың белсенді
репликациясы фазасы 1,5-3 ай сақталады. Жұқпалы процесінің
аяқталуы бір мәнді емес: организмнің санациясы не болмаса аурудан
айығуға, не болмаса созылмалы ағымға айналуына әкеледі. В, С және
Д гепатиттері кезінде негізінде прогредиенттік ағым болады. А және Е
гепатиттері кезінде ауыр преморбидтік аясында созылмалы түрі
байқалады, алайда сырқат аурудан айығады.

5.

6. ЖВГ ағымының ауырлығы

ЖВГ АҒЫМЫНЫҢ АУЫРЛЫҒЫ
ЖВГ-нің ағымы жеңіл, ауырлығы орташа және ауыр түрде болуы мүмкін. Қатерлі
фульминанттық ағымы болады. В және Д гепатиттері кезінде аурудың ауырлығы
басым ағымы тіркеледі. А, С және Е гепатиттерінің ауыр түрлерінің үлесі (жүкті
әйелдерден басқа) айтарлықтай шамалы.
1) Жеңіл ағымы – уыттану болмайды немесе ол шамалы білінеді. Орташа сарғаю
болады. Протромбиндік индекстің (бұдан әрі - ПИ) шамасы қалыпты шекте. Жалпы
билирубиннің құрамы 80-85 микромоль/литрден аспайды;
2) Орташа ауыр ағымы – шамалы білінетін уыттану белгілерімен сипатталады.
Сарғаю орташа білінеді. ПИ 60%-ға дейін төмендейді. Жалпы билирубиннің
құрамы 100 - 180 микромоль/литр шегінде;
3) Ауыр ағымы – орталық жүйке жүйесінің анық білінген уыттану, ұйқының
бұзылуымен, сырқаттардың бірінде селқостық, басқаларында – ұйқышылдық,
әлсіздік, анорексия, қайта-қайта құсу, геморрагиялық синдром, жіті сарғаю,
тахикардия, тәуліктік диурездің азаюы, ПИ-дің 55%-дан төмен болуы байқалады.
Жалпы билирубиннің құрамы 180 микромоль/литрден артып 400-ге жетеді,
жалпы билирубиннің 1/8-ін еркін фракция құрайды. Қан сарысуының альбумині
47-45%-ға дейін төмендейді, гаммаглобулиндердің құрамы артады.

7. Массивті және субмассивті бауыр некрозымен фульминанттық (қатерлі) гепатит. 

МАССИВТІ ЖӘНЕ СУБМАССИВТІ БАУЫР
НЕКРОЗЫМЕН ФУЛЬМИНАНТТЫҚ (ҚАТЕРЛІ)
ГЕПАТИТ.
Аса жіті вариант бауыр комасы мен аурудың 1-8
күндерінде өліммен аяқталу дамуымен ЖВГ-ның шынайы
фульминанттық ағымына сәйкес келеді;
Жіті – аурудың басталуынан 28 күнге дейін ұзақтылығы.
Жітілеу (субмассивтік) вариант, онда бауыр некрозының
алдында энцефалопатияға дейінгі 15 күн – 12 апта
мерзімінде ЖВГ-ның қалыпты ағымы болады.
А гепатиті кезінде фульминанттық ағым 0,01 - 0,5%-да, В
гепатитінде – 0,5-1,0%-да, С гепатитінде – 0,5-1%-да, Д
гепатитінде – 1-25%-да және Е гепатитінде – 2%-да (жүкті
әйелдерде 15-25%-да) кездеседі. Қайтыс болу жоғары: 80100%.

8. Кома және кома асқынулары: 

КОМА ЖӘНЕ КОМА АСҚЫНУЛАРЫ:
1) ісіну – бас миының ісінуі;
2) массивтік асқазан-ішек қан кетуі;
3) жіті бүйрек функциясының жетіспеушілігі,
жіті тыныс алудың жетіспеушілігі;
4) жайылған қайталама жұқпа.
Вирусты гепатиттің нақты этиологиялық
диагнозы сырқаттың қан сарысуында өзіндік
маркерлерін анықтау жолымен беріледі.

9.  Вирусты гепатиттердің жіктелуі

ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТЕРДІҢ ЖІКТЕЛУІ
Аурулар мен денсаулыққа байланысты
проблемалардың халықаралық статистикалық
жіктелуі, X қайта қарау
1.Энтералдық берілу тетігі бар вирусты гепатиттер:
1) А вирусты гепатиті;
2) Е вирусты гепатиті.
2.Парентералдық берілу тетігі бар вирусты гепатиттер:
1) В вирусты гепатиті;
2) Д вирусты гепатиті;
3) С вирусты гепатиті.
3. Этиологиясы анықталмаған вирусты гепатиттер

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16. Энтералдық берілу тетігі бар вирусты гепатиттер

ЭНТЕРАЛДЫҚ БЕРІЛУ ТЕТІГІ БАР ВИРУСТЫ
ГЕПАТИТТЕР
А және Е гепатиттерін нәжіс-ауыз арқылы берілу механизмі біріктіреді. Инфекцияның қайнар
көзі аурудың кез-келген түрімен ауырған адамдар болып табылады: аурудың сарғайған,
сарғаймаған, өшірілген, инкубациялық және бастапқы кезеңдерінде нәжістерінде А және Е
вирустары табылған адамдар. Терісі сарғаймаған, аурудың өшірілген түрімен ауыратын
науқастардың саны терісі сарғайған науқастар санынан 2-10 есе көп болуы мүмкін, сондықтан
олар аурудың эпидемиологиялық сипат (инфекцияның таралуына) алуына себеп болады.
Вирустың нәжіспен бөлінуі инкубациялық кезеңнің екінші жартысынан басталады, ал анағұрлым
жұққыштығы инкубацияның соңғы 7-10 күнінде және терінің сарғаюы алдында байқалады.
Науқастың терісі сарғая бастағанда, әдетте, одан ауру жұқпайды. Ауру, көбіне, бұзылған су
арқылы жұғады. Ауырмаған адамдардың вирус қабылдағыштығы абсолютті болып келеді. А
гепатитіне, көбіне, балалар, Е гепатитіне, көбіне, ересектер шалдығады.
А гепатиті барлық жерде кездесе береді, ал Е гепатиті, негізінен, тропикалық және субтропикалық
өңірлерде, Орта Азия елдерінде кездеседі.
Аурудың даму процесі. А және Е гепатиттерінің қоздырғыштары адамның ағзасына асқазанішек жолдары арқылы енеді және қанмен бауырға өтеді, оның жасушаларына еніп, сол жерде
көбейеді. Сол сәтте оларды вирустар жояды. Тез арада иммунитет күшейеді, вирус зарарсыз
етіледі, зақымдалған жасушалар мен вирус бөлшектері ағзадан алып тасталады. А гепатитінен
соң, өмір бойы оның қоздырғышына деген қабылдамаушылық дамиды. Е гепатитімен ауырған
соң, иммунитет тұрақсыз болады, ауру қайта жұқтырылуы мүмкін.
Белгілері. Вирустық гепатиттер ауру көріністерінің айқындылық дәрежесіне қарай келесі
түрлерге бөліп қарастырылады: сарғаю, сарғаймау, өшірілген, белгілерсіз. Сарғаю түрін үш
кезеңге бөледі: сарғаю алды, сарғаю және айығу кезеңі.

17. А вирусты гепатиті

А ВИРУСТЫ ГЕПАТИТІ
Дүние жүзінде кең тарағана инфекциялардың бірі. Бірақ та тарауы
да әр жерде біркелкі емес. Сырқат көбінесе балалар арасында
тарайды. Ересектер арасында көбінесес 15-29 жастағылар ауырады.
ВГА-ға маусымдық тән. Көбінесе ауру – сырқаттың деңгейі күз –
қыс кезінде жоғарылайды. Мектептегі балалар арасында көбінесе
қыркүйек – қазан, 3-6 жастағы балаларда қараша – желтоқсан
айларында, ал 3 жасқа дейінгі балалар арасында жыл басы бірен –
саран оқиғалар түрінде кездеседі. ВГА жедел циклдық түрде өтетін
қысқа уақытта интоксикациямен бауыр әркеттерінің бұзылу
әркетімен байқалатын фекальді – оральді жолмен тарайтын вирусты
инфекция. Балалар инфекциясы болып есептелінеді,
ауырғандардың ішінде балалар 80%-ға жетеді. Семей аймағында
сырқаттану көрсеткіші 100 мың халыққа 200-400 аралығында.

18. Этиологиясы

ЭТИОЛОГИЯСЫ
Вирус А 1975 жылы ағылшын ғалымы
С.Фейнстоунмен ашылған. Ұсақ, құрамында
РНК-сы бар пекарный вирус тұқымдасына
жатады. Сыртқы ортаға төзімді. Нәжісте 1 ай,
суда 3-10 айға дейін сақталып, 100С
температурада қайнатқанда 5 минут ішінде
өледі. хлораминның 1г/л ерітіндісі үй
температурасында вирус 15 минуттан кейін
ғана ыдырайды.

19.

Қазақстан Республикасы вирусты
гепатиттердің эндемиялық таралуы жоғары
өңірге жатады. Жыл сайын республиканың
әрбір облысындағы сырқаттану
жағдайларының 60%-дан 90%-ға дейіні А
вирусты гепатитке (бұдан әрі - АВГ) келеді,
оның неғұрлым жоғары деңгейі бүлдіршін
жастағы балалар арасында тіркелуде.
Бірқатар өңірлерде кейіннен жұқпаның
тұрмыстық қатынас жолымен таралатын
судан жұқтырылатын бұрқ етулері тіркеліп
отыр.

20.

21. Эпидемиологиясы.[

ЭПИДЕМИОЛОГИЯСЫ.[
Таралуы өте кең типті инфекциялық ауру.
Инфекция көзі болып, әр түрлі клиникалық
түрімен ауыратындар табылады. Ауырған
адамдардан вирус сыртқы ортаға нәжіспен
бөлінеді. Инкубациялық кезеңнің аяғынан
бастап сырқаттың басталуына 7-10 күн
қалғанда. Вирус сарғаю кезеңінің алғашқы
күндерінде 1 аптаға дейін нәжіспен сыртқа
бөлінеді. Берілу механизмі 95% жағдайда
фекальді – оральді.

22. Тарау жолдары

ТАРАУ ЖОЛДАРЫ
1) тұрмыстық – қарым-қатынас
(отбасыларында және топтастырылған
ұжымдарда);
2) жұқтырылған су, тамақ арқылы
(алиментарлық);
3) парентералдық – сирек.

23. Патогенезі

ПАТОГЕНЕЗІ
ВГА-ң вирусы ас қорыту жолдарының шырышты қабаттары арқылы
енеді. Көбеюі ащы ішектің эпителийлерінде жасушаларымен
мезинтеральді лимфа түйіндерінде өтеді. Одан әрі вирус қанға
түсіп, гепатоциттерге жетіп, көбейіп, инкубациялық кезеңнің
аяғында вирус қайтадан қанға түседі. Қайта гепатоцитттерге енеді,
жасуша ішінің метаболитикалық процестердің бұзылуына әкеліп
соқтырады. Лизосомальде мембрананың өтімділігі себебінен
белсенді гидролазалар сыртқа шығып, жасушаны аутолизге
ұшыратып, гепатоциттердің цитолизіне және некробиозына
себепкер болады. Зат алмасу процестері бұзылып, иммунологиялық
процестер (өзгерістер) пайда болады. Қабынудың салдарынан
цитолитикалық, мезенхимальдық қабыну холистатикалық синдром
пайда болады.

24. Клиникасы төмендегі кезеңдерге бөлінеді:

КЛИНИКАСЫ ТӨМЕНДЕГІ КЕЗЕҢДЕРГЕ
БӨЛІНЕДІ:
Клиникасы: инкубациялық кезең 7-50 күн, орташа 15-30 күн. Жұқпалы процесс көп
жағдайда субклиникалық жеңіл немесе жеңіл сарғаюсыз жүреді. Вирусты гепатит А
кезеңділікпен сипатталады: продромальді, өршу және сарғаю кезеңінен тұрады. Ол
көбінесе манифесті ағым: Сарғаю алды, сарғаю, сауығу кезеңіне сәйкес. Ауру жедел
басталады. Продромальді кезеңі 4 нұсқадан тұрады:
1. Диспепсиялық (жүрек айну, тәбетінің төмендеуі, құсу, оң жақ қабырғасының ауру
сезімі, кейде диариямен байқалады).
2. Тұмау тәрізді нұсқасы (қалтырау, бас ауруы, температура 38-39*С көтерілуі, миалгия,
жеңіл катарьлі белгілер).
3. Астеновегатативті нұсқасы (әлсіздік, жұмысқа қабілетінің төмендеуі, тершеңдік,
артериалдық гипотония, ұйқының бұзылуы).
4. Аралас нұсқасы бұл жиі кездеседі.
Өршу кезеңі: шырышты қабаттар мен терінің сарғаюымен, зәр қараюы, нәжіс
ағаруымен, гепатомегалиямен сипатталады. Және интоксикация синдромы болуы
мүмкін. Сарғаю пайдан болғаннан кейін интоксикация синдромы бәсеңдейді,
науқастың жағдайы жақсарады, тәбеті жақсарады, температурасы қалыпты санға
келеді, әлсіздік жойылады. Науқас тек сарғаю белгілеріне шағымданады.
Сарғаю процесі: 4-5 күн жүреді, біртіндеп ең бірінші нәжіс қалыпты түске боялады,
одан кейін зәр ағарады.
Сауығу кезеңі: науқастың жағдайы тез жақсарады. Гепатомегалия, шаршағыштық 1-3
айға дейін сақталуы мүмкін.

25.

Сарғаюдың түрлері – жас бойынша топтар
арасында мыналарды құрайды:
1) 6 жасқа толмаған балаларда – 10%-дан
кем;
2) 6-дан 14-ке дейінгі жастағы балалар – 4050%;
3) 14 жастан асқан адамдар – 70-80%.

26. Ауру ағымы: 

АУРУ АҒЫМЫ:
Жеңіл, орташа дәрежеде өтеді. Асқыну өте сирек, созымалы түрі
вирусты тасымалдаушылық болмайды. Вирусты гепатит А-ның
жеңіл ағымы 65-70%, орташа ағымы 25-30%, ауры ағымы 2-3 %-да
өтеді.
Вирусты гепатит А сарғаюсыз түрі: жиі балаларда кездеседі,
ерекше клиникалық белгілері болмайды, температура уақытша
көтеріледі, тәбеті төмендейді, жүрегі айну кейде құсу, оң жақ
қабырғаның асты немесе асқазан аймағында ауырлық сезімі
болады. Гепатоспленомегалия байқалады. Ауру жеңіл түрде өтеді.
Ұзақтылығы 2-3 апта. Гепатомегалия балаларда продромальді
кезеңде пайда болады. Ал, ересектерде сауығу кезеңінде пайда
болады.\
Вирусты гепатит А-ның асқынуы:
- Вирусты гепатит А-ның ауыр түрі 0,01-0,5 % жағдайда кездеседі,
"жедел бауыр жетіспеушілігімен" өтеді. Кейде фульминатты
найзағай тәріздес гепатит, көбінесе вирусты гепатит В кездеседі.

27. Диагностикасы

ДИАГНОСТИКАСЫ
1. вирусологиялық;
2. серологиялық. Иммуноглобулин М тобына жататын
антиденелер процесінің жедел екенін көрсетеді. Бұл
антиденелерді ИФА әдісімен анықтайды.
3. биохимиялық реакциялар. Одар бауырдың
функциясының жағдайын көрсетеді. Оларға АСТ, АЛТ
ферменттерінің белсенділігі зақымдануынан 2-3
аптадаған кейін және сарғаю пайда болған кезде ең
жоғарғы көрсеткішке жетеді.
4. Қанның жалпы анализі. Лейкоппения, лимфацитоз,
ЭТМ-ң жоғарылау байқалады.

28. Зертханалық диагностика

ЗЕРТХАНАЛЫҚ ДИАГНОСТИКА
АВГ-нің серологиялық маркерлері:
1) АВГ-ге IgM класы антиденелері (IgM antiHAV) жіті АВГ жұқпасын көрсетеді және
ауырғаннан кейін 6 ай бойы сақталуы мүмкін;
сырқаттардың көбі 3 айдың ішінде жазылып
кетеді.
2) АВГ-ге жалпы антиденелер (anti-HAV total)
бұрын ауырған жұқпаны немесе АВГ-ге
иммунитеттің болуын (бұрын ауырғаннан немесе
вакцинациялаудан кейін) көрсетеді;
сырқаттардың көбісінде өмір бойы сақталады.

29. Асқынулары

АСҚЫНУЛАРЫ
Өте сирек жағдайларда өт жолдарында
холециститтер, холангиттер, дискенезиялар,
сонымен қатар екіншілік инфекцияның дамуы
(пневмония, т.б.) мүмкін. ВГА-да жедел бауыр
энцефалопатия өте сирек жағдайларда
дамиды.

30. Емі

ЕМІ
Ауырлығына байланысты жүргізіледі. Жеңіл
түрлерінде үйде, егер эпидемиологиялық қауіптілігі
болмаса. Орташа ауыр және ауыр түрлерінде
ауруханада емделуі тиіс. Емі комплекті түрде:
1. режим;
2. диета №5;
3. патогенетикалық ем (дезинтоксикация);
4. клиникалық белгілеріне байланысты ем.
Этиотропты емі жоқ. Клиникалық сауығу кезінде
биохимиялық көрсеткіштерінің қалыпты жағдайда
ауруханадан шығарылады.

31. Алдын алуы

АЛДЫН АЛУЫ
Жергілікті санитарлық – гигиеналық жағдайларды
жақсартуға бағытталған шаралар жүргізілуі керек. Ең
тиімді әдіс вакцинация. Келесі биопрепараттар
қолданылады:
1. тірі аттенурленген (Қытайда сертифицирленген);
2. инактивирленген виросомды вакцина (Швейцарияды
сертифицирленген).
Вакцинация тиімді әсер береді. 1 рет бұлшық етке
салған кезде 90-100% тиімділікті көрсетеді, ал 6-12
айдан кейін қайталап салынған вакцина ұзақ уақыт
100%-ға дейін тиімді болып саналады. Орташа 10
жылға тиімді

32. АВГ-нің клиникалық нәтижелері

АВГ-НІҢ КЛИНИКАЛЫҚ НӘТИЖЕЛЕРІ
1) жіті А гепатитінің 99%-ы аурудан айығады;
2) ауыр, көбінесе өлім-жітімді түрлері,
ересектерге тән, кейбір кезде созылмалы В және
С вирусты гепатиттерімен сырқат адамдар А
гепатитін жұқтырған жағдайда, микст-жұқпасы
бар сырқаттарда тіркеледі;
3) сирек кездесетін асқынулар: фульминанттық,
холестатистикалық, рецидивтік гепатит;
4) АВГ кезінде созылмалылық болмайды.

33. Вирусты гепатит Е

ВИРУСТЫ ГЕПАТИТ Е
Е вирустық гепатит жұғу тәсілі бойынша А вирустық
гепатитке жақын. Ал, Е вирустық гепатит, бөлек бір
ауру екенін, 80-жылдары- М.С.Балаян дәлелдеді. Ол
нағыз ғалымға сай, сол кезде әлі анықталмаған гепатит
түрмен өзін-өзі жұқтырды. Бұл нақты, А вирустық
гепатиті емес екені, айдан анық болатын. Өйткені
зерттеушінің, аталған гепатитке қарсы иммунитет
өндірілді. Дәрігерлер, әріптестің халін бақылай отыра,
тұңғыш рет аурудың сипаттамасын жазады
статистикалық мәлімет бойынша Е вирустық гепатитке
шалдыққандардың көбі ер адамдар. Е вирустық
гепатит жүкті әйелдер үшін өте кауіпті.

34. Этиологиясы

ЭТИОЛОГИЯСЫ
Вирусты гепатит Е (ВГЕ) жіктелінбейтін
вирусиарға жатады. ВГЕ сыртық қабаты жоқ
икосаэдрлік капсид. Вирустың геномы бір
тізбектілі РНҚ,өлшемі 27-34 нм.

35. Эпидемиологиясы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯСЫ
Инфекция көзі ГЕ ауыратын адамдар болып
табылады.Берілу механизмі фекальдыоральды.Таралу жолы су арқылы.Сонымен қатар
тағам жіне тұрмыстық қатынас арқылы
таралады.ГЕ эпидемия түрінде кездеседі.
Инфекция көбінесе азия елдерінде
(Түркіменстан, Ауғаныстан, Үндістан) өте жиі
кездеседі.Африкада,Оң және Солтүстік
Америкада және Европада сирек кездеседі. ВГЕ
барлығы қабылдайды, бірақ 15-29 жас
аралықтағы адамдар арасында жиі тіркеледі.

36. ЕВГ кезінде эпидемиялық процесс мыналармен сипатталады  

ЕВГ КЕЗІНДЕ ЭПИДЕМИЯЛЫҚ ПРОЦЕСС
МЫНАЛАРМЕН СИПАТТАЛАДЫ
1) судан пайда болған эпидемиялық бұрқ
етулер 7-8 жыл аралықтармен;
2) аурудың жарылыстық сипатымен;
3) 15-29 жастағы жас адамдардың басым
зақымдалуымен;
4) пәтердегі ошақтанудың төмендігімен;
5) жүктіліктің үшінші триместрінде 20 %
дейін өлім-жітіммен.

37. Патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
ГЕ-нің патогенезі толық зеттермеген.
Зерттеушілердің көбі патогенездің негізгі
вирустың цитопатикалық әсер етуі деп
саналады.Сонымен қатар иммунды
механизмдердің бауыр тінінің
некробиотикалақ өзгерістерде қатысуы
мүмкін.

38. Клиникасы

КЛИНИКАСЫ
Инкубационды кезені 15-40 күн. Ауру манифестті
(сарғаю және сарғаюсыз) және симтомсыз формада
өтуі мүмкін. Сарғаю алды кезеңінін манифестті
формасында 1-10 күнге дейін созылады. Бұл кезенде
астеновегетативті және диспепсиялық көріністер
болады, эпигастри аймағында ауырсыну сезімі, қызба
өте сирек болады. Сарғаю кезеңі басқа гепатиттармен
салыстырғанда өте қысқа 15 күндей және оң жақ
қабырға астында ауырсыну сезімі сарғаюдың бірінші
апиасында және холестаз көріністері байқалады. 2-4
апиадан кейін сиптомдардың кері дамуы жүреді және
сауығумен бірге, ГЕ үшін созылмалы түрі тән емес.

39. Диагностикасы

ДИАГНОСТИКАСЫ
Диагнозды анықтау үшін қан сары суында lg
M анти HEV ИФА немесе HEV-RNA ПЦР
әдістерімен табу.Емі.ГЕ-гы сияқты. Жүкті
әйелдерде түсіктерді, алдын ала босанудын
алдын алу және босануды оптимальды
жүргізу.

40. Зертханалық диагностика

ЗЕРТХАНАЛЫҚ ДИАГНОСТИКА
ВГЕ-нің серологиялық маркерлері:
1) ЕВГ-ге IgM класы антиденелері (IgM antiHEV) жіті ВГЕ жұқпасын көрсетеді;
2) ЕВГ-ге IgG класы антиденелері (IgG antiHEV) бұрын ауырған жұқпалы ауруды
көрсетеді; сырқаттардың көбісінде өмір бойы
сақталады.

41. Алдын алу

АЛДЫН АЛУ
Эпидемияға қарсы және санитарлық-гигиеналық
шаралар ГА-ға ұқсас.
Сақтану шарарлары
гигиена ережелерін сақтау:
асқа отырарда және дәретханадан шыққан соң
қолды жуу;
жуылмаған жеміс-жидек пен көкөніс жемеу;
белгісіз қайнар көздерден су ішпеу;
екпе жасату арқылы аурудың алдын алу.

42. Парентералдық берілу тетігі бар вирусты гепатиттер: 

ПАРЕНТЕРАЛДЫҚ БЕРІЛУ ТЕТІГІ БАР
ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТЕР:
1)
В вирусты гепатиті;
2) Д вирусты гепатиті;
3) С вирусты гепатиті.

43.

44. В вирусты гепатиті

В ВИРУСТЫ ГЕПАТИТІ
В вирусты гепатиті (ағылш. Hepatitis B virus,
HBV) — ВГВ вирусымен шақырылатын бауыр
зақымы себебінен, сарғаюымен және зат
алмасу процесінің бұзылуымен өтетін, өзінен
кейін жиі созылмалы гепатитке және бауыр
цирррозына әкеліп соғатын инфекциялық ауру.

45. Этиологиясы

ЭТИОЛОГИЯСЫ
1967 жылы табылған. Гепатовирустың тобына
жатады. Оның геномы 2 жіпшелік ДНК
молекуласынан қалыптасады. Ішкі – сыртқы
қабыршақтармен қосылған сыртқы ортаға өте
төзімді. Кәдімгі бөлме температурасында 3 ай
бойы сақталады. Тоңазытқышта 6 ай,
қатырылған түрде 15-20 жыл бойы.

46. Эпидемиологиясы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯСЫ
ВГВ-ң таралуы өте кең. Инфекция көзі болып
әр түрлі клиникалық ауруларымен ауырған
адам және созылмалы тасымалдаушылар
болып табылады.
Зақымдану механизмі:
1. парентеральді;
2. қан.

47.

48. Берілу жолдары

БЕРІЛУ ЖОЛДАРЫ
Табиғи және жасанды.
Жасанды жолдар
теріні және шырышты қабаттарды зақымдайтын манипуляциялар (операциялар,
инъекциялар, эндоскопиялық тексерулер, манипуляциялар, педикюр, татуаж).
Табиғи жолмен
жарақаттанған тері қабаттары арқылы. Берілу факторлары:
1. қан;
2. плазма;
3. эритроциттер;
4. фибриноген;
5. протромбин.
Тұрмыстық қатынас арқылы да беріледі
тұрмыстық зат, тіс щеткасы, қырынатын заттар, т.б. ВГВ-ны қабылдау мүмкіндігі
өте жоғары. Инфицирлену күші СПИД-ке қарағанда 100 есе көп. ВГВ-мен 12
жасқа дейінгі балалалар және 30 жастан асқан адамдар ауырады. Сырқаттанғаннан
кейін ұзақ уақыт иммунитет түзіледі.

49. Клиникасы

КЛИНИКАСЫ
ВГВ вирус бауыр паренхиманы, яғни гепатоциттерге тробты болады.
1. сарғаю;
2. сарғаюсыз;
3. клиникалық көрініссіз: а) субклиникалық; б) вирус тасымалдаушылық.
Ауырлығы: жеңіл, орташа, ауыр. Инкубациялық кезеңі 40-180 күнге дейін.
Сарғаю алдындағы кезеңі 1-2 аптаға дейін созылады. Кейде одан да ұзақ.
Бұл кездерде мүмкін болу синдромдар:
- артралгиялық – көбінесе тән;
- диспепсиялық;
- астеновегетативті;
- гриб тәріздес;
- аралас;
- сирек түрде болатын латентті кезең.

50.

Сырқат біртіндеп басталады. Әлсіздік, енжарлық, тәбетінің
төмендеуі, 2-5 күннен кейін тамақтан соң жүрегі айнып,
құсады. Қату не іш өту. Оң жақ қабырға астында ауырлық және
ауырсыну сезімі болады. Артралгиялық синдром: сүйек –
буындары ауырып, мазалайды. Астеновегетативті синдром:
әлсіздік, енжарлық, бас айналу, бас ауыру, ұйқысыздық
байқалады. Сарғаю алдындағы кезеңнің аяғында зәр
қоңырланып, нәжісі ақ түске айналады, алғашқыда склера, одан
кейін теріде сарғаю байқалады. Сарғаю кезеңі 3-4-5 аптаға
дейін және одан да ұзақ болуы мүмкін. Интоксикация белгілері
үдейді. Сарғаю белгілері де жоғарылайды. Ұйқысының
бұзылуы, эйфория, апатия, тітіркену байқалады. Брадикардия,
гипотония, бауыр және көкбауырдың үлкеюі тән. Қанның
жалпы анализінде: лейкопения, лимфацитоз, ЭТЖ-ң
жоғарылауы байқалады. Жазылу кезеңі 12 ай бойы.
Сарғаю түрлері 5 жасқа дейінгі балалардың 10%-да, 5 жастан
асқан балалар мен ересектерде 30-50%-да тіркеледі.

51.

52.

53. Диагностикасы

ДИАГНОСТИКАСЫ
1. сарысудағы арнайы маркерлерді
анықтайтын арнайы тесттер қолданылады;
2. биохимиялық тесттер бауырдың
функциясының жағдайын көрсетеді;
3. Hbs антигендерді анықтау.

54. ВВГ-нің серологиялық маркерлері: 

ВВГ-НІҢ СЕРОЛОГИЯЛЫҚ МАРКЕРЛЕРІ:
1) HBsAg – сыртқы антиген жұқпаның жіті немесе созылмалы түрін
көрсетеді;
2) anti-HBs total – HbsAg-ге антиденелері өткен уақытта болған
вируспен табиғи жанасуды (ауруды басынан кешіру) немесе
вакцинациялаудан кейінгі иммунитетті көрсетеді;
3) anti-HBc жекеленген IgG – HbcAg-ге антиденелер бұрын
өткерілген жұқпаны көрсетеді, IgG anti-HBc HBV жұқпасының
басқа маркерлерімен үйлесуі – созылмалы вирустық гепатиттің
көрсеткіші;
4) IgM anti-HBc – HbcAg-ге IgM антиденелері жіті жұқпаны
көрсетеді, қан құрамында 3-6 ай бойы анықталады;
5) HBeAg - В гепатиті антигені жоғары жұқпалылықты көрсетеді;
6) anti-HBe – сероконверсияны немесе мутанттық вирустың барын
көрсетеді;
7) ПЦР-DNA-HBV В гепатиті вирусының ДНҚ барына көрсетеді.

55. Емі

ЕМІ
Міндетті түрде ауруханада емдеу. Комплексті түрде жүргізіледі:
1. күн тәртібі;
2. диета №5;
3, парентеральді түрде дезинстоксикациялық ем;
4. белгілеріне байланысты. Ауыр ағымда глюкокортикостеродттар
преднизалон 40-60 мг/тәулігіне дейін. Сулы – электролитті бұзылыс
балансын қалпына келтіру үшін гипокалоиемия кезінде панангин,
аспаркам. Спазмолитикалық препараттар: но-шпа, эуфиллин.
Ішектің төменгі резорбциясы болған жағдайда антибиотик
неомицин. Егер де холестаз белгілерінің айқын түрінде болған
жағдайда урсодеоксихолий қышқылы (уросан, урсофальк)
тағайындалады.

56.

ВВГ клиникалық нәтижелері жұқтыру
кезіндегі жасына байланысты. Жіті жұқпа
алғашқы рет аурудың қоздырғышына тап
болған 5 жасқа дейінгі балалардың 10%-дан
кемінде клиникалық белгілерімен білінеді.
Алайда, бұл ретте аурудың созылмалы түрі
жағдайдың 30-90%-нда дамиды. 5 жастан
асқан балалар мен ересектерде жіті
манифестік жұқпа гепатит В вирусын
жұқтырғандардың 30-50%-да, бірақ
жұқтырғандардың тек 5-10%-да ғана
созылмалы ауру дамиды.

57. Асқынулары

АСҚЫНУЛАРЫ
1. Жедел бауыр энцефалопатия (бауыр
комасы);
2. Ісікті – асциттік синдром.
3. Өлім-жітім - 0,5-1,0%.

58. Алдын алуы

АЛДЫН АЛУЫ
Иммунизация – ең тиімді профилактикалық әдіс. 1982 жылы билогиялық препараттар
қатарына ВГВ-ге қарсы коммерциялық вакцинаның пайда болуы бұл инфекциямен
тиімді күресудің мүмкіншілігін туғызады. Қазақстан Республикасында ВГВ-ға қарсы
вакцина салу ұлттық егудің календарлық жоспарлану 1992 жылы енгізілді. ВГВ-ға
қарсы вакциянация салынады.
1. жаңа туған нәрестелерге;
2. қанмен жұмыс істейтін медициналық жұмыскерлерге;
3. қан реципиенттерге (гемодиализ, гематология, бүйрек ауыстыру орталығында);
4. медициналық жоғарғы орталықтарында, студенттерге.
ВГВ-ң вакцина профилактикасы құрамында НВ антигені бар антиген вакцинамен
жүргізіледі. Бұл вакцинанын бірнеше жерде плазмалы түрде шағырады. Солтүстік жәнк
Оңтүстік Корея, Қытай, ал ДНК рекомбинатты вакцинаны Бельгия, Қытай, Куба,
Франция, Жапония, Швейцария, АҚШ шығарады. Вакцинация курсы 3 рет бұлшық
етке егуден тұрады. Жаңа туған балаларда 1-сі перзентханада туғаннан кейінгі 24 сағат
ішінде. 2-сі 8 аптадан кейін (2 айда) АКДС-пен бірге. 3-сі 16 аптадаан кейін (4 ай)
АКДС-пен бірге. Жоғарғы жастағы балалар мен ересектерге егу жоспар:
1. алғашқы егу;
2. алғашқы егуден кейін 2 айдан соң;
3. алғашқы егуден кейін 6 айдан соң.
ВГВ-ға қарсы вакцинаны БЦЖ, АКДС, тірі және әсер еткен поливакциянациямен
қызылша және эпидемиялық паротитке қарсы вакцинамен қатар жасауға болады. Тек
қана 1 шприцке басқа вакциналарды араластыруға болмайды.

59. Вирусты гепатит Д

ВИРУСТЫ ГЕПАТИТ Д
Вирусты гепатит Д (ВГД) – РНК-геномды
дельтавирустармен шақырылатын,
парентральды жолмен тарайтын, бауырды
зақымдайтын, көбінесе қолайсыз аяқталатын
жедел немесе созылмалы вирусты инфекция.
ДВГ жіті (15%) және созылмалы (70-80%)
болады.

60.

Д гепатитінің вирусы – ақауы бар, оның
көбеюі үшін В гепатиті вирусының болуы
қажет, сондықтан Д вирусты гепатит (бұдан
әрі - ДВГ):
1) ко-жұқпа (ВВГ мен ДВГ бір мезгілде
жұғуы);
2) супержұқпа (ДВГ-нің ағымдағы ВВГ
жұқпасына, әдетте созылмалы болған кезде,
қабаттасуы) ретінде өтеді.
Ко-жұқпасы кезінде фульминанттық түрлері
- 10%, супержұқпада - 20%. Сарғаю
түрлеріне 50-70% келеді.

61. Этиологиясы

ЭТИОЛОГИЯСЫ
Қоздырғышы Deltavrrus тұқымдасының РНҚгеномды вирусы: сфера тәрізді, бір жіпті
сақина тәрізді РНК-сы бар, спецификалық
антиген (HD-an) және сыртқы қабықшасы бар,
сыртқы ортаға төзімді болып келеді.

62. Эпидемиологиясы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯСЫ
Ауру көзі-ауру адам немесе тасымалдаушы.
Тарау жолдары: парентральды, вертикальды
(трансплацентарлы) болып табылады. Ауруға
бейім топтары: гемофимиямен
ауыратындар, қанмен жұмыс
істейтін медицина қызметкерлері, нашақорлар
саналады. Ауырғаннан кейінгі иммунитет
тұрақты, ұзақ иммунитет қалыптасады.

63.

64. Патогенезі

ПАТОГЕНЕЗІ
Вирус қан арқылы бауыр гепатоциттеріне
жетеді. Мұнда оның репликациясы өтеді →
вирус гепатоциттерге тікелей цитопатогендік
әсер етеді → HDV пен HBV бірге түскенде
коинфекция дамиды → HDV қабаттасқанда
суперинфекция дамиды → нәтижесінде жедел
вирусты гепатит Д дамиды → некроздық
өзгерістер немесе цирроздық өзгерістер
қалыптасу тән

65. Патологиялық анатомиясы

ПАТОЛОГИЯЛЫҚ АНАТОМИЯСЫ
жедел түрінде бауырда айқын некроздану
байқалады
созылмалы түрінде бауырды белсенді қабыну
өзгерістерімен қатар циррозды белгілер
байқалады

66. Клиникалық көрінісі

КЛИНИКАЛЫҚ КӨРІНІСІ
ВГД-ның 2 түрі белгілі:
коинфекция-жедел аралас гепатит
суперинфекция- созылмалы В-инфекция үстінен жедел Д гепатит
ВГД-да мынандай клиникалық жіктелу қолданылады:
Түрі
Клиникалық
көрінісімен:
сарғаю
фулминантты
сарғаюсыз
Клиникалық
көрініссіз:
субклиникалық
вирус
тасымалдаушы
Ауырлығы
жеңіл (10%)
Ағымы
Жедел
орташа (45%) ауыр (25%) Созылмалы

67.

68.

ВГД қоздырғышының дельта-антигені
Сарғаю алды кезең. Ұзақтығы орташа 5 күн. Бұл кезде
байқалады: астеновегетативтік синдром, артралгия, кейде
интоксикациялық синдром, диспепсиялық бұзылыстар,
гепаталгия
Суперинфекция Hb sAd тасымалдаушылықта қалыптасса,
жедел вирусты Д гепаттиті дамиды:
қысқа инкубациялық мерзім (3-4 апта)
қысқа продромальды (сарғаю алды) кезең
жедел басталуы (жоғары температура, артралгия, гепаталгия,
экзантема т .б.).
сарғаю кезеңінде интоксикация синдромы айқын өршиді
бауыр мен көкбауыр ұлғаяды
кейбіреуінде ісіну- асциттік синдромы дамиды
өту бағыты-толқын тәрізді
Асқынулары
Бауырдың клеткалық жедел жетіспеушілігі (БКЖ І,ІІ дәрежесіпрекома, БКЖ ІІІ, ІУ дәрежесі-кома).

69. Диагностикасы

ДИАГНОСТИКАСЫ
клиникалық белгілер
2. лабораториялық зерттеулер
3. иммунологиялық сынамалар
4. анти ВГД, анти ВГД-zdM-ды анықтау)
5. спецификалық емес (биохимиялық)
6. трансаминозалар, билирубин т.б.
Дифференциальдық диагностикасы
1. жедел вирусты гепатит В
2. созылмалы BVB-ң өршу кезеңімен
3. өт жолдарының ауруларымен
1.

70.

ДВГ-нің
серологиялық
маркерлері болып IgM antiHDV, total anti-HDV
табылады.

71.

Емі
1.
2.
3.
4.
5.
6.
госпитализация
күн тәртібі – төсектік режим
диета №5 дастархан
патогенетикалық ем
симптоматикалық ем
этиотропты ем
Ауру соңы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
коинфекцияда:
сауығу (75%)
летальды (25%)
созылмалы гепатит
бауыр циррозы қалыптасады (сирек)
суперинфекцияда:
сауығу (сирек)
летальды
созылмалы гепатит, бауыр циррозы қалыптасу (70%)
Шығару ережелері
1.
2.
клиникалық сауығу
биохимиялық көрсеткіштердің қалыптасуы
Алдын алуы
1.
2.
парентральды тарау жолдарына қарсы профилактикалық шаралар
В гепатитке қарсы жасалатын вакцина.

72.

«Миірімді жендет» деп С вирустықгепатитті
осылайша атайды. КлиникалықС вирустықгепатит
жеңілөтеді. 100 адамнан-1 ғана өлім. Бірақ,
бауырдыңасқынған, созылмалы ауруына жиі әкеп
соқтырады. Ауру,- сары ауруыныңайқын
белгілерімен өтуі мүмкін. Дерттіңеңнегізгі симптомышаршаңдық. Ауру көлемінің50% жуыққан құйылуынан
жұғады.
С вирусты гепатиті (бұдан әрі - СВГ) инкубациялық
кезеңі орташа есеппен 180-210 күнді құрайды (14-тен
780 күн аралығында ауытқумен).

73.

74.

75.

С” вирусты гепатиті - ол негізінен бауырдың қабынуы. “С”
вирусты гипатитінің вирусы өте өміршең. Себебі 60 градус
температурада 30 минут ішінде өлмейді. Ал, құрғақ күйінде
жылдар бойы сақталуы мүмкін. Бұл вирус медициналық және
косметологиялық құрал-жабдықтарды сүртетін спирт
ерітіндісінен де қорықпайды.
“С” вирусты гепатитінің созылмалы және жіті формаларымен
ауыратын науқастар жұқпаны негізгі таратушылар болып
табылады. Көп жағдайда сырқат өзінің басқа адамдарға қауіп
туғызатынын сезіп, білмейді. Өйткені, науқастардың көбінде
жіті вирустық «С» гепатиті “сары емес түрде” өтеді. Және де
осы жағдайда дұрыс диагноз қою қиынға түседі, себебі
созылмалы гепатитпен ауыратындар көп жылдар бойы өздерін
мүлдем сау сезінеді. Вирус зәрде, терде, нәжісте болмайды.
Вирус қан сарысуында, шәуітте, қынап секретінде
айқындалады.

76.

Көп жағдайда жұқпаның жұғуы вирусты гепатит жұқтырған науқастың қаны
дені сау адамның қанына немесе зақымданған шырышты қабыққа жанасуы
кезінде беріледі. Төменде аталып өткен жағдайларда жұқпа сау адамға
жұғады: есірткіні көктамыр арқылы қабылдайтын нашақорлар, жұқпа
жұқтырған қанды құю кезінде, вирусты «С» гепатитімен ластанған стерильді
емес материалдарды, аспаптарды және құралдарды пайдаланған жағдайда
(тісті емдеу кезінде, хирургиялық ота жасау кезінде, татуаж, персинг,
маникюр, педикюр жасатқан кезде), “С” вирусты гепатитін жұқтырған
адаммен жыныстық қатынасқа түскен кезде, жұқпа жұқтырған анадан туылған
нәресте босану және емізу кезінде жұқпа жұқтыруы мүмкін.
Жұқтыру каупіне, әсіресе, көп ұшырайтындар (қауіптілік тобы), есірткіні ине
арқылы қолданатын нашақорлар, қорғалмаған жыныстық қатынасқа барған
тұлғалар, жұқпа жұқтырған анадан туылған нәрестелер, “С” гепатитінің
созылмалы түрімен ауыратын науқастармен бірге тұратындар. Бейберекет
жыныстық қатынастағы тұлғалар және венерологиялық ауруларға шалдыққан
науқастар, бірнеше рет қан немесе гемодиализ құйған науқастар.
“С” вирусты гепатиті науқастардың көбінде (60-85%) аурудың созылмалы
түріне айналады. Себебі ауру уақытылы анықталмай, әбден асқынған
жағдайда бауыр циррозы, созылмалы гепатит сатысында өткен кезде ғана
анықталады. Бұл ауруды “тілсіз жау” деп бекерге айтпаса керек. Созылмалы
вирусты «С» гепатитімен ауырған науқастың бауыры кейде “С” вирусты
созылмалы гепатит адамның басқа ағзаларының ауруына себепші болуы
мүмкін.

77.

Жұқпа көздері: аурудың жіті және созылмалы
түрлерімен сырқаттар.
Берілу жолдары ВГВ ұқсас.
Сарғаю түрлері жағдайдың 10-20%-ында орын
алып отыр. СВГ жағдайларының 90%-ы
трансфузиядан кейінгі гепатиттер себебі
болып табылады.
Клиникалық нәтижелері: айығу (15%-ында),
созылмалы түрге айналу (75% - 85%-ында).
СВГ-нің серологиялық маркерлері total antiHCV, anti-HCV (IgM, IgG) болып табылады.
Нәтижелері: бауыр циррозы (25-50%-ында),
гепатоцеллюлярлық карцинома (15-20%-ында).

78. 28.02.2015 года. Согласно письма МЗСР РК на 2015 год запланировано взять на противовирусную терапию следующие количество

28.02.2015 ГОДА. СОГЛАСНО ПИСЬМА МЗСР РК НА 2015 ГОД
ЗАПЛАНИРОВАНО ВЗЯТЬ НА ПРОТИВОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ
СЛЕДУЮЩИЕ КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ, С РАЗБИВКОЙ ПО
РЕГИОНАМ:
1. Акмолинская область:
Дети -1; Взрослые - 30;
2. Актюбинская область:
Дети - 0; Взрослые - 20;
3. Алматинская область:
Дети - 6; Взрослые - 85;
4. Атырауская область:
Дети - 2; Взролые - 27;
5. ВКО:
Дети - 0; Взрослые - 20;
6. Жамбылская область: Дети - 15; Взрослые - 70;
7. ЗКО:
Дети - 5; Взрослые - 28;
8. Карагандтская обл:
Дети - 5; Взрослые - 92;
9. Костанайская область: Дети - 0; Взрослые - 70;
10. Кзылординская область: Дети - 15; Взрослые - 36;
11. Мангыстауская область: Дети - 0; Взрослые - 46;
12. Павлодарская область: Дети - 3; Взрослые - 46;
13. СКО:
Дети - 7; Взрослые - 17;
14. ЮКО:
Дети -22; Взрослые - 90;
15. г.Алматы:
Дети - 9; Взрослые - 160;
16. г.Астана:
Дети - 5; Взрослые - 200.

79. Әдебиеттер тізімі

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ
1. Микробиология.
В.Д.Тимаков,В.С.Левашев,Л.Б.Борисов.
2. Микробиология7 Вербина Н. М.,
Каптерёва Ю. В.
3. “Жұқпалы аурулар” А.Қ. Дүйсенова