Актемра (тоцилизумаб)

1. Актемра (тоцилизумаб)

Блокада мембранных и
растворимых рецепторов ИЛ-6

2. Иммунопатогенез РА

Антиген-презентующие клетки:
- В-клетки
- Дендритные клетки
- Марофаги
ИЛ 4
ИЛ 6
ИЛ 10
РФ, АЦЦП
В-клетки
ИЛ 6, ФНО α, ИФН γ,
лимфотоксин
Т-клетки
АПК
ФНО α
ИЛ 2
ИФН γ
ИЛ 17
RANCL
Плазматические
клетки
МФ
ФНО α, ИЛ – 1, ИЛ – 6
металопротеиназы
Остеокласт
Иммунные комплексы
Фиксация комплемента
Привлечение клеток и
Медиаторов воспаления
Синовиоцит
Хондроцит
Паннус
Суставной хрящ
Продукция металлопротеиназ и других эффекторных
Молекул, миграция полиморфноядерных клеток,
Разрушение хрящевой и костной ткани

3. Зарегистрированные генно-инженерные биологические препараты

4. Роль ИЛ – 6 в патогенезе РА

5. Структура тоцилизумаба

Рекомбинатное гуманизированное моноклональное
антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 из
подкласса Ig G.

6. Механизм действия тоцилизумаба

Связывает мембранные и растворимые
рецепторы ИЛ-6, ингибируя оба сигнальных пути
ИЛ-6 зависимой клеточной активации.

7. Клиническая характеристика пациента

Клинический пример : РА с быстрым прогрессированием эрозивного процесса .
Больная О.В.В. 1972 года рождения. Заболела РА в возрасте 25 лет (1999 год).
Начало заболевания острое с полиартрита : симметричное поражение лучезапястных
, плечевых , локтевых , коленных суставов и мелких суставов кистей и стоп ,
повышение температуры тела до 37,8 C, ревматоидные узелки в области левого
локтевого сустава . Обследовалась амбулаторно у терапевта. Лечение НПВП
проводилось без эффекта. Госпитализирована в терапевтическое отделение госпиталя
ТОФ, где установлен диагноз РА. Получала НПВП внутримышечно. До 2006 года
базисную терапию не принимала. В 2006 г. Консультирована в ККП. Впервые
назначена базисная терапия метотрексатом 10 мг без эффекта. Неоднократно
госпитализировалась в госпиталь ТОФ. Лечение проводилось ГКС в виде пульстерапии. В 2009 г. консультирована в городском ревматологическом центре. Назначен
метотрексат 20 мг в течение 6 месяцев (февраль-июль), с последующим пероральным
приемом в той же дозе с фолиевой кислотой 5 мг/нед.) в комбинации с
сульфасалазином без достаточного терапевтического эффекта. Несмотря на
проводимое лечение сохранялась высокая активность процесса - СОЭ (по Паченкову)
55 мм/час, СРБ-55 г/л, Hb-107 г/л. Сохранялись болезненные и припухшие суставы. В
сентябре консультирована повторно.
При осмотре:
*число болезненных суставов – 17, припухших – 12
*HAQ – 1,37
*выраженность боли по ВАШ – 076 мм
*общая оценка заболевания по ВАШ пациентом -86 мм, врачом – 74 мм.

8. Начало терапии

Лабораторно:
СОЭ (по Вестергрену) 60 мм/час, Нв – 125 г\л, СРБ – 32,6 мг/л, РФ –
417, АССР-279. Б/х показатели в норме.
DAS 28=6,9
Вес = 61 кг. Маркеры вирусов гепатита В и С, ВИЧ, проба Манту.
Получены отрицательные результаты.
Ренгенологически выявлены 3 эрозии в мелких суставах кистей,
коэффициент прогрессии 1,5.
Учитывая молодой трудоспособный возраст больной, длительный
анамнез РА (12 лет), высокую активность заболевания, несмотря на
лечение МТ в дозе 20 мг в комбинации с сульфасалазином больной
предложена терапия ТЦ.
Начало терапии: осень 2009 г. по настоящее время.
Доза тоцилизумаба – 8 мг на кг массы тела пациентки- массу тела
умножить на 0,4. Препарат разводился 0.9% изотоническим раствором
натрия хлорида в соответствии с инструкцией в обьеме 100,0
вводился внутривенно в течение не менее 1 ч. Перед инфузией
премедикация не проводилась.

9. Оценка эффективности лечения тоцилизумабом

Для оценки эффективности лечения тоцилизумабом использовали
критерии Европейской антиревматической лиги (EULAR),
основанные на динамике индекса DAS 28.
Кроме того, анализировали отдельные показатели активности РА:
интенсивность боли и активности процесса по ВАШ,
число болезненных суставов (ЧБС)
число припухших суставов (ЧПС),
параметры качества жизни (HAQ),
лабораторные показатели - СОЭ,
С-реактивный белок
Для оценки безопасности терапии проводили исследование
лейкоцитарной формулы, показатели уровня печеночных
трансаминаз, общего билирубина, липидного спектра.
Эффективность и безопасность терапии оценивали каждые 4 недели

10. Динамика клинических показателей

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
БС
ПС

11. Динамика лабораторных показателей активности РА

СОЭ
70
60
50
40
30
20
10
0
СОЭ

12. Динамика лабораторных показателей активности РА

СРБ
35
30
25
20
15
10
5
0
СРБ

13. Динамика индекса DAS28

DAS 28
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
DAS 28

14. Динамика уровня трансаминаз

250
200
150
100
50
0
ALT
AST

15. Динамика уровня общего холестерина

Визит23
Визит21
Визит19
Визит17
Визит15
Визит13
Визит11
Визит9
Визит7
Визит5
Визит3
Визит1
Общий холестерин
7
6
5
4
3
2
Общий холестерин
1
0

16. Динамика веса

Вес (кг)
68
66
64
62
60
58
56
Вес (кг)

17. Результаты двухлетнего применения тоцилизумаба

Лечение ТЦЗ позволило добиться очень быстрого
снижения клинической и лабораторной активности
процесса, значительно повысив функциональную
активность и качество жизни.
Эффективность терапии нарастала в процессе
последующих инфузий препарата. Отмечено развитие
ремиссии на 18 визите.
В процессе лечения отмечено увеличение концентрации
АЛТ и тенденция к повышению индекса холестерина,
изменение индекса атерогенности не отмечено. Можно
полагать, что потенциальный риск сердечно-сосудистых
осложнений , связанный с гиперхолестеринемией
компенсируется подавлением воспалительного
компонента атерогенеза.