Полость в матке

1. Пациент с полостью в матке. Как быть и что делать?

ПАЦИЕНТ С ПОЛОСТЬЮ В
МАТКЕ.
КАК БЫТЬ И ЧТО ДЕЛАТЬ?
Вершинина (Назарова) Е.Н.
ВЦ Колибри
Москва 2018

2. С. Пластилинка, 3.5 года, бишон фризе

С. ПЛАСТИЛИНКА, 3.5 ГОДА,
БИШОН ФРИЗЕ
УЗИ скрининг:
Расширение рогов матки до 13 мм, жидкостное содержимое.
Пришла на консультацию к терапевту.
Повод для УЗИ? Проверить что там по женским делам)

3. Полость в матке

ПОЛОСТЬ В МАТКЕ
Классически воспринимается как ургентная патология, требующая
незамедлительного хирургического лечения.
oУргентно?
oТолько хирургическое лечение?
Так ли это?

4. Давайте разберемся!

ДАВАЙТЕ РАЗБЕРЕМСЯ!
Клинические ситуации, при которых мы можем видеть появление содержимого в
матке:
oВоспалительные заболевания, возникающие в диэструс (прогестероновая фаза = 2 мес
после овуляции) = пиометра, эндометриты
oПатологии, связанные с гормональным дисбалансом – кисты яичников / н/о
oПроблемы в период беременности (полная и частичная резорбция)
oПослеродовые состояния, возникающие в анэструс = физиологические (лохии в матке)
и патологические (послеродовые метриты, нарушение инволюции)
oКрайне редко – в течку (эструс)
Жидкость в матке может появится /быть диагностирована в разные стадии полового
цикла, соответственно при разных физиологических и эндокринологических процессах,
соответственно терапия будет разной!

5. Давайте разберемся!

ДАВАЙТЕ РАЗБЕРЕМСЯ!
Гормонзависимые патологии:
oВоспалительные заболевания, возникающие в диэструс (прогестероновая фаза = 2 мес
после овуляции) = пиометра, эндометриты
oПроблемы в период беременности (полная и частичная резорбция)
oПатологии, связанные с гормональным дисбалансом – кисты яичников / н/о
Обусловленные инфекцией патологии:
oПослеродовые состояния, возникающие в анэструс = физиологические (лохии в матке)
и патологические (послеродовые метриты, нарушение инволюции)
Другие причины:
oКрайне редко – в течку (эструс)

6. Немножечко физиологии 

НЕМНОЖЕЧКО ФИЗИОЛОГИИ

7. Немножечко физиологии 

НЕМНОЖЕЧКО ФИЗИОЛОГИИ
Гормонзависимые патологии
Обусловленные инфекцией патологии

8. Полость в матке

ПОЛОСТЬ В МАТКЕ
Перед тем, как отправить собаку или кошку к
хирургу, необходимо сначала понимать, что
мы лечим!
1 этап – сбор анамнеза
Откроет завесу тайны – в какой стадии
полового цикла собака находится,
репродуктивный анамнез

9. С. Пластилинка, 3.5 года, бишон фризе

С. ПЛАСТИЛИНКА, 3.5 ГОДА,
БИШОН ФРИЗЕ
Анамнез:
Течки раз в 6 мес., с 9 мес., регулярные.
Была вязка 40 дней назад, подозрительно не растет живот. Общее состояние и
осмотр в пределах нормы.
oСтадия полового цикла - ?
oВарианты нозологий (диагнозов) - ?
oДальнейшая тактика?
Помним, что сука ценная и матку никак нельзя отрезать)

10. Пиометра

ПИОМЕТРА
Воспаление матки
Воспалительный экссудат в полости матки = гной в матке
= гнойный эндометрит

11. КГЭ/Пиометра - статистика

КГЭ/ПИОМЕТРА - СТАТИСТИКА
Собаки:
oДо 60% сук старше 9 лет
oЧаще после 5 – 9 лет
oМолодые суки – тоже болеют
Кошки?
oМолодые
oПожилые

12. пиометра

ПИОМЕТРА
2 основных патологических фактора:
oЭффекты прогестерона на матку
oРоль бактериальной инфекции

13. Эффекты прогестерона на матку

ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТЕРОНА НА
МАТКУ
oУвеличение объема органа через 2 – 3 недели от овуляции до 1,5 раз
oСтановится неровной – за счет гипертрофии эндометрия и миометрия
oЗначительное гипертрофия и гиперплазия эндометриальных желез –
ремиссия через 4 – 6 недель после окончания диэструса
oСнижение контракций миометрия
oСнижение местного иммунитета
oЗакрытие шейки матки
oПролиферация + секреция желез эндометрия
Эффекты гормонов на матку потенцируются в течение нескольких циклов и являются
дозозависимыми

14. Прогестерон – немного физиологии

ПРОГЕСТЕРОН – НЕМНОГО
ФИЗИОЛОГИИ
???

15. Пиометра - патогенез

ПИОМЕТРА - ПАТОГЕНЕЗ
Эстрогены:
oУвеличивают количество
рецепторов к прогестерону в матке!
oУсиливают эффект прогестерона,
если использовать накануне!

16. Прогестерон – немного физиологии

ПРОГЕСТЕРОН – НЕМНОГО
ФИЗИОЛОГИИ

17. Пиометра - патогенез

ПИОМЕТРА - ПАТОГЕНЕЗ
Механический эффект
oВ лютеиновую фазу эндометрий
гиперреактивен и склонен к
пролиферации
oБиопсия?
oШовный материал?

18. Пиометра - патогенез

ПИОМЕТРА - ПАТОГЕНЕЗ
Инфекционные причины:
oПо статистике 70% возбудителей - E. Coli
Источник:
oКраниальная часть вагины – условно стерильная часть влагалища
oСеменная жидкость
oКонтаминация в эструс

19. Всегда ли пиометра?

ВСЕГДА ЛИ ПИОМЕТРА?
Прогестерон + инфекция в полости матки:
oСубклиническая инфекция
oПролиферация эндометрия
oКГЭ – патологическая гиперплазия и пролиферация эндометриальных желез
КГЭ более гормонально обусловленная патология
Пиометра более инфекционно обусловленная патология
Пиометра может развиваться минуя стадию КГЭ!!!

20. Симптомы

СИМПТОМЫ
КГЭ
oЧасто бессимптомно, может вызывать бесплодие
oНезначительные слизистые выделения
Пиометра
oРазнообразные симптомы, появляются до обращения
o15% закрытые формы
oИстечения из петли от серозных до геморрагических, при
открытой форме симптомы менее тяжелые

21. Пиометра - симптомы

ПИОМЕТРА - СИМПТОМЫ
oРвота
oПУ/ПД
oУвеличение живота
oДегидратация
oБоль в каудальной части б.п. – слабость
тазовых конечностей
oГипертермия/гипотермия
oПеритонит/эндокардит
oАнемия….

22. Пиометра - симптомы

ПИОМЕТРА - СИМПТОМЫ
Осложнения:
oПочечная недостаточность – дегидратация, септический шок,
эндотоксемия снижающая СКФ, мембранозные
гломерулопатии
oАритмии – метаболический ацидоз, респираторный алкалоз,
электролитные расстройства
oЭндокардиты
oГиперкоагуляция - тромбоэмболии

23. Пиометра - диагностика

ПИОМЕТРА - ДИАГНОСТИКА
Цитология влагалищного
мазка
Нейтрофилы ++++

24. Пиометра - диагностика

ПИОМЕТРА - ДИАГНОСТИКА
УЗИ
Самый быстрый,
доступный, удобный и
простой способ

25.

26.

27. УЗИ – шовный материал

УЗИ – ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

28. УЗИ – шовный материал

УЗИ – ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

29. УЗИ - КГЭ

30. Пиометра - осложнения

ПИОМЕТРА - ОСЛОЖНЕНИЯ
Сепсис
SIRS
oЧСС более 140
oПолиорганная недостаточность,
гипотензия, гипоперфузия
oЧДД более 30
oТемпература более 39,5 или менее
37,5
oЛейкоцитоз или лейкопения
oСепсис – метаболический ацидоз

31. Пиометра - Лечение

ПИОМЕТРА - ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое
Консервативное
oПодходит для не племенных сук
oПодходит для племенных сук
oГарантирует отсутствие рецидивов в
дальнейшем
oНе гарантирует отсутствие рецидивов в
дальнейшем
oБезопасно?
oБезопасно?
oТребует госпитализации на период ОГЭ
oТребует госпитализации на период
консервативного лечения
Минусы:
oНе подходит для собак с значимыми
противопоказаниями к анестезии
Плюс:
oПодходит для собак со значимыми
противопоказаниями к анестезии, если
возможно

32. Лечение пиометры

ЛЕЧЕНИЕ ПИОМЕТРЫ
Хирургическое
o4% смертность во время операции или
сразу после
oОсложнения, связанные с ОПН,
перитонитом
oАнтибиотикотерапия на 7 – 10 дней
oКоличество лейкоцитов – не
диагностично

33. Консервативное Лечение пиометры

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПИОМЕТРЫ
Показания!!!
oМолодые племенные суки
oСтарые суки с тяжелыми сопутствующими патологиями
oНеобходимость отложить лечение до более стабильного
состояния
oВладельцы не хотят оперироваться???
oПослеродовые метриты – НЕ ПОКАЗАНИЕ!!!

34. Стоимость лечения

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
10 мл Aglepristone (Alizine®) = 3200 р
Лечение проводится стационарно первую неделю – стационар около 6000
р/сутки + расходники, процедуры, осмотры….
Необходимость проводить повторные УЗИ и исследования крови – до 5000 р за
неделю
Стоимость консервативного лечения = 1 – 3 стоимость хирургического лечения
Необходимо обсуждать с владельцем на сколько необходимо сохранить суке
матку!!!

35. Перед началом лечения!!!

ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ!!!
Осмотр пациента на предмет:
oСепсис
oДВС
oВторичный реактивный гепатит
oОПН
Это? Противопоказания!
Разрыв матки – абсолютное противопоказание (осторожно проводим УЗИ)

36. Перед началом лечения!!!

ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ!!!
ВАЖНО! Исключить в яичниках кисты и новообразования
Эстрогены усиливают эффекты прогестерона на матку

37. Медикаментозное лечение

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
2 основных патогенетических фактора
Прогестерон
Антипрогестины
Простагландины
Ингибиторы пролактина
Бактериальная инфекция
Антибиотики

38. Антибиотики

АНТИБИОТИКИ
oПрепараты широкого спектра действия
oВсегда используется в комплексной
терапии???
Содержимое матки при пиометре
контаминировано в 20 – 40% случаев
oЧаще всего выявляется E. Coli

39. Антипрогестины в монорежиме

АНТИПРОГЕСТИНЫ В
МОНОРЕЖИМЕ
Aglepristone (Alizine®) и
oБлокирует рецепторы к прогестерону (конкурентный блокатор)
длительно – 6 – 10 дней после введения
oПосле введения вызывает все процессы, которые происходят
при падении прогестерона – открытие шейки, инволюция матки
oВосстановление фертильности после лечения
Мефипрестон – препарат медицинский, короткое действие

40. Антипрогестины

АНТИПРОГЕСТИНЫ
Р4
Р4
Рецеп
тор
Кровеносный сосуд
Р4
Рецеп
тор
Рецеп
тор
Матка
Р4
Рецеп
тор

41. Антипрогестины

АНТИПРОГЕСТИНЫ
Ализин
Р4
Кровеносный сосуд
Рецеп
тор
Ализин
Р4
Р4
Ализин
Р4
Ализин
Рецеп
тор
Ализин
Рецеп
тор
Матка
Ализин
Рецеп
тор

42. Антипрогестины в монорежиме

АНТИПРОГЕСТИНЫ В
МОНОРЕЖИМЕ
Aglepristone (Alizine®) эффекты:
oОткрытие шейки матки (на 1 – 3 день после начала лечения)
oУбирает ингибирующий эффект прогестерона на контракции
миометрия
oУбирает иммуносупрессивный эффект прогестерона
oНе вызывает лютеолизиса!!!
oНе влияет на уровень прогестерона крови!!!

43. Антипрогестины в монорежиме

АНТИПРОГЕСТИНЫ В
МОНОРЕЖИМЕ
Aglepristone (Alizine®)
10 мг/кг – собаки
15 мг/кг – кошки
Д1, Д2, Д8, Д15, Д 22, Д 29….. до падения уровня
прогстерона
Контроль прогестерона крови!

44. Простагландины F2 α

ПРОСТАГЛАНДИНЫ F2 Α
oНатуральные (динопрост) и
синтетические (клопростенол)
oХороший эффект при открытой форме
пиометры
oПри закрытой шейке – потенциальный
риск разрыва матки, перитонита
oПростагландины Е2 – препидил - гель

45. Простагландины F2 α в монорежиме

ПРОСТАГЛАНДИНЫ F2 Α В
МОНОРЕЖИМЕ
Эффекты:
oСокращение стенок матки
oЛизис желтого тела
oРасслабление шейки матки (из всех эффектов
наименее выраженный)

46. Простагландины F2 α в монорежиме

ПРОСТАГЛАНДИНЫ F2 Α В
МОНОРЕЖИМЕ
Побочные эффекты:
oГиперсаливация
oАритмии
oБронхоспазм
oбрадикардия
oБеспокойство
oРвота
oболи в животе
oПонос
oПлохое самочувствие, и друге эффекты, связанные с сокращением гладкой
мускулатуры

47. Простагландины F2α в монорежиме

ПРОСТАГЛАНДИНЫ F2Α В
МОНОРЕЖИМЕ
Динопрост 0,01 – 0,05 мг/кг 2 – 5 раз в день п/к
(натуральные)
Клопростенол 0,001 мг/кг 5 – 14 дней 1 раз в день п/к, в/м
(синтетические), НО Кошки 0,005 мг/кг
Премедикация: Атропин 0,015 – 0,025 мл/кг, спазмолитики?
Прокинетики?
С осторожностью у брахицефалических пород, кошки
переносят хорошо!!! ЭХО КГ!

48. Простагландины F2α + Антипрогестины

ПРОСТАГЛАНДИНЫ F2Α +
АНТИПРОГЕСТИНЫ
oAglepristone (Alizine®)
oКлопростенол
Д1, Д2, УЗИ, Д3, Д4, Д5, Д6, Д7, Д8, УЗИ, Д15, УЗИ, Д22,
УЗИ, Д29, УЗИ
Эффективность лечения 95%

49. Как лечить?

КАК ЛЕЧИТЬ?
1. Вспоминаем про показания
Мы не рекомендуем лечить только потому, что не хотят оперировать
2. Исключение противопоказаний!
3. Выбор схемы терапии
- прогестерон низкий (ниже 2 нг/мл): простагландины
- прогестерон высокий: ализин, ализин + простагландины
4. Стационар???
Если да, то 2 согласия!!!

50. Перед началом лечения!!!

ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ!!!
Всегда ли нужно измерение прогестерона???

51. Восстановление репродуктивной функции

ВОССТАНОВЛЕНИЕ
РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
От 60% до 80% сук способны приносить потомство

52. Почему нам врут!

ПОЧЕМУ НАМ ВРУТ!
Почему пиометра может возникнуть?
oВозраст – определенная степень усталости эндометрия
oИнфекции – во время течки цервикальный канал открыт
oСубклинические патологии матки – КГЭ, эндометриты
oГормональные проблемы – эндогенные (кисты, н/о яичников), экзогенные
(прогестины, препараты эстрогенов)
oМеханическая травма (см. видео про шнурочки)
Вылечить пиометру – это первый этап! Второй этап – борьба с
первопричиной и ее коррекция если возможно!

53. Кошки???

КОШКИ???
oПрогестероновая фаза короче
oНО! Прогестерон повышен только после овуляции – течки
ановуляторные, овуляция индуцированная
oФеномен спонтанной овуляции
oПереносимость хорошая
oГораздо чаще ятрогенные причины – нет безопасных прогестинов
(каплетаблетки от течек)
oПрогноз на восстановление фертильности выше

54. Мукометра (Гидрометра)

МУКОМЕТРА (ГИДРОМЕТРА)
Редкая патология у сук, чаще у кошек
Патогенез до конца не известен – ассоциирована с
КГЭ и эффектами прогестерона
Часто бессимптомна
Лечение не разработано – простагландины F2α, ГОЭ
УЗИ – тонкая стенка, слизь любой эхогенности
Прогноз неблагоприятный

55. С. Пластилинка, 3.5 года, бишон фризе

С. ПЛАСТИЛИНКА, 3.5 ГОДА,
БИШОН ФРИЗЕ
Вагинальная
цитология
Пиометра, не
пиометра?

56. Резорбции плодов

РЕЗОРБЦИИ ПЛОДОВ
Возможно при:
- первичной лютеиновой
недостаточности (прогестерон
падает раньше времени)
- заболеваниях матки
(эндометриты, КГЭ, фиброз и т.д.)
- гормональном дисбалансе
(кисты яичников, н/о, экзогенные
эстрогены)

57. УЗИ

58. УЗИ

59. Тактика терапии?

ТАКТИКА ТЕРАПИИ?
oКонтроль прогестерона!
Прогестерон выше 2 нг – начинаем с Аглепристона
Прогестерон ниже 2 нг – начинаем с простагландинов
oВагинальная цитология:
Наличие нейтрофилов ++++ - нужны а/б
Нет нейтрофилов +/++ - не нужны
oНСПВС?
oДо полного сокращения полости. Далее мониторинг и выяснение причин.

60. С. Пластилинка, 3.5 года, бишон фризе

С. ПЛАСТИЛИНКА, 3.5 ГОДА,
БИШОН ФРИЗЕ
А если были роды месяц назад?
УЗИ – жидкость в матке
Норма или патология?

61. Жидкость в матке после родов

ЖИДКОСТЬ В МАТКЕ ПОСЛЕ
РОДОВ
oНорма в первую неделю после родов
oОбычно уходит через 2 – 4 дня – нет полости, только толстая стенка
oПри многоплодных пометах, при перерастяжении матки возможна более
медленная инволюция
oПри патологиях матки, поражающих мышечный аппарат – первичные и
вторичные
Может протекать:
oБессимптомно
oС симптомами послеродового метрита – острая инфекция

62. Задержка инволюции послеродовой матки

ЗАДЕРЖКА ИНВОЛЮЦИИ
ПОСЛЕРОДОВОЙ МАТКИ
oБез системных симптомов
oМогут быть выделения
Что делать?
АЛИЗИН – НЕТ!
Простагландины - ДА

63. Послеродовый метрит

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МЕТРИТ
oВоспаление эндометрия и миометрия + инфицирование (контаминация
бактериями)
oВсегда общее плохое самочувствие
oПроисходит при низких уровнях прогестерона!!!
oЧаще всего в течении недели после родов
oЛихорадка/Гипертермия
oРиск развития септического шока и тяжелой дегидратации
oВыделения из петли геморрагические, гнойные, резко пахнущие

64. Послеродовый метрит - диагностика

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МЕТРИТ ДИАГНОСТИКА
УЗИ – толстая тенка, признаки перитонита, может быть выпот

65. Послеродовый метрит - диагностика

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МЕТРИТ ДИАГНОСТИКА
Клинически
Вагинальная цитология – много дегенеративных нейтрофилов, бактерии ++++,
эритроциты, клетки эндометрия, миоциты
Гематологически – нейтрофильный лейкоцитоз – сдвиг в лево (в тяжелых
случаях лейкопения)

66. Послеродовый метрит - лечение

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МЕТРИТ ЛЕЧЕНИЕ
oКоррекция водного баланса – в/в инфузии
oАнтибиотикотерапия
oПарентерально
oа/б, хорошо проникающие в матку, широкого спектра действия
oЕсли сука кормит – используем препараты, безопасные для щенков, Влактамазы (амоксициллин, цефалексин)
oОкситоцин и простагландины F2α – НЕТ!

67. Субинволюция мест крепления плаценты (послеродовая метроррагия, послеродовый плацентит)

СУБИНВОЛЮЦИЯ МЕСТ КРЕПЛЕНИЯ
ПЛАЦЕНТЫ (ПОСЛЕРОДОВАЯ МЕТРОРРАГИЯ,
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЛАЦЕНТИТ)
В послеродовый период полное заживление мест крепления плаценты
занимает 3 месяца. Чаще всего трофобласты полностью выходят из
эндометрия в течении 2х недель
Патогенез:
oНе происходит дегенерации трофобластов
oТрофобласты проникают в более глубокие железистый и мышечный слои
матки
oПроисходит повреждение сосудов и нарушение формирования тромбов

68. Цитология влагалищного мазка + УЗИ

ЦИТОЛОГИЯ ВЛАГАЛИЩНОГО
МАЗКА + УЗИ
Dickie and Arbeiter 1993

69.

UR URINARY St/Ox для кошек
Показания:
–
Растворение струвита.
–
Профилактика повторного образования струвита и оксалата.
–
Лечение Идиопатического Цистита Кошек.
Ключевые преимущества:
Способствует образованию недонасыщенной мочи
для профилактики образования струвитов и оксалатов кальция
(защита мочевыделительной системы St/Ox).
Способствует растворению струвитных уролитов.
струвитные кристаллы в моче эффективно разрушаются
Умеренное содержание жиров и калорий
Позволяет поддерживать идеальную массу тела (ожирение
является фактором риска для урологического синдрома FLUTD).

70.

UR URINARY St/Ox для кошек
Сухой рацион
Пауч
Банка
UR с курицей
UR с океанической
рыбой
UR с индейкой
UR с курицей
UR с лососем

71. UR URINARY для собак

UR URINARY ДЛЯ СОБАК
Показания:
Растворение стерильных струвитных уролитов.
Растворение струвитных уролитов, ассоциированных с бактериями (в сочетании с
адекватной антибиотикотерапией).
Профилактика рецидивов струвитного уролитиаза.
Уролиты из фосфата кальция
(профилактика образования уролитов и рецидивов).
Ключевые преимущества:
Контроль рН
Благодаря своей рецептуре корм способствует образованию мочи с кислой
реакцией, что препятствует формированию новых и приводит к растворению
существующих кристаллов струвитов.
Умеренное содержание белка
Помогает минимизировать количество субстрата для бактерий продуцирующих
уреазу.
Высокая вкусовая привлекательность
Для продолжительного кормления.

72. UR urinary для собак

UR URINARY ДЛЯ СОБАК