Клинический случай «ХНН»

1. Клинический случай «ХНН»

Студент: Бобков Даниил Николаевич
Студент 6 курса 35 группы
Лечебного факультета
Научный руководитель: Моргунова Татьяна Борисовна
Рунова Гюзель Евгеньевна

2. Паспортная часть

• Р. Сергей Сергеевич
• 1998 года рождения
• Поступил 03.04.17
• Был выписан 13.04.17
• Жалобы: слабость, повышенная утомляемость, головная боль

3. Клинический диагноз

• Вторичная надпочечниковая недостаточность в исходе
комплексного лечения герминативно-клеточной опухоли
пинеальной области и задних отделов III желудочка (КСО, ПХТ,
2014-2016 г.) Азооспермия. Остеопороз поясничного отдела
позвоночника (Z-критерий в L2 до -2,6 SD)

4. Анамнез заболевания

• В 16 лет жалобы на головные боли, рвоту, двоение в правом глазу
• Сентябрь 2014 – образование пинеальной области по МРТ
размерами 14х20х14 мм, оклюзионная гидроцефалия
• К ноябрю 2014 – 47х32х32 мм, удаление опухоли (герминома)
• Обнаружена остаточная опухоль = химиолучевая терапия
• В январе 2015 – 4 цикла ПХТ, в мае – облучение на фоне
дексаметазона
• Апрель 2016 – рецидив, так же
• Ремиссия с ноября 2016 года

5. Status praesens

• Рост 183, вес 95 (ИМТ=28,3 кг/м2)
• Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, чистые, сухие
• ЧДД 16, везикулярное дыхание, хрипов нет
• ЧСС 50 в мин., АД 110/70 мм рт. ст.
• ЩЖ не увеличенная, безболезненная, узлов нет
• Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезнена
• Половое развитие V по Tanner

6. Общий анализ крови (04.04.17)

Hb 148 г/л (117-180)
Эритроциты 4,337x10^12/л (3,8-6,1)
ЦП 1,02 (0,8-1,0)
Лейкоциты 2,96х10^9/л (4,0-11,0)
Нейтрофилы 67,05% (45-72)
Лимфоциты 19,65% (18-44)
Моноциты 10,82% (2-9)
Эозинофилы 2,06% (0-5)
Базофилы 0,42% (0-1)
СОЭ 12 мм/ч
Тромбоциты 173х10^9/л (150-450)

7. Биохимический анализ крови

• Натрий 145 мэкв/л (132-150)
• Калий 2,21 (3,5-5,5)
• АЛТ 18 МЕ/л (10-49), АСТ 18 МЕ/л (0-34)
• Общ. белок 79,5 г/л (57-82), альбумин 41,8 (32-48)
• Ca общ. 1,33 ммоль/л (2,08-2,65), Са ион. 4,69 (1,12-1,32)
• Креатинин 0,96 мг/дл (0,5-1,3), общ. билирубин 29,7 (3-21)
• Триглицериды 0,61 (0,41-1,7), ЛПНП 2,2 (<2,6)
• Общий холестерин 4,69 ммоль/л (3,2-5,6)

8. Гормональное исследование крови (04.04.17)

• ТТГ 3,00 мкМЕ/мл (0,4-4,0); Т4св. 15,1 пмоль/л (11,5-23,2)
• СТГ 1,3 мМЕ/л (0,16-3,0)
• Тестостерон 17,6 нмоль/л (8,4-28,7)
• Кортизол 315нмоль/л (119-618)
• ЛГ 4,3 мМЕ/мл (1,5-9,3), ФСГ 8,7 мМЕ/мл (1,4-18,1)
• Общ. ХГЧ 0 (0-20)
• ИФР-1 160 нг/мл (163-584)

9. Пробы с инсулиновой гипогликемией (07.04.17)

• Введено 22 ЕД инсулина короткого действия в/в
• Гипогликемия развилась на 27 минуте (гликемия по глюкометру
1,7 ммоль/л, гликемия по данным лаборатории – 1,4 ммоль/л,
симптомы нейрогликемии)
• Купирована введением 80 мл 40% р-ра глюкозы

10. Протокол пробы

• -15 минута: СТГ 0,8 мМЕ/мл, кортизол 323 нмоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л
• 0: СТГ 0,9; кортизол 364; глюкоза 5,0; АКТГ 4,9 пмоль/л
• 15: СТГ 0,8; кортизол 232; глюкоза 1,8
Гипогликемия – на 27 минуте СТГ 2,8, кортизол 290, глюкоза 1,4, АКТГ 8,2
• 30: СТГ 14,2; кортизол 428; глюкоза 12,4; АКТГ 15,3
• 45: СТГ 16,8; кортизол 497; глюкоза 6,7
• 60: СТГ 14,3; кортизол 508; глюкоза 3,7
• 90: СТГ 5,5; кортизол 510; глюкоза 1,8
• 120: СТГ 15,4; кортизол 544; глюкоза 12,7

11. Проводимая терапия

• 1) Аквадетрим 45000 МЕ 1 раз/неделю (90 кап./нед.)
• 2) Кальций Д3-Никомед 1 таб. 2 раза в день

12. Рекомендации (по вторичной надпочечниковой недостаточности)

• Кортеф 5-10 мг п/о 1 раз в день утром после еды
• Солу-кортеф при тяжелом состоянии (25 мг утром, 25 мг в обед)
• Малые оперативные вмешательства – 100 мг гидрокортизона в/м
• Большие оперативные вмешательства гидрокортизона 100-200 мг в/в
• Послеоперационный период 50-100 мг гидрокортизона в сутки в/м

13. Рекомендации по сопутствующей патологии

1) Колекальциферол (Викантол, Аквадентрим)
2) Препараты кальция и Витамина Д
3) Кровь на витамин Д, кальций общий и ионизированный через 2
месяца
4) Денситометрия позвоночника спустя 1,5 года
5) Контроль ТТГ раз в 6 месяцев, контроль ЛГ, ФСГ, тестостерона
6) УЗИ ЩЖ
7) МРТ головного мозга в 2018 году

14.

• Спасибо за внимание!