Системная склеродермия

1. Системная склеродермия

лекция

2. Определение

• СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ /системный
склероз/- тяжёлое системное заболевание из
группы диффузных заболеваний соединительной
ткани.
• Характеризуется генерализованным,
дегенеративно-склеротическим изменением
соединительной ткани с облитерацией мелких
сосудов, своеобразным поражением кожи
(фиброз), опорно-двигательного аппарата,
внутренних органов, вазоспастическими
нарушениями типа синдрома Рейно.

3.

Этиология ССД
Генетическая
предрасположенность
HLA А9, В8, В35, DR1,
DR3, DR5, DR11
Воздействие
неблагоприятных
факторов:
-Инфекция
--химические агенты
--стресс
-нейро-эндокринные
сдвиги
--травма
--вибрация
--охлаждение

4.

Внешнесредовые
воздействия
Генетические факторы
Т - клетки
Под влиянием цитокинов
и факторов роста
Образование ЦИК и
специфич. антител
Эндотелий
активация
- Повреждение
- Дисфункция
- Микродисциркуляторный каскад
(адгезия и агрегация тромбоцитов,
сужение просвета сосудов)
Микроангиопатия
Фибробласты
- Гиперпродукция коллагена
- Клеточно-матриксные
взаимодействия
Фиброз

5. Клиническая картина

Поражение кожи - один из ведущих признаков
заболевания, имеющих наибольшую
диагностическую значимость.
• стадия плотного отека
• стадия индурации
• стадия атрофии
Наиболее характерная локализация - на лице и кистях.

6.

• Плотный болезненный отек первоначально
локализуется симметрично в области кистей (пальцы
приобретают сосискообразный вид) и на лице.
• В фазе индурации:
- характерная маскообразность лица (лицо лишено
мимики), складки и морщины разглаживаются, лицо
кажется «застывшим»
- меняется окраска кожи (чередование участков
пигментации и депигментации)
- отчетливо проявляется сосудистый рисунок кожи
- появляются множественные телеангизктазии,
преимущественно на лице и груди, иногда на губах, языке,
твердом небе.

7.

В стадии атрофии:
- кожа лица как бы натянута, имеет неестественный
блеск, нос заостряется («птичий» клюв), вокруг рта
появляются кисетообразные складки, затрудняется
полное открывание рта
- кожа пальцев и кистей рук резко уплотняется,
развиваются сгибательные контрактуры,
склеродактилия, акросклероз, за счет остеолиза
происходит укорочение концевых фаланг
- чрезвычайно характерны трофические нарушения в
виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений
кожи на отдельных участках.

8.

9.

10.

11.

Синдром РЕЙНО (у 95% больных) - наиболее частый и
ранний признак ССД. Он характеризуется внезапным
появлением парестезии (чувство онемения, ползание
мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их
побледнением, пальцы во время приступа холодные. По
окончании приступа появляются боли, чувство жара в
пальцах, кожа гиперемирована.
Эпизодический спазм пораженных сосудов пальцев
вызывает трехфазные изменения цвета кожи: при
остановке кровотока – белый цвет, медленном
восстановлении – синий, цианотичный, полном
восстановлении – реактивная гиперемия.
При системной склеродермии синдром Рейно захватывает
не только пальцы рук, стоп, но и губы кончик языка, части
лица.

12.

13.

Суставный синдром может быть одним из ранних
признаков системной склеродермии.
Выделяют три его основных варианта:
• полиартралгии;
• склеродермический полиартрит
• периартрит (иногда безболевой) с развитием
контрактур вследствие вовлечения в патологический
процесс периартикулярных тканей.

14.

Поражение мышц: проявляется болями в мышцах,
мышечной слабостью, ощущением скованности в
мышцах.
Поражение костей: остеолиз, обычно ногтевых
фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног.
Кальцификация мягких тканей является
составной частью CREST-синдрома (кальциноз +
синдром Рейно + эзофагит + склеродактилия +
телеангиэктазии).
Кальций откладывается преимущественно в области
пальцев рук и периартикулярно в виде белых очагов,
просвечивающих сквозь кожу

15. телеангиоэктазии

кальциноз

16.

Поражение органов пищеварения:
Эзофагит - проявляется дисфагией, диффузным
расширением пищевода, перистальтика и
ригидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда
развитием пептических язв, стриктур.
Поражение кишечника проявляется дуоденитом,
энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции),
колитом (при этом возможны выраженные запоры,
явления кишечной непроходимости).
Поражение органов дыхания проявляется
клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного
пневмофиброза

17.

Поражение сердечно-сосудистой системы:
- кардиосклероз
- интерстициальный миокардит
- поражение эндокарда (образование
склеродермического порока сердца, чаще
недостаточности митрального клапана)
Поражение почек.
- Острая нефропатия (истинная склеродермическая
почка)
- Хроническая нефропатия (симптоматика
хронического гломерулонефрита)

18.

Поражение нервной системы: полинейропатии (боли
в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде
гиперестезии с последующим развитием гипестезии
дистального типа, снижение сухожильных рефлексов).
Поражение эндокринной системы:
- нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз,
возможен аутоиммунный тиреоидит, редко –
гипертиреоз
- надпочечниковая недостаточность
- снижение функции половых желез
- возможно сочетание ССД с сахарным диабетом
Общие проявления: характерна значительная потеря
массы тела, вплоть до кахексии,

19. Классификация

По вариантам течения
По стадиям
По клиническим формам
По степени активности

20. По течению различают:

• Острое течение (быстропрогрессирующее) –
преобладает генерализованный фиброз
• Подострое течение (умеренно
прогрессирующее)- преобладает иммунное
воспаление
• Хроническое течение (медленно
прогрессирующее на протяжении ряда лет) выраженные сосудистые и трофические
нарушения (синдром Рейно)

21. По стадиям выделяют:

• Начальная (I) стадия : синдром Рейно, суставной
синдром, плотный отек кожи, редко – висцериты.
Комплексное лечение в этой стадии приводит к
длительной ремиссии и даже выздоровлению.
• Генерализованная (II) стадия протекает со всеми
ранее приведенными симптомами, характеризуется
развернутой картиной болезни.
• Терминальная (III) стадия - стадия далеко зашедших
изменений, сопровождается выраженной потерей
массы тела и недостаточностью функций одного или
нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает
эффекта.

22. Клинические формы ССД:

1) Диффузная
2) Лимитированная, или СRЕSТ-синдром
3) Перекрестный синдром
(ССД с другими аутоиммунными заболеваниями)
4) Ювенильная
5) Висцеральная

23.

• Диффузная склеродермия характеризуюется
генерализованным поражением кожи и
характерными висцеральными поражениями
(пищеварительный тракт, сердце, легкие, почки).
• Лимитированная склеродермия
(повреждение кожи преимущественно на кистях и
лице) или CREST-синдром, имеет более
доброкачественное хроническое течение.
• Перекрестный синдром или overlap -
сочетание системной склеродермии с признаками
дерматомиозита, ревматоидного артрита или
системной красной волчанки.

24.

• Висцеральная форма системной
склеродермии - в клинической картине
преобладают поражения внутренних органов
(сердца, легких, пищеварительного тракта, почек),
а изменения кожи минимальные или отсутствуют.
• Ювенильная склеродермия - преобладает
очаговое поражение кожи, стертый синдром
Рейно, но выражен суставный синдром с
развитием контрактур и иногда с аномалиями
развития конечностей.

25. Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации

• «Большой» критерий: склеродермическое
поражение кожи туловища (проксимальная
склеродермия)
• «Малые» критерии:
- склеродактилия
- рубцы на подушечках пальцев
- симметричный базальный пневмосклероз.
Диагноз системной склеродермии достоверен
при наличии одного «большого» и двух «малых»
критериев.

26. Лабораторные данные

Иммунологические исследования крови:
• антинуклеарные антитела к антигену Scleroderma-70
(коррелирующие с диффузным вариантом ССД)
• антитела к центромере (встречающиеся при
лимитированной форме ССД)
• у 40-50% больных - РФ, у 30-90% - антинуклеарные
антитела, у 2-7% - волчаночные клетки, характерны
антитела к эндотелию,
• Общий анализ крови: в некоторых случаях признаки
гипохромной анемии, лейкопения, несколько чаще
лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
• Анализ мочи: повышение экскреции оксипролина,
протеинурия.
• Биохимический анализ крови: увеличение уровня СРП,
оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).

27. Инструментальные исследования

• Рентгенологическое исследование: - Участки
кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно
концевых отделов пальцев рук, реже - стоп, в области
локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз в
ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных
отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов
ребер. Околосуставный остеопороз, сужение
суставных щелей, иногда единичные эрозии на
поверхности суставного хряща, костные анкилозы.
- Снижение тонуса и ослабление перистальтики
желудочно-кишечного тракта, что приводит к
расширению пищевода, двенадцатиперстной и
тощей кишок.
- Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных
отделах и увеличение размеров сердца.

28.

• ЭКГ: диффузные изменения миокарда, иногда
блокада ножек пучка Гиса и
атриовентрикулярная.
• Исследование биоптата кожно-мышечного
лоскута: фиброзная трансформация тканей,
патология сосудов
• Капилляроскопия ложа ногтя (для
верификации диагноза синдрома Рейно):
неравномерно расширенные капиллярные петли,
их запустение, наличие аваскулярных полей.

29. Остеолиз ногтевых фаланг пальцев кистей

30. Кальциноз мягких тканей

31. ЛЕЧЕНИЕ

• Профилактика и лечение сосудистых осложнений,
в первую очередь феномена Рейно.
• Подавление прогрессирования фиброза.
• Воздействие на иммуновоспалительные
механизмы системной склеродермии.
• Профилактика и лечение поражений внутренних
органов.

32. ЛЕЧЕНИЕ

Базисная терапия – препараты с антифиброзной
активностью
• Пеницилламин - внутрь по 125-500 мг через день
натощак длительно (не менее 6-12 мес.), в
отсутствие побочных реакций - в течение 2-5 лет.
• Унитиол - в виде 5% раствора по 5-10 мл
внутримышечно, курс 20-25 инъекций 2 раза в
год.

33.

Глюкокортикостероиды (ГКС) - включают в схему
лечения при наличии клинико-лабораторных
признаков воспалительной активности
(15-20мг/сут, возможно локальное введение –
внутрисуставно, ингаляционно)
Иммунодепрессанты
Назначают при наличии отчетливых
иммунологических нарушений, прогрессирующем
течении заболевания, отсутствии эффекта или
плохой переносимости базисной терапии, с целью
получения стероидсберегающего эффекта.
• азатиоприн 100-200 мг/сут
• циклофосфамид 100-200 мг/су-200 мг/сут
• метотрексат 7,5-15 мг/сут.

34.

Сосудистая терапия
Проводится постоянно, начиная с ранних этапов
развития ССД - от синдрома Рейно, его висцеральных
эквивалентов до язвенно-некротических осложнений,
острой склеродермической почки.
Применяется весь комплекс "сосудистых"
препаратов: вазодилятаторы, дезагреганты и
ангиопротекторы.