Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

1. ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, УРОЛОГИИ
Доцент Никитин В.Н.

2. План лекции

1. Язвенная болезнь желудка и ДПК
2. Прободная язва
3. Желудочно-кишечные кровотечения
язвенной этиологии
4. Язвенный стеноз

3. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Язвенная болезнь представляет собой
хроническое рецидивирующее
заболевание, протекающее с
чередованием периодов обострения и
ремиссии, ведущим проявлением ЯБ
служит образование дефекта (язвы) в
стенке желудка или
двенадцатиперстной кишки. (Ивашкин
В.Т., с соавт. Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и
лечению язвенной болезни. Рос журн. Гастроэнтерол.
Гепатол. Колопроктол. 2016; 26(6). С. 40-54. )

5.

В настоящее время под язвенной болезнью
желудка и ДПК подразумевают гетерогенное,
хроническое, с различной периодичностью
рецидивирующее заболевание с разными
вариантами течения и прогрессирования,
формированием язвенного дефекта слизистой
оболочки и подслизистого слоя, вследствие
локального
воспалительно-некротического
процесса
при
нарушении
баланса
интрагастральных факторов агрессии и
защиты. [Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные
кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика,
лечение): Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
—384 с]

6. патогенез ЯБ

Нарушение равновесия между факторами кислотнопептической агрессии желудочного содержимого и элементами
защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки и изображается в виде «весов». [Shay H., Sun D. C.H.
Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // Bockus H. L.
Gastroenterology. Philadelphia-London, 1968. - Vol. 1. - P. 420-65. ].

7. Эпидемиология ЯБ

Анализ частоты и распространенности ЯБ в Российской
Федерации по материалам Министерства здравоохранения РФ
показывает, что за период с 2006 по 2009 г. уменьшилось как
общее число пациентов с ЯБ (с 1 663 660 до 1 522 938)
[Ивашкин В.Т., с соавт. Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению
язвенной болезни. Рос журн. Гастроэнтерол. Гепатол.
Колопроктол. 2016; 26(6). С. 40-54.].
Göke Hrsg.B. с соавт. выявили, что 11–14% мужчин и 8–11%
женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ [Göke
Hrsg.B., Beglinger Ch. Gastroenterologie systematisch. BremenLondon-Boston, 2007, 2 Auflage. - S. 150-70.].

8. Клиника ЯБ

обострения ЯБ являются боли в
подложечной области, которые могут иррадиировать в
Ведущим
симптомом
левую половину грудной клетки и левую лопатку,
грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли
возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и
субкардиального отделов желудка), через полчаса–час после еды
(при язвах тела желудка). При поражениях пилорического канала
и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются
поздние боли (через 2–3 часа после еды), «голодные» боли,
возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также
ночные боли. Боли проходят после приема антисекреторных и
антацидных препаратов [Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Шептулин
А. А. Язвенная болезнь. - М., Медицина, 1987.- 288 с. [Vasilenko
V.Kh., Grebenev A.L., Sheptulin A.A. Peptic ulcer. - M, Meditsina, 1987.
- 288 p.].

9. Лечение ЯБ

Лечение включает: соблюдение диеты, прием в
обычных терапевтических дозах невсасывающихся
антацидов (фосфалюгеля, смекты). Назначаются ИПП
утром до первого приема пищи (омепразола по 20–40 мг,
лансопразола по 30–60 мг, пантопразола по 40 мг) или
Н2-блокаторы (ранитидин). При выраженных болях,
обусловленных двигательными нарушениями, возможно
назначение спазмолитиков (дротаверина по 40 мг 3–4
раза в день) и прокинетиков (метоклопрамид по 5–10 мг
2–3
раза
в
сутки).
Препараты
висмута.
Эрадикационная терапия инфекции H. Pylori [Ивашкин
В.Т., с соавт. Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению
язвенной болезни. Рос журн. Гастроэнтерол. Гепатол.
Колопроктол. 2016; 26(6). С. 40-54.].

10. НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ПРОБОДНАЯ ЯЗВА»

Приняты на XII Съезде хирургов России «Актуальные
вопросы хирургии»
(г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015 г.)

11. Определение

Прободная язва – это патологическое
состояние, обусловленное внезапно
возникшим сквозным дефектом в стенке
желудка или кишки пораженных язвенным
дефектом, характеризующееся яркой
клинической картиной с прогрессирующим
эндотоксикозом и развитием полиорганной
дисфункции на фоне перитонита. [Никитин
В.Н., Полуэктов В.Л., Заблоцкая Е.А., Клипач
С.Г. Алкогольный эпизод в этиопатогенезе
прободных язв // РМЖ. 2017. №28. С. 20482052]

12.

Прободная (перфоративная) язва – тяжелейшее
осложнение
язвенной
болезни
желудка
и
двенадцатиперстной кишки, приводящее, как правило, к
развитию перитонита. Под перфорацией острой или
хронической язвы понимают возникновение в стенке
органа сквозного дефекта, обычно открывающегося в
свободную брюшную полость.[Клиническая хирургия.
Национальное руководство. Под ред.В.С.Савельева, А.И.Кириенко.
2009г. 2 том.с.298]
Язва желудка с прободением (К25.1) или язва
двенадцатиперстной кишки с прободением (К26.1) острое хирургическое заболевание, возникающее в
результате сквозного разрушения стенки желудка или
двенадцатиперстной кишки в зоне язвы. [Сажин, В.П., с
соавт. Национальные клинические рекомендации «Прободная язва».
Ростов-на-Дону, 2015.]

13. Эпидемиология

Прободная язва развивается у 2% - 10% больных язвенной
болезнью. На протяжении последних 20 лет заболеваемость
прободной язвой колебалась от 11,7 до 25,9 на 100 тыс. населения.
В Европе заболеваемость ПЯ за последний 10-летний период
снизилась с 9,7 до 5,6 на 100 тыс. населения. В России за этот же
период заболеваемость ПЯ снизилась с 26,9 до 13,5 на 100 тыс.
населения. Соотношение мужчин и женщин при ПЯ составляет
2:1, но за последнее десятилетие число пациентов женского пола
увеличилось в 3 раза. Основная часть больных — лица молодого
и среднего возраста, причем в этой возрастной группе в 7—10 раз
преобладают мужчины. Пик заболеваемости приходится на
возраст 40-60 лет [Сажин, В.П., с соавт. Национальные
клинические рекомендации «Прободная язва». Ростов-на-Дону,
2015].

14. Этиология и патогенез прободной язвы

[Никитин В.Н., Полуэктов В.Л., Заблоцкая Е.А.,
Клипач С.Г. Алкогольный эпизод в
этиопатогенезе прободных язв // РМЖ. 2017. №28.
С. 2048-2052]

15. Классификация прободной язвы по В.С.Савельеву (2005г), с дополнениями 2015 года

1. По этиологии: прободение хронической и острой язвы
(гормональной, стрессовой или др.);
2. По локализации:
а) язвы желудка (с указанием анатомического отдела),
б) язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического
отдела);
3. По клинической форме:
а) прободение в свободную брюшную полость (типичное,
прикрытое);
б) атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или
большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную
клетчатку, в изолированную спайками полость);
в) сочетание прободения с другими осложнениями язвенного
процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация);
4. По выраженности перитонита

16. Клиническое обследование

Характерными
клиническими
признаками
прободной
язвы
являются: острое начало заболевания
с «кинжальной» болью в животе
(симптом
Dieulafoy
(95%));
«доскообразное» напряжение мышц
живота, боль при пальпации живота,
предшествующий язвенный анамнез
(Г. Мондор, 1939)

17. Клиническое обследование

Осмотр больного. Положение больного вынужденное с
согнутыми коленями, боль усиливается при движении,
страдальческое выражение лица, кожные покровы
бледные, губы цианотичны, сухость слизистой рта и губ,
черты лица заострены, конечности холодные.
Физикальные данные. Артериальное давление снижено
(5-10%), пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание
частое, поверхностное.
Пальпация живота. Передняя брюшная стенка
напряжена («доскообразное» напряжение) (92%), в
первый час заболевания отмечается резкая боль в
эпигастрии и мезогастрии – 92%. В первый час
заболевания появляются положительные симптомы
раздражения брюшины: Щеткина — Блюмберга,
Воскресенского, Раздольского – 98%.

18. Клиническое обследование

Перкуссия живота. При перкуссии появляется резкая
боль. Можно установить исчезновение печеночной
тупости (симптом Clark) и появление высокого
тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%.
При наличии жидкости в нижних и боковых отделах
живота
определятся
притупление
или
тупость
перкуторного звука (симптом De Querven).
Аускультация живота. При аускультации может быть
выявлена «триада Guiston»: распространение сердечных
тонов до уровня пупка; перитонеальное трение,
аналогичное шуму трения плевры в подреберной или
надчревной области; металлический звон или
серебристый
шум,
появляющийся
при
вдохе,
обусловленный выходом пузырьков газа из желудка.

19. Инструментальные методы обследования

Инструментальные методы обследования позволяют, при
их наличии, увидеть характерные признаки прободной
язвы: свободный газ в брюшной полости, свободную
жидкость в брюшной полости, наличие и локализацию
язвы и прободное отверстие.
Рентгенография брюшной полости предпринимается для
обнаружения свободного газа в брюшной полости (обнаружен и
описан Levi — Dorn (1913). Диагностическая точность до 80%.

20. Клиническая картина:

В типичном течении прободной язвы желудка и ДПК
условно различают три периода (стадии), в общем
Как
не без основания
отмечал
Н.Н.
соответствующие
фазам развития
перитонита:
Самарин
(1952), «…и
диагноз, и
1) период
«абдоминального
шока» (фаза
химического перитонита) длительностью в
хирургическая
помощь
в
этом
периоде
среднем 6 ч.
обычно
являются
уже запоздалыми».
2)
период «мнимого
благополучия»
(фаза развития
серозно-фибринозного перитонита и
возникновения системной воспалительной
реакции) длительностью 6-12 ч.
3) развитие разлитого гнойного перитонита
(тяжелого абдоминального сепсиса), как правило,
спустя сутки с момента перфорации.

21. Лечение больных с прободной язвой.

Консервативное лечение прободной язвы, известное в
медицинской литературе как метод Taylor (1946), не
получило широкого признания среди отечественных
хирургов. Между тем, метод Taylor за рубежом включен
в лечебные протоколы и активно используется до
настоящего времени в отдельных клиниках.
В России консервативный метод лечения прободной
язвы применяется только при отказе больного и
родственников от операции или невозможности
выполнить операцию у тяжёлых больных.

22. Хирургическое лечение прободной язвы

В
настоящее
время
предложены
3
вида
хирургических операций для лечения прободной
язвы:
1. Ушивание прободного отверстия.
2. Иссечение
прободной
язвы,
с
возможной
пилоропластикой и ваготомией
3. Резекция желудка.

23. Малоинвазивные технологии при лечении прободной язвы

Лапароскопические операции при прободной язвы
выполняются в 7% - 12%. В последние годы количество
таких операций в отдельных клиниках колеблется от 46%
до 92%. В основном выполняется ушивание прободной
язвы.
Показания: 1. Локализация прободного отверстия на
передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. 2.
Небольшие размеры язвенного дефекта.
Противопоказания: 1. Труднодоступная локализация язвы. 2.
Большой диаметр прободного отверстия. 3. Подозрение на
малигнизацию язвы. 4. Каллезная язва. 5. Перифокальное
воспаление стенки органа до 10 мм. 6. Вторичный разлитой
гнойный перитонит, тяжёлый сепсис. 7. Наличие
сопутствующих
заболеваний
и
состояний,
препятствующих наложению карбоксиперитонеума.

24. Желудочн-кишечное кровотечение (ЖКК)

• Гастродуоденальное кровотечение - одно
из наиболее частых и опасных осложнений
ЯБ, причем дуоденальные язвы кровоточат
чаще, чем желудочные.
• Скрытые небольшие кровотечения
клинически не проявляются

25. Смертность в Российской Федерации

1) Заболевания сердечно-сосудистой
системы (в т.ч. ОИМ, ОНМК)
2) Онкологические заболевания
3) Несчастные случаи (ДТП, …)
4) Внутренние кровотечения
5) Легочная патология
6) …
Данные Федеральной службы государственной статистики, 2012// интернет-портал Gsk.ru
[Электронный ресурс], 22 августа 2013. URL:
http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#

26.

27. Гастродуоденальные язвенные кровотечения:

• Расходы на лечение $5,7 млрд./год (USA)
• Заболеваемость за 2001 – 2010 гг. в
Европе возросла в 5 раз
• Общая летальность 6,2 – 26,6%
• Отсутствует динамика в летальности
Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
Ann Intern Med. 2009; 150:455-464.

28. Язвенные кровотечения – оперативная активность

N
Язвенные кровотечения
Оперативная активность
1990
1995
2000
2005
2010
Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
М.А. Евсеев «Антисекреторные препараты в
неотложной хирургической гастроэнтерологии».

29. ЖКК

• ПАТОГМОНИЧНЫМИ признаками гастродуоденального
кровотечения (при кровопотере более 300-400 мл)
являются рвота "кофейной гущей", характерная, в
основном, для язвы желудка и обильный дегтеобразный
стул - мелена, наблюдающийся при дуоденальном
кровотечении у 90% больных.
• Другими симптомами являются общая слабость,
"мелькание мушек" перед глазами, головокружение,
сердцебиение, шум в ушах, обморочные состояния,
выраженные в зависимости от величины кровопотери.

30. ЖКК

• Эти симптомы могут появляться раньше,
чем кровавая рвота и мелена. Характерен
симптом Бергмана - исчезновение ранее
имеющихся болей в животе после
начавшегося кровотечения.

31. Желудочно-кишечное кровотечение Диагностика

• При подозрении на
кровотечение
обязательно
выполняется ургентная
ФЭГДС, во время
которой не только
устанавливается
источник кровотечения,
но и, при возможности,
выполняются лечебные
мероприятия диатермокоагуляция
кровоточащего сосуда
Эндоскопическое
исследование
позволяет
верифицировать
источник кровотечения
из верхних отделов ЖКТ
в 85 % - 90 % случаев

32.

14
0
ле
т

33. Задачи ЭГДС при ЖКК

• Основной задачей диагностической ФГДС
является установление факта продолжающегося
или не продолжающегося кровотечения
• установление источника кровотечения и его
локализация
• При продолжающемся кровотечении
оценивается возможность и методика
временной или окончательной остановки
кровотечения и прогноз

34. Классификация кровотечений из пептических язв по Forrest

Тип
Внешний вид язвы при эндоскопии
Ia
Активное кровотечение пульсирующее струей
Ib
Капельное кровотечение с «просачиванием»
IIa
Виден сосуд без продолжающегося кровотечения
IIb
Фиксированный сгусток
IIc
Плоское пигментированное пятно
III
Язва с чистым дном
Forrest JA, et al. Lancet 1974;17:394–7

35. Эндоскопическая характеристика ЖКК

Активное кровотечение може
эндоскопически
манифестироваться как
струйное артериальное
кровотечение, кровотечение
каплями ФОРЕСТ 1
Фотоархив проф. В.Л. Полуэктова

36. ЖКК Форест 1б Капельное кровотечение с «просачиванием»

37. ЖКК Форест 2а Виден сосуд без продолжающегося кровотечения

38. Форест 2б

39. Форест 3 язва с чистым дном

40. Современная концепция ведения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями

Эндоскопическая
диагностика
и эндогемостаз
Антисекреторная терапия
в/в ИПП
Неотложное
оперативное
вмешательство
Продолжение терапии
пероральными формами
ИПП
м
М.А. Евсеев. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии.- М., 2009. – 193с.

41.

Первоначальные мероприятия при
кровотечении из пептической язвы
Целями лечения кровотечения на фоне пептической язвы
являются стабилизация кровообращения, гемостаз и
профилактика повторного кровотечения, а его компонентами
являются:
Возмещение потерь жидкости (с гемотрансфузиями при
необходимости)
Срочная эндоскопия, при необходимости – с эндоскопической
остановкой кровотечения
Оперативное вмешательство, если указанных выше мер
недостаточно для остановки кровотечения
Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164
м

42. Корреляция: риск рецидива – критерий Forrest

Пациенты с рецидивом кровотечения в первые 72 часа от гемостаза(%)
100
80
Forrest Ia
Forrest IIa
Forrest IIb
Forrest IIc
Forrest III
(after endoscopic
haemostasis)
60
49.6
40
38.7
28.8
20
13.2
5.1
0
Lau JY, et al. Endoscopy 1998;30:513–8

43. Остановившееся кровотечение из язвы угроза сохраняется

Риск возобновления ЖКК 35 %
Риск возникновения ЖКК 5%
Фотоархив проф. В.Л. Полуэктова

44. Продолжающееся кровотечение Мелена

Фотоархив проф В.Л. Полуэктова

45. СПОСОБЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА

• • механические
• - клипиpование сосуда гемостатическими клипсами
- лигиpование эластичными кольцами
- лигиpование эндопетлей
• • физические
• - теpмовоздействие
- теpмозонд
- кpиовоздействие
• - электpокоагуляция
- монополяpная
- биполяpная
• - лазеpная коагуляция
• ПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ

46. СПОСОБЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА

• • медикаментозные
• - оpошение pаствоpами медикаментов
- сосудосуживающими
- денатуpиpующими
• - нанесение пленкообpазующих пpепаpатов
• - инфильтpационный гемостаз
- pаствоpом адpеналина
- клей медицинский
- масляные pаствоpы
- спиpто-новокаиновые смеси
- физиологические pаствоpы
- денатуpиpующие pаствоpы

47. Показания для эндоскопической остановки кровотечения

Фотоархив проф. В.Л. Полуэктова
Продолжающееся струйное кровотечение
(FIа): встречается у 8-10%; риск продолжения
кровотечения или его рецидива составляет 80-85%.
47
Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

48. Показания для эндоскопической остановки кровотечения

Продолжающееся капиллярное
кровотечение (F Ib): встречается у 10-15%
больных; риск рецидива составляет 35%
48
Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

49. Показания для проведения превентивного эндогемостаза

Видимый сосуд в дне язвы (FIIа):
встречается у 25-40% больных; риск рецидива
составляет 40-50%.
Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

50. Показания для проведения превентивного эндогемостаза

Фиксированный к дну язвы тромб-сгусток
(FIIb) требует прицельного отмывания для его
удаления и направленного воздействия на
подлежащий сосуд
Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

51. Отсутствие показаний для проведения превентивного эндогемостаза

Мелкие тромбированные сосуды в дне
язвы (FIIc): риск рецидива < 5%
Язва с чистым дном (FIII)
Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

52. Наиболее надежным способом гемостаза является клипирование

Фотоархив проф В.Л. Полуэктов

53.

Антисекреторная Фармакотерапия:
Заголовок слайда
Создание условий для формирования тромба
Предупреждение
лизиса
тромба
Текст набирать
фиолетовым
цветом
• буллиты
зеленым
Создание
условий для репарации язвы
• или жёлтым
Условие для стабильного гемостаза – уровень рН >
6,0
В полной мере реализация сосудистотромбоцитарного и гемокоагуляционного
компонентов гемостаза происходит
Lanas A., Artal A., Bias J., et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. // J Clin Gastroenterol. - 1995.
Vol. 21(2). - p. 103-106.
1. Ссылки мелким шрифтом, серым цветом
1. Ссылки мелким шрифтом, серым цветом
1. Ссылки мелким шрифтом, серым цветом
при рН > 4,0
м

54. Условие для стабильного гемостаза – уровень рН > 5

Условие для стабильного
гемостаза – уровень рН > 5
• При рН < 4 пепсин, активированный кислотой
разрушает тромб и защитный слизистобикарбонатный барьер
• рН = 5 – пороговое значение для
формирования тромба – при меньших
значениях происходит дезагрегация,
при рН > 5 – агрегация тромбоцитов
Lanas A. et al., 2000

55. Пенетрирующая язва

56. Стеноз выхода из желудка

• Причиной пилоростеноза являются рубцовые изменения
на месте зажившей язвы . Стеноз может быть
органическим вследствие постязвенных рубцовых
изменений и функциональным, связанным с отеком и
спазмом привратника. В компенсированной стадии
стеноза под влиянием лечения проходимость
привратника и эвакуация пищи постепенно
восстанавливаются. При субкомпенсированном стенозе в
клинической картине - частые упорные рвоты, чувство
тяжести и переполнения в подложечной области,
прогрессирующее похудание больного, при
рентгенологическом исследовании контраст в желудке
задерживается более 6 часов. В декомпенсированной
стадии стеноза желудок совершенно не освобождается от
пищи. Рвоты и боли становятся постоянными, нарастают
истощение и обезвоживание, резко ухудшается общее
состояние, натощак определяется симптом плеска.
Рентгенологически опорожнение желудка не происходит в
течение 24 и более часов.

57. Стеноз привратника

58. Эндоскопическое лечение стеноза

59. ЛИТЕРАТУРА

•Сажин, В.П., с соавт. Национальные клинические
рекомендации «Прободная язва». Ростов-на-Дону,
2015.
•Клиническая хирургия : национальное руководство :
в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. – глава 48. - С.229-256.
(Серия «Национальные руководства»).