Гемолитические анемии у детей

1. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Новосибирский государственный медицинский университет
кафедра терапии, гематологии
и трансфузиологии ФПК и ППВ
к.м.н. Грицай Л.Н.

2. Цель лекции

• Рассмотреть вопросы классификации,
этиологии, патогенеза, клинических
проявлений, диагностики и лечения
гемолитических анемий в практике
врача педиатра

3. План лекции

Определение гемолитической анемии
Классификация гемолитических анемий
Клинические проявления гемолиза
Методы диагностики
Наследственный микросфероцитоз (этиология, клиника,
диагностика, лечение)
• Талассемия (этиология, клиника, диагностика и лечение)
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (этиология,
клиника, диагностика и лечение)
• Иммунные гемолитические анемии (классификация,
этиология, диагностика, лечение)

4. Гемолитическая анемия. Определение понятия

Гемолитическая анемия – патологическое
состояние, обусловленное укорочением
продолжительности эритроцитов и
сопровождающееся повышенной
регенераторной активностью костного
мозга
Гемолитическая
анемия
Гемолитическая
болезнь

5. Гемолитическая анемия / Гемолитическая болезнь

При оптимальной активности костно-мозгового
кроветворения снижение продолжительности
жизни эритроцитов до 15 – 20 дней (в норме 90-120
дней) может быть компенсировано повышением
интенсивности эритропоэза без развития анемии.
Такое состояние принято называть гемолитическая болезнь
Hb – 130 г/л, Э. – 3,9 х10 12/л, Rt – 85%0

6.

Классификация гемолитических анемий
Наследственные
Приобретенные
Внутриклеточный
гемолиз
Внутрисосудистый
гемолиз
(в норме 90% эритроцитов
разрушаются внутриклеточно)
(в норме 10% эритроцитов
разрушаются внутрисосудисто)

7.

Классификация гемолитических анемий
Наследственные гемолитические анемии
Мембранопатии вследствие
нарушения структуры белка
мембраны эритроцита:
•Микросфероцитоз; эллиптоцитоз;
стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз
•Нарушение липидов мембраны
эритроцитов: акантоцитоз, дефицит
активности лецитин-холестеринацилтрансферазы, увеличение
содержания лецитина в мембране
эритроцитов, детский
инфантильный пикноцитоз
Ферментопатии:
•Дефицит ферментов
пентозофосфатного цикла
•Дефицит активности ферментов
гликолиза
•Дефицит активности ферментов
обмена глутатиона
•Дефицит активности ферментов,
участвующих в использовании АТФ
•Дефицит активности
рибофосфатпирофосфаткиназы
•Нарушение активности ферментов,
участвующих в синтезе порфиринов

8.

Классификация гемолитических анемий
Наследственные гемолитические анемии
Гемоглобинопатии:
•Обусловленные аномалией первичной структуры
гемоглобина (талассемия)
•Вызванные снижением синтеза полипептидных
цепей, входящих в состав нормального
гемоглобина
•Обусловленные двойным гетерозиготным
состоянием
•Аномалии гемоглобина, не сопровождающиеся
развитием заболевания

9.

Классификация гемолитических анемий
Приобретенные гемолитические анемии
Иммунные
Неиммунные
Идиопатическая
Симптоматическая
Парциальная ночная
гемоглобинурия (ПНГ)

10.

Неиммунные гемолитические анемии:
Гемолитические анемии, связанные с изменением
мембран, обусловленные соматической мутацией: ПНГ
Гемолитические анемии, связанные с механическим
повреждением оболочки эритроцитов
Гемолитические анемии, связанные с химическим
повреждением эритроцитов (свинец, кислоты, яды,
алкоголь)
Гемолитические анемии на фоне дефицита витаминов Е и
А

11.

Иммунные гемолитические анемии
1. Изо (алло) иммунные:
Трансфузии АВ0 – несовместимой крови
Гемолитическая болезнь новорожденных
2. Гетероиммунные (гаптеновые):
Вирусные, бактериальные, химические, лекарственные
3. Аутоиммунные гемолитические анемии
Идиопатические (причина аутоиммунного гемолиза не известна –
эссенциальная)
Симптоматические (в случаях лимфом, др. опухолевых
заболеваний, иммунодефицитных состояниях, СКВ и др
аутоиммунных заболеваниях, вирусной и микоплазменной
инфекции)
Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми
агглютининами (Кумбс-позитивная).
Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловленная холодовыми
(чаще) гемолизинами
Холодовая гемагглютининовая болезнь, Пароксизмальная холодовая
гемоглобинурия

12.

Клиника гемолитической анемии
АНЕМИЯ
ЖЕЛТУХА
СПЛЕНОМЕГАЛИЯ

13.

Хроническая врожденная гемолитическая
анемия:
Анемия
Желтуха
Спленомегалия
Кризовое течение
Желчекаменная болезнь
Реже – хронические язвы
дистальных отделов ног
Аномалии и деформации скелета

14. Алгоритм лабораторной диагностики гемолитической анемии

1.
2.
3.
Лабораторные тесты, указывающие на
повышенный распад эритроцитов
(гемоглобина)
Лабораторные тесты, свидетельствующие
о повышенной регенераторной
активности эритропоэза
Лабораторные тесты, позволяющие
установить нозологический диагноз
гемолитической анемии.

15. I. Лабораторные тесты, указывающие на повышенный распад эритроцитов (гемоглобина)

1. Продолжительность жизни эритроцитов.
2. Распад гема - ↑ непрямого билирубина.
3. Разрушение мембраны клеток и выход
фермента из эритроцитов - ↑ ЛДГ
4. Инактивация непрямого билирубина ↓уровня гаптоглобина

16. I. Лабораторные тесты, указывающие на повышенный распад эритроцитов (гемоглобина)

5. Снижение концентрации гликозилированного
гемоглобина
В норме 6.7% (6.0 - 8.0%)
при гемолизе 3.9% (2 - 5.5%)
6. Признаки внутри-сосудистого
разрушения Эр.
Гемоглобинемия
Гемоглобин(гемосидерин) урия
Повышенние Fe в моче
7. Признаки
внутриклеточного
разрушения Эр.
Спленомегалия
Гепатомегалия

17. II. Лабораторные тесты, свидетельствующие о повышенной регенераторной активности эритропоэза

Периферическая кровь
−
−
−
−
Ретикулоцитоз (полихроматофилия)
Макроцитоз или ( MCV > 95 (100))
Эритрокариоцитоз
Лейкоцитоз и тромбоцитоз

18.

Костный мозг
Эритроидная гиперплазия (более 20-25%
эритрокариоцитов в миелограмме)

19.

III. Лабораторные тесты, позволяющие
установить нозологический диагноз
гемолитической анемии
Семейный анамнез
Изучение морфологии эритроцитов (размер, форма)
Исследование осмотической стойкости эритроцитов
Биохимическое (цитохимическое) исследование
уровня внутриэритроцитарных ферментов: глюкозо6-фосфат-дегидрогеназы, пируваткиназы и др.

20. III. Лабораторные тесты, позволяющие установить нозологический диагноз гемолитической анемии.

Специфические морфологические аномалии RBC
Сфероцитарные эритроциты
или сфероциты
Наследственный сфероцитоз, иммунные
гемолитические анемии,
гипофосфатемия,
Определенные виды химических ядов

21. Специфические морфологические аномалии RBC

Наследственный
элиптоцитоз

22. Специфические морфологические аномалии RBC

Овалоцитоз

23. Специфические морфологические аномалии RBC

Стоматоцитоз
Наследственная гемолитическая
анемия,
Транзиторное явление при
остром алкоголизме

24. Специфические морфологические аномалии RBC

Акантоцитоз
«шпороклеточная» анемия
Абетолипопротеинемия
Цирроз печени

25. Специфические морфологические аномалии RBC

Эхиноцит («морской еж»)
Наследственный дефицит пируваткиназы,при уремии

26. Специфические морфологические аномалии RBC

Серповидно-клеточный пойкилоцитоз

27. Специфические морфологические аномалии RBC

Шистоцитоз
Гемолиз
ассоциированный
с механически
повреждением
эритроцитов,
микроангиопатический

28.

III. Лабораторные тесты, позволяющие
установить нозологический диагноз
гемолитической анемии
(наследственные ГА)
Биохимическое исследование уровня
фетального Hb
Элетрофорез Hb: С, Д, Е
Биохимическое исследование уровня
холестерина, жирных кислот в мембране
эритроцитов
Цитогенетическое исследование при
талассемии нарушения в 11 паре хромосом

29.

III. Лабораторные тесты, позволяющие установить
нозологический диагноз гемолитической анемии
(приобретенные ГА).
Прямая и непрямая реакция Кумбса (ПЦР, ИФА, радиоиммунный
анализ)
Холодовая гемагглютинационная проба
Проба Хема: Эр. бол-го гемолизируются в подкисленной
сыворотке. Проба положительная при ПНГ.
Сахарозная проба: эритроциты больного гемолизируются в
сыворотке, к которой добавлена сахароза. Проба положительная
при аутоиммунной ГА
Определение свободного Hb в плазме крови
Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

30. Врожденные гемолитические анемии

31. Врожденный сфероцитоз

Аутосомно-доминантное (2/3) или аутосомнорецессивное (1/3) заболевание,
характеризующееся гемолитической анемией
различной степени тяжести, преходящей
желтухой, спленомегалией и хорошим
клиническим эффектом от спленэктомии.
Встречаемость - 1 : 5000 населения

32. Врожденный сфероцитоз

Недостаточность анкирина (>50%)
Аминокислотный замены
Нонсенс-мутации
Мутация 5-нетранслируемой области
Нарушение сплайсинга
Недостаточность спектрина (дефект β, α)

33.

ПАТОГЕНЕЗ:
дефект структуры мембраны эритроцитов
повышенная проницаемость мембраны
эритроцитов
избыток ионов Na
нарушение деформабильности эритроцитов
разрушение эритроцитов макрофагами в
селезенке
укорочение жизни эритроцитов
анемия

34. Клинические проявления врожденного сфероцитоза

Асимптомное течение (может проявиться при
вирусной инфекции или при беременности)
Умеренная желтуха
Спленомегалия (у большинства)
Анемия (легкая или умеренная, редко –
выраженная)
Может быть ассоциация с развитием
дегенеративного поражения спинного мозга,
кардиомиопатии, почечного дистальнотубулярного ацидоза, замедлением умственного
развития, деформацией черепа (башенный
череп)

35. Осложнения врожденного сфероцитоза

Желчнокаменная болезнь – 50%
Гемолитические кризы (инфекции)
Апластические кризы (парвовирус
В19)
Мегалобластный криз (дефицит
фолатов)
Дерматиты и язвы на ногах

36.

Критерии диагноза микросфероцитарной
гемолитической анемии Минковского-Шоффара
Анемия нормохромная микроцитарная
Ретикулоцитоз
Сфероцитоз ± акантоцитоз ± овалоцитоз ± стоматоцитоз
Желтуха
Непрямая гипербилирубинемия
Заболевание с детского возраста (наследование
аутосомно-доминантное)
Спленомегалия
Понижение осмотической и кислотной стойкости
эритроцитов
Спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной
инкубации
Сочетание гемолитической анемии с желчнокаменной
болезнью
Тельца Гейнца в эритроцитах

37.

Сфероцитоз в мазке
периферической
крови

38.

Ретикулоцитоз в мазке
периферической крови

39.

ЛЕЧЕНИЕ МИКРОСФЕРОЦИТАРНОЙ
ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
Спленэктомия
КОНСЕРВАТИВНОЕ
Режим
Диета
Профилактика криза
Купирование
гемолитического криза
Лечение гемосидероза

40.

Показания к спленэктомии:
Частые и тяжелые гемолитические кризы;
Отставание в физическом развитии детей,
Спленомегалия, осложненная явлениями
гиперспленизма
Возраст больного старше 5-6 лет.

41. Лечение врожденного сфероцитоза

Спленэктомия
обычно после 3-5 летнего возраста,
за несколько недель до операции вакцинация
поливалентной вакциной против Pneumococcus,
вакциной против Haemophilus influenzae тип Б и
Meningococcus
длительная (до 5 лет) профилактическая
антибактериальная терапия
до и после спленэктомии фолиевая кислота 1
мг/сутки

42.

Это единственное заболевание
крови со 100% эффективностью
спленэктомии !

43. Врожденные энзимопатии эритроцитов

I.
Дефицит ферментов системы гликолиза
пируваткиназы
фосфоглюкозизомеразы
Фосфофруктокиназы
Триосефосфатизомеразы
Гексокиназы
Фосфоглицераткиназы
Альдолазы
дифосфоглицератмутазы

44. Врожденные энзимопатии эритроцитов

II. Дефицит энзимов , вовлеченных в
пентозно-фосфатный путь и метаболизм
глютатиона
• Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
• Глютаминцистеинсинтетазы
• Глютатионсинтетазы
• глютатионредуктазы

45. Врожденные энзимопатии эритроцитов

III. Нарушение метаболизма нуклеотидов в
эритроцитах
• Дефицит пиримидин-5’нуклеотидазы
• Избыток аденозиндеаминазы
• Дефицит аденозинтрифосфатазы
• Дефицит аденилаткиназы

46. Эпидемиология Г-6-ФДГ

Около 300 вариантов мутации Г-6-ФДГ
практически во всех регионах Земли.
Более 100 000000 человек
В США – 10% афроамериканцев мужчин
Более 50% курдских евреев
В некоторых регионах как пандемия
(Тайланд, Индия, Китай)

47. Патогенез гемолиза при дефиците Г-6-ФДГ

• Оксидативное повреждение приводит к
окислению свободных SH-групп
гемоглобина и образованию дисульфидных
мостиков, что сопровождается снижением
растворимости и преципитацией
гемоглобина. Г-6-ФДГ через генерацию
НАДФ увеличивает восстановленный
глютатион, который восстанавливает SHгруппы и растворимость гемоглобина.
• При дефиците Г-6-ФДГ эритроциты
становятся чувствительными к
оксидативному стрессу и разрушаются.

48.

Патогенез :
генетически обусловленный дефицит
активности Г-6-ФД
нарушение синтеза АТФ
нарушение ионного состава эритроцитов
укорочение продолжительности жизни
эритроцитов
снижение устойчивости эритроцитов к
воздействию окислителей
гемолиз эритроцитов внутри сосудов
анемия

49.

Некоторые агенты, вызывающие гемолиз
у больных с дефицитом Г-6-ФД
Противомалярийные препараты.
Сульфаниламидные препараты.
Нитрофураны.
Жаропонижающие и анальгетики (высокие
дозы аспирина).
Противотуберкулезные препараты.
Большие дозы водорастворимых витаминов.
Хлорамфеникол.
Бобы.
Инфекции (ОРВИ, гепатит, мононуклеоз, бакт.
пневмонии).

50. Клинические проявления дефицита Г-6-ФДГ

Острые рецидивирующие
гемолитические кризы
Хроническая гемолитическая анемия
Бессимптомное течение, редкие случаи
острого гемолиза, не связанного с
известными факторами риска

51.

КЛИНИКА:
Лихорадка
Боли в животе
Анемия
Желтуха
Появление черной мочи
ОПН
Через 4-5 дней появляется ретикулоцитоз,
достигающий максимума на 10-11 сутки
N.B.! Между приступами гемолиза у больных
нет симптомов заболевания, хотя
продолжительность жизни эритроцитов
хронически уменьшена примерно в 1,5 раза.

52.

Лабораторная диагностика дефицита
Г-6-ФД:
Диаметр и форма эритроцитов в норме. ЦП в
норме.
Осмотическая стойкость не изменена.
Кривая Прайс-Джонса нормальная.
Аутогемолиз при инкубации в стерильных
условиях в течение 48 часов повышен.
Дефицит Г-6-ФД.
Реакция Кумбса отрицательная.
Ретикулоцитоз только в период гемолитических
кризов.
Раздражение красного ростка кроветворения,
особенно в период криза.

53. Лабораторная диагностика дефицита Г-6-ФДГ

Количественный спектрофотометрический
анализ образования НАДФ-Н из НАДФ
Молекулярно-генетические методы
Наличие в эритроцитах телец Гейнца

54.

Тельца Гейнца в
эритроцитах больного
с дефицитом
Г-6-ФДГ

55. Лечение гемолитической анемии, обусловленной дефицитом Г-6-ФДГ

При кризовом течении
Исключение провоцирующих факторов
Симптоматическое лечение (гидратация)
Возможны гемотрансфузии Отм.эр.
подобранных по фенотипу проводить при
(Ht <25)

56.

Лечение гемолитической анемии,
обусловленной дефицитом Г-6-ФДГ
При хроническом гемолизе лечение не
разработано (симптоматическое лечение,
фолиевая кислота)
Флавинат 2мг в/м – 2-3 раза в день,
Рибофлавин 0,015х3 раза в день,
Вит. Е 150мг/сутки, ксилит 5-10г х 3 раза в
день.

57. Гемоглобинопатии

58. Классификация гемоглобинопатий

1. Структурные гемоглобинопатии, обусловленные
нарушением последовательности аминокислот в
глобине, сопровождающееся нарушением функции или
физических и химических свойств.
Нарушение полимеризации гемоглобина - Hb S
(серповидноклеточная анемия)
Нестабильные гемоглобины (быстрая преципитация
при окислении) (Hb Kőln)
Повышенная кристализация гемоглобина – HbC
M гемоглобины (метгемаглобинемия) (Hb Milwaukee)
Нарушение сродства к кислороду
увеличение – (гемоглобин Zurich) – полицитемия
снижение – (гемоглобин Kansas) – цианоз,
псевдоанемия

59. Классификация гемоглобинопатий

2. Структурные гемоглобинопатии,
обусловленные нарушением синтеза цепей
глобина
α-талассемия (α+-талассемия и α0талассемия)
β-талассемия (β+-талассемия и β0талассемия)
δβ- , γδβ- , αβ- талассемии
3. Структурные гемоглобинопатии,
ассоциированные с фенотипом талассемии
HbE
Hb Lepore
Hb Terrant

60.

Талассемии – гетерогенная группа
врожденных анемий, обусловленных
нарушением синтеза одной или более
цепей глобина в тетрамерной
структуре гемоглобина.
Доминантный тип наследования,
сцепленный с Х-хромосомой

61. Классификация β-талассемий

тип
β-талассемия β
гетерозиготная гомозиготная
0
β-талассемия β+
Талассемия minor
НвА2 > 3,5%
Талассемия major
HbF-98%,HbA2-2%
Талассемия minor
НвА2 > 3,5%
Талассемия major
HbF-70-80%,HbA2вариаб. HbA-10-20%
δ,β-талассемия и Талассемия minor
врожденный персистирующий НвF
НвF 5-20%
НвА2 N или 
Hb Lepore
Талассемия minor
НвLepore- 10%
НвА – 80-90%
Талассемия
intermedia
HbF – 100%
Талассемия major
или intermedia
НвF 80% НвLepore10-20% НвА и НвА2
отсутствуют

62.

Патогенез:
нарушение синтеза одной из цепей глобина
нарушение баланса между цепями
цепь, которая синтезируется в повышенном
количестве агрегирует и откладывается в
эритрокариоцитах
гибель эритрокариоцитов в костном мозге
неэффективный эритропоэз
анемия

63. Большая β-талассемия

Клинические проявления после 6 месяцев
жизни, симптомокомплекс формируется к
2 годам жизни.
Бледность кожных покровов,
раздражительность, увеличение живота
из-за увеличения печени и селезенки,
желтуха
Изменения скелета формируются позже
Без лечения средняя продолжительность
жизни – 4 года.

64.

КЛИНИКА
Детский возраст
Желтуха
Спленомегалия,
гепатомегалия
Врожденные стигмы
(деформация костей,
башенный череп,
монголоидный тип лица,
снижение физического
развития, низкий рост,
увеличение расстояния
между глазами, плоский нос
и др.)

65.

КЛИНИКА
Язвенный процесс на
нижних конечностях по типу
трофических язв
Поражение внутренних
органов (гемосидероз)

66.

КЛИНИКА
Изменения скелета:
остеопороз
истончение коркового слоя костей,
патологические переломы
изменения костей черепа и конечностей)
Кардиомиопатия(гемосидероз, анемия)
Эндокринная недостаточность (гипотиреоз,
гипопаратиреоз, сахарный диабет и др)

67.

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ
ТАЛАССЕМИИ :
Анемия гипохромная, гиперрегенераторная.
Носит постоянный характер и усиливается при
кризах.
Мишеневидная форма эритроцитов или другая
анаплазия морфологии эритроцитов.
Непрямая гипербилирубинемия (может быть
незначительной), уробилинурия, повышенный
уровень стеркобилина в кале).
Базофильная пунктуация
эритроцитов.

68.

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ
ТАЛАССЕМИИ :
Повышенный уровень ферритина,
сывороточного железа при сниженном или
нормальном уровне ОЖСС.
Повышенная осмотическая стойкость
эритроцитов.
Возможен лейкоцитоз с нейтрофилезом и
сдвигом влево.
Повышенное содержание Hb F до 50-90%
(норма до 1,5%).

69.

Электрофорез гемоглобина( ↓HbA ↑HbF ↑HbA2)
ЭЛЕКТРОФОРЕЗ
ГЕМОГЛОБИНА
ПРЕНАТАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ТАЛАССЕМИИ

70.

Лечение:
Пожизненная
заместительная
терапия
отмытыми эритроцитами подобранными по
фенотипу.
Борьба с перегрузкой железом (Эксиджад
(деферозирокс) 20 мг/кг).
ТКМ (аллогенная).

71.

ТРАНСФУЗИИ
ОТМЫТЫХ ЭРИТРОЦИТОВ
ПОКАЗАНИЯ: стабильное снижение уровня Hb<70
г/л или изменение костей скелета
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ: предтрансфузионный
уровень Hb около 100 г/л, периодичность
трансфузий эритромассы 3-5 нед.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ: острые и
поздние гемолитические реакции,
анафилактический шок, инфекционные
осложнения, гемохроматоз

72. Профилактика и лечение гемохроматоза при гемолитических анемиях

Deferoxamine 40-50 мг/кг п/к 2-5 раз в
неделю (Десферал)
Deferasirox 20 мг/кг/день (Эксиджад)
Поддержание уровня ферритина на уровне
менее 500 нг/мл

73. Новые подходы в терапии талассемий

Генотерапия
5-азацидин и децитабин
Эритропоэтин
Аргинин бутират
Гидроксимочевина
Фолиевая кислота, цинк содержащие
препараты

74. Приобретенные гемолитические анемии

Иммунные гемолитические анемии –
гетерогенная группа заболеваний,
объединенных возникновением антител или
сенсибилизированных лимфоцитов против
собственных неизмененных эритроцитов или
эритрокариоцитов.
Все аутоиммунные ГА разделяются на
симптоматические и идиопатические.

75. Классификация иммунных гемолитических анемий

Аутоиммунные гемолитические анемии
А. обусловленные тепловыми антителами
1. Идиопатическая
2. Вторичная (ХЛЛ, лимфомы, СКВ …)
B. обусловленная холодовыми агглютининами
1. Идиопатическая
2. Вторичная
а) инфекции (микоплазменная пневмония,
инфекционный мононуклеоз, вирусные
инфекции)
б) лимфопролиферативные заболевания

76. Классификация иммунных гемолитических анемий II.

C. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
1. Идиопатическая
2. Вторичная
а) вирусные инфекции
б) сифилис
D. Атипичная аутоиммунная гемолитическая
анемия
1. Кумбс-тест негативная
2. Комбинированная холодовая и тепловая
аутоиммунная гемолитическая анемия

77.

Гемолитическая анемия, с неполными тепловыми
агглютининами и тепловыми гемолизинами
Наиболее частая форма АИГА.
Острое начало с температуры, озноб
Гемоглобинурия, гемосидеринурия (моча черного цвета)
Спленомегалия, желтушный синдром
Анемия нормохромная , ретикулоцитоз (в отдельных
случаях тромбоцитоз).
Возможен лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ
(+) прямая и/или непрямая проба Кумбса
Отмечаются повышение уровня свободной фракции
билирубина, гемосидеринурия.
Связь с инфекцией, приемом лекарств
ОПН и/или ДВС при тяжелом кризе

78. Особенности течения гемолитической анемии, вызванной холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь)

1% случаев среди всех больных ГА
Хроническое течение с остропротекающими кризами с лихорадкой
и ознобами.
Идиопатические и симптоматические формы заболевания
(гемобластозы, инфекции).
Нормохромная, гиперрегенераторная анемия, возможно СОЭ
Гемоглобинурия, гемосидеринурия
Агглютинация Эр при заборе крови и исчезновение при
подогревании крови в пробирке
Обнаружение холодовых АТ (IgM)
Возможно обнаружение М-градиента
(+) холодовая проба

79. Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

Кортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг/день до
получения клинического эффекта, 3 недели, Hb> 100
г/л, с последующим медленным снижением дозы по 510 мг в неделю и длительным приемом 10 мг/сутки
или через день)
Внутривенный иммуноглобулин G
Спленэктомия (при отсутствии эффекта от
преднизолона или зависимости от него в дозе более 20
мг/сутки)
Иммуносупрессивная терапия (циклофосфамид 2
мг/кг/день или азатиоприн 1,5 мг/кг/день до 3-х
месяцев, циклоспорин А 5-6 мг/кг/день, селлсепт 1-2
г/сутки )

80.

Лечение аутоиммунной гемолитической
анемии
Только при снижении гематокрита <25! –
трансфузия трижды отмытых эритроцитов,
подобранных с помощью непрямой пробы
Кумбса.
Курсы прерывистого плазмафереза при
рецидивирующем течение аутоиммунных ГА с
высоким уровнем ЦИК.
Лейкоцитоферез.
Лечение осложнений ГА (холецистит, холангит,
хронический гепатит, ДВС-синдром, ОПН и др.)
Лечение основного заболевания.

81. Актуальность изменения подходов к лечению АИГА :

низкий процент ремиссий (8-20%) с большим
количеством осложнений на «1-линии» терапии
преднизолоном ;
возврат гемолиза при попытке его отмены после
«формального» достижения ремиссии АИГА;
относительно много (20-30 %) резистентных и
непрерывно рецидивирующих форм АИГА;
недостаточный контроль активности гемолиза,
(стабильность ремиссии, угрозы рецидива)

82. Новое в тактике лечения АИГА

Курсы пульс-терапии метилпреднизолоном (цель уменьшить число осложнений не потеряв в
эффективности)
Ритуксимаб – лечение резистентных форм АИГА
Тесты мониторинга активности гемолиза,
применимые в широкой практике (более
обоснованное прекращение лечения или начало
предупредительной терапии)

83. Возможности выявления скрытого гемолиза Мониторинг: 1) индекса зрелости ретикулоцитов (IRF) при наличии гематологического

анализатора
2) иммуноферментный анализ количества молекул
иммуноглобулинов на поверхности эритроцита;
3) среднее содержание креатина в эритроцитах - показатель
возраста их популяции;
4) распределения эритроцитов по плотности (РЭПП);
5)электрофоретическая подвижность эритроцитов
Что дает мониторинг ?
доклинические признаки активации гемолиза
более жесткие критерии ремиссии
возможность предупредительной терапии
повышают качество жизни

84. Алгоритм лечения АИГА – «первая линия»

Впервые диагностированная тяжелая АИГА или рецидив:
2 курса пульс-терапии метилпреднизолоном, 500-1000 мг( 5-10
мг/кг), в/в капельно, 3 дня, с интервалом 5-7 дн.
Есть ответ - + 5 - 6 курсов с интервалом 2 - 4 нед
Курс завершается постепенной отменой преднизолона
( 20мг 15, 10, 5мг, отмена)
Мониторинг активности гемолиза
Нет ответа – спленэктомия ( с учетом прогноза эффективности
удаления селезенки) или проведение иммуносупрессивной терапии
(циклофосфан или азатиоприн 1-2мг/кг/день, 6-МП).

85.

Благодарю за внимание!