Ревматологические паранеопластические синдромы

1. Ревматологические паранеопластические синдромы

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Ревматологические
паранеопластические синдромы
Подготовила студентка
5 курса 507 группы
Медицинского факультета СПбГУ
Арсланова П.Р.
Санкт-Петербург, 2018 г.

2. I. Общие сведения о паранеопластических синдромах

3.

Паранеопластический синдром (ПНС) — клинико-лабораторное
проявление злокачественной опухоли, обусловленное не её локальным или
метастатическим ростом, а эктопической продукцией опухолью
биологически активных веществ (гормоны, цитокины) или гуморальными и
клеточными иммунными механизмами, направленными на опухолевые
антигены.
2 механизма:
• выработка опухолью БАВ
• перекрёстная иммунная реактивность между опухолью и клетками
организма
Выявляются у 8-10% госпитализированных онкологических больных.

4. Актуальность проблемы

• Выявление опухоли на ранней и перспективной в плане лечения
стадии
• Улучшение качества жизни пациента, ускорение терапии
онкологических больных и продление их жизни
• Оценка ответа опухоли на лечение
• Выявление рецидива опухоли
• В ассоциации с высокозлокачественными опухолями могут
приводить к более плохому прогнозу

5. Критерии Брэдфорда-Хилла

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Устойчивость
Сила
Специфичность
Зависимость доза-эффект
Временная зависимость
Биологическая правдоподобность
Когерентность
Эксперимент
Единственным доказательством паранеопластической природы симптомов
является их полное исчезновение после излечения от ЗНО

6.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Паранеопластические дерматозы
Эндокринно-обменные ПНС
Сердечно-сосудистые ПНС
Гематологические ПНС
Ревматологические ПНС
Гастроэнтерологические ПНС
Почечные ПНС
Неврологические ПНС
Лихорадка как ПНС

7.

8. Лечение

1. Воздействие на опухоль
2. Иммуносупрессия (для неврологических, дерматологических и
ревматологических ПНC)
3. Коррекцию электролитных и гормональных нарушений (для
эндокринных)

9. II. Ревматологические паранеопластические синдромы

10. Связь ревматологических и онкологических заболеваний

1. Опухоли из мезенхимальных клеток костей, хрящей, мышц или
соединительной ткани
2. Метастазы в костно-мышечную систему
3. Влияние на костно-мышечную систему противоопухолевой терапии
(ингибиторы ароматазы, БЦЖ-индуцированный реактивный артрит,
чекпоинт-ингибиторы)
4. Развитие опухолей на фоне достоверной ревматической патологии
5. Ревматологические ПНС
Ревматические
ПНС
сопровождают
рак
молочной
железы,
нефрокарциному, бронхогенный рак легкого, рак яичников, матки,
предстательной железы, реже — рак пищевода, поджелудочной железы,
яичек.

11. Патогенез

• В ответ на поступающие в кровоток «чужеродные» опухолевые
антигены и метастазирующие злокачественные опухолевые
клетки развиваются гиперергические иммуновоспалительные
реакции реагинового, иммунокомплексного либо аутоиммунного
типа.
• Под влиянием продуктов обмена неоплазмы, в нормальных
тканях образуются неоантигены, которые тоже запускают
иммунные реакции
• Активация латентной вирусной инфекции
• Обменные нарушения, вызываемые опухолью (гиперурикемия,
гиперкальциемия)

12. Отличительные особенности ревматологических ПНС

• Нехарактерный для данного заболевания возраст его начала
• Отсутствие полового диморфизма, типичного для некоторых ревматических заболеваний
• несоответствие тяжелого общего состояния пациента и высоких лабораторных показателей
активности воспалительного процесса, с одной стороны, и относительно умеренно
выраженных признаков артрита и других ревматических проявлений — с другой;
• отсутствие отдельных типичных клинических и лабораторных признаков, характерных для
системного заболевания соединительной ткани, реактивного или ревматоидного артрита;
• упорное течение, нехарактерное для конкретного ревматического заболевания, быстрое
прогрессирование клинических проявлений;
• лихорадка, устойчивая к лечению антибиотиками и противовоспалительными препаратами;
• резистентность ревматического заболевания к специфической противовоспалительной
терапии,

13. Клинические формы

1. Гипертрофическая остеоартропатия (болезнь Мари-Бамберга)
2. Артриты
3. Псевдосклеродермический ПНС
4. Дерматополимиозит
5. Волчаночноподобный синдром
6. Синдром Шегрена
7. Анкилозирующий спондилоартрит
8. Синдром пальмарного фасциита
9. Мигрирующий тендовагинит
10. Ревматическая полимиалгия
11. Стеатонекротический полиартрит
12. Гиперкальциемическая артропатия
13. Узловатая эритема
14. Болезнь Вебера-Крисчена

14. Гипертрофическая остеоартропатия

Опухоли: бронхогенный рак лёгкого, мезотелиома
плевры, лимфогранулематоз, опухоли ЖКТ
Патогенез: PDGF, VEGF
Особенности: характерные изменения костносуставного аппарата развиваются в течение недель,
месяцев
Клиника: дефигурация пальцев в виде «барабанных
палочек», изменение ногтей в виде часовых стёкол,
гипертрофические периоститы преимущественно
длинных трубчатых костей
Лечение и прогноз: часто сочетается с
операбельной стадией рака, после радикального
оперативного лечения опухоли синдром
регрессирует и полностью исчезает в течение
нескольких месяцев.
НПВС, золендроновая кислота, октреотид
Гипертрофическая остеоартропатия
и пальмарный акантоз у пациента с
бронхогенным раком лёгкого

15.

ПЭТ КТ показывает значимое поглощение 18Fфлюородеоксиглюкозы вдоль контуры большеберцовой
кости у пациента с ГЛО и аденокарциномой бронхов.
Оссификации надкостницы вдоль
трубчатых костей, рентген

16. Паранеопластический артрит

Опухоли: МКРЛ, аденокарцинома ТК,
Патогенез: перекрёстная реактивность опухолевых антигенов и антигенов
синовиальной оболочки; экспрессия опухолевыми клетками
цитруллинированного виментина
Особенности: несоответствие между тяжелым состоянием пациента и
относительно невыраженным суставным синдромом, устойчив к лечению,
относительно редко присоединяются вицеральные поражения, нет
характерных для РА деформаций суставов, молниеносное развитие
ассиметричного артрита у пожилых, выявление моноклональной
гаммапатии
Клиника: асимметричный (91 %) поли- (34 %), олиго- (48 %) или моноартрит
(18 %) с высоким уровнем лабораторных маркеров воспаления
Лечение и прогноз: лечение онкологического заболевания; в некоторых
случаях рецидив опухоли не сопровождается возвращением артрита

17. Ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с мягким отёком

Опухоли: гемобластозы
Патогенез: VEGF,
металлопротеиназа-3 (MMP-3)
Особенности: плохой ответ на ГКС
Клиника: симметричное
вовлечение мелких суставов,
подушкообразный отёк тыльной
поверхности кистей и стоп
Лечение и прогноз: лечение
онкологического заболевания
Ремиттирующий серонегативный симметричный
синовит с «подушкообразным» отёком у пациента с
неходжкинской лимфомой

18. Пальмарный фасциит и синдром полиартрита (Palmar fasciitis and polyarthritis syndrome, PFPAS)

Опухоли: аденокарцинома яичника
Патогенез: CTGF, MPPs, IgG депозиты
Клиника: боль и скованность в
пальцах кисти и ладонях, появляются
болезненные узелки, пальмарный
апоневрозит, контрактуры (похожие
на контрактуры Дипюетрена), часто
сопутствует синдром Рейно,
«деревянные руки»
Лечение и прогноз: лечение
онкологического заболевания,
прогноз плохой, т.к. к моменту
появления пальмарного фасциита
опухоль уже находится в
распространённой стадии

19. Дерматополимиозит (Cancer-associated myositis, CAM)

• Сочетание дерматомиозита со злокачественными опухолями выявляют у 15 %
пациентов, а в поздних стадиях — в 50–70 % случаев
• Опухолевый дерматомиозит составляет 14–30 % от числа всех случаев болезни
• Опухоли: рак лёгких, матки, яичников, ЖКТ, мочевого пузыря, гемобластозы,
назофарингеальная карцинома
• Особенности паранеопластического дерматополимиозита: развитие после 40–50 лет;
тяжелое, преимущественно острое и подострое течение с неуклонным
прогрессированием патологических изменений; рефрактерность к лечению
стероидами и цитостатиками
• Патогенез: развивается либо как иммунопатологическая реакция вследствие
общности антигенов опухоли и мышечной ткани, либо как аутоиммунная реакция на
опухолевые или поверхностные мышечные антигены, структура которых изменилась
под влиянием продуктов опухолевого распада; прямое токсическое воздействие на
мышцы опухолевых субстанций и потребление опухолью компонентов, необходимых
для мышц; anti-p155 АТ, анти-MJ АТ
Исключать злокачественную опухоль у любого пациента с клинической
симптоматикой дерматомиозита или полимиозита!!!

20.

• Клиника: клинической симптоматики поражения
кожи и мышц (дерматополимиозит) или только
мышц (полимиозит); симметричная слабость
мышц таза и верхнего плечевого пояса, передних
сгибателей
шеи,
пораженные
мышцы
уплотняются, увеличиваются в объеме, активные
движения
нарушаются;
может
развиться
дисфония, дисфагия, дизартрия вследствие
поражения мышц мягкого неба, глотки и гортани.
Поражение диафрагмы и интракостальных мышц
ведет к снижению жизненной емкости легких,
гиповентиляции
и
развитию
пневмоний.
Кожными проявлениями заболевания являются:
гелиотропная
сыпь
на
верхних
веках;
периорбитальный отек; эритема на лице, шее,
зоне
декольте;
папулезные,
буллезные,
петехиальные высыпания; телеангиэктазии; очаги
пигментации и депигментации, гиперкератоза;
сквамозный эритематозный дерматит на тыльной
поверхности
кистей
(симптом
Готтрона);
подкожные кальцинаты; фоточувствительность.
• Лечение и прогноз: после радикального лечения
злокачественной опухоли клинические
проявления дерматополимиозита обычно
исчезают, а их рецидив свидетельствует о
метастазировании опухоли.
Гелиотропная сыпь в области век
Вовлеченность шейноворотниковой зоны

21.

Руки механика
Периорбитальный отек

22. Опухоль-ассоциированная остеомаляция

Опухоли: мезенхимальные опухоли, гемангиомы,
гемангиоперицитомы, рак предстательной железы, миеломная
болезнь
Особенность: обычно встречается в возрасте 30-40 лет
Патогенез: FGF 23 (фосфатонин), нарушение образования 1,25диоксивитамина Д и секреция опухолевыми клетками
фосфатурических веществ.
Клиника: боли в костях, патологические переломы, мышечная
слабость, снижение веса,
Б/х: гипофосфатемия, гиперфосфатурия, нормальный или низкий
уровень 1,25-диоксивитамина Д, нормальный уровень кальция и
ПТГ, повышение ЩФ
Лечение и прогноз: удаление опухоли, применение больших доз
витамина Д и фосфата, прогноз благоприятный

23.

24. Выводы

• Костно-мышечные паранеоплазии могут способствовать своевременной
диагностике и потенциальному излечению от злокачественного заболевания
• повторное появление симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата
может указывать на рецидив или метастазирование
• Паранеопластические симптомы также могут оказывать значительное
влияние на качество жизни, заболеваемость и смертность пациентов с
опухолями

25. Благодарю за внимание!