Клинический случай. Периферический рак легкого

1. Клинический случай периферического рака легкого

Выполнила: Селиверстова
Анастасия Андреевна, 517
группа, лечебный
факультет

2. Пациент

• Айзатуллин Рафик Нуруллович,
19.04.1958, 59 лет
• Поступил 29.03.2018 в плановом
порядке
• Диагноз при поступлении:
периферическая опухоль верхней доли
правого легкого. ДН I

3.

• Жалобы при поступлении: Сухой кашель,
одышка и потливость при физической
нагрузке
• Анамнез заболевания: в ноябре 2017 года
произошла бытовая травма- упал в ванной на
правую сторону грудной клетки.
Обследовался по месту жительства,
выявлены изменения в правом легком. Был
направлен к фтизиатру, при обследовании
данные за туберкулез не подтвердились.
Направлен и госпитализирован в
торакальное отделение ПККБ для
оперативного лечения и морфологической
верификации диагноза

4. Анамнез жизни

• Место работы: в данный момент работает
тренером в краевом центре физической
культуры и здоровья. Ранее работал в
сельском хозяйстве зоотехником.
• Вредные привычки: курит с 18 лет- 41 год.
По 1 пачке в 2 дня
• Перенесенные заболевания: при
обследовании в 2016 г на ЭКГ выявлен
ПИКС, ИМ безболевая форма. ЯБ ДПК около
20 лет назад

5.

• Травмы и операции: в 1976 г перелом левой
плечевой кости, осложнившейся
постравматическим остеомиелитом. Было
проведено оперативное лечение,
осложнившееся повреждением лучевого и
срединного нерва. Обострений не было 6 лет
2017 г: закрытая травма груди, ушиб грудной
стенки справа
• Аллергологический анамнез: крапивница
на введение Гентамицина.
• Сопутствующий диагноз: хронический
посттравматический остеомиелит левой
плечевой кости . Хронический вирусный
гепатит С.

6. Объективные данные

• Общее состояние удовлетворительное,
телосложение нормостеническое, питание
достаточное
• Кожные покровы физиологической окраски,
чистые. Пульс 74 уд.в мин. АД 130/90
мм.рт.ст.
• Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание
жесткое везикулярное, проводится во все
отделы. Живот мягкий безболезненный.
Печень по краю реберной дуги.
Мочевыделительная система без патологии.

7.

8. Лабораторные данные

• ОАК от 31.03.2018
Показатель
Результат
Эритроциты
4,91*1012 /л
Гемоглобин
152 г/л
Гематокрит
43,6%
Тромбоциты
131

9.

• ОАМ от 30.03.2018
Показатель
Результат
Норма
Прозрачность
Прозрачная
Прозрачная
Реакция
Кислая
Слабо- кислая
Белок
Отрицательный
Отрицательный
Лейкоциты
единичные
0-3 в п.з.
Эпителий плоский
0-1-2 в п.з.
0-2 в п.з.
Слизь
+++
Отрицательный
• ОАМ от 02.04.2018
Показатель
Результат
Норма
Прозрачность
Мутная
Прозрачная
Реакция
Кислая
Слабо- кислая
Белок
Отрицательный
Отрицательный
Лейкоциты
1-3
0-3 в п.з.
Эпителий плоский
0-2 в п.з.
0-2 в п.з.
Слизь
+
Отрицательный
Оксалаты
+

10.

• Биохимический анализ крови от 30.03.2018
Показатель
Результат
Глобулины
36,33 г/л
Щелочная фосфатаза
206,0 Ед/л
альфа-амилаза
48,62 Ед/л
АСТ
50,6 Ед/л
АЛТ
41,4 Ед/л
Гамма-глобулин транспортный
33,1 ЕД/л
Альбумин
50.17 г/л
Общий биллирубин
29,33 мкмл/л
Креатинин
72,2 мкмл/л
Глюкоза
5,61 мкмоль/л
Общий белок
86,5 г/л
Мочевина
4,76 ммоль/л
СРБ
1 мг/л
Калий
4,48 Ммоль/л
Натрий
142,1 ммоль/л
Хлориды
104,7 ммоь/л

11. Инструментальные данные

• Рентгенография органов грудной полости в прямой
проекции от 29.03.2018
На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции
верхней доли правого легкого, субплеврально
определяется тень образования до 24х22 мм, тяжи к
плевре и в окружающую паренхиму. Корни не
расширены. Средостение не смещено.по правой
стенки трахеи деформация по типу вдавления из вне
(за счет увеличенных л/у?). Выпота в плевральных
полостях нет.
Заключение: периферическое образование верхней
доли правого легкого

12.

• Компьютерная томография от 14.12.2017
На серии МСКТ органов грудной полости без контрастного
усиления. Форма грудной клетки не изменена.Костнотравматических изменений не выявлено.Легочные поля
расправлены. Пневматизация неравномерная, с
мелкими участками повышения пневматизации.В S2
правого лёгкого определяется узловое образование,
округлой формы, с достаточно четким, звездчатым
контуром, диаметром до 25мм ,с субплевральными
тяжами, подходящими сосудами и бронхами.
Средостение структурно, не смещено.
Паратрахеальные и бифуркационные группы лимфоузлов
до 7м.Сердце обычно расположено; конфигурация его
не изменена.Контур диафрагмы деформирован
спайками с обеих сторон.Жидкости в плевральных
полостях не выявлено.Мягкие ткани грудной клетки не
изменены.

13. Операция 30.03.2018

Диагноз :
Аденокарцинома верхней доли правого
легкого TINxMx 30.03.18 Расширенная
верхняя лобэктомия справа

14.

Ход операции: Боковая торакотомия по 5 межреберью
справа, плевральная полость заращена в области
в/доли , пневмолиз тупым и острым нулем , в в/доле С2
определяется плотная опухоль до 2,5 см вД,
произведена атипичная резекция в/доли аппаратом ТА
60, при экспресс биопсии : аденокарцинома , решено
произвести верхнюю лобэктомию, перевязаны с
прошиванием А1-3, А2.. , верхняя легочная вена,
рассечены, мостик легочной паренхимы между верхней,
средней долями и нижней с бронхом прошиты
аппаратами Covidien-TA 60(синяя , зеленая кассета )
доля удалена , удалены клетчатка переднего
средостения (№3) контроль на гемо-аэростаз, культя
бронха состоятельна , 2 базальных дренажа,
послойное, ушивание раны грудной стенки

15. Рентгенологические снимки после операции

• 31.03.2018
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки
состояние после операции ценной нижней
лобэктомии справа. Правое легкое расправлено, в
плевральной полости 2 дренажа. Сердце
расположено срединно. Мелкие дисковидные
ателектазы в нижних обоих легких.

16.

• 02.04.2018
Ha рентгенограмме органов грудной клетки в прямой
проекции состояние после верхней лобэктомии справа.
Справа апикально- необольшие напластования с
единичными гиповентиляциями воздуха,
гиповентиляция прикорневой зоны, синусы свободны,
дренаж в плевральной полости. Средостение не
смещено. Слева - гиповентиляция наддиафрагмально,
выпота нет.
• 03.04.2018
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой
проекции состояние после верхней лобэктомии справа.
Дренаж удален. Справа апикально - небольшие
фрагментации воздуха и жидкости, гиповентиляция
прикорневой зоны, синусы свободны, дренаж в
плевральной полости Средостение не смещено. Слева гиповентиляция наддиафрагмально, выпота нет.

17. Заключение

• Состояние пациента удовлетворительное. В
послеоперационном периоде назначался промедол
при болевом синдроме. Антибиотики(цефтриаксон)
Сохраняется болевой синдром в области
послеоперационной раны, швы состоятельные,
сухие.