Пигментные опухоли

1. Пигментные опухоли

2. Пигментные опухоли

Пигментные новообразования кожи широко распространены среди взрослого и детского
населения. Большая часть из них не представляет никакой угрозы для здоровья человека и
доставляет лишь косметические неприятности. Тем не менее, среди таких новообразований
следует различать злокачественные новообразования, которые, при несвоевременной
диагностике и лечении, могут стоить жизни заболевшему человеку.
Меланинобразующие клетки нейрогенного происхождения — меланоциты — могут быть
источником развития опухолеподобных образований, называемых невусами, и истинных
опухолей — меланом. Невусы встречаются в коже, часто на лице, туловище в виде
выбухающих образований темного цвета.

3. Согласно Международной гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ № 12 пигментные опухоли классифицируются следующим

образом:
Доброкачественные (невусы).
1. Пограничный невус.
2. Сложный невус.
3. Внутри-дермальный невус.
4. Эпителлоид и (или) веретеноклеточный невус.
5. Невус из баллонообразных клеток.
6. Галоневус.
7. Гигантский пигментированный невус.
8. Фиброзная папула носа (инволюционный невус).
9. Голубой невус.
10. Клеточный голубой невус.
Б. Предраковые изменения.
1. Предраковый меланоз, меланотическое пятно Хатчинсона.
B. Злокачественные.
1. Злокачественная меланома.
2. Злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза, включая меланотическое
пятно Хатчинсона.
3. Злокачественная меланома, возникшая из голубого невуса.
4. Злокачественная меланома, возникшая из гигантского пигментированного невуса.
Г. Неопухолевые пигментные поражения.
1. Монгольское пятно.
2. Лентиго.
3. Эфелид.
A.

4.

Классификация пигментных опухолей
•Доброкачественные (невусы):
Меланоцитарный невус
Эпидермальные невусы • Дермальные
(соединительнотканные) невусы
Васкулярные невусы
(ангиомы) Пограничный невус
•Сложный невус
•Внутридермальный невус
•Эпителиоидный и/или
веретеноклеточный невус
•Фиброзная паппула носа
(инволюционный невус)
•Диспластические невусы
•Голубой невус
Злокачественная: Ø Меланома
• Меланомоопасные
•Меланомонеопасные

5.

Меланин и меланоциты
Меланин – природный пигмент (краситель), который у человека содержится в коже, волосах,
сетчатке и радужке глаза, в головном мозге. Различают три вида меланина:
• эумеланин – имеет коричневую или черную окраску;
• феомеланин – желтый цвет;
• нейромеланин – особая разновидность пигмента, которая содержится в головном мозге.
Местом образования меланина в коже являются меланоциты – специализированные клетки,
которые имеют много отростков. Они захватывают из крови тироксин – гормон, который
выделяет щитовидная железа. После окисления тироксин превращается в меланин. Затем по
отросткам меланоцитов он транспортируется к клеткам кожи, и откладывается в них. Меланин –
не просто пигмент. Он выполняет в организме много иных функций: это мощный антиоксидант:
он защищает клетки от повреждения некоторыми токсичными веществами, радиоактивным и
другими излучениями; повышает устойчивость организма к стрессу; стабилизирует
эмоциональный фон, препятствует излишней эмоциональности; принимает участие в регуляции
процессов сна и бодрствования.
Невоциты отличаются от нормальных
меланоцитов двумя особенностями:
1. У них нет отростков, по которым пигмент
мог бы распространяться в другие клетки
кожи;
2. 2. Диспластические невусы хуже
подчиняются общим регулирующим
системам организма, но, в отличие от
раковых клеток, утратили эту способность
не полностью.

6.

7.

8.

Меланома - опухоль, развивающаяся из меланоцитов. По этой
причине меланома имеет темную окраску. Меланоциты имеют
нейроэктодермальное происхождение. Это значит, что они
развиваются из клеток-предшественниц нервной системы. Основная
функция меланоцитов состоит в защите кожи от избытка солнечной
радиации. Примерно треть меланом развивается в области головы и
шеи.

9.

Тенденции роста заболеваемости меланомой отмечаются и в Европе, где в целом
показатели остаются в пределах 5-20 на 100 тыс. населения, при этом наибольшая
заболеваемость отмечается в развитых странах Северной Европы (от 8 до 18 на
100 тыс. населения), средние показатели (5-10 на 100 тыс.) характерны для
Литвы, Латвии, Словакии, Украины, Польши. В России абсолютное число
больных с впервые в жизни установленным диагнозом меланомы в 2007 г.
составило 7732 человека. В структуре онкологической заболеваемости доля
меланомы кожи у мужчин составила 1 %, у женщин - 1,6 %.
Следует отметить, что среди всех злокачественных опухолей кожи меланома
занимает особое место. Так, составляя структурно не более 10 % всех форм рака
кожи, она ответственна за 80 % смертей, приходящихся на группу
злокачественных опухолей кожи. Причина этого феномена состоит в том, что в
отличие от базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи меланома является
более злокачественной опухолью, для которой характерны не только местный
рецидив или появление регионарных лимфогенных метастазов, но в значительно
большей степени гематогенное метастазирование с развитием отдаленных
метастазов.

10.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ МАЛИГНИЗАЦИИ ПИГМЕНТНЫХ
НЕВУСОВ, МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИХ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ
•Заболеваемость меланомой кожи выше среди европеоидов с 1-м и 2-м фототипами кожи кельтским и скандинавским, составляющих большую часть населения Северной Европы.
Среди людей с 3-м и 4-м фототипами заболеваемость меланомой кожи существенно ниже,
а при 5-м и 6-м фототипах (афроамериканцы) меланома кожи - крайне редкое заболевание.
• Значимыми факторами риска развития меланомы кожи являются наличие 1-го и 2-го
фототипов кожи у лиц, периодически или регулярно подвергающихся повышенной
солнечной инсоляции в результате временного или постоянного проживания в регионах с
жарким климатом.
• Другими факторами риска являются 3 эпизода солнечных ожогов и более в течение
жизни, наличие на поверхности кожи веснушек и лентиго или трех атипичных
меланоцитарных невусов и более.
• Весьма важным обстоятельством является то, что у части больных меланома развивается
на месте существующего пигментного невуса. Меланомоопасные невусы представляют
собой в основном приобретенные меланоцитарные невусы, а не врожденные. Данный
процесс может иметь системный характер, в этом случае речь идет о так называемом
синдроме множественных диспластических невусов, ассоциированном с меланомой, FAMMM (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome).
• Помимо описанных, встречаются редкие пигментные образования кожи, также
являющиеся меланомоопасными, - к ним относятся меланоз Дюбрея, невус Ота, гиганский
врожденный меланоцитарный невус, голубой невус.

11.

В настоящее время стадирование меланосы кожи проводится согласно TNM/UICC
(7-е издание Классификации злокачественных опухолей 2010 г.).

12.

Классификация меланомы по Кларку
Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в
структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей:
I – все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, не прорастая
базальную мембрану, что позволяет диагностировать «меланому in situ»;
II – базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми
клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
III – сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое
их не наблюдается;
IV – клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
V – рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.

13.

Классификация меланомы по А.Бреслоу
Современная классификация меланомы по стадиям уделяет особое внимание
такой характеристике опухоли, как толщина. Чем тоньше меланома, тем выше
шанс на полное излечение. В связи с этим толщина Бреслоу считается одним
из наиболее значимых факторов в прогнозировании прогрессирования
заболевания. Этот показатель свидетельствует о степени прорастания опухоли
в ткань кожи, измеряется он в миллиметрах и отражает расстояние от верхнего
края опухоли до максимально глубокого её слоя.
По Бреслоу
меланомы
различаются по
толщине:
опухоли, имеющие
толщину дермального
компонента менее
0,75 мм;
0,75 мм – 1,5 мм;
1,51 мм – 3,0 мм;
3,0 мм – 4,0 мм;
более 4,0 мм.

14.

ОСОБЕННОСТИ РОСТА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Клинически меланома кожи представлена четырьмя основными формами с учетом
как клинических симптомов, так и гистологических характеристик. Они включают:
- поверхностнораспространяющуюся меланому;
- акрально-лентигинозную меланому;
- меланому типа злокачественного лентиго;
- узловую меланому.
Первые 3 типа опухоли можно рассматривать вместе, поскольку в своем развитии
они проходят 2 фазы роста. Опухолевый процесс начинается с распространения
опухоли в горизонтальном направлении по поверхности кожи. Микроскопически он
определяется как фаза радиального роста. Постепенно, в течение разного периода
времени, в горизонтально распространяющейся опухоли начинают развиваться
узловые компоненты: наступает 2-я, вертикальная фаза роста.

15.

Поверхностнораспространяющаяся меланома - наиболее часто
встречающаяся клиническая форма (70 %); возникает преимущественно на
фоне существующего пигментного невуса; может находиться на любом
участке кожи, у женщин чаще встречается на ногах, у мужчин - в области
верхней половины спины; средний возраст начала заболевания - 30-50 лет
(рис. 10.1). Эта форма характеризуется относительно благоприятным
прогнозом, связанным с наличием 2 фаз развития - радиального и
вертикального роста.

16.

Акрально-лентигинозная меланома локализуется на коже ладоней,
подошв и в области ногтевой пластины. Этот тип опухоли европеоидов
встречается в 10 % случаев и более распространен среди представителей
негроидной расы (до 70 %). По морфологическим и клиническим
особенностям акрально-лентигинозная меланома в значительной степени
схожа с поверхностнораспространяющейся формой, поскольку также
характеризуется наличием двух фаз роста. Специфическая локализация
опухоли затрудняет ее раннюю диагностику, что ухудшает прогноз
заболевания.

17.

Меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома) встречается
довольно редко (5 % от всех форм меланомы) и выделена в особую группу
вследствие некоторых клинических особенностей - позднего возраста начала
заболевания (в среднем около 70 лет), анатомической локализации
(преимущественно на коже лица), медленного роста и относительно
благоприятного течения. Развивается на фоне предракового изменения кожи злокачественного лентиго, которое характеризуется появлением различных по
форме и окраске пигментных пятен, похожих на крупные веснушки, длительным
хроническим течением и отсутствием способности к инвазии. Эта форма опухоли,
как и поверхностнораспространяющаяся меланома, проходит 2 фазы роста,
причем фаза радиального роста продолжается
до 10-20 лет, а фаза вертикального роста может длиться несколько лет, а не
месяцев, как при меланоме поверхностнораспространяющегося типа. Такие
особенности биологического развития объясняют отсутствие резких скачков в
течении опухоли и относительно низкий
риск развития метастазов.
Прогноз при этой форме меланомы
более благоприятный.

18.

Узловая меланома - 2-я по частоте встречаемости форма (15 %); может
возникать в любом возрасте, чаще развивается на неизмененной коже в
области туловища, головы и шеи (рис. 10.2, 10.3). Характеризуется быстрым
ростом (в течение нескольких месяцев) и менее благоприятным прогнозом в
связи с отсутствием фазы радиального роста. Узловой тип меланомы, в
отличие от первых трех типов, с самого начала развития опухолевого процесса
не имеет горизонтального компонента и сразу представляет собой инвазивный
узел в фазе вертикального роста.
К редким типам опухоли относят амеланотическую (беспигментную) меланому, клетки
которой лишены пигмента, а поэтому опухоль не имеет характерной темной окраски, и
десмопластический или нейротропный вариант меланомы.

19.

ДИАГНОСТИКА
Диагностика меланомы кожи первоначально
основывается на визуальных признаках проявлений
этой опухоли. Диагностический алгоритм визуальной
оценки пигментного образования включает в себя
оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики
эволюционных изменений образования. Традиционно
данный алгоритм описывается правилом ABCDE.
Наличие подозрения на меланому кожи, основанного на
данных клинических признаках, является показанием к
проведению эксцизионной (тотальной) биопсии
пигментного образования. Единственным
окончательным методом диагностики и стадирования
меланомы кожи является морфологическое
исследование образования, иссеченного в пределах
здоровых тканей.
Стандартом ВОЗ, ESMO и NCCN (Национальной
противораковой согласительной сети США) при
выявлении кожного образования, подозрительного на
меланому, является эксцизионная биопсия с отступом в
пределе 2 мм - 1 см от края образования.

20.

Методы специального обследования
В настоящее время ведется поиск более эффективных неинвазивных методов диагностики
меланомы кожи, одним из которых является эпилюминесцентная дерматоскопия, позволяющая
оценить как «классические» ABCDE-симптомы при 10-60-кратном увеличении, так и наличие в
пигментном образовании специфических дерматоскопических симптомов меланомы. Сегодня в
дерматоскопической диагностике меланомы кожи общеприняты 2 основных алгоритма,
учитывающих эти симптомы: алгоритм Штольца, оценивающий образование по ABCDEсистеме, и алгоритм Аргезиано, суммирующий баллы, полученные при оценке
дерматоскопических характеристик.
Таким образом, при использовании эпилюминесцентной дерматоскопии в большинстве случаев
удается отдифференцировать меланому кожи от доброкачественных образований, выделить
образования, требующие эксцизионной биопсии и динамического наблюдения. У пациентов с
FAMMM-синдромом динамический контроль с помощью данного метода исследования является
адекватным способом оценки изменений в диспластическом невусе и диагностики меланомы на
ранней стадии ее развития.
При выявлении меланомы кожи для исключения диссеминации процесса европейскими
стандартами рекомендуется выполнять:
- общий анализ крови, определять уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы в
сыворотке крови;
- рентгенографию органов грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных лимфатических
узлов - при толщине опухоли > 1 мм или при подозрительных клинических находках.
Другие специальные исследования (КТ, ПЭТ, радиоизотопные исследования) проводятся по
клиническим показаниям, при обоснованном подозрении на наличие метастазов в каком-либо
конкретном органе или области.

21.

ЛЕЧЕНИЕ
В лечении меланомы кожи применяются хирургические, лучевые, лекарственные методы
лечения, а также их комбинации (комбинированный метод).
Хирургическое лечение
Необходимо иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции
от границы опухоли:
• 0,5 см для in situ;
• 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
• 2,0 см при толщине опухоли >2 мм.
Увеличение границ отступа нецелесообразно, так как не предотвращает дальнейшего
прогрессирования заболевания: биологической особенностью кожи является раннее
метастазирование, а не локальный рецидив.
Исключениями из этого правила служат десмопластический вариант меланомы кожи и
меланома кожи особых локализаций.

22.

Для десмопластического (или нейротропного) варианта меланомы кожи характерно
развитие местных рецидивов, в связи с этим для данного типа опухоли считается
целесообразным резекцию выполнять с отступом от края опухоли >3 см.
Особой локализацией меланомы кожи считается кожа пальцев, подногтевого ложа, стопы;
при таком расположении соблюдение требуемого отступа не всегда возможно. С учетом
биологических особенностей меланомы допускается уменьшение величины отступа при
условии адекватного динамического наблюдения в последующем.
Выполнение профилактической регионарной лимфаденэктомии или проведение лучевой
терапии на регионарные лимфатические узлы не рекомендуется, так как эти манипуляции
ни в какой мере не влияют на выживаемость больных.
В учреждениях онкологического профиля может быть рекомендована биопсия
сторожевого лимфатического узла, позволяющая определить наличие микрометастазов
непосредственно в лимфатическом узле, к которому идет лимфооток от области
удаленного новообразования. Методика биопсии сторожевого лимфатического узла
подразумевает введение в анатомическую область первичной опухоли радионуклида и
определение его накопления в конкретных регионарных лимфатических узлах с
последующей тотальной биопсией последних.
При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявленные перед
иссечением первичной опухоли или после ее иссечения (т.е. являющиеся дальнейшим
развитием опухолевой болезни), всем больным, способным перенести хирургическое
вмешательство, показана регионарная лимфаденэктомия. При этом должно проводиться
иссечение всех групп поверхностных и глубоких лимфатических узлов данной области.

23.

При отдаленных метастазах хирургическое лечение (метастазэктомия) показано в
следующих случаях:
- наличие единичных резектабельных метастазов, так как установлено, что
метастазэктомия в этих случаях может улучшить прогноз;
- наличие резектабельных метастазов, непосредственно угрожающих жизни
больного или существенно ухудшающих прогноз вследствие своей локализации
(например, метастазов в головной мозг);
- с целью уменьшения количества опухолевой массы перед предполагаемым
лекарственным лечением (так называемые циторедуктивные операции);
- с целью получения опухолевого материала для приготовления вакцин в рамках
клинических исследований либо с иными научными целями.
Меланома кожи не является радиочувствительной опухолью, в связи с чем
возможности ее лучевого лечения ограничены. Лучевая терапия может
использоваться при наличии множественных транзиторных метастазов конечности,
при наличии неоперабельных метастазов в головном мозгу - как самостоятельный
метод или в комбинации с лекарственным или хирургическим методами. Также
паллиативная лучевая терапия может быть целесообразна при метастатическом
поражении костей, поскольку обладает, кроме прочего, выраженным
противоболевым эффектом.
Меланома не относится к химиочувствительным опухолям, поэтому возможности
химиотерапии при меланоме ограничены.

24.

В связи с низкой чувствительностью метастазов меланомы кожи к химиотерапии
эффективных методов лекарственного лечения не разработано. Тем не менее
применение химиотерапии при метастатической болезни в ряде случаев способно
принести пользу больному: в 10-20 % случаев отмечается определенный эффект
от химиотерапии, выражающийся в клиническом ответе на лечение: удается
добиться частичного уменьшения метастазов (частичный эффект) или
стабилизации болезни. Редко (менее чем в 5 % случаев) отмечается полный
эффект - исчезновение проявлений болезни (метастазов) на фоне лечения. При
том, что статистически наличие клинических ответов не связано с увеличением
выживаемости, химиотерапия метастатической меланомы может быть
целесообразна в качестве паллиативного лечения, с целью уменьшения на какойто период симптомов заболевания, с возможностью проведения циторедуктивных
операций на фоне стабилизации, что может быть, в свою очередь, связано с
увеличением продолжительности жизни конкретного больного, а также с
улучшением качества жизни пациентов.
«Классическим» препаратом в лечении метастатической меланомы кожи
является дакарбазин (диметилтриазеноимидазолкарбоксамид - ДТИК). Это
алкилирующее соединение: препарат нарушает синтез ДНК и РНК за счет
образования комплексов с карбониевыми ионами и останавливает
митотический клеточный цикл.