Рак гастроэзофагеального перехода

1. РАК ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА

Подготовила: Красавина М. А.
5 курс, лечебный факультет

2. Анатомия и гистология

шейный отдел – <18 см от резцов;
верхне-грудной отдел – 18–24 см от резцов;
средне-грудной отдел – 24–32 см от резцов;
нижне-грудной отдел – 32–40 см от резцов.

3. Классификация Siewert

• I тип – аденокарцинома дистального отдела
пищевода (часто ассоциируется с пищеводом
Barett), центр которой расположен в пределах
от 1 до 5 см выше Z-линии
• II тип – истинная аденокарцинома зоны
пищеводно-желудочного перехода (истинный
рак кардии), центр опухоли расположен в
пределах 1 см выше и 2 см ниже Z-линии
• III тип – рак с локализацией основного массива
опухоли в субкардиальном отделе желудка (от
2 до 5 см ниже Z-линии) и возможным
вовлечением дистальных отделов пищевода

4. Классификация Siewert

• I тип
Рак пищевода
• II тип
• III тип
Рак желудка

5. Актуальность

• Скудная симптоматика => более, чем у 70% пациентов
диагностируются III-IV стадии заболевания
• Сложности визуализации
• Принципиальное различие подходов
• Редкая встречаемость (растет!)
• Недостаток данных

6. Факторы риска

Плоскоклеточный рак:
1. Курение
2. Алкоголь
3. Низкий социальный статус
4. Пищевые факторы
5. Ахалазия (в 16 раз!)
6. Ожоги щелочью
7. Жидкости высокой температуры
8. Инфицированность ВПЧ?

7. Факторы риска

Аденокарцинома:
1. ГЭРБ
2. Пищевод Баррета
3. Ожирение
Пищевод Баретта

8. Патогенез

9. Типичные жалобы

• боли при глотании
• затруднение прохождения пищи
• похудание
• общая симптоматика (слабость, недомогание, симптомы
интоксикации)

10. Оценка тяжести дисфагии

Степень тяжести
Характеристика
0
Возможность принимать обычную
пищу
Невозможность принимать отдельные
виды твердой пищи
1
2
3
4
Употребление только мягкой,
полужидкой пищи
Употребление только жидкой пищи
(свободное)
Невозможность проглотить обычное
количество жидкой пищи

11. Лабораторные исследования

• развёрнутый клинический анализ крови
• биохимический анализ крови
• онкомаркеры РЭА, СА 19.9
• коагулограмма
• анализ мочи

12. Инструментальные исследования: основное

• ЭГДС с биопсией
• Эндо-УЗИ
• УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства,
шейно-надключичных лимфоузлов
ИЛИ КТ (МРТ) органов брюшной
полости с в/в контрастированием
• Rg ИЛИ КТ ОГК
Эндоскопическая картина раннего рака пищевода

13. Эндо-УЗИ

14. Клиническая классификация TNM

Т = первичная опухоль
Tis Карцинома in situ (дисплазия высокой
степени)
T1 Слизистая оболочка
• T1a собственная и мышечная пластики
слизистой оболочки
• T1b подслизистый слой
T2 мышечная оболочка
T3 адвентиция
Т4 прилегающие структуры
• Т4а плевра, брюшина, перикард, диафрагма
• Т4b прилежащие органы: аорта, позвонки,
трахея.

15. Клиническая классификация TNM

N = поражение регионарных л/у
N0 нет метастазов в регионарных
лимфоузлах
N1 поражение 1-2 регионарных
лимфоузлов;
N2 поражение 3-6 регионарных
лимфоузлов;
N3 поражение 7 и свыше регионарных
лимфоузлов.

16. Клиническая классификация TNM

М = отдаленные метастазы
М0 нет отдаленных метастазов
М1 есть отдаленные метастазы

17.

G = cтепень дифференцировки опухоли
G1 высокодифференцированная опухоль
G2 умеренно дифференцированная опухоль
G3 низкодифференцированная опухоль

18. Группировка по стадиям

19. Лечение

20. Клинические стадии I–IIA (сТ1–3сN0сM0)

Хирургический метод!
Тяжелая дисплазия, Tis, T1
эндоскопическая резекция в пределах слизистой оболочки или
подслизистого слоя
5-летняя выживаемость до 85–100 %.

21. Показания

Низкий риск
Высокий риск
Максимальный размер: консенсус не достигнут
Хорошо или умеренно
Низко дифференцированная
дифференцированная карцинома карцинома
Ограничена собственной
пластинкой слизистой оболочки
Инвазия глубже мышечной
пластинки слизистой оболочки
Нет инвазии в лимфатические
сосуды
Инвазия в лимфатические сосуды

22. Техники

23. Базовые принципы онкохирургии

Радикальное удаление первичной опухоли!
Удовлетворяет принципам:
• Абластики (резекция в пределах здоровых тканей)
• Антибластики (удаление оставшихся в операционном поле опухолевых
клеток)
• Зональности (знание особенностей местного распространения
опухоли и ее метастазирования в регионарные л/у)
• Футлярности (удаление опухоли в едином блоке со всеми
анатомическими структурами фасциального футляра, в котором она
находится)

24. Особенности пищевода

• трудный доступ
• расположение в 3х анатомических областях
• толстая, но легко рвущаяся стенка
• отсутствие серозных покровов
• относительно бедное кровоснабжение
• особенности лимфатической системы пищевода
1. крупные продольные лимфатические коллекторы в подслизистом
слое
2. отводящие лимфатические сосуды пищевода нередко, минуя
регионарные л/у, непосредственно впадают в систему грудного
протока

25. Основные операции

1. Операция типа Льюиса
трансторакальная субтотальная
резекция пищевода с
одномоментной внутриплевральной
пластикой стеблем желудка или
сегментом толстой кишки с
билатеральной двухзональной
медиастинальной лимфодиссекцией
из комбинированного
лапаротомного и правостороннего
торакотомного доступов

26. Основные операции

2. Операция типа Мак Кейна
Трансторакальная резекция пищевода
с анастомозом на шее
при локализации опухоли в
верхнегрудном или шейном отделах

27. Основные операции

3. Операция типа Гарлока
Резекция нижней трети пищевода,
проксимальная резекция желудка с малым
сальником и формирование
внутриплеврального пищеводно-желудочного
анастомоза
при опухолях в нижней трети пищевода и в
области его перехода в желудок (кардии)

28. Техники формирования анастомоза

Ручной шов:
Шовный материал = абсорбируемые
монофиламентные или комплексные
нити (Vicryl, PDS, Safil) 3/0 – 2/0
С желудком и тонкой кишкой: конец-вбок
С толстой кишкой: конец-в-конец

29. Техники формирования анастомоза

30. Альтернатива

• трансхиатальная резекция пищевода
• минимально инвазивная (торако-лапароскопическая)
эзофагэктомия
• гибридная (торакотомия + лапароскопия или торакоскопия +
лапаротомия) эзофагэктомия
• робот-ассистированная резекция пищевода

31. Выбор метода согласно классификации Siewert

I тип
Операция Льюиса или операция Гэрлока
в исключительных случаях –
трансхиатальная резекция пищевода
II тип
операция Гэрлока
либо
чрезбрюшинная проксимальная резекция с
широкой диафрагмотомией и высоким
анастомозом в средостении (у соматически
отягощенных больных)

32. Пути лимфооттока

33.

34.

35. Объем лимфодиссекции

При I типе: верхняя абдоминальной D2 лимфодиссекция и
билатеральная медиастинальная лимфодиссекция 2F
При II типе: лимфодиссекция в нижнем средостении и в зоне
бифуркации трахеи + D2

36. Клинические стадии II–III

Варианты лечения
предоперационная ХТ +
хирургическое лечение +
послеоперационная ХТ
предоперационная
химиолучевая терапия +
хирургическое лечение
самостоятельная химиолучевая терапия
хирургическое лечение

37.

38. Лечение дисфагии

• эндоскопические процедуры (баллонная
дилатация, электро-, аргонно-плазменная или
лазерная деструкция, фотодинамическая терапия)
• лучевая терапия (дистанционная или
брахитерапия)
• постановка внутрипросветных стентов

39. Активное наблюдение

стадия I (после эндоскопических резекций слизистого /
подслизистого слоя) и стадии II–III (после химиолучевой терапии):
• ЭГДС – каждые 3–4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес.
– в течение третьего года, далее ежегодно до общей
продолжительности наблюдения 5 лет
• КТ ОГК и ОБП – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее –
ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет
стадия I–III (после хирургического лечения):
• КТ ОГК и ОБП – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее –
ежегодно до общей продолжительности 5 лет

40. Бонус:

Гайд, как искать литературу по лечению опухолей
1. Сайт Ассоциации онкологов России – рекомендации 2017 года
oncology-association.ru
2. Сайт RUSSCO rosoncoweb.ru – рекомендации по лекарственному
лечению опухолей
3. Иллюстрированный атлас TNM 8 издание
4. Devita, Hellman, and Rosenberg’s cancer : principles & practice of
oncology
5. Morita: Textbook of complex general surgical oncology
6. Гайдлайны зарубежных ассоциаций: ESMO, ASCO