Герпес. Ветряная оспа

1. Герпес

– В ПЕРЕВОДЕ С ГРЕЧЕСКОГО «ПОЛЗТИ»

2. Ветряная оспа

3. Varicella Zoster Virus

Раньше ветряная оспа рассматривалась как вариант легкого течения натуральной оспы.

4. Ветряная оспа B00—B09

• Убиквитарная инфекция. Контагиозность 100%
• В структуре заболеваемости воздушно-капельными инфекциями 2016г.
наибольший удельный вес приходится на инфекции, против которых не
проводится массовая вакцинопрофилактика: ветряная оспа - 80,3%,
скарлатина - 4.8%, инфекционный мононуклеоз – 4,2%.
• Показатель заболеваемости в Москве в 2016 году составил 353,22 на
100 тыс. нас., 92.3% - дети. Умер 1 ребенок.
• В 2016 году в ДГКБ им.Башляевой З.А. был госпитализирован 361
ребенок, преимущественно дети до 7 лет (269 детей).
• Среди них ветряночный энцефалит установлен у 10 детей ( 2,77%),
вторичные бактериальные осложнения – у 18%.
• Взрослые переносят тяжело (смертность в 20 раз выше, чем у детей)

5. Ветряная оспа

на 100 тыс. населения
700
646
600,2
563,9
600
526,1
500
415,5 419,6
400
459,3 447,8
444,4
558,7
488,6
393,4
300
200
100
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2013 2014

6. Клинико-эпидемиологические особенности ветряной оспы на современном этапе:

Рост вспышечной заболеваемости в организованных детских
коллективах;
Увеличение удельного веса подростков в структуре заболевших;
Высокая частота бактериальных гнойных осложнений и поражения
ЦНС;
Генерализация инфекционного процесса;
Развитие гемофагоцитарного синдрома. (ЖУРНАЛ ИНФЕКТОЛОГИИ, Том 3, № 3, 2011 Автор:
Шипилов
Михаил Васильевич – врач-эксперт ООО «Смоленскмединвест», к.м.н).
Отсутствие выраженных периодических подъемов и спадов
заболеваемости.

7. Классификация МКБ X-го пересмотра B00—B09

«Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и
слизистых оболочек» МКБ Х пересмотра
B01 Ветряная оспа (Varicella)
B01.0 Ветряная оспа с менингитом (G02.0*)
B01.1 Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1*)
B01.2 Ветряная оспа с пневмонией (J17.1*)
B01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями
B01.9 Ветряная оспа без осложнений.
К этой же рубрике относятся состояния, обусловленные опоясывающим герпесом:
B02 Опоясывающий лишай (Herpes zoster)
B02.0 Опоясывающий лишай с энцефалитом (G05.1*)
B02.1 Опоясывающий лишай с менингитом (G02.0*)
B02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы
B02.3 Опоясывающий лишай с глазными осложнениями
B02.7 Диссеминированный опоясывающий лишай
B02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями
B02.9 Опоясывающий лишай без осложнений.

8. Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции – больной человек в последние 10
дней инкубационного периода и первые 5-7 суток с момента
появления сыпи. Особенно заразен больной в момента начала
высыпаний.
Механизм передачи: аэрозольный, путь: воздушно-капельный.
Возможна трансплацентарная передача вируса от беременной
женщины плоду.
К 15 годам около 70-90% населения успевают переболеть.

9. Эпидемиология

• Естественная восприимчивость людей
исключительно высокая.
• Болеют преимущественно дети
дошкольного возраста.
• Дети первых 2-3 месяцев жизни болеют
редко (АТ матери).
• При отсутствии иммунитета у матери
могут заболеть и новорожденные дети.
• Сезонность: осенне-зимняя.
• В больших городах – эпид.подъемы, ограниченные преимущественно
организованными детскими коллективами.
• У переболевших формируется стойкий пожизненный иммунитет.

10. Классификация ветряной оспы

По типу:
Типичные.
Атипичные:
• Рудиментарная форма (при введении Ig)
• Геморрагическая (у иммуносупрессированных лиц - кровь в моче)
• Гангренозная (у ослабленных лиц при плохом уходе)
• Генерализованная/висцеральная (у новорожденных, у лиц с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями).
По течению:
• С осложнениями (специфическими и неспецифическими)
• С обострением хронических заболеваний
Ветряная оспа у большинства детей протекает в легкой и средне-тяжелой форме
возможны
летальные
исходы

11. Патогенез ветряной оспы

верхние дыхательные пути
регионарные лимфоузлы
лимфогенная, гематогенная диссеминация
инициация иммунного ответа
проникновение вируса в ганглии
черепных и спинномозговых нервов
пожизненная персистенция
стойкий продолжительный иммунитет

12. Морфопатогенез

Вакуолизация с образованием включений
баллонная дистрофия
некроз и гибель клеток
скопление серозного экссудата
однокамерные везикулы
При генерализованных формах везикулезные высыпания в виде:
Эрозий и язвочек – на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря, почечных
лоханок, уретры и др.
Мелких очагов некроза с кровоизлияниями по периферии - во внутренних органах:
ЦНС, печени, почках, легких и др.

13. Иммунопатогенез ветряной оспы

Инфекционный процесс при ветряной оспе всегда сопровождается
развитием иммунодефицитного состояния, характеризующегося:
супрессией Т-клеточного звена иммунитета;
дефицитом естественных киллеров(CDЗ+), отвечающих за продукцию
ИЛ-2, ИФН-альфа и гамма;
снижением и нарушением функций антигенпрезентирующих клеток
(эпидермальных, дендритных), приводящих к подавлению локального и
системного синтеза интерферона-альфа;
активацией провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α (ФНО).
Часто болеющие дети, активация персистирующих инфекций

14. Морфогенез сыпи

Пятно-папула
Несколько часов
Везикула
1-2 дня
Корочка
До 2-3 месяцев
Пигментные пятна

15.

16. Особенности «ветряночной» сыпи

• Макуло-папуло-везикулезная сыпь. Одновременное
присутствие всех стадий развития (пятно, папула, везикула,
корочка) – «ложный полиморфизм»;
• Везикулы округлой или овальной формы, окруженные
венчиком гиперемии, с прозрачным, а позднее мутным
содержимым, основание везикулы не инфильтрировано;
• Феномен «подсыпания»: первые пятна появляются на 1-2
день, последние на 3-6 сутки;
• Локализация на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, в ротовой
полости, конъюнктиве глаз, гортани, половых органах;
• На ладонях и стопах сыпи нет;
• Не оставляет рубцов, корочки отпадают через 7-14 дней;
• Появление очередной волны сыпи сопровождается подъемом температуры и
ухудшением самочувствия;
• Отсутствие этапности высыпания;
• Характерен зуд.

17. Клиническая картина ветряной оспы

• Инкубационный период 14-21 сут.
• Продромальный период (1-3 дня)
• Период высыпаний (2-5 дней):
-острое начало с повышения температуры с
одновременным появлением энантемы,
экзантемы. Выделение возбудителя происходит за
2 дня до появления сыпи и до 5 дня после
появления последнего элемента сыпи.
-Интоксикационный синдром,
-Увеличение всех групп ЛУ (пальпация безболезненна),
-Возможны: осиплость голоса, грубый кашель, стеноз гортани.
Период реконвалесценции (1-2 недели).
Персистенция в ганглиях чувствительных нервов

18. Гангренозная форма

Геморрагические
пузырьки
Некрозы
• Возникает у ослабленных больных при присоединении
вторичной бактериальной инфекции.
• В окружении геморрагических пузырьков появляется
воспалительная реакция, затем образуются некрозы, покрытые
кровянистым струпом, после отпадения которых обнажаются
глубокие язвы с грязным дном и подрытыми краями. Язвы
увеличиваются в размерах и сливаются между собой.
Глубокие язвы

19. Ветряная оспа у новорожденных

• У новорожденных инкубационный период укорачивается 6-16 дней.
• В случае возникновения у новорожденного сыпи – осмотри волосистую
часть головы мамы (заболела непосредственно перед родами)!

20. Осложнения ветряной оспы 5-18%

Специфические (обусловленные непосредственно вирусом):
• Менингит, энцефалит (1:5000), менингоэнцефалит (может развить
гидроцефалию), острая мозжечковая атаксия (1:4000), оптикомиелит,
полирадикулоневрит;
• Нефрит
• Миокардит
• гепатит
• Герпетическая («ветряночная») пневмония
• Артрит
• Средний отит - 5%;
• редко - тяжелые вторичные инфекции (септицемия, остеомиелит, септический
артрит, эндокардит, некротизирующий фасцит и токсический шок);
Неспецифические (наслоение вторичной флоры)
• Бактериальная суперинфекция кожи, флегмона (S.aureus; S. pyogenes).
Ветряная оспа в 40–60 раз повышает риск развития инфекции, вызываемой БГСА,
у ранее здоровых детей; профилактика ветряной оспы позволяет предотвратить
развитие у детей не менее 15% случаев тяжелой инфекции, вызываемой БГСА.
Румянцев А.Г. «Эффективность и безопасность вакцинации против ветряной оспы
у детей//Педиатрическая Фармакология.-2007.–Т.4.-№5

21. Осложнения

Флегмона волосистой части головы

22. Диагностика ветряной оспы

• Клинико-эпидемиологические данные;
• ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз,
моноцитоз, появление плазмацитов, СОЭ – в пределах нормы);
• Выявление внутриядерных включений (тельца Лепшютца) в синцитии
мазков-отпечатков отделяемого носоглотки и содержимого везикул,
окрашенных по Романовскому-Гимзе;
• ПЦР;
• Электронная и световая микроскопия;
• Культивирование;
• Серология (РСК, РТГА, ИФА).
• Исследование ликвора.

23. Дифференциальный диагноз

Натуральная оспа
• Пустулы на плотном
инфильтрированном
основании, твердые на
ощупь, многокамерные.
• Все элементы находятся
на одной стадии
развития.
• Покрыто все тело,
особенно конечности и
лицо.

24. Дифференциальный диагноз

Полиморфная экссудативная эритема
имеет аллергический механизм развития

25. Дифференциальный диагноз

Импетиго
отличается от ветряной оспы
преимущественной локализацией
сыпи на лице и руках, причем
пузырьки быстро лопаются и
превращаются в толстые корки.

26. Дифференциальный диагноз

Строфулюс
повышения температуры не бывает.
Элементы сильно зудящей сыпи
локализуются главным образом на
ягодицах, спине, тыльной поверхности
конечностей.

27. Дифференциальный диагноз

Диссеминированные формы
простого герпеса
возникают у детей раннего
возраста, характеризуются
появлением группирующихся
пузырьковых высыпаний
(преимущественно на открытых
участках тела).
При этом часто увеличиваются
размеры печени и селезенки,
характерна реакция со стороны
лимфатических узлов.

28. Дифференциальный диагноз

Скарлатина
сопровождается такими
явлениями как:
• ангина,
• пылающий зев,
• малиновый язык,
• бледный носогубный
треугольник
и т.д.

29. Синдром Блоха-Сульцбергера

30. Показания к госпитализации

Профилактические мероприятия
• Изоляция заболевших до 5 дня с момента появления последних
элементов сыпи;
• Разобщение в коллективах с 11 по 21 день.
Показания к госпитализации
• Тяжелое течение
• Осложнения
• Невозможность изоляции больного

31. Общая схема лечения ветряной оспы

Постельный режим, частая смена постельного белья;
Дезинтоксикационная терапия (обильное питье!);
Противовирусная терапия;
Антигистаминные препараты;
Обработка везикул растворами антисептиков;
Зостер-иммуноглобулин (ZIG) новорожденным, беременным, лицам с
ослабленным иммунитетом;
• По показаниям: гормональная, противосудорожная терапия,
седативные средства;
не проводится
• Заключительная дезинфекция в очаге инфекции…

32. Клинические рекомендации по лечению ветряной оспы (ДНКЦИБ ФМБ,2015 )

Этиотропная терапия.
При тяжелых и генерализованных формах ветряной
оспы, включая менингоэнцефалит, назначают
противовирусные препараты (виролекс, зовиракс,
ацикловир) по 15-30 мг/кг / сутки внутривенно в течение
10 дней и более.
При первых признаках бактериальной инфекции (пиодермия, абсцесс, флегмона, стоматит и др.)
и при иммуносупрессивной терапии назначают антибактериальные препараты (
аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды др.) в возрастной дозировке, изолированно
или в комбинации, внутримышечно или через рот – в зависимости от тяжести бактериального
очага.
ВВИГ по тяжести состояния основного заболевания.

33. Аргументация к иммунотерапии

Развитие иммуносупрессии, характерной для инфекционного
процесса любой формы тяжести ветряной оспы, является
показанием для назначения не только противовирусных
препаратов, но и иммунокорригирующей терапии с
применением ВВИГ
Высокая вирусная нагрузка при ветряной оспе, обусловленная
дополнительной локальной репликацией вируса VZV в очагах
высыпаний, обосновывает необходимость применения
иммунной терапии системного и локального механизма
действия.

34. Протокол лечения ветряной оспы

Местное лечение:
• Всем больным ежедневные (до отпадения корочек)
общие лечебно-гигиенические теплые ванны с 0.05 %
раствором перманганата калия (до розового цвета
воды).
• Пользоваться мочалками не допускается, мыло
применяют не чаще одного раза в неделю.
• Сразу после лечебно-гигиенической ванны кожа промокается
мягким полотенцем или салфеткой досуха, и каждый элемент
сыпи, включая волосистую часть головы, тушируют 1% спиртовым
раствором бриллиантовой зелени или фукорцином, или 2%
раствором нитрата серебра (ляпис).

35. Протокол лечения ветряной оспы

Обработка слизистых оболочек:
• При наличии высыпаний на слизистых ротовой полости
проводят промывание 2% раствором бикарбоната натрия
или водным раствором фурациллина в концентрации
1:5000 (0,02%).
• При поражении слизистых оболочек глаз проводят промывание водным
раствором фурациллина (1:5000), после чего закапывают в конъюнктивный
мешок 30% раствор альбуцида или закладывают глазную мазь "Зовиракс".
• При поражении слизистых оболочек половых органов дополнительно к
общей ванне в вечерние часы показаны местные ванночки с 0,02%
раствором перманганата калия, после чего пораженные участки
обрабатывают кремом "Зовиракс".

36. Протокол лечения ветряной оспы

Наличие сопутствующих хронических или острых заболеваний,
как инфекционной, так и неинфекционной природы, требует
постоянного наблюдения соответствующих специалистов и,
при необходимости, внесения корректив в лечение.

37. Профилактика

• Вакцина против ветряной оспы
включена в национальный прививочный
календарь Австралии, Австрии, США,
рекомендации постоянного комитета по
вакцинации Германии, прививочные
календари большинства канадских
провинций.
• В ряде стран Европы (напр., в
Великобритании), вакцинация
рекомендуется только лицам, находящимся
в группе риска.

38. 3 основных стратегии профилактики ветряной оспы

W.A.V.E. (Working against Varicella in Europe) – Международный экспертный совет
по вопросам профилактики и борьбы с ветряной оспой в Европе
Стратегия
Цель стратегии
Селективная вакцинация
Защита наиболее уязвимых групп
пациентов групп повышенного риска пациентов
осложненного течения ветряной оспы
Постэкспозиционная профилактика
Оперативный контроль вспышечной
заболеваемости
Универсальная массовая вакцинация
всех восприимчивых детей с 12 мес.
жизни, используя двухдозовую схему
вакцинации
Формирование коллективного
иммунитета
Изменение эпидемического процесса
Снижение экономического и
социального бремени ветряной оспы
Недостатки стратегии
Нет влияния на общую
заболеваемость ветряной оспой и,
следовательно, формирования
коллективного иммунитета и
снижения экономического
бремени ветряной оспы
Адаптировано из:
1. Баранов А.А., Балашов Д.Н., Горелов А.В. и др. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической
профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине//Педиатрическая фармакология - 2008, том 5, №3, с 6-14.

39. Вакцинопрофилактика

Необходимо широкое внедрение в практику вакцинопрофилактики
против ветряной оспы детей из групп риска по заболеваемости для
предотвращения развития тяжелых форм ветряной оспы и летальности.
Пациенты группы риска:
Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию;
Дети с аутоиммунными заболеваниями;
Пациенты со злокачественными опухолями и тяжелыми хроническими
заболеваниями;
Дети с онко, -гематологическими заболеваниями;
Дети после трансплантации внутренних органов;
ВИЧ инфицированные.
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения, Варилрикс
Jura E et al. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 586−90. 3. CDC. Varicella. In: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Atkinson W et al. (eds); Public Health Foundation, 2009.

40. Профилактика ветряной оспы

Вакцина была разработана Митиаки Такахаси в 1974
году в Японии. Полученный вакцинный штамм был
назван Ока (в честь мальчика, из везикул ветряночной
сыпи которого был выделен вирус). Первая вакцина
получила название «Окавакс» (регистрация в РФ 2010г).
Впоследствии были разработаны ещё две вакцины:
«Варивакс» и «Варилрикс» (регистрация в РФ 2008г) .

41. Профилактика

Вакцина формирует стойкий иммунитет на долгие годы. В исследовании,
проводившимся в Японии, было доказано, что через 20 лет после вакцинации
вакциной «Окавакс» провакцинированные имели практически стопроцентный
иммунитет и ни у одного заболевание не развилось.
Прививка производится по следующей схеме:
• вакцина «Окавакс»: все лица старше 12 месяцев — 1 доза (0,5 мл) однократно;
• вакцина «Варилрикс»: все лица старше 12 месяцев 1 доза (0,5 мл) двукратно с
интервалом введения 6-10 недель;
• экстренная профилактика (любой из вакцин): 1 доза (0,5 мл) в течение первых
96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 часов).

42. Постэкспозиционная профилактика ветряной оспы при иммуносупрессии

Рекомендуется проводить профилактику первичной VZV – инфекции у
восприимчивых пациентов после контакта с больными активной VZV –инфекцией:
• Ввести VZV-специфический иммуноглобулин (или ВВИГ) в течение 96 часов
после контакта.
• Если иммуноглобулин не доступен или после контакта прошло более 96 часов - в
течение первых 7-10 дней после контакта необходимо начать 7-10-дневный курс
перорального ацикловира.
Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных
осложнений у пациентов с трансплантированной почкой» от 18 декабря 2014 г.
Проект Постановления Главного государственного санитарного врача РФ "Об утверждении
Санитарно-эпидемиологических правил СП "Профилактика ветряной оспы" (подготовлен
Роспотребнадзором 22.12.2016)

43. Пассивная иммунизация проводится

• Детям с иммунодефицитом;
• Всем серонегативным, в том числе медработников;
• Новорожденным и матери (мать заболела за 5 дней до
родов или в течение 2 дней после);
• Недоношенным детям;
• При терапии цитостатиками, ГКС.

44. Синдром Шегрена - аутоиммунное заболевание соединительной ткани

• В развитии синдрома Шегрена высока роль
вирусных антигенов: сиалотропных
(Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus,
Herpesvirus VI) и лимфотропных (ВИЧ, HTLV-I),
с которыми может ассоциироваться дебют
заболевания.
• В основе патогенеза заболевания лежит образование аутоантител
(РФ, ANA, антитела к антигенам Ro/La) и криоглобулинов с
моноклональным РФ в составе, лимфоидная инфильтрация
секретирующих эпителиальных желез и других органов и тканей.

45.

Фоновые заболевания
(онко-гематологические,
ревматоидные,аутоиммунные и пр.)
иммуносупрессивная
терапия
ИДС
оппортунистические
инфекции
ветряная оспа,
тяжелая форма

46.

• Персистирующие герпесвирусные инфекции
характеризуются развитием иммунодефицитных
состояний (лейконейтропении, синдром активации
макрофагов). Обследование в динамике
обязательно!
• Периодическая реактивация персистирующего
Герпесвируса VVZ при аутоиммунных заболеваниях и
иммуннодефицитных клинически отличается
преимушественно неврологической симптоматикой
и развитием ганглионевритов, ганглионитов.

47. Опоясывающий герпес

Вирус распространяется периневрально у
людей, перенесших ветряную оспу.
Активируется при резком ослаблении
иммунитета.
Группа риска:
• Пожилые люди;
• Люди со сниженным иммунитетом;
Опоясывающий герпес при
контактах с восприимчивыми
людьми может вызвать
ветряную оспу!

48. Ганглиокожная форма Herpes zoster

Острое начало:
• Повышение температуры, недомогание, разбитость;
• Увеличение лимфоузлов;
• Резкая боль в месте будущих высыпаний.
Сыпь на 2-3 день:
Покраснение, уплотнение, жжение, зуд, покалывания и
боль по ходу нервов. К концу 1 суток папулы – везикулы со
склонность к слиянию.
• Локализуется вдоль лицевого, межреберных нервов;
• Высыпание происходит одновременно;
• Все элементы на одном этапе развития;
• Процесс односторонний.
Возможно поражение глаз.
Постгерпетическая невралгия продолжается годами – боли
чрезвычайно интенсивные (новокаиновые блокады).

49. Синдром Рамсея-Ханта

Синдром Рамсея Ханта —
герпетическое поражение
коленчатого узла лицевого
нерва с развитием ганглионита.
Клинические проявления
включают общеинфекционную
симптоматику, одностороннюю
пузырьковую сыпь и боли в
области ушной раковины, парез
лицевого нерва.
Возможны расстройства слуха,
вестибулярные нарушения.