Гемолитические анемии у детей

1.

Апенченко Ю.С.
ТГМА, Тверь.

2.

Состояние, характеризующееся снижением
количества гемоглобина в единице объема крови
дефицитные
постгеморрагические
гипопластические
гемолитические

3.

Уровень гемоглобина
120 (110) – 90 г/л - легкая
90-70 г/л – средней тяжести
менее 70 г/л – тяжелая
Уровень эритроцитов
3,5-3,0 х 1012/л
3,0-2,5 х 1012/л
менее 2,5 х 1012/л

4.

менее 0,8 – гипохромная
0,8-1,0 – нормохромная
более 1,0 – гиперхромная
В норме цветовой показатель 0,9-1,0

5.

менее 5‰ – гипорегенераторная
5-50‰ – норморегенераторная
более 50‰ – гиперрегенераторная
В норме уровень ретикулоцитов 7-13‰

6.

Физиологическое разрушение клеток гемопоэза
вследствие их естественного старения
Продолжительность жизни эритроцитов 90-120 дней
В течение 1 минуты эритроцит (7,5 мкм) дважды
проходит через капилляры 2-4 мкм
За период жизни эритроцит проходит расстояние150-200
км
Количество рециркуляций и оксигенаций в капиллярах
легких 160 000

7.

Расщепление гемоглобина (гем, глобин)
В оставшемся геме отщепление железа, образование биливердина
Биливердин → свободный билирубин (плохо растворим в воде,
токсичен, легко проникает через ГЭБ, поражает ядра ЦНС)
В кровотоке свободный билирубин + альбумин (молекула
альбумина прочно связывает 1 молекулу билирубина, 2-я
связывается непрочно) – не токсичен, в мозг не проникает
(неконъюгированный)
Печеночный захват неконъюгированного билирубина
Образование конъюгированного (водорастворимого) билирубина
Неконъюгированный билирубин (1) + глюкуроновая кислота (1)
→ моноглюкуронид билирубина (МГБ)
МГБ + МГБ = ДГБ + неконъюгированный билирубин
Транспорт в желчь
Экскреция в виде стеркобилина кала и уробилина мочи

8.

Равновесие между продукцией и разрушением эритроцитов
РЭС (больше селезенка)
По мере старения эритроциты теряют способность деформироваться
– задерживаются в синусах селезенки и секвестрируются
В селезенке 90% эритроцитов проходит не задерживаясь, 10% через синусы (0,5-0,7 мкм)
В синусах селезенки снижен рН и концентрация глюкозы –
эритроциты при задержке в них подвергаются метаболическому
старению
Макрофаги расположены по сторонам синусов, в них происходит
внутриклеточный гемолиз
Патологический – при неполноценности мембраны эритроцита,
гемоглобинопатиях, изоиммунологическом конфликте)

9.

Распад эритроцитов непосредственно в кровотоке (до 0,04 г/л
свободного Нв в плазме)
Свободный Нв связывается с гаптоглобином, комплекс поглощается
РЭС и разрушается
Превышение возможностей – выделение с мочой
В канальцах адсорбируется клетками почечного эпителия –
разрушение in situ с образованием ферритина и гемосидерина
Гемосидероз почечных канальцев, клетки с гемосидерином
слущиваются и выделяются с мочой
При недостаточной реабсорбции или превышении связывающей
способности гаптоглобина – свободный гемоглобин в моче
Патологический – при токсических, иммунных повреждениях
эритроцитов, малярии

10.

Признаки гемолиза
Внутрисосудистый
Внутриклеточный
Локализация гемолиза
Сосудистая система
РЭС
Патогенетический фактор
Гемолизины,
энзимопатия
Аномалия формы
эритроцитов
Гепатоспленомегалия
Незначительная
Значительная
Морфологические
изменения эритроцитов
Анизоцитоз
Микросфероцитоз,
овалоцитоз, СКА и др.
Локализация
гемосидероза
Канальцы почек
Селезенка, печень,
костный мозг
Лабораторные признаки
гемолиза
Гемоглобинемия
Гемоглобинурия
Гемосидеринурия
Гипербилирубинемия
Повышение стеркобилина
в кале и уробилина в моче

11.

Наследственный сфероцитоз (болезнь МинковскогоШоффара) – гемолитическая анемия, в основе
которой лежат структурные или функциональные
нарушения мембранных белков эритроцитов
Синдром был описан Vanlair, Masius в 1871,
Murchinson в 1885
В 1900 Minkowski выделил заболевание из группы
гемолитических синдромов
В 1907 Chauffard обнаружил у больных снижение
резистентности эритроцитов и усиление гемолиза

12.

Аутосомно-доминантный тип (при болезни
одного из родителей вероятность заболеть для
детей 50% независимо от пола)
Каждый 4-й случай считается спорадическим
Больные – гетерозиготы, указаний на
гомозиготность больных нет
Генетическая гетерогенность
Распространенность 2,2 на 10 000 в популяции

13. Патогенез

Генетически детерминированный дефект белков
эритроцитарной мембраны
Дефицит спектрина (1/3 от нормы в мембране) – при а/р
типе наследования
Нарушение его функциональных свойств (отсутствие
связывающей способности с протеином – синтез
нестабильного спектрина) – а/д тип наследования
Пониженная способность спектрина связываться с
эритроцитарной мембраной
Элиминирующая роль селезенки в отношении
сфероцитов

14. Патогенез

Наследственный дефект мембраны эритроцита
Повышенная проницаемость для ионов натрия
Повышение интенсивности гликолиза, метаболизма
липидов, потеря поверхностных субстанций, изменение
объема эритроцита
Механическая задержка сфероцита в селезенке с
неблагоприятными воздействиями (гемоконцентрация,
изменение рН, активная фагоцитарная система)
Повреждение мембраны, окончательное формирование
сфероцита
Нарушение активного транспорта ионов, осмотический
лизис

15.

Сфероидальная форма
Повышенная осмотическая хрупкость
Пониженная деформабельность
Нарушения клеточного метаболизма
Нарушения общих функций мембраны
Аномалии переноса липидов и ионов
Нарушения состава и взаимодействия протеинов
мембраны

16. Патогенез

Гемолиз
Анемия
Гипоксия
Гиперклеточная реакция костного мозга с
выбросом в периферическую кровь незрелых
эритроидных клеток
Усиленное образование и экскреция желчных
пигментов

17.

Чаще 3-15 лет
Раннее появление признаков – более тяжелое
течение
Чаще болеют мальчики
Общеанемические симптомы
Симптомы гемолиза

18.

Провокация (ОРЗ)
Утомляемость
Головокружение
Головные боли
Снижение аппетита
Боли в животе
Бледность
Желтуха
Гипертермия,
адинамия, бледность
Тахикардия
Систолический шум
Спленомегалия
Интенсивная окраска
экскрементов
Шоффар: «Они более
желтушны, чем
больны»

19.

Микроаномалии развития (готическое небо,
западение переносицы, аномалии зубов,
синдактилия, гетерохромия радужной оболочки);
«башенный череп» - реже
Отягощенная наследственность
Раннее развитие ЖКБ

20.

Легкая – анемия отсутствует, гемолиз и
спленомегалия выражены незначительно
Средней тяжести – анемия до умеренной с
некомпенсируемым гемолизом и эпизодами
желтухи, спленомегалия
Тяжелая – выраженная анемия с
необходимостью в гемотрансфузиях, замедление
роста, апластические кризы

21.

Анемия нормохромная (ЦП ближе к 1,0)
Ретикулоцитоз в период криза 50-80% (могут появляться
нормоциты); в ремиссии 2-4%
Микроциты (5 мкм)
Повышенная толщина (2,5-3,0 мкм)
Нормальный объем
Сферический индекс (диаметр/толщина) 2,7 при норме
3,4-3,9
Количество микросфероцитов в период криза до 30% и
более, в ремиссии небольшое
В период криза лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево,
увеличение СОЭ

22.

Биохимия крови
Повышение уровня
билирубина за счет
непрямого
Возможно увеличение
уровня сывороточного
железа
Костный мозг
Гиперклеточный
Преобладают
эритробласты (60-70%)
Лейкоэритробластическое
соотношение 1:1-2
(норма 4:1)

23.

Декомпенсация эритропоэза как результат усиленного
распада эритроцитов и тормозящего влияния селезенки
на костный мозг (вторичный гиперспленизм)
Начало острое (интоксикация, обморочное состояние)
Отсутствие иктеричности
Увеличение селезенки незначительное, не
соответствует тяжести криза
Анемия резко выражена, гипохромная
Отсутствует ретикулоцитарная реакция
(периферическая кровь)
Угнетена функция костного мозга (преимущественно
красный росток)
Может развиваться лейко-, тромбоцитопения

24.

Генеалогический анамнез
Клиника
Анемия
Желтуха
Спленомегалия
Микроаномалии развития
Лабораторные данные
Гиперрегенераторная анемия
Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции
Снижение ОРЭ

25.

Новорожденные
ГБН
Фетальный гепатит
Атрезия жвп
Конъюгационная желтуха
Старший возраст
Вирусный гепатит
АИГА
Наследственные конъюгационные желтухи
Хронический гепатит

26.

Оптимальный возраст 4-5 лет
Устраняется место разрушения эритроцитов
(образования антител)
Устраняется причина гемодилюции
Уменьшается кровяное русло
Эритропоэз более эффективен
Повышена склонность к инфекционным заболеваниям в
течение 1 года п/о (в ряде стран бициллин-5,
иммунизация)

27.

Непрерывное течение
Частые кризы
Хотя бы один апластический криз
Развитие ЖКБ

28.

Патогенез
Анемия-гипоксия
Отек-набухание
головного мозга
Гипербилирубинемия
Гемодинамические
нарушения
Ацидоз
Гипогликемия
Лечение
Постельный режим, диета №5
Инфузионная терапия
Дегидратация
Фенобарбитал (конъюгация)
Отмытые эритроциты по
жизненным показаниям, при
Нв<50 г/л
ГК в период криза не показаны
При выходе из криза желчегонные

29.

Эритроцитарная масса
Анаболические стероиды
Глюкоза 5-10%
Витамин С
ККБ
Витамин Е, В6, В12

30.

Ежемесячно с клиническим анализом крови,
определением уровня ретикулоцитов, билирубина
Ограничение физических нагрузок
Ограничение профилактических прививок (проводятся
при отсутствии криза после подготовки)
Санация очагов хронической инфекции
Профилактика интеркуррентных заболеваний, перегрева
и переохлаждения
Ежеквартально курсы желчегонной терапии, витамин Е