История развития электрокардиографии

1. экг

2. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

В.Эйнтховен
Наличие электрических явлений в сердечной мышце впервые
обнаружили два немецких ученых: Р. Келликер и И. Мюллер в
1856 г. В 1873 английский физиолог А. Уоллер впервые
получил запись электрической активности миокарда человека.
Он впервые сформулировал основные положения
электрофизиологических понятий ЭКГ, предположив, что
сердце является диполем. Первым, кто вывел ЭКГ из стен
лабораторий во врачебную практику, был голландский
физиолог Виллем Эйнтховен. После 7 лет упорного труда, он
создал первый электрокардиограф, правда он был очень
громоздким сооружением и весил около 270 кг. Его
обслуживанием было занято 5 сотрудников. Однако,
результаты, полученные Эйтховеном, были революционными.
Впервые в руках врача оказался прибор, который так много
говорит о состоянии сердца. Схема размещения электродов на
руках и ногах предложенная Эйтховеном, используется и по сей
день. В 1924 ему была присвоена Нобелевская премия.

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

4. ПРИНЦИП ЭКГ

5.

Электрокардиографическое отведение
Графически записать кривую линию ЭКГ можно, присоединяя
регистрирующие электроды к различным участкам тела.
Участок (точка) поверхности тела, на которую накладывается
электрод, называется позицией электрода.
Отведение - это способ выявления разности потенциалов
между двумя участками тела.
Отведения классифицируют на однополюсные и
двухполюсные Обычно регистрируют 12 отведений:
- три стандартных от конечностей (I, II, III);
-три усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF);
- - шесть грудных однополюсных отведений (V1, V2, V3,
V4, V5, V6).

6.

Записывая разность потенциалов между двумя точками (правая
рука и левая рука), - Эйнтховен (Einthoven) предложил такую
позицию двух регистрирующих электродов назвать первой
стандартной позицией электродов (или первым стандартным
отведением), обозначая римской цифрой I. Разность
потенциалов, определённая между правой рукой и левой
ногой, получила название второй стандартной позиции
регистрирующих электродов (или второго стандартного отведения) обозначаемой римской цифрой II. При позиции
регистрирующих электродов на левой руке и левой ноге
ЭКГ записывается в третьем (III) стандартном отведении.

7. Отведения Стандартные

8. Отведения Стандартные

Мнемоническое правило наложения стандартных
электродов на конечности:
Электроды накладываются, начиная с правой
руки (правый – Right, красный – Red) –
электрод с красной маркировкой.
Далее следуют по часовой стрелке в
следующей последовательности:
Красный, Желтый, Зеленый, Черный.
Запомнить последовательность цветов проще
по первым буквам фразы:
Каждая Женщина Злее Чёрта.

9.

10.

Усиленные однополюсные отведения от
конечностей
Усиленные отведения от конечностей были предложены
Е. Гольдбергером (1942 г.). Они регистрируют разность
потенциалов между одной из конечностей, на которой
установлен активный положительный электрод данного
отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и
средним потенциалом двух других конечностей. Таким
образом, в качестве отрицательного электрода в этих
отведениях используют так называемый объединенный
электрод Гольдбергера, который образуется при
соединении через дополнительное сопротивление двух
конечностей.

11.

Предложенные Е. Goldberger «однополюсные» усиленные
отведения от конечностей прочно вошли в программу
электрокардиографического исследования. В кавычки данное
название взято потому, что это отведение на самом деле не
является однополюсным. Во-первых, потому, что
индифферентный электрод не нулевой. Во-вторых,
однополюсные отведения являются двухполюсными, так как
«индифферентный» электрод соединен с отрицательным
полюсом аппарата, а «дифферентный» с положительным, и
определяется разность между их потенциалами.
При «однополюсном» отведении регистрирующий электрод
определяет разность потенциалов между конкретной точкой
электрического поля (к которой он подведён) и гипотетическим
электрическим «нулем».

12. Усиленные однополюсные отведения

+
+
-
-
+
+ активный электрод
- индифферентный

13.

Устанавливая регистрирующий однополюсный
электрод (V) в позицию на правую (Right) руку –
записывают электрокардиограмму в отведении aVR.
При позиции регистрирующего униполярного
электрода на левой (Left) руке ЭКГ записывается в
отведении aVL.
Зарегистрированную электрокардиограмму при
позиции электрода на левой ноге (Foot) обозначают
как отведение aVF.

14. Отведения Стандартные усиленные

15.

Первая буква – «а» в аббревиатурах означающих, «усиленные»
однополюсные отведения от конечностей происходит от
английского слова «augment» ['ɔːgmənt] означающее
«усиленный». Добавляя её к названию каждого из
рассмотренных однополюсных отведений, получаем их полное
название – усиленные однополюсные отведения от конечностей
aVR, aVL и aVF. В их названии каждая буква имеет смысловое
значение:
«а» – усиленный (от augment);
«V» – однополюсный регистрирующий электрод;
«R» – месторасположение электрода на правой (Right) руке;
«L» – месторасположение электрода на левой (Left) руке;
«F» – месторасположение электрода на ноге (Foot).

16.

Отведение aVR, подобно II отведению, "просматривает" весь
миокард по длине. Их оси располагаются по соседству, но в aVR
результирующий вектор сердца, в отличие от II отведения,
направлен от активного электрода. Ввиду близости осей, но с
учетом противоположной полярности, отведение aVR является
почти зеркальным отражением II отведения.
Отведение аVL отслеживает колебания потенциала высоких
отделов боковой стенки левого желудочка.
Отведение aVF, как и III отведение, в равной степени
характеризует электрическую активность и правого
желудочка, и нижних (заднедиафрагмальных) отделов левого
желудочка.
По аналогии с aVR, отведения аVL и aVF тоже находятся в
сопоставимых отношениях со стандартными отведениями:
aVL напоминает I отведение, aVF - III отведение. Это понятно,
так как их оси смежные, а информационные поля сходны.

17.

Отведение aVF выполняет функцию своего рода
арбитра, позволяя устранить встречающуюся
двусмысленность отклонений III отведения.
Сказанное относится к зубцам Q и T. Если в aVF
происходит исправление или нормализация в одних
случаях Q, а в других Т, изменения в III отведении не
являются признаком патологии и могут быть
отнесены на счёт конституциональных или иных
экстракардиальных причин. Если отведение aVF
подтверждает изменения III отведения, их
патологический характер не вызывает сомнений.

18.

Шестиосевая система координат (по Bayley).
Стандартные и усиленные однополюсные отведения от
конечностей дают возможность зарегистрировать
изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т. е.
в плоскости, в которой расположен треугольник
Эйнтховена. Для более точного и наглядного
определения различных отклонений во фронтальной
плоскости, в частности для определения положения
электрической оси сердца, была предложена так
называемая шестиосевая система координат [Bayley,
1943г.]. Она получается при совмещении осей трёх
стандартных и трёх усиленных отведений от конечностей, проведённых через электрический центр сердца

19.

Электрический центр делит ось каждого отведения на
положительную и отрицательные части, обращённые,
соответственно, к активному (положительному) или к
отрицательному электроду.
Электрокардиографические отклонения в разных
отведениях от конечностей можно рассматривать как
проекции одной и той же ЭДС сердца на оси данных
отведений. Поэтому, сопоставляя амплитуду и полярность
электрокардиографических комплексов в различных
отведениях, входящих в состав шестиосевой системы
координат, можно достаточно точно определять величину
и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной
плоскости

20.

Направление осей отведений принято определять в
градусах. За начало отсчета (0°) условно принимают
радиус, проведённый строго горизонтально из
электрического центра сердца вправо по направлению
к положительному полюсу I стандартного отведения.
Положительный полюс II стандартного отведения
расположен под углом +60°, отведения aVF - под
углом +90°, III стандартного отведения — под углом
+120°, aVL - под углом -30°, a aVR - под углом —150° к
горизонтали. Ось отведения aVL перпендикулярна оси
II стандартного отведения, ось I стандартного
отведения перпендикулярна оси aVF, а ось aVR
перпендикулярна оси III стандартного отведения.

21.

22. Шестиосевая система отведений Бейли

23.

24.

Грудные отведения
Помимо стандартных и однополюсных отведений от
конечностей, в электрокардиографической практике
применяются ещё и грудные отведения, предложенные
только в 1934 году Вильсоном. Кардиолог, снятые по его
предложению униполярные отведения ЭКГ
обозначаются буквой "V".
При записи ЭКГ в грудных отведениях регистрирующий
однополюсный электрод прикрепляется
непосредственно к грудной клетке. Электрическое поле
сердца здесь наиболее сильное, поэтому нет
необходимости усиливать грудные униполярные
отведения. Грудные отведения регистрируют
электрические потенциалы с другой эквипотенциальной
окружности электрического поля сердца.

25.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от
конечностей, в грудных отведениях электрические
потенциалы регистрируются с окружности
электрического поля сердца, которая располагается в
горизонтальной плоскости.

26. Грудные отведения

27. Грудные отведения (Ф. Вильсон 1946)

V1 – по правому краю грудины в IV межреберье
V2 – по левому краю грудины в IV межреберье
V3 – на середине расстояния между V2 и V4
V4 – по левой среднеключичной линии в пятом
межреберье
V5 – по передней подмышечной линии на уровне V4
V6 – по средней подмышечной линии на том же уровне
V7 – по задней подмышечной линии на том же уровне

28. Дополнительные отведения:

V7 - на пересечении горизонтального уровня 4-го
отведения и задней подмышечной линии;
V8 - на пересечении горизонтального уровня 4-го
отведения и срединно-лопаточной линии;
V9 - на пересечении горизонтального уровня 4-го
отведения и паравертебральной линии.
Отведения V7, V8, и V9 не нашли своего широкого
применения в клинической практике и используются
для топической диагностики задних инфарктов.

29. Дополнительные Отведения

Левые Грудные
Правые Грудные
По Небу
Чреспищеводная эндограмма
Внутрисердечная эндограмма
Внутрисердечное картирование
(basket-катетер)

30. Левые Грудные Отведения

31. Правые Грудные Отведения

V3R,
V4R,
V5R,
V6R

32.

Кроме общепринятых отведений предложены другие отведения.
Ещё в 1938 году В. Неб предложил снимать три грудных
двухполюсных отведения: D (Dorsalis), A (Anterior) и I
(Inferior). Для записи используют электроды, применяемые для
регистрации стандартных отведений, но с расположением их
на грудной клетке: электрод, обычно устанавливаемый на
правой руке (красная маркировка провода), помещают во
втором межреберье по правому краю грудины; электрод с
левой ноги (зелёная маркировка) переставляют в позицию
грудного отведения V4 (у верхушки сердца), а электрод,
располагающийся на левой руке (жёлтая маркировка),
помещают на том же горизонтальном уровне, что и зелёный
электрод, но по левой задней подмышечной линии (в положение
V7). Если переключатель отведений электрокардиографа
находится в положении I стандартного отведения,
регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая
переключатель на II и III стандартные отведения, записывают
соответственно отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I).

33. Отведения по Небу

34. Отведения по Небу

35. Отведения по Небу

Отведение Dorsalis помогает в
диагностике очаговых изменений
задней стенки ЛЖ
Anterior - передней стенки ЛЖ
Inferior - нижние отделы
переднебоковой стенки
Второе
межреберье справа
от грудины
На уровне
верхушки сердца
по задней
подмышечной
линии
У верхушки сердца

36. Отведение Лиана или S5

применяют для уточнения диагноза сложных
аритмий и при необходимости чёткого выявления
зубца P. Один из электродов помещают на
рукоятке грудины, присоединив к нему провод с
правой руки (красный) - отрицательный. Второй
электрод располагают у основания мечевидного
отростка справа или слева от него в зависимости
от того, при каком положении электрода лучше
выявляется зубец Р, и соединяют его с проводом
от левой руки (жёлтый) — положительный.
Отведение регистрируют при положении
рукоятки коммутатора на I отведении.

37. Отведения по Слопаку-Партилле

…применяют для уточнения изменений в задней стенке при
наличии глубокого зуба Q во III, AVF и II -отведениях.
Электроды размещают следующим образом:
- электрод от левой руки (жёлтый) располагают в месте
проекции верхушечного толчка на заднюю подмышечную
линию (отведение V7);
- электрод от правой руки (красный) помещают поочередно во 2
межреберье в 4 точки: 1 — у левого края грудины; 2 — на
середине расстояния между 1 и 3; 3 — на срединно-ключичной
линии; 4 — по передней аксилярной линии.
ЭКГ регистрируют в переключении первого отведения.
Получают 4 отведения — S1, S2, S3, S4.

38. Чреспищеводная ЭГ

39. Фибрилляция предсердий при ЧП ЭГ

40. АВ-узловая тахикардия при ЧП ЭГ

RP’ = 60 мс

41. WPW при ЧП ЭГ

RP’ = 90 мс

42. Внутрисердечная ЭГ

АВ блокада 1 степени…

43. Внутрисердечная ЭГ

АВБ2 – 1 Венкебах

44. Внутрисердечное картирование

45. Не надо усложнять простое и очевидное! Не надо сочинять то, чего нет! Что вижу – то пою!

46.

47. Интерпретация ЭКГ

P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж
Источник ритма
Регулярность ритма (пр. или непр.)
ЧСС (ЧСЖ)
Положение ЭОС
ЭКГ синдромы
ЭКГ в динамике
Заключение (Ваши лирические рассуждения)

48. Интерпретация ЭКГ – описательная часть

Вы пробовали оценить ЭКГ в динамике,
используя только тексты заключений врачей,
которые расшифровывали ЭКГ этого
больного до Вас? Вы были уверены в том,
что там было именно то, что написано?
Чтобы Ваше ЭКГ заключение было понятно в
дальнейшем другим врачам без пленки
необходима описательная часть.
Основной принцип ее написания –
«ЧТО ВИЖУ – ТО ПОЮ!»

49. Интерпретация ЭКГ – описательная часть

Описательная часть пишется в единой общепринятой
форме, понятной всем. Главное – никаких лирических
рассуждений типа: умеренные реполяризационные
изменения или нарушения внутрижелудочковой
проводимости или метаболические нарушения…
Если изменения, то – какие?!
Если нарушения, то – их локализация?!
Если Вы в чем-то сомневаетесь, то лучше описать то,
что Вы видите, чем Ваши фантазии на эту тему.
Например, отрицательный Т в III и aVF отведениях. А
норма это или ишемия заднее - диафрагмальных
отделов миокарда ЛЖ, можете порассуждать уже в
истории болезни…

50.

51. Обязательно отображаемые интервалы !

P
PQ
QRS
QT
RR (min – max)
Вольтаж (при изменениях )

52. Цена деления на ЭКГ

Скорость
5 мм
(большая
клеточка)
1 мм
(маленькая
клеточка)
50 мм/с
25 мм/с
0,1 с
0,2 с
0,02 с
0,04 с

53. Источник ритма

Если на ЭКГ продолжается аритмия,
то она указывается как источник ритма.
Например: фибрилляция предсердий.

54. Оценка регулярности сердечных сокращений.

Регулярность сердечных сокращений оценивается
при сравнении продолжительности интервалов R—R'
между последовательно зарегистрированными
сердечными циклами. Интервал R—R' обычно
измеряется между вершинами зубцов R (или S).
Регулярный ритм сердца диагностируется в том
случае, если продолжительность измеренных
интервалов R-R' одинакова, и разброс полученных
величин не превышает ±10% от средней
продолжительности интервалов R—R'. В
остальных случаях диагностируется
неправильный (нерегулярный) сердечный ритм.

55. Регулярность ритма

Правильный
ритм одинаковые R-R±10%
от среднего R-R

56. Ритм синусовый, регулярный.

57. Ритм синусовый, нерегулярный.

58.

Подсчёт числа сердечных со ращений (ЧСС)
Для подсчёта ЧСС обычно измеряется интервал R—R' расстояние между вершинами зубцов R (или S), т. е.
длительность одного сердечного цикла.
При регистрации ЭКГ на миллиметровой бумаге подсчитывается
число клеточек одного интервала R-R'. Общепринято, что 1 мм
сетки соответствует 0,02 сек (при движении ленты со
скоростью 50 мм/сек).
Подсчёт ЧСС проводится с помощью различных методик, выбор
которых зависит от регулярности ритма сердца.
При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:
ЧСС = 60:R-R',
где 60 — число секунд в минуте, R — R' — длительность
интервала, выраженная в секундах. У здорового человека в покое
ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС (более
90 в минуту) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в
минуту) - брадикардией.

59. П р и н е п р а в и л ь н о м р и т м е Э К Г во II стандартном отведении записывается в течение 3 секунд. При скорости

движения бумаги 50 мм/сек
трём секундам соответствует отрезок
электрокардиографической кривой длиной 15 см.
Затем, подсчитывают число комплексов QRS,
зарегистрированных за 3 сек (=15 см бумажной
ленты), и полученный результат умножают на 20.

60. ЧСС

ЧСС
= 60 / RR
При неправильном (нерегулярном)
ритме ЧСС подсчитывается минимум
за 3 интервала RR, соответственно
делить уже надо не 60, а 180 (в три
раза больше).
Т.е. ЧСС = 180/RR+RR+RR

61.

Определение направления ЭОС оказывается полезным для
диагностики четырёх из более чем ста состояний, наличие
которых устанавливается на основании ЭКГ:
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
(БПВЛНПГ).
Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ). Характерным
признаком является отклонение ЭОС вправо. Определение
направления ЭОС мало помогает при подозрении на ГЛЖ,
так как отклонение ЭОС влево не обязательно для
диагностики ГЛЖ.
Желудочковая тахикардия (ЖТ). Некоторые формы ЖТ
характеризуются отклонением ЭОС влево или
неопределённым её положением; но в отдельных случаях
встречается отклонение оси сердца вправо.
Блокада задней ветви левой нож и пучка Гиса (БЗВЛНПГ)
Есть маленькое НО! Дело в том, что обязательным элементом
анализа ЭКГ является определение положения ЭОС.
электрических осей.

62.

63. Положение ЭОС

64. Результирующий вектор

Результирующий вектор возбуждения желудочков
представляет собой сумму трёх моментных векторов
возбуждения: межжелудочковой перегородки,
верхушки и основания сердца. Этот вектор имеет
определённую направленность в пространстве,
который проецируется в трёх плоскостях:
фронтальной, горизонтальной и сагиттальной. В
каждой из них результирующий вектор имеет свою
проекцию.

65.

Электрическая ось сердца (ЭОС).
Обязательным элементом анализа ЭКГ является
определение положения ЭОС. Электрической осью
сердца называется проекция результирующего
вектора возбуждения желудочков во фронтальной
плоскости. Направление ЭОС выражается в
«градусах угла альфа». Угол альфа образуют ЭОС и
горизонтальная линия, проведённая через условный
электрический центр сердца, т.е. смещённая к
центру треугольника Эйнтховена ось I отведения.
За точку отсчёта угла альфа принимается
положительный полюс I отведения. Углы,
расположенные книзу от точки отсчёта,
обозначаются знаком "плюс", кверху от неё —
знаком "минус". В шестиосевой системе координат оси отведений разделяют углы в 30°.

66.

У здоровых людей, в зависимости от особенностей телосложения,
угол альфа колеблется от 0° до +90°. Различают три варианта
конституционально обусловленного положения ЭОС:
- нормальное — угол альфа от +30° до +70°;
- горизонтальное — угол альфа от 0° до +30°;
-вертикальное — угол альфа от +70° до +90°.

67.

Точное отклонение электрической оси сердца
определяют по углу альфа (α).
Способы определения положения ЭОС
Для определения положения ЭОС используют
несколько способов:
1. графический – с использованием различных систем
координат;
2. по таблицам или диаграммам;
3. визуальный.
Точность и доступность этих способов в основном
зависит от ситуации, в которой проводится
расшифровка ЭКГ.

68.

Определение угла α графическим методом
Для точного определения положения электрической оси сердца
графическим методом достаточно вычислить алгебраическую
сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях
от конечностей, оси которых расположены во фронтальной
плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные
отведения. Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового
комплекса достаточно просто: измеряют в миллиметрах
величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS,
учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-),
поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R –
знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме
отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0).

69.

70.

Положительная или отрицательная величина алгебраической
суммы зубцов QRS в произвольно выбранном масштабе
откладывается на положительную или отрицательную часть оси
соответствующего отведения в шестиосевой системе координат
Бейли.
Например, на ЭКГ, представленной на рис.алгебраическая сумма
зубцов комплекса QRS в I стандартном отведении составляет
+1 мм (Q = -2 мм, R = +6 мм, S = -3 мм). Эту величину
откладывают на положительную часть оси отведения I. Сумма
зубцов в III стандартном отведении равна —3 мм (Q = -1 мм, R
= +3 мм, S = -5 мм); её откладывают на отрицательную часть
этого отведения.
Эти величины фактически представляют собой проекции
искомой ЭОС на оси I и III стандартных отведений. Из концов
этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям
отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с
центром системы. Эта линия и является ЭОС (электрической
осью сердца) (α QRS).

71.

72. Графический (точный) способ

Находите R – S в I и
aVF отведениях
Откладываете
полученные
промежутки на
вертикальной и
горизонтальной осях
Пересечение укажет
направление
электрической оси

73. Графический способ

Практически можно
определять ось
используя любые
стандартные
отведения, даже с
отрицательной
разницей R – S
Важно лишь найти
точку пересечения
перпендикуляров к
осям

74.

Определение угла α по диаграмме Дьеда
Разберём пример, приведённый на рис., используя диаграмму Дьеда.
Сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов, полученную для I и III
стандартных отведений, по диаграмме Дьеда определяют значение угла α. В
этом примере он равен минус 70°.

75.

Табличные способы определения угла α
Определение положения ЭОС с использованием
шести отведений от онечностей
Общепринятый вид, включающий 12 отведений,
элетрокардиограмма приняла в 1942 г. - после
предложения Гольдбергером усиленных отведений от
конечностей.
Правила определения положения ЭОС во фронтальной
плоскости такие: электрическая ось сердца совпадает с
тем из 6 первых отведений, в котором регистрируются
самые высокие положительные зубцы, и
перпендикулярна тому отведению, в котором величина
положительных зубцов равна величине отрицательных
зубцов.

76. По сагиттальной оси

77.

Визуальное определение расположения ЭОС по
трём стандартным отведениям
Такой способ определение положения ЭОС довольно
прост, но может использоваться только для
приблизительной! ориентировки, и в настоящее
время, в основном, применяется скорее как дань
истории, когда Эйнтховеном были предложены
первые три (I, II и III стандартные) отведения.
Ориентировочное представление о расположении
электрической оси сердца можно получить путём
визуального анализа морфологии желудочкового
комплекса в трёх стандартных отведениях
(соотношения амплитуд зубцов R и S).

78.

Визуальное определение расположения электрической оси сердца.
Нормограмма.
На рисунке видно, что амплитуда зубца R во II стандартном
отведении наибольшая. В свою очередь зубец R в I стандартном
отведении превосходит зубец RIII.
Такое соотношение зубцов R в различных стандартных
отведениях определяется как нормальное расположение
электрической оси сердца.
Нормальное расположение электрической оси сердца
оформляется записью: RII>RI>RIII

79.

Визуальное определение отклонения электрической оси сердца.
Левограмма.
На рисунке желудочковый комплекс в I стандартном отведении
представлен R-типом, а комплекс QRS в III стандартном
отведении имеет форму S-типа. В данном случае схематично отклонение электрической оси сердца влево записывается:
RI>RII>RIII и SIII>RIII.

80.

Визуальное определение отклонения электрической оси сердца.
Правограмма.
В этом случае в I стандартном отведении регистрируется S-тип
желудочкового комплекса, а в III отведении R-тип комплекса QRS.
Схематично это условие записывается: RIII>RII>RI и SI>RI.

81.

Визуальное определение угла α в шестиосевой системе
оординат Бейли
Более часто используется другой способ визуального
определения угла α. С этой целью анализируется положение
электрической оси сердца в шестиосевой системе координат
Бейли, где угол между рядом расположенными осями равен
30°. Для применения этого способа необходимо чёткое
представление о взаимном расположении осей всех
отведений от конечностей и их полярности. При этом следует
руководствоваться следующими правилами:
1. Направление ЭОС приблизительно или полностью совпадает
с осью того отведения, в котором алгебраическая сумма зубцов
QRS является наибольшей. Обычно это отведение с мак-симальным R и
минимальным S.
2. В том отведении, ось которого перпендикулярна ЭОС,
должен регистрироваться эквифазный, т.е. равноамплитудный,
или "нулевой" комплекс QRS: R+S=0 или R+(Q+S)=0.
Этот вариант визуального способа при минимальной подготовке позволяет

82.

Существует два зеркальных алгоритма определения
электрической оси сердца во фронтальной плоскости.
Ниже приведён другой (зеркальный) алгоритм:
1. Найти отведение, ось которого перпендикулярна
ЭОС –здесь должен регистрироваться эквифазный
комплекс QRS.
2. Под углом в 90°находится отведение, в котором
алгебраическая сумма зубцов QRS имеет максимальное
положительное значение. Ось этого отведение
полностью или приблизительно совпадает с
направлением ЭОС.

83.

В шестиосевой системе координат Бейли нормальному положению
электрической оси соответствуют два варианта:
При анализе ЭКГ в шести отведениях от конечностей - определяется
нормальное положение ЭОС. На рисунке наиболее высокий зубец R и
максимальная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS регистрируются
во II стандартном отведении, а в отведении aVL – эквифазный комплекс
типа RS (R=S). Это свидетельствует о том, что электрическая ось сердца
расположена под углом α около 60° (совпадает с осью II стандартного
отведения и перпендикулярна оси отведения aVL). Это подтверждается
также примерным равенством амплитуды зубцов R в I и III отведениях, оси
которых в данном случае располагаются под некоторым одинаковым углом к
электрической оси сердца (RII>RI = RIII). Таким образом, на ЭКГ имеется
нормальное положение электрической оси сердца (угол α=60°).

84.

Пример нормального положения ЭОС, когда угол альфа равен
«+30°».
Для того чтобы выявить наиболее высокий "зубец R" (если он
находится в отведении aVR) - необходимо его рассматривать "с
изнанки" – перевернув плёнку и посмотрев её на просвет. В
таком случае будет хорошо видно, что «зубец R» в aVR
наибольший.
В отведении III регистрируется равноамплитудный комплекс
типа RS (R=S).

85.

При вертикальном положении электрической оси сердца, когда угол
α составляет около +90°, максимальная алгебраическая сумма
зубцов комплекса QRS и максимальный положительный зубец R
будут выявляться в отведении aVF, ось которого совпадает с
направлением ЭОС. Комплекс типа RS, где R = S, регистрируется в I
стандартном отведении, ось которого перпендикулярна
направлению электрической оси сердца. В отведении aVL
преобладает отрицательный зубец S, а в отведении III —
положительный зубец R.
Рис. Вертикальное положении ЭОС, когда угол α составляет около
+90°.

86.

При горизонтальном положении электрической оси сердца
(угол α от +30° до 0°) максимальный зубец R будет
фиксироваться в I стандартном отведении, а комплекс типа
RS — в отведении aVF. В отведении III регистрируется
углублённый зубец S, а в отведении aVL — высокий зубец R.
RI>RII>RIII<SIII.
Рис. Горизонтальное положение ЭОС (угол α от +30° до 0°).
Вертикальное и горизонтальное положение в шестиосевой системе
координат располагаются под углом 90°.

87.

Следующей парой взаимно противоположных отведений являются
отклонения вправо и влево.
При ещё более выраженном повороте ЭОС вправо, например, угол α
составляет +120°, как это изображено на рис.
Выраженный поворот ЭОС вправо.
Максимальный зубец R регистрируется в III стандартном
отведении. В отведении aVR записывается комплекс QR, где R=S. В
отведении II и aVF преобладают положительные зубцы R, а в
отведении I и aVL — глубокие отрицательные зубцы S.

88.

При значительном отклонении ЭОС влево (угол α = -30°), как
показано на рис. максимальный положительный зубец R
смещается в отведение aVL, а комплекс QRS типа RS — в отведение II. Высокий зубец R фиксируется также в I отведении, а в
отведениях III и aVF преобладают глубокие отрицательные
зубцы S.
RI>RII>RIII.
Выраженной поворот ЭОС влево.

89. Визуальный (~) способ

Найти отведение с самой большой
разницей R – S (ось этого отведения
будет примерно соответствовать
сагиттальной электрической оси сердца)
Найти отведение с одинаковыми R и S
(ось этого отведения будет примерно
перпендикулярна сагиттальной
электрической оси сердца)

90. Визуальный (~) способ

Максимальный R-S в I, R=S в а, Какая ось?

91. Визуальный (~) способ

Максимальный R-S в III, R=S в I и aVR, Какая ось?

92. Повороты по продольной оси

93. Переходная зона

94. Повороты по продольной оси

Норма
По часовой
Против
часовой
V6
Переходная
зона
N
V3
S
V4
Q
V2

95.

Электрическая позиция сердца по Вильсону.
Сравнивая формы желудочковых комплексов QRS в усиленных
однополюсных отведениях от конечностей (aVF, aVL) с формами их
в правых (V1-V2) и левых (V5-V6) грудных отведениях.
На этом основании Вильсон выделил 6 электрических позиций
сердца.
1. Промежуточная позиция сердца:
QRS avL напоминает V5-6, QRS aVF напоминает V5-6.
2. Горизонтальная позиция сердца:
QRS avL напоминает V5-6, QRS aVF напоминает V1-2.
3. Вертикальная позиция сердца:
QRS aVL напоминает V1-2, QRS aVF напоминает V5-6.
4. Полугоризонтальная позиция сердца:
QRS aVL напоминает V5-6, QRS aVF <5 мм.
5. Полувертикальная электрическая позиция сердца:
QRS avF напоминает V5-6, QRS avL <5 мм.
6. Электрическая позиция считается неопределённой, когда
отсутствует сходство между aVF и aVL с V1—V2 и V5-V6.

96. Повороты по продольной оси

97. Повороты по поперечной оси

98. Повороты по поперечной оси

Поворот верхушкой вперед:
– Q в I, II, III
Поворот верхушкой назад:
– S в I, II, III

99.

Электрическая позиция сердца по Вильсону.
Сравнивая формы желудочковых комплексов QRS в усиленных
однополюсных отведениях от конечностей (aVF, aVL) с формами их
в правых (V1-V2) и левых (V5-V6) грудных отведениях.
На этом основании Вильсон выделил 6 электрических позиций
сердца.
1. Промежуточная позиция сердца:
QRS avL напоминает V5-6, QRS aVF напоминает V5-6.
2. Горизонтальная позиция сердца:
QRS avL напоминает V5-6, QRS aVF напоминает V1-2.
3. Вертикальная позиция сердца:
QRS aVL напоминает V1-2, QRS aVF напоминает V5-6.
4. Полугоризонтальная позиция сердца:
QRS aVL напоминает V5-6, QRS aVF <5 мм.
5. Полувертикальная электрическая позиция сердца:
QRS avF напоминает V5-6, QRS avL <5 мм.
6. Электрическая позиция считается неопределённой, когда
отсутствует сходство между aVF и aVL с V1—V2 и V5-V6.

100. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

101. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

102. Нарушения ритма

Синусовая аритмия (RR - > 10%)

103. Нарушения ритма

Синус
тахи
Синус
бради

104. Нарушения ритма

Миграция водителя ритма

105. Нарушения ритма

Узловой ритм

106. Нарушения ритма

Экстрасистолы

107. Нарушения ритма

Экстрасистолы

108. Нарушения ритма

СВТ

109. Нарушения ритма

ФП

110. Нарушения ритма

ТП

111. Нарушения ритма

Градация ЖЭ по
Лаун-Вольф-Райан
–
–
–
–
1
2
3
4
–
–
–
–
менее 30 в час
более 30 в час
полиморфные
парные:
А – мономорфные,
Б – полиморфные
– 5 – пробежка ЖТ
(3 и более подряд)

112. Нарушения ритма

113. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

114. Нарушения проводимости

Синус-арест, пауза

115. Нарушения проводимости

АВБ1

116. Нарушения проводимости

АВБ2-1

117. Нарушения проводимости

АВБ2-2

118. Нарушения проводимости

ПАВБ

119. Нарушения проводимости

ЛНПГ

120. Нарушения проводимости

ПНПГ

121. Нарушения проводимости – блокада ветвей левой ножки

Блокада
Ось
qR
rS
Передняя
ветвь ЛНПГ
Влево
(<-30)
I, aVL
II, III, aVF
Задняя
ветвь ЛНПГ
Вправо
(>120)
III, aVF
I, aVL

122. Нарушения проводимости (WPW, PQ)

123. АВ тахикардии

АВ - тахикардии
АВ - узловая
WPW
Fast/Slow
Туда – АВ,
Обратно – п. Кента
Slow/Fast
АВ – ортодромная
(узкие QRS)
Туда – п. Кента,
Обратно - АВ
АВ – антидромная
(широкие QRS)
Помнить о «медленном» Кенте

124. WPW

WPW
Нет
Тахикардии
Есть
Тахикардия
Феномен
Синдром
Наблюдение,
Лечение не требуется
Явный
Скрытый
Классические признаки WPW
без тахикардии
Без тахикардии ЭКГ –
вариант нормы

125. Нарушения проводимости (WPW, PQ) – таблица Галлахера

Отведения ЭКГ
Пучки
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
1
+
+
+(+)
-
+(+)
+
+
+
+(+)
+
+
+
2
+
+
- (+)
-
+(+)
+ (-)
+
+(+)
+(+)
+
+
+
3
+
+ (-)
-
-
+
- (+)
+
+
+
+
+
+
4
+
-
-
-
+
-
+(+)
+
+
+
+
+
5
+
-
-
- (+)
+
-
+
+
+
+
+
+
6
+
-
-
-
+
-
+
+
+
+
+
+
7
+
-
-
+(+)
+
-
+
+
+
+
+
- (+)
8
- (+)
+
+
+(+)
- (+)
+
+
+
+
+
- (+)
- (+)
9
- (+)
+
+
-
- (+)
+
+
+
+
+
+
+
10
+
+
+(+)
-
+
+
+(+)
+
+
+
+
+
Локализация добавочных пучков: 1 - правый передний парасептальный, 2 - правый передний, 3 - правый
боковой, 4 - правый задний, 5 - правый парасептальный, 6 - левый задний парасептальный, 7 - левый
задний, 8 - левый боковой, 9 - левый передний, 10 - левый передний парасептальный.

126. Нарушения проводимости

ЭКС:
– Режим работы
– Магнитный тест

127. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

128. Синдром поражения мышцы сердца

Ишемия
Повреждение
Некроз

129. Суб Э П И кардиальные ишемия и повреждение

Для удобства запоминания:
Элевация ST – суб ЭПИ повреждение,
Суб ЭПИ ишемия – наоборот (отрицательный Т)

130. Локализация ишемии, повреждения, некроза

III, aVF – задняя (нижний) стенка,
V 1, 2 – передняя стенка,
V 4 – верхушка,
V 5, 6 – боковая (задний) стенка

131. Стадии ИМ

Острейшая – 6 ч.
Острая – 1 – 2 сут.
Подострая – 1 мес.
Рубцовая – 1 год

132. ЭКГ – не окончательно формулирует диагноз ОИМ !

Для диагноза надо:
– Клиника,
– Биохимия,
– ЭКГ
Примеры:
– На ЭКГ ишемия, но диагноз ОИМ,
– На ЭКГ повреждение, но только + ВЭМ

133. Где искать повреждение?

Точка
j (конец QRS)
Точка
j + 80 мс

134. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

135. Гипертрофии

ЭКГ – очень косвенный метод!
Более ценный метод выявления
гипертрофии миокарда – ЭхоКГ!

136. Гипертрофия ЛП

Р - mitrale

137. Гипертрофия ПП

Р - pulmonale

138. Гипертрофия ЛЖ

R в V 5, 6
S в V 1, 2
Поворот по часовой (ПЗ в V 4)
R V 5,6 + S V1 > 35 mm (> 40 лет)
> 45 mm (до 40 лет)
R V 5,6 > 25 mm
Поворот оси влево

139. Гипертрофия ЛЖ

140. Гипертрофия ПЖ

R в V 1, 2
S в V 5, 6
R V 1 > 7 mm
R V 1 + S V 5, 6 > 10,5 mm
+ Три типа

141. Гипертрофия ПЖ (три типа)

rSR’ в V 1
qR’ в V 1
S – тип (V 1 – V 6)

142. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

143. СРР

Элевация ST выпуклостью вниз
Зазубрина в конце QRS
Уменьшение S в левых грудных
отведениях

144. Наводки на ЭКГ

50 Гц
Движение и/или дрожание больного
Прикосновение другого человека к
контактам

145. ЭКГ в динамике

Сравнить все пункты, включая синдромы, с
предыдущими ЭКГ:
–
–
–
–
–
–
P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж
Источник ритма
Регулярность ритма (пр. или непр.)
ЧСС (ЧСЖ)
Положение ЭОС (сагиттальная ось)
ЭКГ синдромы
Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ
Динамика ОИМ

146. Описание ЭКГ – НЕ постановка клинического диагноза !

Однако, некоторые клинические ситуации
необходимо учитывать, анализируя комплекс
увиденных отклонений и синдромов

147. Отдельные особые ситуации требующие анализа

Легочное сердце
Перикардиты
Миокардит
Миокардиодистрофии (не путать с КМП)
Гипо-, гипер- К+, Са++
Дигоксин и другие гликозиды
Особенности детской ЭКГ
Пороки сердца

148. Легочное сердце

Q III – S I
Элевация ST (субэпи повреждение) –
III, aVF, V 1, 2
Отрицательный Т (субэпи ишемия) –
III, aVF, V 1, 2
Депрессия ST (субэндо повреждение) –
I, aVL, V 5, 6 (возможно реципрокно)
Блокада правой ножки пучка Гиса
Гипертрофия правого предсердия (P-pulm)
Быстрая обратная динамика

149. Перикардиты

Элевация ST (субэпи повреждение)
во многих отведениях
Но, НЕТ Q !
Снижение вольтажа (экссудат)
Динамика: элевацию через
несколько дней сменяет
отрицательный Т (субэпи ишемия)
во многих отведениях

150. Аневризма сердца

Застывшая ЭКГ динамика
(элевация ST, субэпи повреждение)
~ 1 месяц

151. Миокардит

Специфических проявлений НЕТ !!!
Помойная яма в кардиологии…
Разнообразие нарушений ритма и
проводимости
– Чаще И над-, И желудочковые
ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Но: БОРРЕЛИОЗ – АВ блокады!

152. Миокардиодистрофии

Алкогольная
–
–
–
–
Аритмии (тахи, экстра, ФП)
Депрессия ST (субэндо поврежд)
Р-pulmonale
Различные изменения Т (+, -, 0)
Тиреотоксическая
– Тахикардия (в т.ч. ФП)
– Р-mitrale
– Различные изменения Т (+, -, 0)
Дисгормональная (климакс)
– Различные изменения Т (+, -, 0)
– Иногда ЭКГ нормализуется при пробах с К или БАБ

153. Гипо-, гипер- К+, Са++

Гипо-
Калий
1.
2.
3.
4.
Депрессия ST
Различные изменения Т (+, -, 0)
Удлинение QT
Появление U
Гипер1. Готические Т (высокие)
2. Укорочение QT
3. Замедление проводимости
(т.е. бради-, блокады)
5. Желудочковые аритмии
Кальций
То же,
но без изменений Т, ST

154. Этиология гипокалиемии

С-м Кона
С-м Кушинга
Прием стероидов
Прием сердечных гликозидов
Употребление алкоголя

155. Передозировка сердечных гликозидов

Желудочковые нарушения ритма
(в т.ч. аллоритмированные)
Брадикардии и блокады
Корытообразное ST
Двуфазный или отрицательный
ассиметричный Т

156. Особенности детской ЭКГ

ЧСС зависит от
возраста
Допустимы высокие Т
в грудных отведениях
ПБПравойНПГ –
показание к ЭхоКГ
(риск врожд. порока)
У детей нет «Нормы»,
они – растут!!!
Возраст
ЧСС
До 10 сут 140 – 120
До 1 года ~ 120
До 3 лет
120 – 105
До 7 лет
105 – 100
До 12 лет 100 – 80
До 16 лет 80 – 60

157. Пороки сердца

Очень косвенная оценка
(гипертрофии, перегрузка, блокады ножек)
Оптимальные методы
верификации порока – ЭхоКГ,
допплер, вентрикулография, КТ,
ЯМРТ

158. Ваше ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вот здесь Вы можете дать волю
фантазии и написать Ваши лирические
рассуждения по поводу увиденного.
Например: острейшая стадия ОИМ
(а не субэпикардиальное повреждение
в отведениях характеризующих
боковую стенку ЛЖ)

159. Интерпретация ЭКГ

P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж
Источник ритма
Регулярность ритма (пр. или непр.)
ЧСС (ЧСЖ)
Положение ЭОС (сагиттальная ось)
ЭКГ синдромы
–
–
–
–
–
Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ
ЭКГ в динамике
Трактовка отдельных клинических ситуаций
Заключение (Ваши лирические рассуждения)