Догоспитальная оценка и маршрут пациента с острым коронарным синдромом

1.

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И МАРШРУТ ПАЦИЕНТА
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Пациенты с ОКС СП ST*
Лаборатория катетеризации (I А)
Центра ЧКВ 24ч/7дн
Пациенты с ОКС БП ST
приемное отделение с
зонами/койками БИТ
Критерии высокого риска
• Утяжеление ишемических
симптомов в предшествующие 48 ч
• >20мин боль в груди в покое
• шум митральной регургитации,
III тон, хрипы в легких, ОЛ.
• артериальная гипотензия
• брадикардия, тахикардия
• возраст >75 лет
• смещениями ST > 0,05 мВ в 2-х
отведениях ЭКГ на фоне симптомов
ишемии
Промежуточный риск
• ИМ, периферический/
церебральный атеросклероз
АКШ/ЧКВ в анамнезе
• прием аспирина в анамнезе
>20мин купированная боль в
грудной клетке
• боль в груди < 20мин
купированная после НТГ
• возраст >70 лет
• инверсия зубца T > 0,2 мВ
• патологические зубцы Q
(рубцовые изменения)
Кардиореанимационное отделение (I C)
(по крайней мере до
2-х кратного определения вч-Тропонина количественным методом)
* при отсутствии в населенном пункте Центра ЧКВ пациенты с ОКС СП ST поступают в ОРИТ
Низкий риск
•Появление/прогрессир
ование стенокардии III
или IV ФК (CCS)
(< 8 недель) особенно в
ближайшие 2 недели/48
часов
• нет изменений ЭКГ в
т. ч. во время
дискомфорта
Специализированное
отделение неотложной
кардиологии / ОКС/для
пациентов с болью в
грудной клетке
ЭС МЗ РК пр. №8 от 17.04.12

2.

Инвазивная стратегия лечения ОКС БП ST
Очень высокий риск
Высокий риск
•СН с нестабильностью
гемодинамики (шок)
• ЖТ/ФЖ
• Продолжаются
симптомы ишемии:
- с динамическими
изменениями ST на ЭКГ
- с ↑ вч-Тропонина при
отсутствии изменений ЭКГ
•глубокие депрессии ST в
отв.V2-V4 с возможно
трансмуральной ишемией
задней стенки
Первичные
критерии риска:
вч-Тропонин ↑
количественный
динамические
изменения ST или Т
на ЭКГ
(симптомные или
бессимптомные)
шкала GRACE
140 баллов
Срочная инвазивная
стратегия < 2 ч (I С)
Ранняя инвазивная
стратегия <24 ч (I А)
Умеренный риск
Низкий риск
Вторичные
критерии риска:
• шкала GRACE<140
• постинфарктная
стенокардия
•сахарный диабет
•ХБП (СКФ 60
мл/мин на 1,73 м )
•ФВ ЛЖ 40%
•ПИМ, ЧКВ 6мес,
АКШ в анамнезе
•Риск по шкале
GRACE <108
•нет повторных
симптомов
ишемии
•нет изменений
ЭКГ
•нет 2-х кратно
↑ вч-Тропонина
Поздняя инвазивная
стратегия < 72 ч (I А)
КАГ- Вид реваскуляризации ЧКВ/АКШ
(шкала SYNTAX, Группа Сердца) (I C)
(КАГ III A)
возможно лечение
в МО без ЧКВ
КАГ при
выявлении стрессиндуцированной
ишемии миокарда
(I А)
(ВЭМ/тредмилл/
стресс-ЭхоКГ и
др.)
ЭС МЗ РК пр. №8 от 17.04.12

3.

Реваскуляризация при ОКС/ИМ СП ST
Незамедлительно
транспортировка
в Центр ЧКВ 24ч/ 7дн
< 30мин из
стационара
без ЧКВ
< 2ч от
симптомов
и > зоне
риска:
от ПКМП
до стента
≤ 90мин
(IB)
от ПКМП
до стента ≤
120мин
(IB)
Первичное
коронарное
вмешательство < 60мин
Догоспитальный/госпитальный
Фибринолизис (при отсутствии
противопоказаний)
если транспортировка в стационар
>30 мин (IIа А)
Стабильные пациенты
(после 24 ч от начала
симптомов) возможно
лечение в МО без ЧКВ
(КАГ III B)
Неуспешный
фибринолизис
Успешный
фибринолизис
ФВ ЛЖ<40% или
выявленная стрессиндуцируемая
ишемия миокарда
Срочная
транспортировка
в Центр ЧКВ
24ч/ 7дн
Транспортировка
в Центр ЧКВ
24ч/ 7дн
(3 – 24 ч)
После выписки
в Центр ЧКВ
24ч/ 7дн
Неотложное ЧКВ
(I А)
Фармакоинвазивное
вмешательство (I А)
Избирательное
ЧКВ (I В)
(I А)
Кардиореанимационное отделение
для пациентов
с острым инфарктом миокарда (I C)
ЭС МЗ РК пр. №1 от 08.01.13

4.

ЗАДАЧИ
Обеспечить на уровне ПМСП проведение скринингов на ранее выявление ИБС с
4
использованием
опросника Роуза;
Обеспечить на уровне ПМСП внедрение Самостоятельного контроля АД (СКАД) в
целях адекватного лечения и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений
(МИ, ИМ);
Внедрить определение вч-Тропонина во всех стационарных МО (сельского,
районного, городского, областного уровней).
Обеспечить охват реперфузионной терапией (фибринолизис/ЧКВ) всех пациентов с
ОКС СП ST/ИМ СП ST.
Приравнять пациентов с ОКС БП ST очень высокого риска по стратегии ведения к
группе ОКС СП ST.
Обеспечить проведение инвазивного лечения пациентам с ОКС без подъема
сегмента ST умеренного и низкого риска при выявлении стресс-индуцированной
ишемии миокарда.
Обеспечить непрерывное обучение на рабочих местах (тренинги) на всех уровнях
медицинской помощи, включая всех специалистов Скорой помощи и Санитарной
авиации.
Обеспечить внутрибольничный аудит за выполнением Алгоритмов диагностики и
лечения ОКС, утвержденных ЭС МЗ РК от 17.04.2012г. и 8.01.2013г., клинических
протоколов по диагностике и лечению ИМ, утвержденных ЭС МЗ РК от 28.06.2013г.

5. Структура организации интегрированной системы управления «Инфарктом миокарда»

СТРУКТУРА ОРГАНИЗАЦИИ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ «ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА»
Монитори
нг
функцион
ирования
в рамках
ГПРЗ
Утвержде
ние
стандарто
в
Контроль
по
конечным
индикатор
ам
Межведомс
твенное
взаимодей
ствие
Разработка
стандартов
Научные
исследова
ния
Курация
Внедрение
технологий
Мониторинг
временных
параметров
и др.
Анализ
Контроль
качества и
доступност
и
Стандартиз
ация услуг
Обучение
на местах
Оптимизац
ия
ресурсов
1. Лаборатория катетеризации 2
2. Отделение Кардиореанимации
3. Кардиохирургическое
отделение с операционным
блоком
2. ВЧ-Тропонин, d-димер
3. ЭКГ-12кан, ЭхоКГ, стресс- ,
ЭхоКГ
4. Стресс-ЭКГ (ВЭМ/тредмил,
5. Обученный персонал
6. Компьютерная томография
7. Магнитно-резонансная
томография
8. Разработанные пути
транспортировки по региону
9.Взаимодействие с СМП,
санавиацией
1. Лаборатория катетеризации
2. Отд. Кардиореанимации
2. ВЧ-Тропонин, d-димер
3. ЭКГ-12кан, ЭхоКГ,
4. Стресс-ЭКГ (ВЭМ/тредмил,
5. Компьютерная томография
6. Обученный персонал
6. Разработанные пути
транспортировки для
ургентной
кардиохирургической
помощина на III уровень
8. Разработанные пути
транспортировки по региону
9.Взаимодействие с СМП,
санавиацией
Организация по
внедрению
улчшенний на
основе Регистра
ОКС
Координационный совет
(ННМЦ, НКХЦ, НИИКиВБ,
Ассоциации врачей)
МЗ
МЗСР
Центр III уровня (25)
стационары с возможностями
ЧКВ с отделением
кардиореанимации и
кардиохирургической
поддержкой
II уровень
стационары с
возможностью ЧКВ
с отделением
кардиореанимации
без
кардиохирургическ
ой поддержки
1.Блок интенсивной
терапии и реанимации
2.ВЧ-Тропонин, d-димер
3.ЭКГ-12кан с
телеметрией, ЭхоКГ
4. Стресс-ЭКГ
(ВЭМ/тредмил)
5.Обученный персонал
6.Разработанные пути
транспортировки на III/II
уровни
8.Взаимодействие с СМП,
санавиацией,
ПМСП,СУБ и СБ (135)
Доступность
Качество
Своевременность
I уровень
Стационары без
возможности ЧКВ
с БИТ/ОРИТ
экспресс-вч-Тропонин
I уровень
ГБ, ЦРБ, РБ (246)
Центр III уровня (РБ, ОБ, КЦ)
II уровень (ГБ, ЦРБ)
I уровень
ГБ, ЦРБ, РБ
I уровень
ГБ, ЦРБ, РБ
Центр III уровня (РБ, ОБ, КЦ)
II уровень (ГБ, ЦРБ)
I уровень
ГБ, ЦРБ, РБ