Паранеопластический артрит. Синдромная диагностика

1. Паранеопластический артрит. Синдромная диагностика.

10 ноября 2017
Кафедра ВПТ Вмед Ф БГМУ
Нехайчик Т. А.

2.

● Нет ни одного мало-мальски
значительного
патофизиологического явления в
организме при котором не
болели бы суставы
Дитерихс М.М.

3. Ревматология и злокачественные опухоли

Паранеопла-
Опухоли на
стический
фоне РЗ
синдром
Ревматологические синдромы и
Базисная
терапия РЗ при
онкопатологии
химиотерапия

4. Ревматология «overlap» онкология Общие факторы

ЛЕКЦИЯ
ПРОБЛЕМА АССОЦИАЦИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ
И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(патогенетические и клинические аспекты)
Н.Г. Гусева
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
● инфекционные (вирусные и др.)
● химические
● иммунологические
● генетические и другие факторы
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2004

5.

Ревматология «overlap» онкология
«Общие» вирусы
ВИРУСЫ
Гепатит В (НВV) и С (НСV)
РЕВМАТОЛОГИЯ
ОНКОЛОГИЯ
СВ: узелковый полиартериит и
Рак печени
др., криоглобулинемия
В - клеточная лимфома
Вирус Эпштейна-Барр
Системные заболевания
Лимфома Беркита
(ННV-4)
(СКВ, ССД , СШ )
Лимфогрануломатоз
Рак носоглотки
Цитомегаловирус
СКВ, ССД, СШ
Вирус герпеса 8-го типа
Модель изучения вирус-
Саркома Капоши
(HHV -8)
Индуцированного иммунитета
Лимфопролиферативная
(?)
патология
Парвовирус В 19
Артриты
Онкогематологические
заболевания
Ретровирус 5 (HRV-5)
СКВ, СШ и др.
Лейкозы, лимфомы, сакромы
Т-лимфотропный вирус
СШ , полимиозит, альвеолит, РА
Т - клеточная лимфома
типа 1 (HTLV-1)
(?)

6. Ревматология «overlap» онкология Общие факторы

ЛЕКЦИЯ
ПРОБЛЕМА АССОЦИАЦИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ
И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(патогенетические и клинические аспекты)
Н.Г. Гусева
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
● инфекционные (вирусные и др.)
● химические
● иммунологические
● генетические и другие факторы
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2004

7. Ревматология «overlap» онкология Химические факторы

● Канцерогены (производственные, бытовые,
экологические)
● «Ревматогенные» агенты в пластической хирургии
и косметологии
● Лекарственная СКВ (прокаинамид, изониазид,
гидралазин, этанерцепт, инфликсимаб,
сульфасалазин)
● Индуцированная ССД (блеомицин, топотекан)
● Острый полиартрит (тамоксифен - ингибитор
эстрадиола)

8. «Постхимиотерапевтический ревматизм"

«Постхимиотерапевтический
ревматизм"
Развитие симптомов через 2-16 месяцев после
химиотерапии (циклофосфамид, метотрексат,
флюорацил и др.).
миалгии
артралгии
периартикулярные изменения
теносиновиты
реже - склеродермо- и люпус-подобные
заболевания.

9. Трастузумаб (герцептин) рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела

Нарушения со стороны костномышечной и соединительной ткани:
очень часто – артралгия, мышечная
скованность, миалгия; часто –
артрит, боли в спине, оссалгия,
спазмы мышц, боль в области шеи,
боли в конечностях.

10. Ревматология «overlap» онкология Иммунологические факторы

Аутоантигены
онкопротеины
тумор-супрессорные
пролиферативные
другие антигены .
!!! Активация аутоиммунных механизмов у больных
злокачественными заболеваниями является основой
развития ревматических паранеопластических
синдромов и болезней.

11. Определение

• Паранеопластический синдром (ПНС) —
клинико-лабораторные
нарушения,
возникающие при злокачественных опухолях
и
обусловленные
неспецифическими
реакциями со стороны различных органов и
систем
или
эктопической
продукцией
опухолью биологически активных веществ.

12. Определение

• Паранеопластический синдром (ПНС) —
клинико-лабораторные
нарушения,
возникающие при злокачественных опухолях
и
обусловленные
неспецифическими
реакциями со стороны различных органов и
систем
или
эктопической
продукцией
опухолью биологически активных веществ.

13. Хронологически ПНС может

● предшествовать появлению локальных
симптомов злокачественной
опухоли (иногда на несколько лет)
● возникать одновременно с ними
● развиваться уже после
установления опухолевого
процесса (за 1-2 года) или
появляется при рецидиве
неоплазмы
N.B.! ПНС не находятся в прямой зависимости от
объема опухоли и количества метастазов

14. При каких опухолях

● Именно ревматические ПНС – при
низкодифференцированных новообразованиях
эпителиального происхождения
Бронхогенный рак легкого
Рак молочной железы
Яичники
Матка
Предстательная железа
Желудок
Толстая кишка
Нефрокарцинома

15. Эпидемиология

ПH синдром
15%
ПН
артрит
7 -10%

16. Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)

● Обменно-эндокринные нарушения
ГОА, гиперкальциемия, гиперурикемия,
аcantosis nigricans, карциноидный синдром,
гиперфибриногенемия, криофибриногенемия,
синдром Иценко — Кушинга, гипогликемия,
повышенная экскреция АДГ
● Сосудистые/эндотелиальные
расстройства
мигрирующий тромбофлебит,
тромбоэндокардит

17. Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)

● Вторичные аутоиммунные и аллергические
синдромы
дерматомиозит
склеродермия
СКВ
РА
аутоиммунный
тиреоидит
Хашимото
• гемолитическая
анемия
• тромбоцитопеническая
пурпура
• геморрагический
васкулит
• нефротический
синдром
• крапивница
• анафилактический шок

18. Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)

● Поражение центральной нервной системы и
нейромускулярные нарушения
Психоз, деменция, синдром Итона — Ламберта,
острая демиелинизация коры головного или
спинного мозга, периферическая сенсорная или
сенсорно-моторная нейропатия
● Прочие
выпотной перикардит, целиакия

19. Патогенетические механизмы ПНС

Гормональные
• Выработка опухолевыми клетками
биоактивных вещества и гормонов
• Ослабление чувствительности
тканей-мишеней к гормональному
воздействию
• Расстройство эндокринной
регуляции.
Иммунная
Сходство антигенов опухоли и
здоровых тканей вызывает реакцию
гуморального и клеточного
иммунитета, способствуя развитию
аутоиммунных сдвигов.
Биохимические
• Опухолевая ткань - «ловушка»
для метаболитов (азота,
глюкозы, липидов, витаминов и
др.).
• Изменяет биохимический обмен
в организме, истощая ресурсы
здоровых тканей и их
функциональную активность.
Генетические
Известно более 200
наследственных синдромов,
предрасполагающих к развитию
неопластических процессов.

20. Паранеопластический суставной (ПНС) и близкие синдромы

● Опухоль-ассоциированный артрит
(ревматоидоподобный, анкилозирующий СпА)
● Пальмарный фасциит, контрактуры
● Мигрирующий тендовагинит
● Гиперурикемия и подагрический артрит
● Гиперкальциемическая артропатия
● Гипертрофическая остеоартропатия
● Стеатонекротический полиартрит
● Синдром плечо-кисть, альгодистрофия
(рефлекторная симпатическая дистрофия)
● Панникулит, ревматическая полимиалгия

21. Особенности паранеопластического суставного синдрома

Вариабельны
Чаще асимметричное поражение 1 – 3 суставов
Не характерна выраженная деформация суставов
Преобладание экссудативные изменения в мелких и
крупных (коленные) суставах
● Артриты в сочетании с тендинитом, миалгиями,
оссалгиями
● Возможно сочетание нескольких ПНС с различными
клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет
диагностику и своевременное распознавание опухоли.
● Несоответствие тяжести состояния
воспалительным изменениям со стороны суставов

22. Особенности боли при паранеопластическом суставном синдроме

● Преобладание интенсивности боли над
другими проявлениями суставного синдрома
● Боль плохо купируется
● Постоянная, усиливающаяся при движении
● В отдельных случаях возможна скованность
(менее 30 минут)
● Стойкая артралгия, резистентная к стандартной
терапии
● Оссалгии, миалгии (полимиалгии)

23. Особенности ПНС: ответ на терапию

● Резистентны к лечению ГК, НПВП
● Могут ослабляться или исчезать на фоне
лечения опухоли (хирургическое удаление,
химиотерапия) – 78,5%
● Появляться вновь при рецидиве или
метастазировании.

24. Лабораторные изменения

Резкое повышение СОЭ, анемия,
РФ у 15%
ANCA, ANA (26%)
Aнтифосфолипидные АТ

25. Гипертрофическая остеоартропатия

22–30% - рак легкого: мезотелиома — 50–60%,
бронхогенный рак — 10–20%

26. Гипертрофическая остеоартропатия

● Рентгенологически периостальные наложения вокруг
диафизов.
● ГОА опухолевого генеза развивается относительно
быстро с резко выраженным болевым синдромом.
● Может отмечаться изолированное утолщение ногтевых
фаланг в виде «барабанных палочек»,
● Обусловленно развитием соединительнотканных
элементов, отеком мягких тканей и надкостницы
● Для пациентов с изолированным синдромом
«барабанных палочек» не характерно поражение
межфаланговых суставов.

27. Ревматоидоподобный артрит

Ассоциирован с лимфопролиферативными
процессами (лимфома, миеломная болезнь, лейкоз),
раком легкого, ЖКТ, предстательной железы.

28. Ревматоидоподобный артрит

асимметричный моно-, олиго- или полиартрит;
невыраженность воспалительной реакции суставов;
отсутствие деформации;
уплотнение периартикулярных тканей;
отсутствие ревматоидных узелков и РФ в крови;
отсутствие патологических изменений на
рентгенограммах костей и суставов;
● рефрактерность к противовоспалительной терапии;
● эффективность противоопухолевого лечения, что
сопровождается положительной динамикой суставного
синдрома.

29. Клинический пример Паранеопластический суставной синдром при лимфоме Ходжкина

● Пациент Ш., мл. сержант, призван 05.2014
● Июнь 2015г. – отек обеих стоп и н/3 голеней,
затруднения при движении в голеностопных суставах, Т
37,8С. Госпитализирован с диагнозом пневмония.
● Обследование диф.д-з с дебютом РА, СпА
● Антибактериальная терапия, НПВП – сохранение отека,
субфебрилитета, назначение ГК – полного ответа нет
● Повторная госпитализация 09.2015 – лимфаденопатия
шейных л/у. Биопсия. Гистологическое исследование
шейного лимфоузла от 21.09.15г.: лимфогранулематоз,
нодулярный склероз
● Заключительный диагноз: Лимфома Ходжкина,
вариант нодулярного склероза.

30. Спондилоартропатии

● У лиц пожилого возраста, независимо от пола
● Характерно асимметричное поражение
тазобедренных суставов.
● При карциноме пищевода и болезни Ходжкина
может развиваться ризомелическая форма
анкилозирующего спондилоартрита.
.

31. Лейкозы и паранеопластический суставной синдром

● У 4% взрослых первыми проявлениями лейкоза
являются суставной синдром
● Проявляется симметричным или мигрирующим
полиартритом, оссалгией, болью в спине по
типу радикулопатии.
● Суставные проявления являются результатом
лейкемической инфильтрации синовиальной
оболочки, геморрагий в сустав или
периартикулярные ткани.

32. Клинический пример: острый лимфолейкоз и СпА

● Мужчина, 18 лет
● На протяжении 4 месяцев – жалобы на боли в
нижней части спины и левом коленном суставе
● Боли сохранялись в течение всего дня и ночью, без
утренней скованности. Отдых не приносил
облегчения. Со временем боль стала невыносимой
● Наследственность по СпА не отягощена
● Эффекта от НПВП (15 мг в сутки) не было
ONCOLOGY LETTERS 11: 1143-1145, 2016

33. Клинический пример: острый лимфолейкоз и СпА

● МРТ – умеренно выраженный двусторонниий
эрозивный сакроилиит
● Эффекта от НПВП не отмечал
● Объективно Т 38С, спленомегалия
● АNA, ANCA, РФ, HLA-B27 – отриц.
ONCOLOGY LETTERS 11: 1143-1145, 2016

34. Паранеопластический серонегативный полиартрит

● Доминирующее
поражение
периартикулярных
тканей
● Формированием
контрактур
● Нарастающее
ограничение
движений
● Преимущественно у
женщин молодого и
среднего возраста
Лимфопролиферативные
заболевания
Рак яичников

35. Синдром пальмарного фасциита и артрита

Palmar fasciitis and polyarthritis syndrome
— Systematic literature review of 100cases
B.Мanger,G.Schett/SeminarsinArthritis
andRheumatism ] (2014)

36.

Синдром пальмарного фасциита и
полиартрита /

37. Синдром пальмарного фасциита и полиартрита /

● Преимущественно кисти или генерализованный
характер.
● Поражение кистей варьирует от диффузного
отека до развития типичных контрактур
Дюпюитрена.
● При этом наблюдаются поражения плечевых,
пястно-фаланговых и проксимальных
межфаланговых суставов, утренняя скованность.
Синдром фасциита -панникулита
● Отек, индурация кожи и подлежащих тканей,
включая глубокие слои подкожной клетчатки и
фасции, иногда сопровождающийся эозинофилией.
Чаще у женщин

38. Стеатонекротический полиартрит

39. Стеатонекротический полиартрит

● Чаще у мужчин пожилого возраста.
● Псевдоподагрический характер
суставного синдрома
● Бурный моно- или олигоартрит в
сочетании с негнойными
подкожными узелками,
возникающими при рецидивах
лихорадки.
● Рентгенограммы костей и суставов:
микрокисты, обусловленные
некрозом костномозгового жира.

40. Рецидивирующий серонегативный симметричный синовит с отеком кисти (RS3PE)

● Внезапное начало
● Мужчины пожилого
возраста
● РФ «-»
● Нередко лихорадка,
потеря веса
● Отсутствие эффекта
от приема ГК

41. Гиперкальциемическая артропатия

● раке молочных желез, легких и почек.
● мышечные боли и слабость, оссалгии, анорексия,
аритмия, полиурия, быстрая утомляемость,
сонливость.
● у 20% больных гиперкальциемия протекает
бессимптомно.

42. Проблема безопасности базисных и биологических препаратов

● В целом, больным РА и активными злокачественными
новообразованиями лечение БПВП и ГИБП
отменяется пока они получают химиотерапию
и радиотерапию.
● Решение о лечении принимается совместно с
онкологом и больным.
● При возникновении злокачественного
новообразования у больного РА, следует отменить все
БПВП, за исключением аминохинолиновых
препаратов,солей золота и сульфасалазина.
● При текущих злокачественных новообразованиях не
рекомедуется применять ГИБП
www.rheumatolog.ru

43.

Алгоритм действий
● Оценка суставного синдрома (красные флаги)
-
атипичность по симптоматике
преобладание болевого синдрома
не соответствие возраста дебюту
несоответствие между тяжестью
состояния и выраженностью суставного
поражения
● Плохой ответ на НПВП, ГК, базисную терапию

44.

«Прокрустово ложе» стандартного
диагноза

45. Алгоритм действий

● Тщательный онкопоиск, в том числе
целенаправленный с учетом соответствия
формы суставного синдрома определенной
онкологической нозологии, онкомаркеры
● Отсутствие подтвержденной онкопатологии –
динамическое наблюдение, повторный
онкопоиск
Cancer

46. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ и

долготерпение!

47. Паранеопластический синдром – взгляд ревматолога

Inflammation is crucial for cancer development Воспаление имеет решающее значение для развития рака
Паранеопластический синдром –
взгляд ревматолога
Доц. А.Е.Буглова
Кафедра кардиологии и ревматологии
БелМАПО
26 - 27.05.2016 года –
lll Евразийский конгресс
ревматологов

48.

49. Клинический случай мезентериального панникулита и мезотелиомы

432 ГВКМЦ, кафедра ВПТ ВмедФ БГМУ
Минск, 2017