Воспалительные заболевания женских половых органов

1. Воспалительные заболевания женских половых органов

Казанский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Воспалительные
заболевания женских
половых органов
Професор Габидуллина Р.И.

2. Определение

Воспалительные заболевания
органов малого таза (ВЗОМТ)
- обширная группа
заболеваний,
характеризующаяся
воспалительным поражением
половых органов, как в виде
одной нозологической формы,
так и в любом их сочетании,
включая осложненные формы.

3.

Актуальность проблемы
Воспалительные заболевания гениталий
(ВЗГ) занимают 1 место в структуре
гинекологических заболеваний
Инфекции органов женской репродуктивной
системы
• до 50% всех гинекологических диагнозов;
• причины 60-65% обращений в женскую
консультацию
• 30% госпитализаций в стационар
Newest Approaches to Treatment of Pelvic Inflammatory Disease: A Review of Recent Randomized Clinical
Trials
Catherine L. Haggerty and Roberta B. Ness
University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania

4.

ВЗОМТ часто приводит к нарушению
репродуктивной функции женщин и
влияет на качество её жизни1:
бесплодию
внематочной беременности
хронической тазовой боли
осложненному течению беременности
развитию спаечного процесса в малом тазу
1.
«Значение адекватной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов
малого таза для сохранения репродуктивного женского здоровья» А.Л. Тихомиров Журнал
«Трудный пациент» №1-2-2010
L.RU.GM.06.2011.0053

5. “Один эпизод ВЗОМТ приводит к бесплодию у 13% женщин”

Нормальная
фаллопиева
труба
Яичник
Матка
Инфекция
фаллопиевой
трубы

6. Физиологические механизмы биологической защиты

1. Многослойный плоский эпителий влагалища
2. Нормальная микрофлора влагалища (палочки
Додерлейна)
3. Кислая среда влагалища (pH 3,8-4,5)
4. Cлизистая пробка цервикального канала
5. Циклическая отслойка функционального слоя
эндометрия
6. Перистальтика маточных труб и реснитчатого
эпителия в сторону матки
7. Местный и общий противоинфекционный
иммунитет

7. Факторы риска ВЗОМТ

• Генитальные факторы - бактериальный вагиноз, урогенитальные
заболевания полового партнера, ИППП, патологические роды, аборты,
гистеросальпингография, гистероскопия, выскабливание стенок полости
матки и цервикального канала, длительное применение ВМК (кроме
гормонсодержащих внутриматочных систем), несостоятельность тазового
дна.
• Социальные факторы: хронические стрессовые ситуации, недостаточное
или нерациональное питание, алкоголизм и наркомания, некоторые
особенности половой жизни (раннее начало, высокая частота и
нетрадиционные формы половых контактов, большое число половых
партнеров, половые сношения во время менструации).
• Экстрагенитальные факторы: гиповитаминоз, сахарный диабет,
ожирение, анемия, воспалительные заболевания мочевой системы,
органов полости рта и пищеварительной системы, дисбактериоз,
иммунодефицитные состояния.
• Онтогенетические факторы: физиологическая гипоэстрогения, половой
дебют и др.

8. Воспаление

патологический процесс, возникающий в ответ на
воздействие инфекта или разнообразных факторов
экзогенной или эндогенной природы,
характеризующийся развитием стандартного
комплекса сосудистых и тканевых изменений
Признаки воспалительного процесса:
Rubor (краснота)
Calor (жар)
Tumor (припухлость)
Dolor (боль)
Functio laesa (нарушение функции)

9. Фазы воспалительного процесса

Альтерации – дистрофические и некротические
сдвиги в ответ на внедрение инфекта
Экссудации –реакция системы
микроциркуляции с интенсивной экссудацией
плазмы и миграцией лейкоцитов
Пролиферации- преобладание размножения
клеток пораженной ткани

10. Основные пути распространения инфекции

Каналикулярный (восходящий) – основной
механизм распротранения инфекции из нижних
отделов полового тракта в верхние
Гематогенный
Лимфогенный

11. Восходящий путь инфицирования

Copeland LJ, ed. Textbook of gynecology. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1993

12. Основные возбудители смешанных генитальных инфекций при ВЗОМТ

Микроорганизмы,
передающиеся половым
путем
Chlamydophila trachomatis
Эндогенные
микроорганизмы
• Анаэробные
бактерии
Neisseria gonorrhoeae
Bacteroides виды
(часто)
Peptostreptococcus
виды
Вирусы и протозойные
Herpes simplex virus
Trichomonas vaginalis
Микоплазмы
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
?
Ureaplasma urealyticum ?
Prevotella виды
• Факультативные
аэробные бактерии
Escherichia coli
Gardnerella vaginalis
Haemophilus
influenzae
Yudin MH. Pelvic inflammatory disease. In: Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections 2006 Edition. Public
Health Agency of Canada http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti_2006/pdf/pid06_e.pdf 2006 (Accessed on
September 11, 2007).

13. Классификация

По характеру:
• Острый
• Хронический
По этиологическому признаку:
• Неспецифические
• Специфические (ИППП)
По распространению:
• Воспаление нижних отделов полового тракта
• Воспаление верхних отделов полового тракта

14. Воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта (ниже внутреннего зева)

Бартолинит
Вульвит
Вагинит
Эндоцервицит

15. Воспалительные заболевания верхнего отдела полового тракта (выше внутреннего зева)

Эндометрит – воспаление слизистой матки
Эндомиометрит - //-эндо и миометрия
Сальпингит – //-маточной трубы
Оофорит - //- яичника
Сальпингоофорит (аднексит) - //-придатков

16. Осложнения ВЗОМТ

параметрит - воспаление околоматочной
клетчатки
гидросальпинкс - скопление серозного
экссудата в просвете маточной трубы
пиосальпинкс скопление гнойного экссудата в
просвете маточной трубы
пиовар - абсцесс яичника, характеризующийся
образованием полости с гнойным содержимым;
пельвиоперитонит - воспаление брюшины
малого таза
перитонит - воспаление брюшины, выходящее
за пределы малого таза

17. Воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта

Клинические проявления
Преобладают локальные симптомы:
Жжение, зуд
Жжение при мочеиспускании
Бели различного характера (пенистые гнойные,
водянистые, творожистые и т.д.)
Тянущие боли внизу живота (не всегда)

18. Воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта. Диагностика

1. Анамнез
2. Гинекологический осмотр:
налет, выделения различного характера
при бартолините – припухлость овоидной
формы в нижней трети большой половой губы,
гиперемия, синюшность
при осмотре в зеркалах – гиперемия, отечность
слизистой влагалища
3. Бактериоскопия, бактериологический метод

19. Острый вагинит

20. Бартолинит

21. Цервицит

22. Воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта. Лечение

I этап лечения - с учетом этиологического
фактора:
при бактериальных возбудителях - метронидазол по одной
влагалищной таблетке перед сном, длительность лечения 10
дней; клиндамицин – свечи № 3 во влагалище. Возможно
применение комплексных препаратов (Полижинакс, Неопенотран). В случае трихомониаза обязательно системное
применение метронидазола
при грибковых заболеваниях (грибы рода Candida) - свечи на
основе антимикотиков. Действующее вещество препарата
(натамицин, клотримазол, итраконазол и др.). Возможно
системное применение анттимикотиков.
II этап лечения – восстановление микробиоценоза
влагалища с применением эубиотиков и пробиотиков
(лактобактерии, аскорбинованя кислота)

23. Воспалительные заболевания верхнего отдела полового тракта. Клинические проявления эндометрита

Возникает после родов, абортов или
внутриматочных вмешательств
Гипертермия, тахикардия, познабливание
Выделения из половых путей слизисто-гнойные с
запахом, сукровичные или кровянистые
Боли внизу живота
Гиперполименорея
Болезненность при пальпации матки

24. Воспалительные заболевания верхнего отдела полового тракта. Клинические проявления острого сальпингоофорита

• Боль внизу живота
• Гипертермия, ухудшение общего состояния
• Дизурические и/или диспепсические явления
• Живот напряжен, болезненный при пальпации
• Воспалительная картина крови
• При гинекологическом осмотре отечность,
болезненность и нечеткость контуров

25. Осложнения сальпингоофорита

Гидросальпингс
Пиосальпингс
Непроходимость маточных труб
Внематочная беременность
Бесплодие
Спайки малого таза

26. Лапароскопическая картина пиосальпингса

27. Спаечный процесс в малом тазу

28. Клиническая картина пельвиоперитонита

Интоксикация (тошнота, рвота, слабость)
Интенсивные боли внизу живота
Возможно вздутие живота, ослабление
перистальтики
Пальпировать матку и придатки при
гинекологическом осмотре не удается

29. Минимальные критерии диагностики ВЗОМТ

болезненность при пальпации в
нижней части живота;
болезненность в области придатков
матки;
болезненные тракции шейки матки

30. Дополнительные критерии диагностики ВЗОМТ

температура тела выше 38,3°С;
патологические выделения из шейки матки
или влагалища;
повышение СОЭ;
повышение уровня С-реактивного белка;
лабораторное подтверждение цервикальной
инфекции, вызванной гонококками,
трихомонадами, хламидиями

31. Доказательные критерии ВЗОМТ

гистопатологическое обнаружение эндометрита
при биопсии эндометрия;
ультразвуковые данные с использованием
трансвагинального сканирования,
демонстрирующие утолщенные, наполненные
жидкостным содержимым маточные трубы с или
без свободной жидкости в брюшной полости;
наличие тубоовариального образования;
отклонения, обнаруженные при лапароскопии,
соответствующие ВЗОМТ

32. Лечение ВЗОМТ

• Стационарное (тяжелая степень, осложнения
ВЗОМТ)
• Антибактериальная терапия
• Инфузионная терапия
• Десенсибилизирующая
• Седативная
• Физиотерапия по мере стихания воспаления

33. При выборе антимикробных препаратов целесообразно выделять 4 группы потенциальных возбудителей ВЗОМТ:

N. gonorrhoeae;
C. trachomatis;
анаэробы;
Грамотрицательные и
грамположительные аэробы

34.

или
или
(Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии //Под общей редакцией В.И.
Кулакова, В.Н. Серова. 2005)

35. Показания для хирургического лечения

Остатки плодного яйца, децидуальной ткани,
сгустков крови (вакуум-аспирация)
Пельвиоперитонит при отсутствии эффекта от
консервативной терапии в течение 4 часов
Тубоовариальные серозные или гнойные
образования

36. Хронический воспалительный процесс

Затяжное течение воспалительного процесса
при несостоятельности иммунитета,
развитии аутоиммунного процесса, чаще
асептический процесс.
В патогенезе - развитие местной
гиперергической реакции, поддерживающей
патологический процесс (на уровне клеточного и
гуморального иммунитета)

37. Клиническая картина

Боль – наиболее постоянный и характерный
симптом
Изменение нервно-психического состояния
Нарушения менструальной функции по типу
мено- и метроррагии, гипоменструальный
синдром, альгоменорея
Нарушения сексуальной функции (вагинизм,
аноргазмия)
Нарушения репродуктивной функции (аборт,
бесплодие)

38. Диагностика

Батериоскопическое, бактериологическое
исследование
При эндометрите – гистероскопия с биопсией
эндометрия и гистологическим исследованием
биоптата – золотой стандарт в диагностике
хиронического эндометрита
При сальпингоофорите – УЗИ с
контрастированием, лапароскопия

39. Гистероскопическая картина хронического эндометрита

Неравномерное истончение и гипертрофия, белесоватая, тусклая
слизистая оболочка матки

40. Гистологическая картина хронического эндометрита

Инфильтраты из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов

41. Лечение

Антибиотики при обострении
НПВС
КОК
Физиотерапия (магнитотерапия, лазерное
излучение в красном и инфракрасном
диапазоне)
Санаторно-курортное лечение

42. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии

Кандидоз
Гонорея
Трихомониаз
Туберкулез
Хламидиоз
Вирусные заболевания (ВГ, ВПЧ, ЦМВ)

43. Урогенитальный кандидоз

• Микоз, грибы рода Candida - комменсал
влагалища. В благоприятных условиях
конкурируют за экологическую нишу с
лактобактериями.
• Внедрение в эпителий вызывает клинику
воспаления (при 104 КОЕ/мл).
• Носительство- 10-20%;
• 1 эпизод ВВК-75%;
• 2 и более эпизодов ВВК- 40-45%;
• 5%- рецидивирующий ВВК.

44. У БОЛЬШИНСТВА ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ CANDIDA SPP. СУЩЕСТВУЕТ 2 ФАЗЫ:

– дрожжевая
малоактивна
– мицелиальная
ассоциирована
с патогенностью

45. Урогенитальный кандидоз

Клиническая картина
творожистые бели,
выраженный зуд,
гиперемия
Диагноз на основании
клинической картины и
микробиологического
исследования.
Лечение
антимикотики (местно, системно)

46. Гонорея

ИППП
Neisseria gonorrhoeae - диплококк по типу
«кофейных зерен». Может раполагаться как вне-,
так и внутриклеточно, сохраняет
жизнеспособность в нейтрофилах, трихомонадах
(микст-инфекция!), возможно образование Lформ.
Инкубационный период 3-5 сут.
Формы:
свежая (острая, подострая, торпидная)
хроническая - более 2 мес.
http://dermalatlas.ru

47. Гонорея

Клиническая картина
сливкообразные гнойные выделения,
дизурия,
симптомы интоксикации,
боли.
при хронизации - бесплодие
Диагноз
бактериоскопия, ПЦР, культуральный метод, ИФА
Лечение
цефтриаксон, офлоксацин, спектиномицин;
хроническая - гоновакцина.

48. Трихомониаз

ИППП
Trichomonas vaginalis - класс жгутиковых
паразитов (большие размеры, способность
передвигаться, фагоцитоз).
Инкубационный период 3-14 суток
Формы:
свежая (острый, подострый, торпидный
трихомониаз)
хроническая
трихомонадоносительство

49. Трихомониаз

Жалобы
пенистые гноевидные желто-серые бели.
Клиническая картина
цервицит
эндометрит
сальпингоофорит
уретрит
цистит
Диагноз на основании клинической картины, нативного
мазка, ПЦР.
Лечение: метронидазол, тинидазол (системная терапия)
http://microbak.ru/

50. Урогенитальная хламидийная инфекция

ИППП
Хламидии (Chlamidia trachomatis) – облигатные
внутриклеточные паразиты, имеющие оболочку
Имеет 72-часовой цикл: внутриклеточная форма
(ретикулярное тельце для размножения) и внеклеточная
форма (элементарное тельце) для внедерения в другие
клетки. Тропность к цилиндрическому эпителию.
Особенности хламидиоза:
Длительный латентный период
Малосимптомное течение
Длительный курс лечения
Опасность при беременности
Мedicfoto.ru

51. Урогенитальная хламидийная инфекция

Классификация
Свежий (неосложненный хламидиоз нижних отделов)
Хронический хламидиоз верхних отделов
Симптоматика :
цервицит,
сальпингит,
спаечный процесс,
синдром Фитц-Хью-Куртиса,
бесплодие

52. Синдром Фитц-Хью-Куртиса: венерический перигепатит

фибринозное воспаление захватывающее переднюю поверхность
печени и участок париетальной брюшины, с образованием сращений
по типу "струн скрипки"

53. Урогенитальная хламидийная инфекция

Диагностика
ПЦР
ИФА
Диагностика на культуре клеток
Лечение
Антибактериальная терапия тетрациклинами или
макролидами (доксициклин, вильпрафен, сумамед,
клацид)
Мedicfoto.ru

54. Проверь себя! Тестовые задания

Выберите один правильный ответ
1. Какие возбудители не считаются основными в этиологии
воспалительных заболеваний половых органов на современном
этапе?
1) аэробная инфекция;
2) гонорейная инфекция;
3) ассоциации анаэробно/аэробных микроорганизмов;
4) вирусная инфекция;
2. Каков основной путь распространения инфекции?
1) парентеральный;
2) воздушно-капельный;
3) каналикулярный.

55.

3. Что не относится к фазам воспалительного процесса?
1) альтерация;
2) секреция;
3) пролиферация;
4) экссудация.
4. Что относится к воспалительным заболеваниям нижнего
отдела полового тракта?
1) эндоцервицит;
2) сальпингит;
3) эндометрит;
4) параметрит;
5. К клиническим симптомами воспалительных заболеваний
нижнего отдела полового тракта относится:
1) бели;
2) повышение температуры тела;
4) боли внизу живота;
5) нарушение МЦ.

56.

6. Основным методом диагностики воспалительных заболеваний
нижнего отдела полового тракта является:
1) гистологический;
2) цитологический;
3) бактериологический;
7. К инфекции, передающейся половым путем, относится:
1) грибы
2) вирус простого герпеса;
3) трихомонады;
4) уреаплазмы
8. Основным методом диагностики хронического эндометрита
является:
1) двуручное гинекологическое обследование;
2) эхографическое исследование;
3) морфологическое исследование;
4) гистероскопия.

57.

9. К принципам лечения хронических воспалительных
процессов не относится:
1) повышение активности компенсаторно-защитных
механизмов;
2) восстановление нарушенных функций половой
системы;
3) широкое применение антибактериальных препаратов;
4) достижение обезболивающего эффекта.
10. Гонорейная инфекция распространяется
преимущественно:
1) контактно;
2) интраканаликулярно;
3) лимфогенно;
4) гематогенно;
5) периневрально.

58.

11. При восходящей гонорее поражаются:
1) парауретральные железы;
2) уретра;
3) влагалище;
4) канал шейки матки;
5) маточные трубы.
12. Гонококк характеризуется:
1) округлой формой;
2) положительной окраской по Граму;
3) внутриклеточным расположением;
4) тропностью к многослойному плоскому эпителию;
5) выделением экзотоксина.

59.

13. Для генитальной хламидийной инфекции характерны:
1) обильные жидкие выделения из половых путей с
неприятным запахом;
2) преимущественное поражение шейки матки и маточных
труб;
3) склонность к хроническому и рецидивирующему течению;
4) высокая частота бесплодия;
5) устойчивость к антибиотикотерапии.
14. Для лечения генитальной хламидийной инфекции
применяют:
1) ганглиоблокаторы;
2) бета-лактамные антибиотики;
3) антибиотики тетрациклинового ряда;
4) иммуностимуляторы;
5) цефалоспорины.

60.

15. К основным клиническим симптомам
трихомонадного вагинита не относятся:
1) обильные пенистые бели;
2) зуд и жжение в области наружных половых органов;
3) диспареуния;
4) ациклические кровянистые выделения;
16. Основной клинический симптом бактериального
вагиноза - это:
1) выраженный зуд наружных половых органов и
промежности;
2) повышение температуры;
3) обильные бели с неприятным запахом;
4) тазовая боль.

61. Ответы

1 - 1; 2 – 3; 3 – 2; 4 – 1; 5 – 1; 6 - 3; 7 - 3; 8 - 3; 9 - 3; 10 - 2; 11 - 5; 12 3; 13 - 4; 14 - 3; 15 - 4; 16 - 3;

62. Литература

• Гинекология: учебник /под редакцией В.Е.Радзинского,
А.М.Фукса.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014.- 1000 с
• Гинекология: учебник / под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко.М.:ГЭОТАР – Медиа, 2014.- 432 с.
• Гинекология. Руководство к практическим занятиям: учебное
пособие/под ред. В.Е.Радзинского.- 3-е изд., перераб. и доп.ГЭОТАР – Медиа, 2013.- 552 с.
• Электронно-библиотечная система «Консультант студента»:
электронная библиотека медицинского вуза – база данных
электронных версий учебников по медицине.
(http://www.studmedlib.ru). Договор №230/2015/А от 20.02.2015г.
(ООО «Политехресурс»).Неограниченный доступ.

63.

Благодарю за
внимание