Анатомо-физиологические особенности пищеварительных желёз. Физиология пищеварения

1. Министерство здравоохранения Свердловской области Нижнетагильский филиал Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение
«Свердловский областной медицинский колледж»
ОП.03 Анатомия и физиология человека
специальность 31.02.01 Лечебное дело
СПО углубленной подготовки очная форма обучения
Раздел 6. Анатомо-физиологические
особенности системы органов пищеварения
Лекция 20.
Тема 6.2. Анатомо-физиологические особенности пищеварительных
желёз. Физиология пищеварения
Кагилева Т.И.
преподаватель высшей
квалификационной категории
2016-2017 г.г.

2. Содержание учебного материала

1.Большие слюнные железы: околоушные, поднижнечелюстные,
подъязычные – строение, места открытия выводных протоков, секрет
слюнных желез.
2.Слюна – состав, свойства, функции. Пищеварение в полости рта,
глотание
3.Пищеварение в желудке. Желудочный сок – свойства, состав. Эвакуация
содержимого желудка в тонкий кишечник.
4.Поджелудочная железа – расположение, строение, функции. Состав,
количество, функции поджелудочного сока.
5.Печень – расположение, границы, макро- и микроскопическое строение,
функции.
6.Кровоснабжение печени, ее сосуды.
7.Желчный пузырь – расположение, строение, функции. Состав и свойства
желчи. Функции желчи. Механизм образования и отделения желчи, виды
желчи.
8.Пищеварение и всасывание в тонком кишечнике, виды. Кишечный сок –
свойства, состав, функции.
9.Пищеварение в толстой кишке. Микрофлора толстого кишечника, её
значение. Акт дефекации.
10.Возрастные особенности пищеварения.
11.Современные лабораторные методы исследования органов
пищеварения: копрологическое исследование, определение уровня
пищеварительных ферментов и уклонение ферментов и т.д. Значение для
диагностики и лечения, при выполнении простых медицинских услуг.

3. 1.Большие слюнные железы: околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные – строение, места открытия выводных протоков, секрет

слюнных желез.
Три пары больших слюнных желез:
- околоушная,
- поднижнечелюстная,
- подъязычная.
Околоушная железа (glandula
parotidea) — лежит в позадичелюстной ямке
книзу от наружного уха и частично впереди его,
на наружной поверхности жевательной
мышцы. Железа покрыта плотной фасцией. Ее
выводной проток идет по наружной
поверхности жевательной мышцы, проходит
через щечную мышцу, открываясь в
преддверие рта на слизистой оболочке щеки
на уровне 2-го верхнего большого коренного
зуба (на сосочке околоушной железы).
Околоушная железа имеет дольчатое
строение. Между дольками проходят сосуды и
нервы. В каждой дольке расположены
секреторные альвеолярные отделы, где
происходит образование слюны. По характеру
выделяемого секрета околоушную железу
относят к группе белковых желез.
Околоушная
Подъязычная
Поднижнечелюстная

4.

Поднижнечелюстная железа (glandula
submandibularis) располагается в
поднижнечелюстной ямке. Выводной проток
огибает задний край челюстно-подъязычной
мышцы, проходит под слизистой оболочкой дна
полости рта и открывается на подъязычном
сосочке. По характеру секрета эта железа
смешанная, ее секрет белково-слизистый.
Подъязычная железа (glandula sublingualis) располагается под языком, прикрытая складкой
слизистой оболочки — подъязычной складкой
— на верхней поверхности челюстноподъязычной мышцы. Выводных протоков
несколько, самый крупный — большой
подъязычный проток — открывается вместе с
поднижнечелюстным протоком на подъязычном
сосочке, а малые подъязычные протоки — на
подъязычной складке. Секрет железы слизистобелковый.
По характеру секрета, выделяемого
слюнными железами, их делят
на белковые, слизистые и
смешанные.
Слюна имеет в своем составе
ферменты, осуществляющие
первичное расщепление
углеводов, и другие вещества.
Бимануальная пальпация
поднижнечелюстной железы
Подъязычная железа

5. Выводные протоки слюнных желез

6.

7. 2.Слюна – состав, свойства, функции. Пищеварение в полости рта, глотание

Слюна (saliva) — секрет слюнных желез, выделяющийся в полость рта. В норме у
взрослого человека за сутки выделяется до 2 л слюны.
Это вязкая жидкость с удельным весом от 1001 до 1017. Некоторая мутность вызвана
наличием клеточных элементов. Колебания рН слюны зависят от гигиенического
состояния полости рта, характера пищи, скорости секреции.
На 99,5% слюна состоит из воды, в которой растворены органические и минеральные
вещества. Основными органическими веществами являются белки, синтезируемые в
слюнных железах (некоторые ферменты, гликопротеиды, муцины, иммуноглобулины
класса А) и вне их.
Основными ферментами являются амилаза (a-амилаза) и a-гликозидаза, или
мальтоза, В слюне обнаружены также протеиназы, липазы, фосфатазы, лизоцим и др.
Смачивая и размягчая твердую пищу, слюна обеспечивает формирование пищевого
комка и облегчает проглатывание пищи.
После пропитывания слюной пища уже в полости рта подвергается первоначальной
химической обработке, в процессе которой углеводы частично гидролизуются aамилазой до декстринов и мальтозы.
Растворение в слюне химических веществ, входящих в состав пищи, способствует
восприятию вкуса вкусовым анализатором.
С. обладает защитной функцией, очищая зубы и слизистую оболочку полости рта от
бактерий и продуктов их метаболизма, остатков пищи, детрита. Защитную роль играют
также содержащиеся в С. иммуноглобулины и лизоцим.
В результате секреторной деятельности больших и малых слюнных желез увлажняется
слизистая оболочка рта, что является необходимым условием для осуществления
двустороннего транспорта химических веществ между слизистой оболочкой рта и
слюной.

8. Состав слюны

9. Патология

Паротит эпидемический
(свинка, заушница)

10. Пищеварение в полости рта, глотание.

Основными ферментами являются амилаза (a-амилаза),
осуществляющая гидролиз полисахаридов до ди- и моносахаридов,
и a-гликозидаза, или мальтоза, расщепляющая дисахариды
мальтозу и сахарозу. В слюне обнаружены также протеиназы,
липазы, фосфатазы, лизоцим и др.
Глотание, сложный рефлекторный акт, при котором в результате
сокращения одних и расслабления др. мышц пища переводится из
полости рта в пищевод, а затем в желудок.
Глотательный рефлекс у человека и позвоночных животных
возникает при раздражении заложенных в слизистой оболочке
мягкого нёба чувствительных окончаний тройничного нерва,
верхних и нижних гортанных и языкоглоточного нервов. Центр Г.
находится в продолговатом мозгу на дне четвёртого желудочка.
Первая фаза Г. совершается произвольно. Движением щёк и языка
комок прожёванной пищи проталкивается в глотку. Сокращение
дужек мягкого нёба и корня языка, замыкание носоглоточного
пространства, закрытие входа в гортань надгортанником - всё это
ведёт к тому, что пищевой комок может протолкнуться только в
отверстие пищевода, перистальтические движения которого
обеспечивают его дальнейшее прохождение. Г. заканчивается
расслаблением мышечного затвора и входа в желудок. Жидкость
продвигается по пищеводу под влиянием созданного в глотке
давления и собственной тяжести.

11.

12. 3. Пищеварение в желудке. Желудочный сок – свойства, состав. Эвакуация содержимого желудка в тонкий кишечник.

Размельченные и химически обработанные пищевые массы в смеси с желудочным
соком образуют жидкий или полужидкий химус.
Главные клетки желудка секретируют ферменты, париетальные — соляную кислоту,
мукоциты вырабатывают слизь.
Желудочный сок — бесцветная жидкость, рН которой колеблется от 0,8 до 2,0. За
сутки выделяется 1,5-2 л секрета. Он состоит на 99,5% из воды и на 0,5% — из сухого
остатка. Сухой остаток включает органические (ферменты) и неорганические вещества
(в основном соляную кислоту).
Соляная кислота вызывает активацию ферментов желудочного сока, способствует
действию протеолитических ферментов, вызывая набухание белков. Кислая реакция
среды оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие, стимулирует
моторную и секреторную функцию других отделов желудочно-кишечного тракта,
способствует открытию пилорического сфинктера.
Органическая часть представлена ферментами, в основном протеолитическими.
Пепсины — группа ферментов, которые вырабатываются в неактивном виде и
активируются с соляной кислотой. Первым активируется пепсин А, который запускает
в работу другие пепсины. Ферменты наибольшую активность проявляют при кислой
реакции рН, равной 1,5-2,0. Пепсин А расщепляет белки до полипептидов и пептонов.
Пепсин В расщепляет желатин и действует на соединительную ткань, пепсин С
оказывает такое же воздействие, как пепсин А, но в менее кислой реакции среды.
Пепсин Д (ренин, или химозин) вызывает створаживание белков молока.
Внутренний фактор Кастла — кислый мукопротеид, который образует комплекс с
витамином В12 (внешний фактор Кастла). Этот комплекс легко всасывается и
предотвращает расщепление витамина В12 протеолитическими ферментами.

13. Основные показатели нормальной секреции желудка

14. Эвакуация содержимого желудка в 12-перстную кишку (ДПК)

Время полной эвакуации смешанной пищи из желудка здорового
взрослого человека составляет 6-10 ч.
Желудочное содержимое переходит в 12-перстную кишку порциями.
Этот процесс осуществляется благодаря согласованной деятельности
мускулатуры антрального отдела желудка, пилорического сфинктера и 12перстной кишки.
Важный регулятор сократительной активности пилорического
сфинктера - рН эвакуируемых порций желудочного содержимого.
Раздражение кислым химусом хеморецепторов слизистой оболочки
пилорического отдела рефлекторно способствует открытию сфинктера и
переходу порции химуса в 12-перстную кишку. Раздражение соляной
кислотой хеморецепторов кишки вызывает рефлекторное торможение
мускулатуры желудка (энтерогастральный рефлекс) и сокращение
пилорического сфинктера. Такую же направленность имеет рефлекс с
механорецепторов 12-перстной кишки. По мере ощелачивания
поступившей в кишку порции желудочного содержимого
панкреатическим и кишечным соками, а также желчью, описанные
рефлекторные реакции с хеморецепторов слизистой оболочки кишки
прекращаются и создаются условия для эвакуации из пилорического
отдела желудка другой порции химуса.
Рефлекторная дуга этих рефлексов замыкается как в центрах мозга, так и
на периферии (в экстраорганных и интраорганных ганглиях).
Рефлекторная регуляция эвакуаторной функции подкрепляется
гуморальными факторами. Так, выделяющиеся эндокринными клетками
кишки под влиянием соляной кислоты секретин и холецистокинин
тормозят моторику желудка и эвакуацию. Но в тоже время они ускоряют
ощелачивание химуса в 12-перстной кишке, стимулируя выработку
панкреатического сока. Другие гастроинтестинальные гормоны
(энкефалины и ГИП) тормозят моторику желудка и эвакуаторную
функцию.

15. Большие пищеварительные железы (печень (1), поджелудочная железа (2)

1
2

16. 4.Поджелудочная железа – расположение, строение, функции. Состав, количество, функции поджелудочного сока.

Поджелудочная железа (П.ж.,
pancreas) представляет собой
удлиненный орган дольчатого
строения массой около 70-80 г.,
железа внешней и внутренней
секреции.
П.ж. расположена позади желудка, на
задней стенке полости живота, в
забрюшинном пространстве. По
отношению к позвоночному столбу
она лежит поперечно.
В П.ж. различают:
Головку - правая утолщенная ее часть,
прилежит к 12-перстной кишке.
Тело - средняя часть железы, имеет
форму трехгранной призмы, лежит
на уровне I поясничного позвонка.
Хвост - суженная часть железы,
направлен влево, прилежит к
селезенке и левому изгибу
ободочной кишки.

17.

По внутреннему строению П.ж. относится
к сложным трубчато-альвеолярным
железам.
Состоит из множества долек, между
которыми находятся прослойки рыхлой
волокнистой соединительной ткани. В этих
прослойках проходят сосуды и нервы.
Выводные протоки долек впадают в проток
железы – в толще железы на всем ее
протяжении проходит проток железы; он
открывается вместе с общим желчным
протоком на большом сосочке 12-перстной
кишки.
Дольки железы вместе с протоками
составляют экзокринную
(внешнесекреторную) часть
поджелудочной железы – вырабатывается
панкреатический сок, состоящий из 3
групп ферментов.
Поджелудочная железа снаружи покрыта
очень тонкой соединительнотканной
капсулой. Брюшина покрывает железу
только спереди.
Воспаление поджелудочной железы —
панкреатит.
Проток железы

18. Внутрисекреторная функция

Внутрисекреторная функция
поджелудочной железы образование и выделение в кровь
гормонов (инсулин, глюкагон,
соматостатин).
Ее эндокринная (внутрисекреторная)
часть состоит из скоплений особых
железистых клеток, называемых
островками Лангерганса; островки
выводных протоков не имеют.
Островок
Лангерганса

19. Поджелудочная железа

20. Поджелудочный сок. Состав, количество, функции

Сок поджелудочной железы секретируется
ацинозной тканью поджелудочной железы и
по выводному протоку выделяется просвет
12-перстной кишки. За сутки
вырабатывается примерно 1,5 л
панкреатического сока с щелочной
реакцией среды (рН - 6,8-8,0).
Панкреатический сок состоит из 3 групп
ферментов:
1) протеолитических — трипсина,
химотрипсина, карбоксипептидазы, которые
вырабатываются в неактивном виде,
активируются пепсином А и действуют на
внутренние и внешние связи;
2) амилотических — а-амилазы, сахаразы,
лактазы, мальтазы, расщепляющих
углеводы;
3) липолитических — липазы, которая
вырабатывается в неактивном виде и
активируется трипсином, действует на
эмульгированные жиры и расщепляет их до
глицерина и жирных кислот; фосфолипаза в
активном состоянии расщепляет
фосфолипиды доконечных продуктов.
Ацинозная
ткань

21. 5.Печень – расположение, границы, макро- и микроскопическое строение, функции.

Печень (hераг) — массивный железистый орган
красно-бурого цвета массой около
1,5 кг.
Печень расположена в верхнем отделе брюшной
полости, преимущественно в правом подреберье
и меньшей частью в надчревной области в левом
подреберье.
Сверху к печени прилежит диафрагма.
Под печенью находятся желудок, 12-перстная
кишка, правый изгиб ободочной кишки, правая
почка и надпочечник.

22.

23. Границы печени

При определении проекции печени на
поверхность тела различают верхнюю
и нижнюю границы.
Обе границы сходятся справа по
средней подмышечной линии на
уровне X межреберья,
слева - по левой окологрудинной
линии на уровне V межреберья.
Высшая точка верхней границы
печени находится в IV межреберном
промежутке по правой
среднеключичной линии.
Нижняя граница проходит в области
правого подреберья по реберной дуге
(здесь печень обычно не выступает изпод ребер - «не прощупывается»),
а в надчревной области по срединной
линии пересекает середину расстояния
между пупком и мечевидным
отростком грудины.
Верхняя граница
Нижняя граница

24. Макроскопическое строение печени

Печень имеет неправильную форму, напоминающую
клин, шляпку гриба.
На ней различают 2 поверхности:
- верхнюю выпуклую поверхность
(диафрагмальную),
- нижнюю плоскую поверхность (висцеральную),
и острый край (нижний край).
К нижней висцеральной поверхности прилежат
внутренние органы и оставляют на ней неглубокие
вдавления. Край печени отделяет одну поверхность от
другой, он обращен вперед и вниз.
Диафрагмальная поверхность подразделяется на 2
доли: правую и левую. Разделяются посредством
серповидной связки (печени), идущей с диафрагмы на
верхнюю поверхность печени.
На висцеральной поверхности печени различают
3 борозды, имеющие сагиттальное направление:
- правую продольную
- левую продольную
- поперечную.
Эти борозды разделяют печень снизу на 4 доли:
правую, квадратную, хвостатую, левую.

25. Микроскопическое строение печени

Доли печени состоят из множества долек.
Каждую дольку по форме сравнивают с призмой; высота ее равна
1,5-2,0 мм, диаметр 1,0-1,5 мм.
Печеночные дольки построены из печеночных клеток
(гепатоцитов), которые располагаются рядом, имеющими
радиальное направление от периферии дольки к ее центру. В
центре дольки проходит кровеносный сосуд - центральная вена.
Внутри дольки между рядами печеночных клеток проходят
широкие кровеносные капилляры, называемые синусоидами, и
находятся желчные проточки. Желчные проточки представляют
собой микроскопические щели, образованные самими
печеночными клетками; они впадают в более крупные
междольковые проточки, находящиеся между дольками печени.
Сегментарная
структура печени

26. Функции печени

Желчь - продукт жизнедеятельности и
секреции гепатоцитов.
В состав желчи входят:
• ферменты, в основном протеаза (их активность
незначительна),
• желчные кислоты (холевая и дезоксихолевая),
• пигменты (билирубин и биливердин).
Желчные кислоты могут находиться в 2
состояниях - свободном виде и в виде солей.
Они играют важную роль в процессе
эмульгирования жиров, обмене липолитических
ферментов, способствуют всасыванию жирных
кислот, жирорастворимых витаминов,
оказывают умеренное бактерицидное действие.
• Желчные пигменты являются конечными
продуктами метаболизма железа. В результате
обмена из этих продуктов образуются
пигменты кала и мочи.

27.

6. Кровоснабжение печени, ее сосуды.
Чревный ствол делится на 3 артерии, одна из которых - общая печеночная
артерия.
От общей печеночной артерии отходит собственно печеночная артерия,
которая достигает ворот печени, где делится на правую и левую ветви,
которые проникают в печень и питают ее;
правая ветвь отдает также желчнопузырную артерию - к желчному пузырю.

28. Система воротной вены печени

Воротная вена – собирает кровь
от всех непарных органов
брюшной полости и входит в
ворота печени.
Из печени, очищенная и
насыщенная необходимыми
веществами, кровь по 2-3
печеночным венам оттекает в
систему нижней полой вены.

29.

Портальная гипертензия
Расширение подкожных вен передней
брюшной стенки - наблюдается при
портальной гипертензии.
Асцитический синдром варикозно расширенные вены
передней брюшной стенки
и пупочная грыжа

30. Исследование печени

Пальпация печени
Перкуссия печени
Перкуссия печени

31. Перкуссия печени

32. 7.Желчный пузырь – расположение, строение, функции. Состав и свойства желчи. Функции желчи. Механизм образования и отделения

7.Желчный пузырь – расположение, строение, функции. Состав
и свойства желчи. Функции желчи. Механизм образования и
отделения желчи, виды желчи.
Желчный пузырь (vesica fellea)
представляет собой полый орган,
расположен на висцеральной
поверхности печени в ямке желчного
пузыря, имеет грушевидную форму.
Желчный пузырь покрыт брюшиной с
3-х сторон, не покрыта брюшиной
поверхность пузыря, прилежащая к
печени.
Слизистая оболочка образует складки;
складка в пузырном протоке называется
спиральной.
Воспаление желчного пузыря —
холецистит.

33. Строение желчного пузыря

Различают:
- дно - обращено кпереди, выступает
немного за край печени и прилежит в
передней брюшной стенке;
- тело - средняя часть;
- шейку - суженный задний конец,
переходящий в пузырный проток.
Строение стенки:
- серозная оболочка (ее не имеет часть
стенки пузыря, обращенная к печени),
- мышечная оболочка,
- слизистая оболочка.
Функция желчного пузыря - накопление
желчи, синтезируемой в печени, её
хранение, концентрирование и выведение в
необходимых количествах в нужные
моменты времени в 12-перстную кишку.
Холедох — это общий желчный проток,
который образуется путем слияния
общей печеночной и пузырной протоки.

34. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку

• Метод 1 - желчный пузырь находится в месте
пересечения наружного края правой прямой
мышцы живота и хряща IX ребра.
• Метод 2 - линия, проведённая от верхней
передней ости подвздошной кости через пупок.
Лоб - проекция зон желчного пузыря
и всей системы пищеварения

35. Выброс желчи

36. Желчнокаменная болезнь

Холеграмма при желчнокаменной болезни:
1 - резко расширенный общий желчный проток;
2 - многочисленные крупные желчные камни
в общем желчном протоке;
3 - камни в области дна желчного пузыря.

37. Состав и свойства желчи. Функции желчи. Виды желчи (пузырная, печеночная).

Желчь — продукт жизнедеятельности и секреции
гепатоцитов. За сутки выделяется до 1 л желчи. Образуется
непрерывно, накапливается в желчном пузыре,
выбрасывается в просвет 12-перстной кишки
в момент переваривания пищи.
Пузырная желчь имеет темный коричневый цвет по
сравнению с печеночной желчью, так как вода,
составляющая 97,5% желчи, всасывается стенкой желчного
пузыря.
Желчь имеет щелочную реакцию среды (рН — 8,0-8,5).
В состав желчи входят ферменты, в основном протеаза (их
активность незначительна), желчные кислоты (холевая и
дезоксихолевая), пигменты (билирубин и биливердин).
Желчные кислоты могут находиться в 2 состояниях —
свободном виде и в виде солей. Они играют важную роль в
процессе эмульгирования жиров, обмене липолитических
ферментов, способствуют всасыванию жирных кислот,
жирорастворимых витаминов, оказывают умеренное
бактерицидное действие.
Желчные пигменты являются конечными продуктами
метаболизма железа. В результате обмена из этих продуктов
образуются пигменты кала и мочи.

38. Функции желчи

Эмульгация жиров.
Стимулирование всасывания триглицеридов,
формирование хиломикронов и мицелл.
Активизация липазы.
Усиление моторики в тонком кишечнике.
Инактивация пепсина в 12-перстной кишке.
Санация кишечной флоры.
Стимуляция полиферации и слущивания
энтероцитов.
Усиление гидролиза и всасывания углеводов и
белков.
Стимуляция образования и выведения желчи.
Регуляция процессов желчеобмена.

39. Пищеварение в 12-перстной кишке

40. 8.Пищеварение и всасывание в тонком кишечнике, виды. Кишечный сок – свойства, состав, функции.

В 12-перстной кишке происходит дальнейшее расщепление
белков, жиров, углеводов и начинают свое действие
липолитические ферменты. Для полноценного процесса
пищеварения необходимо участие 3 пищеварительных соков кишечного, желчи и сока поджелудочной железы.
Пищеварение в тонком кишечнике происходит при участии
секрета слизистой оболочки - пищеварительного сока.
У взрослого человека за сутки вырабатывается до 2-3 л сока.
Секрет обладает щелочной реакцией среды (рН — 7,1-8,0).
Кишечный сок состоит из 3 групп ферментов:
Протеолитический фермент — эрипсин - расщепляет простые
полипептиды до аминокислот. Ферменты вырабатываются в
неактивном виде, их действие начинается после активации
аминопептидаз.
Липолитические ферменты — липаза, фосфолипаза расщепляют жиры до желчных кислот и глицерина.
Амилолитические ферменты — а-амилаза, мальтаза, сахараза,
лактаза - расщепляют сахара.
Таким образом, за счет пищеварения в тонком кишечнике
образуются конечные продукты распада пищевых веществ.
Пищеварение в тонком кишечнике на 20-25% протекает в полости
и на 50-80% — за счет мембранного (пристеночного) типов
пищеварения.
Щеточная кайма

41. Виды пищеварения в тонком кишечнике

1. Полостное пищеварение - происходит в полости просвета тонкой кишки при участии
кишечного сока, который состоит из 3 групп ферментов: протеолитических,
амилолитических, липолитических.
2. Мембранное пищеварение (пристеночное) - осуществляется на мембране клетки –
на макроворсинках кишки имеется «щеточная кайма» - микроворсинки длиной 1-1,5
мкм. На мембране одной клетки насчитывается несколько тысяч микровыростов, что
значительно увеличивает (до 40 раз) площадь контакта со всасываемыми веществами.
Пристеночное (мембранное) пищеварение осуществляется ферментами,
фиксированными на клеточной мембране. Ферменты имеют двоякое происхождение:
а) из химуса (панкреатические ферменты, амилаза, липаза и протеаза);
б) собственные ферменты тонкой кишки (липосахаридазы, алигопептидазы,
ортофасфатазы и др.).
Оба типа пищеварения, дополняя друг друга, осуществляют эффективный процесс
гидролиза и всасывания пищевых веществ.

42. 9.Пищеварение в толстой кишке. Микрофлора толстого кишечника, её значение. Акт дефекации.

Пищеварение в толстом кишечнике осуществляется при участии
пищеварительного сока. За сутки выделяется примерно 1,5-2,0 л сока, имеющего
выраженную щелочную реакцию среды (рН — 8,5-9,3). В состав его входят
различные ферменты, но их активность невелика, так как в толстый кишечник могут
поступать остатки непереваренной пищи, в составе которых может быть растительная
клетчатка. Переваривание в толстых кишках происходит в основном в верхних
участках пищеварительного тракта.
В толстых кишках находится богатая бактериальная микрофлора, вызывающая:
сбраживание углеводов,
гниение белков,
расщепление клетчатки.
Микрофлора кишечника обеспечивает:
выработку естественного иммунитета;
предохраняет организм от действия патогенных микробов;
инактивирует ферменты тонкой кишки: энтерокиназу, щелочную фосфатазу;
инактивирует ферменты поджелудочного сока: трипсин, амилазу;
синтезирует ряд витаминов: К, В1 (тиамин), В6 (пиридоксин);
продуцирует физиологически активные ценные вещества, оказывающие влияние на
тонус кишечной стенки.

43. Акт дефекации

Акт дефекации - сложнорефлекторный процесс опорожнения дистального
отдела толстой кишки через задний проход.
При наполнении ампулы прямой кишки калом происходит раздражение
механо- и барорецепторов. Возникшие при этом импульсы по афферентным
волокнам тазового (парасимпатического) и срамного (соматического) нервов
направляются в центр дефекации, который расположен в поясничной и
крестцовой частях спинного мозга (непроизвольный центр дефекации). Из
спинного мозга по эфферентным волокнам тазового нерва импульсы идут к
внутреннему сфинктеру, вызывая его расслабление, и одновременно
усиливают моторику прямой кишки.
Произвольный акт дефекации осуществляется при участии коры больших
полушарий, гипоталамуса и продолговатого мозга, которые оказывают свой
эффект через центр непроизвольной дефекации в спинном мозге. От альфамотонейронов крестцового отдела спинного мозга по соматическим
волокнам срамного нерва импульсы поступают к наружному
(произвольному) сфинктеру, тонус которого вначале повышается, а при
увеличении силы раздражения тормозится. Одновременно происходит
сокращение диафрагмы и брюшных мышц, что ведет к уменьшению объема
брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления, что
способствует акту дефекации.
Продолжительность эвакуации, т.е. время, в течение которого происходит
освобождение кишок от содержимого, у здорового
человека достигает 24-36 часов. Парасимпатические
нервные волокна, идущие в составе тазовых нервов,
тормозят тонус сфинктеров, усиливают моторику прямой
кишки и стимулируют акт дефекации. Симпатические
нервы повышают тонус сфинктеров и тормозят моторику
прямой кишки.

44. Регуляция пищеварения (нервная, гуморальная)

Механизм регуляции секторной деятельности желудочно-кишечного
тракта осуществляется под влиянием 2 механизмов:
- нервного (рефлекторного),
- гуморального.
• Рефлекторный механизм регулирует отделение пищеварительных
соков по принципам условного и безусловного рефлексов.
• По принципу условного рефлекса отделение пищеварительного сока
происходит при виде пищи, разговоре о еде.
• По принципу безусловного рефлекса отделение пищеварительных
соков происходит при раздражении рецепторов, заложенных в
слизистой оболочке органов желудочно-кишечного тракта. В нижних
отделах происходит постепенное уменьшение активности
ферментных систем, и условно-рефлекторный механизм исчезает
самым первым.
• Гуморальный механизм осуществляется за счет гормонов
желудочно-кишечного тракта, желез внутренней секреции и
биологически активных веществ.

45. 10. Возрастные особенности пищеварения

В период внутриутробного развития функции органов пищеварения выражены слабо в связи с отсутствием
пищевых раздражителей, стимулирующих секрецию их желез. В ответ на заглатывание околоплодной жидкости
пищеварительные железы выделяют секрет, переваривающий небольшое количество белков, содержащихся в ней.
Секреторная функция пищеварительных желез усиленно развивается после рождения под влиянием
раздражающего действия пищевых веществ, вызывающих рефлекторное выделение пищеварительных соков.
Полость рта.
Уже в период внутриутробного развития полностью формируется морфологическая основа сосательного
рефлекса. 5-месячному плоду свойственны сосательные и глотательные движения. Новорожденный может сосать и
глотать тотчас же после рождения. Сосательные рефлекс возникаете у него даже при механическом раздражении
кожи губ и лица. Строение ротовой полости ребенка приспособлено к осуществлению акта сосания. Когда ребенок
берет в рот сосок, образуется плотно замкнутое пространство. При сосании в полости рта создается отрицательное
давление, достигающее 40-100 мм рт.ст., что способствует отсасыванию молока из груди матери.
Новорожденному свойственна некоторая сухость слизистой оболочки полости рта, так как слизистые и серозные
железы функционально еще не вполне развиты. В течение первых 6 недель они выделяют небольшое количество
слюны. Затем слюноотделение постепенно усиливается под влиянием пищевых раздражителей и возникает
условно рефлекторное отделение слюны на вид и запах пищи, на положение при кормлении. В слюне содержится
амилаза, но переваривающая сила ее мала.
Слизистые железы пищевода.
Слизистые железы пищевода у новорожденного развиты слабо, его слизистая оболочка нежная и легкоранимая.
В связи с тем что нижний конец пищевода расширен и его мышцы на границе с желудком слабы, шевеление
ребенка после кормления может вызвать срыгивание. Оно возникает и при перекармливании.
Железы желудка.
Секреция желез желудка у новорожденного ребенка невелика, но в желудочном соке содержатся все ферменты,
содержащиеся в соке взрослого, отличие заключается в их количестве и небольшой переваривающей силе. Меньше
и кислотность желудочного сока, с возрастном он повышается, к 13 годам общая кислотность желудочного сока
становится такой же, как и у взрослых.
В желудочном соке ребенка меньше, чем в соке взрослого, пепсина и больше химозина, который приспособлен
для переваривания белков молока, являющегося преимущественной пищей ребенка. Кислотность среды
желудочного сока ребенка соответствует оптимуму действия химозина.
В связи с общим ростом желудка, развитием его слизистой оболочки увеличиваются размер, количество и
секреция желудочных желез. При этом повышается его кислотность, что приводит к увеличению ферментативной
активности пепсина и снижается активность химозина.
Молоко матери в желудке ребенка переваривается в течение 2,5-3ч, коровье молоко несколько дольше - в течение
3-4 ч.

46. Возрастные особенности пищеварения

Печень.
У детей морфологически еще не вполне созрели клетки печени, в связи с чем функция ее несовершенна. При
заболеваниях ее клетки легко погибают, что приводит к нарушению обменных процессов, барьерной функции
печени. Это в значительной мере осложняет течение кишечных заболеваний у детей.
Железы кишечника.
Железы тонкой кишки, так же как и железы желудка, функционально не вполне развиты. Состав кишечного сока
у ребенка такой же, как и у взрослого, но переваривающая сила ферментов значительно меньше. Она возрастает
одновременно с повышением активности желудочных желез и увеличением кислотности его сока. Поджелудочная
железа выделяет тоже менее активный сок.
Кишечник ребенка отличается активной и очень неустойчивой перистальтикой. Она может легко усиливаться под
влиянием местного раздражения (поступление пищи, ее брожение в кишечнике) и различных внешний
воздействий. Так, общее перегревание ребенка, резкое звуковое раздражение (крик, стук), увеличение его
двигательной активности приводят к усилению перистальтики.
Весь путь по тонким кишкам пищевая кашица у ребенка проходит за 12-30 ч, а при искусственном вскармливании
- за более длительное время.
В связи с тем, что у детей относительно большая длина кишечника и длинная, но слабая, легко растягивающаяся
брыжейка, возникает возможность возникновения заворотов кишок.
Двигательная функция желудочно-кишечного тракта становится такой же, как и у взрослых, к 3-4 годам.
В толстой кишке происходит формирование кала еще во время внутриутробного развития. Первородный кал, или
меконий, образуется вследствие выделения какого-то количества пищеварительных соков и слущивания эпителия.
Меконий выделяется в первые часы после рождения, он темного цвета и не имеет запаха. В течение последующих
2-3 дней меконий исчезает и появляется кал, состоящий из непереваренных остатков пищи.
Каловые массы формируются по мере прохождения по толстой кишке. Попадая в прямую кишку, они растягивают
ее и рефлекторно вызывают акт дефекации. У ребенка до 2-месячного возраста он осуществляется часто - от 2-4 до
8 раз в сутки. Кал имеет желтый цвет и кисловатый запах. На втором году жизни акт дефекации осуществляется 12 раза в сутки.
У детей с возрастом вырабатываются положительные и отрицательные условные рефлексы, связанные с актом
дефекации и определенной внешней обстановкой. Ребенка нужно высаживать на горшок в определенное время в
момент возможного позыва к дефекации (лучше после первого приема пищи). При этом вырабатывается рефлекс
на время ,что облегчает опорожнение кишечника. Длительная задержка акта дефекации может способствовать
возникновению запоров.

47. 11.Современные лабораторные методы исследования органов пищеварения: копрологическое исследование, определение уровня

пищеварительных
ферментов и уклонение ферментов и т.д. Значение для диагностики и
лечения, при выполнении простых медицинских услуг.
• Копрологическое исследование – исследование кала, метод
интегральной оценки процессов переваривания и всасывания в
кишечнике, а также двигательных нарушений.

48.

Методы обследования пищеварения пищеварительных желез
Перкуссия печени
Пальпация печени

49.

УЗИ печени
Биопсия печени
Компьютерная томография

50. Радионуклеидное сканирование печени

• Радионуклеидное сканирование печени и селезенки: это метод с
использованием радиоактивных веществ помогает диагностировать
наличие абсцессов, опухолей и других нарушений функции печени.
Цветная сканограмма неизмененной печени:
печень имеет нормальные размеры, форму
и положение; распределение радионуклида
равномерное.
Цветная сканограмма печени
при хроническом активном гепатите.
Распределение радионуклида
неравномерное

51. МРТ

Магнитно-резонансная
томография – используется
эффект резонансного поглощения
атомами электро-магнитных
волн. Человека помещают в
магнитное поле, которое создает
аппарат. Молекулы в организме
при этом разворачиваются
согласно направлению
магнитного поля. После этого
радиоволной проводят
сканирование.
МРТ позволяет получать
отчетливые изображения
внутренних органов, помогает
установить диагноз и назначить
правильное лечение.

52. Лапароскопия (перитонеоскопия)

Органы брюшной полости и малого таза осматривают с помощью специального
эндоскопа.
Показания к лапароскопии - практически все заболевания органов брюшной полости,
при которых установлен диагноз и не разработана тактика лечения. В плановом
порядке метод применяют при подозрении на новообразования органов брюшной
полости и смежных областей (забрюшинное пространство, половые органы) с целью
выявления или дифференциальной диагностики, уточнения локализации и стадии
болезни; при установленном диагнозе рака органов брюшной полости для определения
стадии болезни (распространенности и метастазирования) при отсутствии явлений
кишечной непроходимости.
Экстренную лапароскопию выполняют при острых заболеваниях органов брюшной
полости и малого таза с неблагоприятным течением, требующих неотложной
дифференциальной диагностики, обозначаемых обычно как острый живот.

53. Исследование поджелудочной железы

Обследование больного включает анализ жалоб и анамнестических данных,
осмотр больного, лабораторные и инструментальные исследования.
Пальпацию железы проводят вдоль ее оси, которая соответствует
горизонтальной линии, проведенной на 2-3 см выше большой кривизны
желудка (на 4-5 см выше пупка), предварительно подложив валик или кулак
левой руки под поясницу больного. Предпочтительна бимануальная
пальпация, при которой постепенно, осторожно в моменты глубокого выдоха
кончики полусогнутых пальцев вводят в брюшную полость. В норме П. ж. не
прощупывается, а глубокая пальпация не вызывает болевых ощущений.
Измененная П. ж. может пальпироваться в виде болезненного тестообразного
или упругого (при отеке) образования либо малоболезненного плотного тяжа
(при фиброзе).
Лабораторные методы исследования: включают исследование
панкреатических ферментов (трипсина, липазы, α-амилазы,
дезоксирибонуклеазы, фосфолипазы А, эластазы) в сыворотке крови;
панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и в крови с
применением стимуляторов секреции; исследование α-амилазы в моче,
трипсина и химотрипсина в кале; проба Лунда; ПАБК-тест.
Косвенные методы, направленные на обнаружение нарушения переваривания
и всасывания пищевых веществ в кишечнике в результате недостаточной
выработки ферментов П. ж.: измерение массы, макроскопическое,
микроскопическое и биохимическое исследование кала,
количественное определение в нем жира.
Наибольшее распространение в клинике в связи с доступностью
метода получило определение α-амилазы в крови и моче.

54. Определение уровня пищеварительных ферментов поджелудочной железы

Клиническое значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы имеет определение уровня амилазы,
липазы и трипсина в сыворотке крови и моче.
Повышение содержания ферментов в крови и моче возможно при затруднении оттока (обструкция протоков
поджелудочной железы), а также некрозе клеток (острый панкреатит).
Для изучения функциональной способности поджелудочной железы используют тесты стимуляции секретином и
холецистокинином с определением активности ферментов в дуоденальном содержимом.
Амилаза. Нормальные величины для сыворотки крови – 48-105 ME, для мочи – 0- 400 ME.
В сыворотке крови при остром панкреатите активность фермента повышается в 2-20 раз у 80-90% больных, при
обострении хронического панкреатита – в 2-5 раз у 35- 40% больных.
В моче при остром панкреатите активность амилазы повышается в 2-15 раз у 90% больных, при обострении
хронического панкреатита 2-3-кратное повышение выявляют у 40-55% пациентов.
Увеличение активности фермента определяют также при острых заболеваниях брюшной полости (острой кишечной
непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, расслаивающей аневризме аорты), легких, внутренних
половых органов у женщин, предстательной железы, слюнных желез.
Липаза. Нормальными величинами содержания липазы в крови являются 0-28 мкмоль/(мин-л). Диагностически
значимые изменения – повышение активности фермента в 5-10 раз. Для диагностики острого панкреатита фермент
можно определять по экспресс-методике. При хроническом панкреатите существенного повышения активности
фермента не наблюдается. Гиперлипаземию отмечают также при опухолях легких, перитоните, перфорации
желудка или кишечника.
Трипсин. Нормальная величина – 0-3 ME. В настоящее время наиболее распространены радиоиммунологические
методы, позволяющие определить количество трипсина как вещества белковой природы.
Уровень трипсина повышается при остром панкреатите в первые 3 дня заболевания в 1,5-2 раза, при тяжелом
течении, панкреонекрозе активность фермента может достигать 20-30 ME, при хроническом панкреатите она не
меняется или снижается количество активного трипсина в 2-8 раз в зависимости от степени внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы.

55. Исследование желчи

Фракционное дуоденальное зондирование - определяется объем каждой порции
желчи, продолжительность их выделения, рассчитывается объемная скорость,
время закрытого сфинктера Одди и латентного периода пузырного рефлекса.
Желчь имеет золотисто-желтую окраску в порциях А и С, в порции В — темнооливковую или коричневую.
Желчь порции "А" - содержимое двенадцатиперстной кишки (20-35 мл) от
момента введения зонда до вливания раствора выделяется в течение 20-30 минут.
Желчь порции "В" - пузырная желчь (35-60 мл) - темно-коричневая желчь
выделяется в течение 20-30 минут.
Желчь порции "С" - печеночная желчь, выделение светлой желчи, за 20-30 минут
количество желчи превышает порцию "В".
Оценка результатов фракционного дуоденального зондирования позволяет
определить различные нарушения моторной функции желчного пузыря и
желчевыводящих путей: гипотонию и гипертонию желчного пузыря,
гипертонию пузырного протока.
Гипотония сфинктера Одди - укорочение фазы закрытого сфинктера Одди до
величины менее 3 мин и выделение желчи со скоростью более 2 мл/мин.
Гипертония - увеличение продолжительности закрытого сфинктера Одди более 6
мин; выделение желчи В и С прерывистое, замедленное, возможны боли; введение
новокаина увеличивает объемную скорость тока желчи.
Изменение прозрачности отдельных фракций желчи свидетельствует о
воспалительном процессе в желчевыводящих путях и имеет диагностическое
значение в сочетании с микроскопией и другими методами исследования желчи.
Снижение прозрачности в порции А с появлением мути, хлопьев и слизи - дуоденит;
в порции В — о воспалении желчного пузыря; в порции С — о холангите.
Лейкоциты в порциях В и С - наличие воспалительного процесса.
Выявление билирубината кальция и кристаллов холестерина более характерно для
застоя желчи (чаще при желчно-каменной болезни).
Из простейших в желчи чаще всего определяются лямблии.
Бактериологическое исследование желчи - определение состава микрофлоры и
чувствительности ее к антибиотикам.
Относительная плотность пузырной желчи — 1,026—1,048, рН 6,8.

56. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ

Многообразие функций печени и разный характер их нарушений при целом спектре болезней исключает
возможность использования какого-либо единичного теста для адекватной характеристики ее функционального
состояния. В каждой клинической ситуации необходимо выбрать оптимальный набор функциональных проб и
адекватно интерпретировать результаты в соответствии с клиническими данными.
Билирубин. В крови определяют 2 фракции пигмента: билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой, дающий
прямую реакцию с диазореактивом, и свободный (несвязанный) билирубин, реагирующий с диазореактивом только
после добавления спирта (непрямая реакция). В норме содержание в крови общего билирубина (свободного и
связанного) не превышает 20,5 мкмоль/л (1,2 мг%) (метод Ендрашика).
Содержание свободного (непрямого) билирубина обычно повышается при массивном гемолизе, а также при
нарушении захвата пигмента печеночной клеткой и связывания его с глюкуроновой кислотой (как, например, при
синдроме Жильбера и Криглера-Найяра).
Содержание в крови прямого билирубина (билирубин-глюкуронид) возрастает при нарушении его экскреции
(холестаз).
В мочу способен проникать только водорастворимый билирубин-глюкуронид. Именно он вызывает темное
окрашивание мочи, и для его определения служит реакция на желчные пигменты. Положительная реакция на
желчные пигменты соответствует увеличению содержания в крови прямого билирубина.
Определение в моче уробилина (мочевого уробилиногена) помогает диагностике холестаза, когда билирубин не
попадает в кишечник, не образуется уробилиногена и уробилин в моче не определяется. Увеличение уробилина в
моче нужно интерпретировать с учетом других показателей функционального состояния печени.
Аминотрансферазы. Аланинаминотрансфераза – АлАТ (норма 7-40 МЕ/л) и аспартатаминотрансфераза – АсАТ
(норма 7-40 МЕ/л) имеют наибольшее клиническое значение среди ферментов, свидетельствующих о поражении
клеток печени (синдром цитолиза). В отличие от АлАТ, обнаруженной в основном в печени, АсАТ существует во
многих тканях, включая сердце, скелетную мускулатуру, почки, головной мозг, и соответственно менее
специфична. Активность ферментов повышается в различной степени почти при всех заболеваниях печени, в то же
время абсолютной корреляции между активностью аминотрансфераз и тяжестью поражения печени нет.

57. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ

Щелочная фосфатаза (ЩФ) вырабатывается в костной ткани, кишечнике, печени и плаценте. В отсутствие патологии костной ткани
и беременности повышенная активность ЩФ наблюдается при холестазе (норма 50-120 МЕ/л).
5'-Нуклеотидаза (5'-НТ) содержится во многих тканях, но повышение активности обычно связано с холестазом и подтверждает
“печеночное” происхождение изменений ЩФ у детей и беременных, а также при сопутствующих заболеваниях костной ткани (норма
2-17 МЕ/л).
Лейцинаминопептидаза (ЛАП). Ее активность повышается только при болезнях поджелудочной железы и всех формах внутри- и
внепеченочного холестаза (норма 20-50 МЕ/л).
Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП). Очень чувствительная проба для определения повреждения печеночной клетки. Ее
увеличение можно интерпретировать как симптом цитолиза, но она повышается и при холестазе. Установлено также закономерное
повышение активности ГГТП после приема алкоголя (норма у мужчин 15-106 МЕ/л, у женщин 10-66 МЕ/л).
Холинэстераза (ХЭ) содержится почти во всех тканях, особенно ее много в поджелудочной железе и печени. Уменьшение активности
ХЭ отражает нарушение белковосинтетической функции печени (норма 4,9-11,9 ед/мл).
Другие ферменты. Определение сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов имеет ограниченную ценность в
диагностике заболеваний печени из-за распространенности фермента в различных тканях. Другие многочисленные дегидрогеназы
(изоцитратдегидрогеназа, глутаматдегидрогеназа, сорбитолдегидрогеназа) также не имеют большого клинического значения.
Белки сыворотки крови. Выраженное поражение печени приводит к уменьшению содержания белков, синтезируемых печенью (в
том числе альбуминов, протромбина, фибриногена), что в совокупности со снижением активности ХЭ отражает нарушение
синтетической функции печени (гепатодепрессивный синдром). В связи с относительно медленным разрушением альбумин крови
(норма 35-50 г/л) не может быть надежным индикатором острых поражений печени, но в то же время он адекватно отражает тяжесть
хронического заболевания. При тяжелых острых и хронических заболеваниях снижается протромбиновый индекс (норма 80-110%),
причем вследствие короткого существования он может быть более ранним индикатором тяжелого поражения. Подъем уровня гаммаглобулина (норма 8-17 г/л) свидетельствует об активации гуморального иммунитета и чаще наблюдается при хроническом активном
гепатите.
Содержание аммиака в сыворотке крови (норма 40-120 мкг/100 мл) повышается при тяжелом гепатоцеллюлярном некрозе, а также
при выраженных портокавальных анастомозах.
Иммунологические и другие тесты. У 85-90% больных первичным билиарным циррозом в сыворотке крови выявляют
антимитохондриальные антитела. Тесты на LE-клетки, антинуклеарные антитела, антитела к поперечнополосатой мускулатуре могут
быть положительными при хроническом активном гепатите. Определение а-фетопротеина (в норме менее 15-25 нг/мл) позволяет
выявить гепатому, альфа-1-антитрипсина – его дефицит, а церулоплазмина – болезнь Вильсона – Коновалова. В диагностике вирусных
поражений печени большое значение имеет определение сывороточных маркеров вирусов гепатита А, В, С, D (см. Острые вирусные
гепатиты).

58. АНАЛИЗЫ КРОВИ

АЛТ (аланинаминотрансфераза): Повышенный уровень АЛТ помогает определить
наличие заболевания или повреждения печени – например, вследствие гепатита.
Альбумин: Белок, который помогает определить, насколько хорошо работает печень.
Аммиак: Уровень аммиака в крови повышается при плохой работе печени.
АСТ (аспартатаминотрансфераза): Повышенный уровень АСТ также указывает на
повреждение печени.
Билирубин: Повышение уровня билирубина свидетельствует о проблемах с печенью.
Протромбиновое время (ПТВ): Этот тест обычно используют для контроля за
антикоагулянтной терапией, а также для выявления проблем свертываемости крови.
Профиль обследования печени: Набор специальных анализов крови, позволяющий
определить отклонения в работе печени.
Тесты на гепатит А: При подозрении на гепатит А вируса сдаются анализы на
определение функции печени и на антитела с целью выявления вируса гепатита А.
Тесты на гепатит В: Врач может предложить Вам сдать анализы на антитела, чтобы
определить наличие вируса гепатита В.
Тесты на гепатит С: Наряду с проверкой показателей функции печени, анализы крови
помогут определить наличие вируса гепатита С.
Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ): Служит для оценки статуса
свертываемости крови.
Щелочная фосфатаза: Этот фермент присутствует в клетках печени и костной ткани.
Повышенный уровень щелочной фосфатазы может свидетельствовать о закупорке
желчевыводящих путей.

59. Назовите органы модели пищеварения и их функции

1
2
3
4
5
6

60. Назовите органы пищеварительной системы

61. Назовите органы и структуры, обозначенные цифрами

62. Изменение каких желез представлено на фото?

63. Назовите органы и их части

5
3
4 6
2
7
1
10
8
11
9

64. Назовите органы и доли верхней поверхности печени, обозначенные цифрами

2
1
6
4
3
7
5
9
8

65. Назовите доли нижней поверхности печени

1
4
2
3

66. Назовите структуры ворот печени

67. Зарисуйте схематично желчепроводящие пути

68. Что изображено на рисунке?

69. Зарисуйте схематично пищеварение в 12-перстной кишке