Заболевания среднего и внутреннего уха. (Лекция 2)

1. Лекция №2

Заболевания среднего и внутреннего уха
Н.А. Дайхес
Кафедра оториноларингологии
Факультета дополнительного профессионального образования
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский
Медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
В презентации использованы материалы отделения уха 2 ФГБУ НКЦ
оториноларингологии (дир. – проф. Дайхес Н.А.)
Москва
2015

2. ПЛАН ЛЕКЦИИ

• УХО. Строение. Приборы для осмотра
• Функции уха – слуховой, вестибулярный анализаторы
• Наружный отит. Отомикоз. Серная пробка. Диф.
диагностика. Профилактика
• Инородные тела уха. Принципы первой помощи
• Кровотечения из уха. Первая помощь.
• Острый средний отит.
• Экссудативный средний отит.
• Хронический гнойный средний отит.
• Сенсоневральная тугоухость. Принципы терапии.
• Слухопротезирование. Основные понятия.
• Кохлеарная имплантация. Понятие, показания,
реабилитация
• Головокружение.

3. СТРОЕНИЕ УХА

4. Осмотр уха

5. СИМУЛЯЦИОННАЯ ОТОСКОПИЯ

6. ФУНКЦИИ УХА

• основные функции уха человека — слух (восприятие
звуковой информации) – слуховой анализатор
и равновесие (вестибулярный анализатор)

7. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИЙ УХА

Исследование функций слухового анализатора
Исследование слуха с помощью речи - восприятие шепотной и разговорной
речи.
Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача. Шепотом врач произносит слова с
низкими звуками (номер, нора, море, дерево, трава, окно и др.), затемслова с
высокими звуками - дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с
поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже
слышат низкие звуки. Напротив, при нарушении звуковосприятия
(нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие звуки.
Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на
1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока
обследуемый не будет слышать все произносимые слова. В норме при
исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с
расстояния не менее 6 м, а высокие - 20 м.

8.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИЙ УХА
Исследование камертонами
Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют камертоны
С128 и С2048.
Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют
камертоном С128. Это связано с тем, что вибрация камертонов с более
низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой
частотой переслушиваются через воздух ухом.
При нарушении звукопроведения
(кондуктивная тугоухость)
ухудшается восприятие по воздуху
низкозвучащего камертона С128;
при исследовании костного проведения
звук слышен дольше. Нарушением
восприятия по воздуху высокого камертона С2048 сопровождается
преимущественно поражение звуковоспринимающего аппарата
(нейросенсорная тугоухость).

9. Исследование функций слухового анализатора

Опыт Ринне Заключается в сравнении длительности воздушной и костной
проводимости. Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке
сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука по кости
камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если
обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт
Ринне расценивается как положительный (R+). В том случае если пациент по
прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у
наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R-).
При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза
превышает костную, при отрицательном - наоборот.Положительный опыт
Ринне наблюдается в норме, отрицательный - при поражении
звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости.
При поражении звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной
тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над
костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего
камертона как по воздушной, так и по костной проводимости меньше, чем в
норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.

10. Исследование функций слухового анализатора

Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить латерализацию звука.
Звучащий камертон С128 приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка
находилась посередине головы (см. рис. 1.15 а). Бранши камертона должны
совершать колебания во фронтальной плоскости. В норме обследуемый
слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма
<- W -> ). При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук
латерализуется в пораженное ухо (например, влево W ->), при
одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата (например,
слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае - вправо <При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в
сторону хуже слышащего уха, при двусторонней нейросенсорной - в сторону
лучше слышащего уха.

11. Исследование функций слухового анализатора

• Тональная пороговая аудиометрия - определение порогов
восприятия звуков различных частот при воздушном и костном
проведении. Посредством воздушного и костного телефонов
определяют пороговую чувствительность органа слуха к восприятию
звуков различных частот. Результаты исследования заносятся на
специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма».
• Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха.

12. Аудиометрия

При нарушении звукопроведения на аудиограмме отмечается повышение
порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне
низких и средних частот и в меньшей степени - высоких. Слуховые пороги по
костной проводимости сохраняются близкими к норме, между пороговыми
кривыми костной и воздушной проводимости имеется значительный так
называемый костно-воздушный разрыв (резерв улитки)

13. Аудиометрия

При нарушении звуковосприятия воздушная и костная проводимости страдают
в одинаковой степени, костно-воздушный разрыв практически отсутствует. В
начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов, а в
дальнейшем это нарушение проявляется на всех частотах; отмечаются обрывы
пороговых кривых, т.е. отсутствие восприятия на те или иные частоты

14. Аудиометрия

Объективная аудиометрия. Объективные методы исследования слуха
основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет
значение для оценки состояния слуха при поражении центральных отделов
звукового анализатора, при проведении трудовой и судебно-медицинской
экспертизы. У маленьких детей регистрируют чаще всего реакцию при игровой
аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением картинки в момент
нажатия ребенком кнопки. Подаваемые вначале громкие звуки сменяют более
тихими и определяют слуховые пороги.
Наиболее современным методом объективного исследования слуха является
аудиометрия с регистрацией слуховых вызванных потенциалов (СВП). Метод
основан на регистрации вызванных в коре головного мозга звуковыми
сигналами потенциалов на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Он может
использоваться у детей грудного и младшего возраста, у психически
неполноценных лиц и лиц с нормальной психикой. Так как ответы на ЭЭГ на
звуковые сигналы (обычно короткие - до 1 мс, называемые звуковыми
щелчками) очень малы - меньше 1 мкВ, для их регистрации пользуются
усреднением с помощью компьютера.

15. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА

Более широко применяют регистрацию коротколатентных слуховых 
вызванных потенциалов (КСВП), дающих представление о состоянии
отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора
(преддверно-улитковый нерв, кохлеарные ядра, оливы, латеральная петля,
бугры четверохолмия). Но КСВП не дают сколько-нибудь полного
представления о реакции на стимул определенной частоты, так как сам
стимул должен быть коротким. В этом отношении более
информативны длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы
(ДСВП). Они регистрируют ответы коры мозга на сравнительно длительные,
т.е. имеющие определенную частоту звуковые сигналы и их можно
использовать для выведения слуховой чувствительности на разных частотах.
Это особенно важно в детской практике, когда обычная аудиометрия,
основанная на осознанных ответах пациента, не применима.

16. ТИМПАНОМЕТРИЯ

Импедансная аудиометрия - один из методов объективной оценки слуха,
основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего
аппарата. В клинической практике используют два вида акустической
импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.
Тимпанометрия заключается в регистрации акустического сопротивления,
которое встречает звуковая волна при распространении по акустической
системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления
воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод.ст.).
Кривая, отражающая зависимость сопротивления барабанной перепонки от
давления, получила название тимпанограммы.
Типы тимпанометрических кривых (по Serger):
норм
экссудативный отит разрыв цепи слуховых косточек

17. Исследование функций вестибулярного анализатора

• Вестибулометрия включает выявление спонтанной
симптоматики, проведение и оценку вестибулярных проб,
анализ и обобщение полученных данных. К спонтанным
вестибулярным симптомам относятся спонтанный
нистагм, изменение тонуса мышц конечностей,
нарушение походки.
• Электронистагмография является основным методом
выявления как спонтанного, так и экспериментального
нистагма. Представляет собой графическую регистрацию
нистагма при отклонении продольной оси глаза.
Новейшая система ЭМГ/ВП/ИОМ VikingSelect –
последнее достижение электроники и
компьютерной техники.

18. Исследование устойчивости в позе Ромберга

Исследование устойчивости в позе 
Ромберга
При нарушении функции лабиринта
больной будет отклоняться в сторону,
противоположную нистагму. Следует
учесть, что и при патологии мозжечка
может быть отклонение туловища в
сторону поражения, поэтому исследование
в позе Ромберга дополняется поворотами
головы обследуемого вправо и влево. При
поражении лабиринта эти повороты
сопровождаются изменением направления
падения, при мозжечковом поражении
направление отклонения остается
неизменным и не зависит от поворота
головы.

19. Исследование функций вестибулярного анализатора

Походка по прямой линии и фланговая:
1) при исследовании походки по прямой линии больной с закрытыми глазами
делает пять шагов по прямой линии вперед и затем, не поворачиваясь, 5
шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора пациент
отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при
мозжечковых расстройствах - в сторону поражения;
2) фланговую походку исследуют следующим образом. Обследуемый
отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким
образом 5 шагов, а потом аналогично делает 5 шагов в левую сторону. При
нарушении вестибулярной функции обследуемый фланговую походку хорошо
выполняет в обе стороны, при нарушении функции мозжечка не может
выполнить ее в сторону пораженной доли мозжечка.
Также для дифференциальной диагностики мозжечкового и вестибулярного
поражения выполняют пробу на адиадохокинез. Обследуемый выполняет ее с
закрытыми глазами, вытянутыми вперед обеими руками производит быструю
смену пронации и супинации. Адиадохокинез - резкое отставание руки на
«больной» стороне при нарушении функции мозжечка.

20. Исследование функций вестибулярного анализатора

• Стабилометрия. Среди объективных методов оценки
статического равновесия все большее распространение
получает метод стабилометрии,или постурографии
(posture - поза). Метод основан на регистрации колебаний
центра давления (тяжести) тела пациента,
установленного на специальной стабилометрической
платформе

21. НАРУЖНЫЙ ОТИТ

• Наружный отит – инфекция наружного слухового канала.
Наиболее часто он приобретает злокачественное течение
у диабетиков или людей с иммунодефицитом. Более 90%
возникающих наружных отитов вылечивается
стопроцентно.
• Наружный отит считается хроническим, если длительность
инфекции превышает 4 недели или более 4 эпизодов в
год.

22. Наружный отит

23.

Причины:
• Травматизация наружного слухового прохода (в том числе
ватными палочками)
• Бактериальная инфекция
• Pseudomonas species (38% всех случаев)
• Staphylococcus species
• Gram-negative rods
• Грибковая инфекция
• Aspergillus species
• Candida species
• Экзематозный наружный отит
Экзема
Себорея
Нейродермит
Контактный дерматит от ношения серег
Гнойный средний отит с перфорацией барабанной перепонки может
маскировать наружный отит, но обычно средний отит бывает
безболезненным и не вызывает отека кожи наружного слухового
прохода.
• Чувствительность к применению топических препаратов

24.

Анамнез:
Прогрессирующая боль в ухе в течение 1-2 дней
Часто контакт с водой
Жжение в ухе
Гнойные выделения
Кондуктивная тугоухость
Ощущение наполненности или давления
Физикальные данные:
Наиболее характерна боль при легком потягивании за
ушную раковину.
Возможна реакция локальных лимфоузлов.
Покраснение, отек кожи наружного слухового прохода.
Часто барабанная перепонка недоступна осмотру, однако
может быть также воспаленной, но должна быть хорошо
подвижна.
При грибковой этиологии наружного отита можно видеть
споры и гифы грибка.

25. Этиология наружного отита

26. Принципы лечения

• Этиотропное – выявление и лечение с учетом
возбудителя
• Симптоматическое - купирование боли и воспаления
• Туалет наружного слухового прохода

27. ОТОМИКОЗ

• ГРИБКОВОЕ ПОРАЖЕНИЕ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО
УХА

28. ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА

• Стадия созревания – вскрытие
специалистом в стационаре
• Антибактериальная терапия
• Туалет наружного слухового
прохода
• Анальгетики
• Противовоспалительные препараты
• Перевязки

29. СЕРНАЯ ПРОБКА

30. ЦЕРУМЕНОЛИТИКИ

31. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УХА

32. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ УХА

• Чаще всего кровотечение из уха начинается в результате
удара, падения, попытках самостоятельно извлечь из уха
инородное тело. Оно обычно наблюдается при разрыве
барабанной перепонки, ранах мягких тканей ушной
раковины. Иногда после серьезной травмы головы,
сопровождающейся повреждением костей черепа, может
возникать ликворея, когда из уха вытекает кровь,
смешанная с ликвором (водянистая, разжиженная,
желтоватая).
• ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ – лечение стационарное. Придать
пострадавшему полусидячее положение с наклоном
головы в сторону повреждения, чтобы кровь свободно
вытекала из уха. Наложить на ухо стерильную повязку,
не используя тугих тампонов.

33.

Заболевания ушной раковины
Отогематома (отематома)

34. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПЕРФОРАЦИЯ

35. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

• Анатомические и иммунологические факторы в
присутствии острого инфекционного заболевания
являются основной причиной острого среднего отита
Предшествующая респираторная вирусная инфекция
вызывает дисфункцию слуховой трубы, которая
способствует развитию бактериальной инфекции,
попавшей из слуховой трубы.

36. ОСТРЫЙ БУЛЛЕЗНЫЙ ОТИТ (ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ)

37. МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ ПРИ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ

o Стафилококки,
стрептококки 5%
Moraxella (Branhamella) 
Pneumocoocus 30-35%
catarrhalis: 10-15%
o Стерильная/непатогенная 
флора
o 25-30%
Haemophilus influenzae:
ВИРУСНЫЕ ОТИТЫ 10%
20-25%

38. СИМПТОМАТИКА

• Острый средний отит
• Боль в ухе
• Лихорадка (неспецифический симптом)
• Сопутствующие симптомы ОРВИ (очень
часто)
• Снижение слуха
• Острый средний отит в младшем
дошкольном возрасте
• Может протекать бессимптомно
• Может быть представлен только
раздражительностью
• Секреторный средний отит
• Протекает бессимптомно
• Снижение слуха
• (определяется при аудиометрии)

39. ДОПЕРФОРАТИВНАЯ СТАДИЯ

40. ПЕРФОРАТИВНАЯ СТАДИЯ

41.

Острый средний отит (ОСО)
Определение:
воспаление
инфекционного происхождения.
среднего
уха
5 стадий развития:
• острый евстахиит
•острое катаральное воспаление
•острое гнойное воспаление
•постперфоративная стадия
•восстановительная стадия
Возбудители: 85% бактерии и 15% вирусы
•Бактерии: Streptococcus pneumoniae (пневмококк),
Hemophilus
influenzae(гемофильная
палочка)
и
Moraxella catarrhalis.
Реже Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus.
•Вирусы:
респираторно-синцитиальный
вирус,
риновирус, вирус гриппа, аденовирус, вирус парагриппа.
Реже энтеровирус.

42.

Баротравматический отит
Баротравма возникает при резком перепаде давления .
Основная причина – значительная разница между внешним давлением и
давлением воздуха в барабанной полости.
Баротравма характерна для наружного, среднего и внутреннего ушных
отделов.
Симптомы:
Головокружение
Ощущение дискомфорта в одном или обоих ушах
Потеря слуха (обычно небольшая)
Ощущение заложенности в ушах.

43. Дифференциальная диагностика у детей дошкольного возраста

• Инвагинация кишки
• Кишечная инфекция, пищевая
токсикоинфекция
• О.аппендицит
• Менингит

44. Диагноз ОСО у детей:

Сбор анамнеза
Общая клиническая картина
ЛОР осмотр
Консультация педиатра
Консультация хирурга
Консультация гастроэнтеролога
Консультация невролога

45. Основные направления терапии отитов

• Антибактериальные препараты системного действия
• Антибактериальные препараты топического действия
• Препараты для лечения заболеваний носа
(Топические и системные деконгестанты)
• Мукорегулирующие препараты (системные и
топические)
• Иммунокорректоры
• Местные эндоуральные препараты (обезболивающие,
противовоспалительные, антимикробные)
• Системные обезболивающие, противовоспалительные
препараты

46. Когда ОСО разрешается без применения антибиотиков ?

• В 60% случаев у детей
старше 2-х лет
• с благоприятным фоном
• у детей из благополучных семей
• когда заболевание вызвано вирусами

47.

ОТАЛГИЯ
Острая
Первичная
Хроническая
Вторичная
Первичная
•Внешний отит
• Зубная боль
Опухоль
•Острый средний отит
• Тонзиллит
ВОСПАЛЕНИЕ
•Опоясывающий герпес • Паротит
•Перелом височной
кости
•Рана уха
• Затылочный
лимфаденит
• Артрит височно-
•Отогематома
нижнечелюстно-
•Баротравма
го сустава
• Перелом нижней
челюсти, скулы
Экзема наружного
слухового прохода
Вторичная
• ОПУХОЛЬ
Щечный карман
Ротоглотка
Гипофаринкс
Глотка
Носоглотка
Метастазирующая
лимфаденопатия
• ВОСПАЛЕНИЕ
Хронический тонзиллит
Хронический фарингит
Расстройство височнонижнечелюстного
сустава
• НЕВРАЛГИЯ
Тройничного нерва

48. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

• Острый средний отит может давать
такие осложнения, как мастоидит
(воспаление отростка височной кости),
парез (временный паралич) лицевого
нерва, лабиринтит (воспаление
внутреннего уха), различные
внутричерепные осложнения.

49. Экссудативный средний отит (ЭСО)

заболевание, характеризующееся наличием
вялотекущего негнойного воспалительного процесса в
среднем ухе с накоплением в полости среднего уха
серозно-слизистого экссудата и проявляющееся
нарушением слуха

50. Этиология ЭСО

Воспалительные заболевания носа, ОНП, носоглотки
Вазомоторная дисфункция слизистой оболочки ВДП
Дисфункция тубарных мышц
Иммунодефицит с нарушением мукоцилиарного,
секреторного и фагоцитарного компонентов защитной
функции слизистой оболочки слуховой трубы
• Механическое нарушение проходимости слуховой
трубы
• Анатомо-физиологические особенности слуховой
трубы в детском возрасте

51. ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

52. Лечение ЭСО

1.
2.
3.
4.
Санация ВДП, восстановление носового дыхания
Улучшение функции слуховой трубы
Удаление патологического содержимого из среднего уха
Восстановление аэрации барабанной полости

53. Консервативные методы лечения ЭСО

сосудосуживающие средства (местно)
продувание ушей по Политцеру
пневмомассаж
эндауральная вакуум-терапия
катетеризация слуховой трубы с введением
кортикостероидов, муколитиков, протеолитических
ферментов
физиотерапия
кинезитерапия
массаж глоточного устья слуховой трубы
электростимуляция тубарных мышц
гирудотерапия

54. Хирургические методы лечения ЭСО

• Тимпанопункция
• Миринготомия с установкой тимпано-вентиляционной
трубки
• Тимпанотомия с ревизией барабанной полости
• Лазерная тубопластика
• Парасимпатическая денервация слуховой трубы

55. Шунтирование барабанной полости

56. Осложнения ЭСО

Адгезивный средний отит
Тимпаносклероз
Сенсоневральная тугоухость
Хронический мастоидит

57. ХГСО – это заболевание среднего уха, сопровождающееся постоянными выделениями через перфорацию барабанной перепонки более двух недель

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ
ОТИТ
ХГСО – это заболевание среднего
уха,
сопровождающееся
постоянными выделениями через
перфорацию барабанной перепонки
более двух недель

58. ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

59. Симптоматика ХГСО

Симптомы
Туботимпанальная
форма
Аттикоантральная
форма
Интермиттирующая
Обильная
Без запаха
Есть эффект от
использования топических
препаратов
Чаще постоянная
Скудная
С ихорозным запахом
Нет эффекта от
использования топических
препаратов
Снижение
слуха
От легкого до умеренного
Может отсутствовать
Чаще от умеренного до
выраженного
Шум в ушах
Может присутствовать
Может присутствовать
Головокружени
е
Может присутствовать
Может присутствовать
Оторея

60. МЕЗОТИМПАНИТ

Хронический
гнойный
мезотимпанит - клинический
вариант
хронического
гнойного среднего отита с
центральной
или
краевой
перфорацией в натянутой
части барабанной перепонки

61. ЭПИТИМПАНИТ

Хронический гнойный эпитимпанит клиническая форма ХГСО с краевой
перфорацией в расслабленной части
барабанной перепонки

62. Диагностика

Жалобы.
Анамнез.
Полный отоларингологический осмотр.
Эндоскопия носа, носоглотки.
Исследование функции слуховой трубы.
Посев отделяемого из уха

63. Исследование функции слуха

«Живой речью»
(шепотная и
разговорная)
Камертональные
пробы (Ринне,
Вебера, Бинга,
Федеричи, Желле)
Тональная
пороговая
аудиометрия в
стандартном и
расширенном
диапазоне частот

64. Компьютерная томография височных костей

Аксиальная проекция
Коронарная проекция

65. Лечение ХГСО

Консервативное
Оперативное

66.

Консервативное лечение ХГСО 
направлено на снятие симптомов обострения и
должно рассматриваться как этап предоперационной
подготовки,
а как самостоятельный метод лечения
консервативная терапия, по мнению большинства
отиатров, возможна только в случае отказа пациента
от операции или невозможности ее проведения
вследствие тяжелого соматического заболевания.

67. Осложнения ХГСО

Мастоидит: типичный, петрозит,
петроапецит, мастоидит Муре,
Чителли, Бецольда, зигоматицит.
Фистула лабиринта.
Лабиринтит: острый, хронический;
ограниченный, распространенный,
серозный, гнойный.
Паралич лицевого нерва.
Менингит.
Эпидуральный/субдуральный абсцесс.
Абсцесс головного мозга/мозжечка.
Тромбоз сигмовидного синуса.
Сепсис.

68. Осложнения ХГСО

69. Сенсоневральная тугоухость (СНТ) —

Сенсоневральная 
тугоухость (СНТ) —
поражение различных отделов слухового
анализатора — от кохлеарных рецепторов до
слуховой зоны коры головного мозга.
Эпидемиология:
— Нарушение слуха наблюдается у 6% населения,
при этом у 80% — СНТ.
— На долю гриппа и ОРВИ приходится от 21 до
37,4% СНТ.
— Ототоксические антибиотики — 29,7% СНТ.

70. Этиология СНТ:

Этиология СНТ:
инфекционные заболевания (грипп, паротит, корь, краснуха,
герпетическое поражение, скарлатина, менингит и др.);
интоксикации (ототоксичные антибиотики, петлевые диуретики,
цитостатики, хинин и его производные и др.);
расстройство кровообращения в сосудах,
питающих внутреннее ухо;
лабиринтит;
травма;
возрастные изменения слухового
анализатора;
невринома VIII черепного нерва;
общесоматические заболевания;
аллергия и др.

71. Классификация СНТ

Классификация СНТ
В зависимости от уровня поражения слухового анализатора:
— кохлеарная (рецепторная, периферическая);
— ретрокохлеарная (поражение спирального
ганглия или VIII нерва);
— центральная (стволовая, подкорковая и
корковая).
С учетом сроков развития СНТ:
— внезапная ( с начала возникновения СНТ
прошло не более 12 часов);
— острая (до 1 месяца);
— хроническая (более 1 месяца).
С учетом выраженности тугоухости.

72.

Международная классификация 
тугоухости
Степень тугоухости
Средние значения порогов
слышимости
на речевых частотах (дБ)
I
26–40
II
41–55
III
56–70
IV
71–90
Глухота
> 90

73. Патогенез СНТ:

Патогенез СНТ:
Нарушение гемодинамики во внутреннем ухе.
Интоксикация различными продуктами распада.
Воспаление и сенсибилизация при инфекционных
заболеваниях.
Метаболические нарушения.
Отек структур внутреннего уха.

74.

Клиника и диагностика СНТ:
Жалобы больного на снижение слуха: нарушено восприятие
преимущественно высоких частот при воздушном и костном
проведении:
— при кохлеарной форме тугоухости наблюдается ФУНГ;
— при ретролабиринтном поражении нарушено восприятие также
низких и средних частот.
— корковая тугоухость характеризуется нарушением разборчивости
речи.
Субъективный шум в ушах, преимущественно высокочастотного
спектра.

75.

Слуховой паспорт больного с 
правосторонней СНТ:
Правое ухо (AD)
+
1м
5м
35 с
25 с
17 с
+ (положит.)
+ (положит.)
Тесты
СШ
ШР
РР
С128 (В = 90 с)
С128 (К = 50 с)
С 2048 (40 с )
Опыт Ринне (R)
Левое ухо (AS)
6м
6м
90 с
50 с
37с
+ (положит.)
Опыт Федериче (Fe) + (положит.)
Опыт Вебера (W)
Заключение: имеется снижение слуха справа по типу
нарушения звуковосприятия.

76.

Образец аудиограммы больного с СНТ:
Воздушная и костная
проводимость нарушены в
одинаковой степени; костновоздушный разрыв отсутствует.
Нарушено восприятие
преимущественно высоких
тонов — нисходящая кривая

77.

Лечение СНТ
Пациенты, у которых диагностирована внезапная или острая СНТ, являются
ургентными больными и подлежат экстренной госпитализации.
Детоксикация (гемодез по 250 мл внутривенно капельно в течение 3-х первых
дней).
Для достижения противоотечного и противовоспалительного эффекта
назначают внутривенно капельно 500 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида
с добавлением в него 60 мг преднизолона, 5 мл 5%-ной аскорбиновой
кислоты, 4 мл солкосерила, 50 мг кокарбоксилазы, 10 мл панангина.

78.

Лечение СНТ
Введение кортикостероидных гормонов (дексаметазон, преднизолон,
гидрокортизон и др.) в барабанную полость транстубарно или через шунт
барабанной перепонки.
Для улучшения кровоснабжения внутреннего уха назначается ежедневно 2%ный трентал по 5 мл внутривенно капельно (кавинтон, вазобрал) в 250 мл
физиологического раствора или 5%-ный раствора глюкозы.
Нормализация метаболизма нервных клеток при гипоксии и ишемии
(предуктал, милдронат).
Безлекарственные методы (гипербарическая оксигенация,
лазеровоздействие, стимуляция флюктуирующими токами, квантовая
гемотерапия, плазмаферез, иглорефлексотерапия).
При ушном шуме — интрамеатальные или заушные новокаиновые (или
лидокаиновые) блокады.

79.

Слухопротезирование
Слуховые аппараты — это электроакустические устройства,
предназначенные для приема звуковых сигналов, их преобразования,
усиления и передачи человеку.
Показания к слухопротезированию
Двусторонняя тугоухость со средней потерей слуха на речевых частотах
35 дБ и более, а также все случаи, когда затруднено речевое общение.
Невозможность улучшить слух с помощью медикаментозного или
хирургического лечения.
Подбор слухового аппарата должен быть проведен как можно раньше,
пока человек может адекватно слышать.
У детей следует стремиться к максимально раннему выявлению
нарушений слуха и раннему (в первые месяцы жизни)
слухопротезированию.
При двусторонней потере слуха показано бинауральное
слухопротезирование.

80.

Слуховые аппараты
IIC - глубококанальный - от
минимальной до умеренной
Micro BTE – заушный средней
мощности - от минимальной
до умеренной
CIC – внутриканальный - от
минимальной до умеренной
BTE – заушный средней
мощности - от минимальной
до тяжелой
ITE - внутриушной - от
минимальной до умеренной
BTE – заушный мощный от умеренной до глубокой

81. - это современный метод реабилитации глухих детей и взрослых

Кохлеарная имплантация (КИ)
- это современный метод реабилитации глухих детей и
взрослых
Критерии для КИ:
• Пороги слуха на речевых частотах — не менее 90 дБ.
• Разборчивость речи с оптимально подобранным слуховым аппаратом —
не более 30%.
• Гибель рецепторного аппарата улитки при нормальной функции
слухового нерва.
• Нормальное состояние среднего уха и свободный просвет лестниц
улитки (по данным КТ).
• Отсутствие нарушений со стороны ЦНС.
• Высокая мотивация пациента и его родителей, возможность заниматься
с сурдопедагогом (не менее 8 мес.).

82.

Кохлеарная имплантация (КИ)
- это система мероприятий, которая включает:
обследование пациента;
хирургическое вмешательство, в процессе которого в
улитку пациента вводится система электродов,
позволяющая воспринимать звуковую информацию
посредством электрической стимуляции
сохранившихся волокон слухового нерва;
послеоперационную слухоречевую реабилитацию
пациентов.

83.

Кохлеарная имплантация (КИ)
а) речевой процессор; 
б) передающая антенна; 
в) приемник; 
г) стимулятор; 
д) электроды; 

84.

Кохлеарная имплантация (КИ)

85.

Кохлеарная имплантация (КИ)
Эффективность системы определяется количеством и локализацией
активированных электродов, методом передачи токов, скоростью
стимуляции и стратегией кодирования речи, используемой в системе.
Она зависит от возраста, в котором наступила глухота, длительности
глухоты, способности к обучению, интеллектуального развития
пациента.
Лучшие результаты обычно достигаются у взрослых и детей, у которых
глухота наступила после развития речи (постлингвальная глухота). У
детей с прелингвальной глухотой эффект может быть достигнут лишь
при проведении интенсивной работы по развитию слухового
восприятия и разговорного языка.

86.

Профилактика нарушения слуха
При планировании ребенка показано медико-генетическое
консультирование.
Следует учитывать, что перенесенные инфекции (грипп, корь,
краснуха), а также прием лекарств беременной женщиной могут
оказать влияние на слух новорожденного.
У всех пациентов, но особенно у детей младшего возраста, должны
быть полностью исключены ототоксичные препараты.
При появлении кохлеовестибулярных нарушений у больного с
респираторной инфекцией необходимо срочное проведение ему
интенсивной комплексной медикаментозной терапии, чаще в условиях
стационара.
Адекватное медикаментозное лечение пациентов с сосудистыми
нарушениями и лиц пожилого возраста позволяет остановить
прогрессирование ухудшения слуха.
Больного с хроническим гнойным средним отитом следует в ранние
сроки направлять на хирургическое лечение.

87.

НАРУШЕНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ
ФУНКЦИИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ
НАРУШЕНИЕ
ПОСЛЕДСТВИЕ
НАРУШЕНИЕ КОНТРОЛЯ ЗА
ПОЛОЖЕНИЕМ ТЕЛА В
ПРОСТРАНСТВЕ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
УТРАТА СПОСОБНОСТИ
ФИКСИРОВАТЬ ВЗОР
НИСТАГМ
НАРУШЕНИЕ КОНТРОЛЯ ЗА
ПОДДЕРЖАНИЕМ ПОЗЫ
АТАКСИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
ВЕСТИБУЛОВЕГЕТАТИВНЫХ
СВЯЗЕЙ
ТОШНОТА

88. Головокружение – ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собс

Головокружение
–
ощущение
неуверенности
в определении
своего положения
в пространстве,
кажущееся вращение
окружающих предметов или
собственного тела, ощущение
неустойчивости, потеря равновесия,
уход почвы из-под ног.

89.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ:
ТРАДИЦИОННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ЦЕНТРАЛЬНОЕ
ВЕСТИБУЛЯРНОЕ
возникает в ЦНС
(Истинное, вертиго,
Системное) связано с
вестибулярным
аппаратом
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
НЕВЕСТИБУЛЯРНОЕ
(Несистемное)
возникает за пределами
вестибулярного аппарата
ПЕРИФЕРИЧЕСК
ОЕ
поражение
лабиринта
*Шеремет А.С. Головокружение как признак поражения вестибулярного
анализатора Диагностические стереотипы// Consilium Medicum Приложение,

90. Центральное вестибулярное головокружение характеризуется:

отсутствием четких
временных границ;
головокружение часто слабо выраженное;
наличием таких признаков поражения центральной
нервной системы – диплопия, дизартрия, парезы,
атаксия;
спонтанный нистагм отсутствует, либо является
множественным – разнонаправленным,
меняющимся, клоно-тоничным, не
соответствующим выраженности головокружения;
при отоневрологическом обследовании отмечается
асимметрия вестибулярных калорических реакций
по направлению, диссоциация результатов
калорической и вращательной проб.

91. Периферическое вестибулярное головокружение характеризуется:

приступообразным течением, т. е. имеет
внезапное начало и конец;
ограниченностью во времени;
хорошим самочувствием пациента в межприступный период;
выраженными вегетативными расстройствами (многократной
рвотой, не приносящей облегчения, изменением частоты
сердечных сокращений, потливостью, бледностью или
гиперемией лица);
отсутствием признаков поражения центральной нервной
системы;
горизонтальным или горизонтально-ротаторным, клоническим,
однонаправленным и соответствующим раздражению или
угнетению лабиринта, спонтанным нистагмом;
спонтанный нистагм является ассоциированным с
гармоничным отклонением туловища и рук в сторону его
медленного компонента;
слуховыми нарушениями;
асимметрией вестибулярных реакций по уху при калоризации
(парез канала).

92. Заболевания вестибулярной системы – самая частая причина головокружения*

Частота синдромов головокружения:
амбулаторный неврологический центр по лечению головокружения (N=8546)*
Другие виды головокружения:
Неизвестные синдромы вертиго (3,0%)
Фобическое постуральное головокружение (15,6%)
Психогенное головокружение (3,1%)
Прочие расстройства (9,8%)
Заболевания
внутреннего уха
45,6%
Вестибулярная мигрень
10,6%
Центральное вестибулярное
головокружение 11,7%
*Brandt T, Huppert D, Hufner K, et al. Long-term course and relapses of vestibular and balance disorders. Restor Neurol Neurosci 2010;28(1):69–82

93.

ПРИЧИНЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО
ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
ДИАГНОЗ
ДППГ
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (ПРИЗНАКИ)
КРАТКОВРЕМЕННЫЕ (В ПРЕДЕЛАХ 1 МИН) ПРИСТУПЫ
СИСТЕМНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ
ИЗМЕНЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА
БОЛЕЗНЬ
ЭПИЗОДЫ СИСТЕМНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ,
МЕНЬЕРА
СОПРОВОЖДАЮЩЕГОСЯ СНИЖЕНИЕМ СЛУХА, ОЩУЩЕНИЕМ
РАСПИРАНИЯ И ШУМОМ В УХЕ, ТОШНОТОЙ И РВОТОЙ
ВЕСТИБУЛЯРН ОСТРОЕ СИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, ПРОТЕКАЮЩЕЕ
ЫЙ НЕЙРОНИТ БЕЗ НАРУШЕНИЯ СЛУХА. ВОЗМОЖНО ПОСЛЕ ОСТРОЙ
РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ.
ОСТРЫЙ
СИЛЬНЕЙШЕЕ ВРАЩАТЕЛЬНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ,
ЛАБИРИНТИТ
РАССТРОЙСТВА РАВНОВЕСИЯ И СЛУХА, ТОШНОТЫ И РВОТЫ
НА ФОНЕ ИНФЕКЦИЙ И ОТИТОВ
ИНФАРКТ
ОСТРОЕ СИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, КАК ПРАВИЛО
ЛАБИРИНТА
СОЧЕТАЮЩЕЕСЯ С ОСТРОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ ГЛУХОТОЙ И
ШУМОМ В УХЕ
ПЕРИЛИМФАТИ- ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ
ЧЕСКАЯ
И СНИЖЕНИЕ СЛУХА (ДО ГЛУХОТЫ), РАЗВЫВШИЕСЯ
ФИСТУЛА
ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ОТИТА.
УХУДШЕНИЯ МОГУТ ПРОВОЦИРОВАТЬСЯ ИЗМЕНЕНИЯМИ
ДАВЛЕНИЯ ИЛИ ГРОМКИМИ ЗВУКАМИ.
АУТОИММУННЫ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ВЕСТИБУЛЯРНОЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ
Е
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ С ДВУСТОРОННИМ СНИЖЕНИЕМ СЛУХА И
ЗАБОЛЕВАНИЯ ДРУГИМИ ПРИЗНАКАМИ АУТОИММУННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

94.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ПОЗИЦИОННОГО
ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
• ВОЗНИКНОВЕНИЕ СИЛЬНОГО
ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ ПРИ ПОВОРОТЕ В
ПОСТЕЛИ, ПРИ НАКЛОНЕ ИЛИ
ПОВОРОТЕ ГОЛОВЫ В СТОРОНУ ИЛИ
ПРИ ЗАПРОКИДЫВАНИИ ГОЛОВЫ.
• СИЛЬНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ДЛИТСЯ
ОТ НЕСКОЛЬКИХ СЕКУНД ДО
НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ И МОЖЕТ
СОПРОВОЖДАТЬСЯ СИЛЬНОЙ
ТОШНОТОЙ ИЛИ РВОТОЙ, СЛАБОСТЬЮ.
• ПРИСТУПЫ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ МОГУТ
ВОЗНИКАТЬ СЕРИЯМИ, А ЗАТЕМ
Dix MR, Hallpike CS. The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the
vestibular system. The ИСЧЕЗНУТЬ
Annals of Otology, Rhinology andНА
Laryngology,
December 1952, 61 (4): 987-1016.
БЕССЛЕДНО
НЕКОТОРОЕ

95. Дифференциальная диагностика

Психогенное головокружение
(неопределённые ощущения, описываемые
пациентом как «туман в голове», ощущение
лёгкого опьянения, тяжести в голове,
«внутреннего головокружения», дурноты и
т.п.). Возникает при эмоциональных
стрессах, гипервентиляционном синдроме,
ипохондрическом или истерическом неврозе,
тревоге, панических атаках, депрессии.
Проявляется неустойчивостью,
усиливающейся при ходьбе.

96.

НЕВЕСТИБУЛЯРНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
(!!!)ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПОЛНЫМ
ОТСУТСТВИЕМ ЧУВСТВА ВРАЩЕНИЯ
ПАЦИЕНТЫ ПОД “ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ”
ПОДРАЗУМЕВАЮТ: ПРЕДОБМОРОЧНОЕ
СОСТОЯНИЕ И ОБМОРОК, ПОТЛИВОСТЬ,
ТОШНОТУ, ЧУВСТВО СТРАХА,
ПОТЕМНЕНИЕ В ГЛАЗАХ, ДУРНОТУ, “ТУМАН
В ГОЛОВЕ”, “СОСТОЯНИЕ БЛИЗКОЕ К

97. Тактика ведения пациента с головокружением

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ
ИЛЛЮЗИЯ ДВИЖЕНИЯ
ЕСТЬ
НЕТ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
СИСТЕМНОЕ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
НЕСИСТЕМНОЕ
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ
СИМПТОМАТИКА
ЕСТЬ
НАРУШЕНИЕ
СЛУХА
НЕТ
ЕСТЬ
НЕТ*
КОНСУЛЬТАЦИЯ
• ОКУЛИСТА
• ЭНДОКРИНОЛОГА
• ПСИХИАТРА
• НЕВРОЛОГА
• ТЕРАПЕВТА
КОНСУЛЬТАЦИЯ
ОТОНЕВРОЛОГА
КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА
* исключение:
ДППГ, вестибулярный нейронит

98. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ