Similar presentations:
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
1. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
к.м.н. Колыгин Алексей Вадимович2.
• Каждый год язвенная болезнь желудка и 12ПК поражаетболее 4 миллионов людей во всем мире
• 20-30 % пациентов имеют осложнения заболевания
• 2-14% язв будут перфорировать
3.
• Смертность 10-40%• Больше половины пациентов - женщины
4.
5.
Этиология:• Н.pylori
• НПВС
• Стероиды
• Курение
• Употребление соленой пищи
• Сезонность?
6. Классификация
1. По этиологии: прободение хронической и острой язвы (гормональной,стрессовой или др.);
2. По локализации:
• а) язвы желудка (с указанием анатомического отдела),
• б) язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического
отдела);
3. По клинической форме:
• а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
б) атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой
сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в
изолированную спайками полость);
• в) сочетание прободения с другими осложнениями язвенного
процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация);
4. По выраженности перитонита
7. Успешная операция
Диагностика
Показания к операции
Предоперационная подготовка
Техника операции
Послеоперационный период
8. Диагностика
• «кинжальная» боль в животе (95%) - (симптом Dieulafoy)• «доскообразное» напряжение мышц живота (92%)
• язвенный анамнез
9. Диагностика
• положительные симптомы раздражения брюшины впервый час – 98%.
• исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и
появление высокого тимпанита над печенью (симптом
Спижарного) – 37%.
10. Диагностика
Рентгенографиясвободный газ в брюшной полости.
диагностическая точность до 80%.
В положении стоя
В положении лежа на
спине
определяется
только при большом
скоплении газа
В положении
латеропозиции
11. Диагностика
Компьютерная томографиясвободный газ в брюшной полости
жидкость в брюшной полости
дефект стенки полого органа
диф.диагноз с другими острыми заболеваниями
диагностическая точность до 98%.
12. Диагностика
Компьютерная томографиядо 12% больных с травматической перфорацией могут иметь
нормальную КТ картину.
Перорально рентгеноконтрастный препарат. Выполнение КТ.
13. Диагностика
УЗИПеритонеальный лаваж заменен на протокол FAST focused
assessment by sonography for trauma
14. Диагностика
УЗИСвободный газ 75%
15. Диагностика
УЗИСвободная жидкость 95%
16. Диагностика
ЭГДСПозволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев.
Показана при отсутствии симптомов перитонита и при подозрении
на прикрытую перфорацию.
ЭГДС после проведения рентгенографии, УЗИ, КТ
17. Диагностика
ОсмотрРентгено
графия
УЗИ
КТ /
контраст
ЭГДС
18.
Йохан Микулич-Радецкий“Столкнувшись с прободной язвой желудка или кишок, каждый
доктор должен решиться на открытие живота, зашивание
отверстия, и устранение возможного или имеющегося
воспаления путем тщательного туалета брюшной полости.”
19.
Хирургическое лечениеПредоперационная подготовка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
общегигиеническая обработка
выведение желудочного содержимого
выведение мочи
антибиотикопрофилактику
профилактику тромбоэмболических осложнений
предоперационная подготовка не должна увеличивать
сроки до выполнения операции.
Каждый час отложенной операции уменьшает шанс
выжить больного на 2,4%
20.
Хирургическое лечение1. Ушивание прободного отверстия.
2. Иссечение прободной язвы, с возможной
пилоропластикой и ваготомией
3. Резекция желудка.
21.
Roscoe R. GrahamУ нас нет иного обязательства перед такими больными, кроме спасения их
жизней. Любую хирургию, нацеленную на большее, можно в значительной
степени расценить как вмешательство не в свои дела.
Мы не обязаны во время операции выполнять какую бы то ни было
процедуру, направленную на излечение больного от дуоденальной язвы.
22.
Лапароскопическое ушиваниеПоказания:
1.
2.
Локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или
двенадцатиперстной кишки.
Небольшие размеры язвенного дефекта.
5 мм
23.
Лапароскопическое ушиваниеКогда не рекомендуется ?
Шкала Boye
Фактор
Баллы
АД сис. менее 100 мм рт ст
1
Госпитализация свыше 24ч
1
Сопутствующие заболевания
(ASA >3)
1
2 балла – EAES не рекомендует лапароскопическое ушивание
Достоверность прогноза 93,8%
24.
УшиваниеМожно выполнить в большинстве случаев.
Исключения:
1. прорезывание ушиваемых тканей нитями
2. сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за
инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта
3. стеноз пилородуоденальной зоны
4. прободение гигантской или пенетрирующей язвы
5. прободение каллёзной язвы
6. подозрение на малигнизацию язвы
25.
Ушивание26.
Методы ушиванияУзловые:
Одиночный узловой
П-образный
Z-образный
27.
Методы ушиванияузловыми однорядными швами с подшиванием
пряди сальника в виде плаща к линии шва
28.
Методы ушиванияУшивание прободной язвы узловыми однорядными швами с
тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке
(операция Оппеля – Поликарпова, операция Cellan–Jones, Graham)
Cellan – Jones
Graham
29.
Лапароскопическое ушиваниеКоличество в отдельных клиниках - от 46% до 92%.
Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть
дополнено ваготомией по усмотрению хирурга.
Условия применения метода: В первые сутки после операции больным
назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы.
30.
Лапароскопическое ушиваниеПротивопоказания:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Труднодоступная локализация язвы.
Большой диаметр прободного отверстия.
Подозрение на малигнизацию язвы.
Каллезная язва.
Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм.
Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжёлый сепсис.
Наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих
наложению карбоксиперитонеума .
31.
Лапароскопическое ушиваниеЧастота конверсий - от 0 до 29%.
Наиболее распространенные причины конверсии:
1. Размер прободного отверстия более 10 мм.
2. Труднодоступная локализация язвы.
3. Сомнения в надежности швов в зоне инфильтрации.
32.
Лапароскопическиассистированное ушивание
Этапы:
1. диагностическая лапароскопия
2. удаление выпота и санация брюшной полости
3. минилапаротомия
4. ушивание прободного отверстия
5. ушивание минидоступа
33.
Лапароскопическое ушивание против открытого ушиванияЛапароскопическое
Открытое
Раневая инфекция
1%
6,1%
Несостоятельность
2%
2%
2,5%
5,8%
п/о летальность
Ранняя реабилитация
+
34.
Послеоперационный период1. в/в ИПП
2. назогастральный зонд
3. антибиотикотерапия
FTS (Fast track surgery) ERAS (Еnhanced recovery after surgery)*
1.
2.
3.
4.
ранняя реабилитация больного
раннее начало послеоперационного перорального приема жидкости и пищи
раннее удаление мочевого катетера
отказ от использования назогастрального зонда.
* местный неотграниченный перитонит. При ранних признаках осложнённого
течения послеоперационного периода или при отсутствии перистальтики
кишечника программа останавливается
35.
Тот кто боится старых ошибок и закрывает перед ними дверь,также закрывает дверь и перед новой истиной