ГРЫЖА ДИСКА В СОЧЕТАНИИ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ЛИСТЕЗОМ L-4 ПОЗВОНКА И ФОРМИРОВАНИЕМ НЕВРАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ

ПОКАЗАНИЯ К КОРРЕКЦИИ САГИТТАЛЬНОГО И ФРОНТАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ

11.78M

Category:

medicine

Ортопедия заболеваний и аномалий развития позвоночника

1.

Военно-медицинская академия
Кафедра военной травматологии
и ортопедии
Ортопедия заболеваний и аномалий развития
позвоночника
Лекция
А.К. Дулаев
Санкт-Петербург
2003 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ
1. Большой удельный вес данной патологии и объективная
тенденция к его увеличению на протяжении последних
десятилетий (более 80% взрослого населения)
2. Как правило, пожилой возраст больных, нередко имеющих
тяжелые сопутствующие заболевания
3. Высокая частота неврологических осложнений и
выраженного болевого синдрома, существенно
нарушающих функции позвоночника и нижних конечностей,
а также резко снижающих качество жизни
4. Отсутствие у специалистов единых взглядов на стратегию и
тактику диагностики и лечения больных с дегенеративными
поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника
5. Высокие показатели неудовлетворительных результатов
лечения при использовании традиционных подходов
6. Появление и внедрение в клиническую практику новых
диагностических, нейрохирургических и ортопедических
технологий

3.

ШКАЛА ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО
СИНДРОМА В ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
(Шкала Японской ортопедической ассоциации, JOA)
I. Субъективная симптоматика (от 3 до 0 баллов)
А. Боль в нижнем отделе спины
В. Боль в ногах и/или парестезии
С. Походка
II. Объективная симптоматика признаки (от 2 до 0 баллов)
А. Тест с подниманием выпрямленной ноги
В. Нарушение чувствительности
С. Двигательные нарушения
III. Ограничение повседневной жизненной активности (от 2
до 0 баллов)
IV. Степень нарушения функции мочевого пузыря (от 0 до –
6 баллов)

4.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
А. По характеру поражения:
1. Различные варианты спинальной компрессии
1.1. Дискогенная компрессия (протрузии и грыжи дисков)
1.2. Недискогенная компрессия
1.2.1. Локальный стеноз позвоночного канала
- Стеноз бокового кармана
- Стеноз межпозвонкового отверстия
1.2.2. Стеноз позвоночного канала
1.2.3. Стеноз при дегенеративном спондилолистезе
1.2.4. Комбинированные стенозы
2. Сегментарная нестабильность
2.1. Дегенеративная нестабильность
2.2. Послеоперационная нестабильность
2.3. Спондилолистезы (истинные и дегенеративные)
Б. По распространенности поражения:
1. Моносегментарное
2. Многоуровневое
В. По наличию неврологических осложнений
1. Без неврологических расстройств
2. С монорадикулопатией
3. С полирадикулопатией
4. С радикуломиелоишемией

5.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ (N=202)
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ
48,6%
51,4%
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО
ВОЗРАСТУ, %
Мужчины
Женщины
Средний возраст
больных составил
62,3 года
(43 – 75 лет)
14,9%
- менее 39 лет
32,1%
- от 40 - 49 лет
53,0%
- старше 50 лет

6.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ (N=202)
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО
ВИДУ ПАТОЛОГИИ
31,1%
Грыжи дисков
18,9%
9,5%
6,8%
33,8%
Дегенеративный стеноз
позвоночного канала
Хроническая
нестабильность
Дегенеративный
спондилолистез
Истинный
ВЫРАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ
спондилолистез
ПРОЯВЛЕНИЙ ПО JOA
11,75
Грыжи дисков
12,5
8,5
Стенозы
позвоночного
канала
Спондилолистезы

7.

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
1. Спондилография в стандартных и
дополнительных проекциях
2. Полипозиционная и функциональная
спондилография
3. Миелография
4. Компьютерная томография, КТ-миелография
5. МРТ, МРТ в режиме миелографии
6. Электрофизиологические методы
исследования
7. Дистанционная термография

8.

ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ, % (N=202)
100,0
Полипозиционная
спондилография
100,0
Функциональная
спондилография
Магнитная резонансная
томография
35,3
Компьютерная
томография
32,6
26,1
14,7
9,5
Позитивная
миелография
Электромиография
Урофлуометрия

9.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
1. Устранение компрессии нервно-сосудистых
элементов (локальной, комбинированной,
многоуровневой)
2. Восстановление нормальных сагиттального и
фронтального профилей позвоночного столба
в целях достижения баланса позвоночника
3. Коррекция нестабильности сегмента

10.

ВИДЫ КОМПРЕССИИ НЕРВНО-СОСУДИСТЫХ
ЭЛЕМЕНТОВ
А. Локальная компрессия
1. Грыжи межпозвонковых дисков
2. Стеноз бокового кармана
3. Фораминальный стеноз
Б. Центральный стеноз позвоночного канала

11. ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА

Локальная компрессия нервного корешка

12.

НЕДИСКОГЕННАЯ КОРЕШКОВАЯ КОМПРЕССИЯ L5
ОСТЕОФИТОМ L-5 ПОЗВОНКА, СТЕНОЗ
МЕЖПОЗВОНКОВОГО ОТВЕРСТИЯ

13.

СТЕНОЗ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ЗА СЧЕТ
ГИПЕРТРОФИИ СУСТАВНЫХ ФАСЕТОК
МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ

14. ГРЫЖА ДИСКА В СОЧЕТАНИИ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ЛИСТЕЗОМ L-4 ПОЗВОНКА И ФОРМИРОВАНИЕМ НЕВРАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ

15.

КОМБИНИРОВАННАЯ НЕВРАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ
- грыжа межпозвонкового диска L3-L4, протрузия L4-L5
- гипертрофия суставных фасеток (стеноз бокового
кармана)
- врожденный узкий позвоночный канал
L3-L4
L4-L5

16.

ВИДЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ НЕВРАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ
L3 – L4
Истмотомия
Фораминотомия
Транслигаментозный
доступ
Наружная костная
резекция
Декомпрессия
при
«подсуставной
ловушке»

17.

18.

Схема невральной декомпрессии при
комбинированном дегенеративном стенозе

19.

ПО НАШЕМУ МНЕНИЮ, ФОРМИРОВАНИЕ
ВЕРТЕБРОГЕННОГО БОЛЕВОГО И
КОРЕШКОВОГО СИНДРОМОВ ОБУСЛОВЛЕНО
НЕПРИМЕННЫМ СОЧЕТАНИЕМ ФАКТОРА
НЕВРАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ С ФАКТОРОМ
НИЗКОАМПЛИТУДНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
ПОРАЖЕННОГО СЕГМЕНТА ПОЗВОНОЧНИКА
(ИРРИТАЦИЯ)

20.

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА НА УРОВНЕ L4-L5:
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СЕГМЕНТАРНАЯ ПОДВИЖНОСТЬ
Диагностика
нестабильности
позвоночного
сегмента
представляет
значительные
трудности и
нередко
проводится по
косвенным
данным
Сгибание (5 град.) Разгибание (18 град.)

21.

ДИСТАНЦИОННАЯ ТЕРМОГРАФИЯ

22.

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

23.

ЗАВИСИМОСТЬ ПОДВИЖНОСТИ ПОЗВОНОЧНОГО
СЕГМЕНТА ОТ СТЕПЕНИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ И СУСТАВНЫХ
ПОВЕРХНОСТЕЙ
1. При дегенеративном поражении диска
преимущественно возникает ротационная
нестабильность в сегменте
2. Амплитуда нестабильности прогрессивно
увеличивается при увеличении степени
дегенеративного поражения межпозвонкового диска (до
IV степени) и уменьшается при V степени
3. Амплитуда движений в позвоночном сегменте
увеличивается при увеличении степени
дегенеративного поражения суставного хряща и
уменьшается при возникновении субхондрального
склероза, развитии остеофитов

24.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ
МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПО СПОСОБУ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (N=63)
65,1
удаление грыжи
34,9
удаление грыжи
+ межтеловой
спондилодез
N=41
N=22

25.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПО ШКАЛЕ JOA ДО
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Удаление грыжи диска без
выполнения PLIF
Удаление грыжи диска с
выполнением PLIF
боль в спине
6,1
боли, иррадиирующие в
ногу
7,3
общий балл
1
0,9
1,1
1
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПО ШКАЛЕ JOA ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ
13,8
13,2
2,3
2,6
3,6
2,7

26.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ
ДИСКОВ ПО ШКАЛЕ JOA
Удаление грыжи диска
без выполнения PLIF
Удаление грыжи диска
с выполнением PLIF
отличные
38,1
хорошие
29,5
удовлетворитель
ные
25,6
43,4
41,6
плохие
6,8
10,7
4,3

27. ПОКАЗАНИЯ К СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

А. Первичные
1. Неврологический дефицит в сочетании с
нестабильностью позвоночника
2. Многоуровневая невральная компрессия у лиц
молодого возраста
3. Спондилолистез
4. Признаки нестабильности в пораженном
сементе
Б. Вторичные (при ятрогенной нестабильности в
результате резекции структур позвоночника)

28. СПОСОБЫ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Задний спондилодез
2. Передний спондилодез
3. Транспедикулярная фиксация в
сочетании с задним спондилодезом
4. Транспедикулярная фиксация в
сочетании с передним спондилодезом
5. Транспедикулярная фиксация в
сочетании со спондилодезом 360 град.

29.

30.

ВАЖНЫМ КОМПОНЕНТОМ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ
ВИДОВ СТЕНОЗОВ
ЯВЛЯЕТСЯ
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
НОРМАЛЬНЫХ
АНАТОМИЧЕСКИХ
ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В
ПОЗВОНОЧНОМ СЕГМЕНТЕ

31. 32. ПОКАЗАНИЯ К КОРРЕКЦИИ САГИТТАЛЬНОГО И ФРОНТАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ

1. Люмбосакральный кифоз более 50 град.
2. Дегенеративный сколиоз более 20 град.