Синдром раздраженного кишечника

1. Синдром раздраженного кишечника

2.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное
расстройство, при котором боль или дискомфорт в животе уменьшаются
после дефекации, связаны с изменением частоты дефекации и
консистенции стула, возникают не менее 3 дней в месяц на протяжении
последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6
месяцев (Римские критерии III).
Классификация
1. СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул ≥25%, жидкий
или водянистый стул<25% всех актов дефекации).
2. СРК с диареей (жидкий или водянистый стул ≥25%, твердый или
фрагментированный стул<25% всех актов дефекации).
3. Смешанная форма СРК (жидкий или водянистый стул ≥25%, жидкий или
водянистый стул≥25% всех актов дефекации).
4. Неклассифицируемая форма СРК (недостаточно данных для
установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной
формы СРК).

3.

Клиническая картина
Локализация боли
Обычно в подвздошных областях, но могут
отмечаться в правом и левом подреберье
(область печеночного и селезеночного
изгибов ободочной кишки), мезогастрии
Характер болей
-ноющие, тупые, жгучие, схваткообразные
(вплоть до интенсивных – кишечная колика);
-не иррадиируют;
-усиливаются после приема пищи,
эмоционального напряжения;
-уменьшаются после акта дефекации или
отхождения газов (иногда бывает усиление
болей);
-не возникают в ночное время;
-сопровождается вздутием живота, изменением
стула.
Изменение акта дефекации Императивные позывы;
Чувство неполного опорожнения кишечника;
Дополнительные потуживания, выделение слизи;
Метеоризм / вздутие живота.

4.

Запоры
Могут быть постоянными или периодическими,
могут прерываться короткими эпизодами
диареи;
Стул скудный, сухой, часто в виде «овечьего кала»
или «орешков», не приносящий облегчения.
Диарея
-отсутствует в ночное время;
-возникает обычно утром после завтрака;
-позывы часто носят императивный характер;
-частота стула – 2-4 раза в день (первые порции
могут быть плотными, последующие – более
жидкими);
-общая масса кала в течение суток не
превышает 200 г.
Внекишечные симптомы
Головные боли, чувство кома при глотании,
неудовлетворенность вдохом, невозможность
спать на левом боку из-за появления неприятных
ощущений в области сердца, зябкость пальцев
рук;
Синдром раздраженного мочевого пузыря;
Сочетание с сексуальными нарушениями;
Психопатологические расстройства: фобии,
депрессия, синдром тревоги, истерия,
панические атаки, ипохондрия и др.

5.

Осмотр
Хорошее общее состояние больных;
При СРК с запорами повышенная масса тела
(ИМТ – более 25 кг/м2);
При СРК с диареей может быть снижение массы
тела (ограничение рациона);
При пальпации может быть выявлена
болезненность различных отделов ободочной
кишки, спазмированные участки толстой кишки
(чаще сигмовидной кишки), урчание (в норме
небольшое урчание может наблюдаться при
пальпации слепой кишки).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови (без отклонений от нормы);
Общий анализ мочи (без отклонений от нормы);
Общий билирубин крови (не изменен);
АсАТ, АлАТ (не изменены);
ЩФ, ГГТП (не изменены);
Копрограмма (отсутствие креато-, амило-,
липореи);
Кал на дисбактериоз (может быть снижение
содержания лакто- и бифидобактерий,
повышение содержания условно-патогенной и
патогенной микрофлоры);
Анализ кала на скрытую кровь (не
обнаруживается).

6.

Инструментальные исследования
Ректороманоскопия (отсутствие
изменений слизистой);
Ирригоскопия (признаки гипо- и
гипермоторной дискинезии толстой
кишки);
УЗИ органов брюшной полости и малого
таза;
ФЭГДС;
Колоноскопия с биопсией (отсутствие
признаков воспаления);
Баллонно-дилатационный тест.
Специалисты
Обязательная консультация
колопроктолога.
Консультация специалистов по
показаниям: гинеколога, уролога,
физиотерапевта, невропатолога,
психиатра.

7.

Типы нарушения стула по Бристольской шкале форм кала
Тип 1. Отдельные твердые комки, как орехи
(труднопроходящие)
Тип 2. Колбасовидный, но комковатый
Тип 3. Колбасовидный, но с трещинами на
поверхности
Тип 4. Колбасовидный или змеевидный, гладкий
и мягкий
Тип 5. Мягкие комочки с четкими краями
(легкопроходящий)
Тип 6. Пушистые рваные комочки, пористый кал
Тип 7. Водянистый, без твердых кусочков,
целиком жидкость

8.

«Симптомы тревоги»:
•Появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте;
•Постоянные интенсивные боли – единственный симптом;
•Лихорадка;
•Примесь свежей крови в кале;
•Рвота с кровью;
•Возникновение кишечных расстройств в ночное время;
•Данные о перенесенной язвенной болезни;
•Рак отделов ЖКТ у ближайших родственников;
•Увеличение лимфоузлов;
•Немотивированное похудание;
•Прогрессирующее течение заболевания;
•Анемия;
•Лейкоцитоз;
•Повышение СОЭ;
•Стеаторея и полифекалия.

9.

Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника
Жалобы пациента на
симптомы, характерные для
СРК (в соответствии с
Римскими критериями IV)
•Периодическая боль в животе (≥1 раза в неделю) в течение
последних 3 месяцев, связанная с ≥2 критериями):
- с дефекацией;
- с изменением формы стула;
- с изменением частоты стула.
•Наличие симптомов на протяжении последних 3 месяцев
при общей продолжительности жалоб ≥6 месяцев.
•Дебют симптомов в пожилом возрасте;
•↓Hb и железа в крови; лейкоцитоз; ↑ СОЭ.
•Гематохезия.
•Ночная симптоматика.
•Потеря массы тела.
•Семейный анамнез органического заболевания кишечника.
Есть ли «симптомы тревоги»?
Да
Направление к
специалисту с
целью выявления /
подтверждения
возможной
органической
патологии,
постановки /
уточнения диагноза.
Возможно начало эмпирической терапии.
Цель – достижение ремиссии.
Нет
Обязательный
лабораторный и
инструментальные
исследования с целью
выявления / исключения
возможной
органической
патологии.
Да
•Клинический анализ и мочи.
•Общий анализ кала для выявления скрытой крови.
•Биохимический анализ крови.
•Ирригоскопия или колоноскопия / сигмоскопия /
ректороманоскопия.
•УЗИ брюшной полости.
Обнаружены органические причины симптоматики?
Нет
При отсутствии
эффекта
Формулировка предварительного диагноза
Продолжение ранее начатой терапии
/ начало терапии.
Цель – достижение ремиссии.
Шаблон: СРК с диареей / запором / смешанная
форма / неклассифицированная форма.
Пример: СРК с диареей.

10.

Алгоритм постановки диагноза СРК
Предварительный диагноз
CHR (Римские критерии III)
Окончательный
диагноз
Дополнительные
диагностические
тесты
Выделение
доминирующего
симптома: боль, диарея,
запоры
Пересмотр диагноза через 6 недель
Исключение симптомов
тревоги
Дифференциальная
диагностика
Первичный курс лечения
«Оптимум» диагностических тестов: ОАК, копрограмма, ЭГДС, УЗИ,
сигмоскопия, после 50 лет ирригоскопия или колоноскопия
Формулировка диагноза: диагноз формулируется по ведущему синдрому:
•Наличие диареи;
•Наличие запора;
•Без диареи.
Примеры формулировки диагноза:
1. СРК с запором. Личность с чертами эмоциональной неустойчивости пограничного типа, реакция дезадаптации
по тревожно-депрессивному типу.
2. СРК без диареи. Соматоформная вегетативная дисфункция.

11.

Лечение
Немедикаментозное лечение
•Психотерапевтическая поддержка
•Диета
•Выработка позыва на дефекацию (для
больных с запорами)
•Физическая активность
Для купирования болей
М-холиноблокаторы (платифиллин,
гиосцина бутилбромид)
Блокаторы фосфатидилэстеразы
(дротаверин, альверин)
Для курсового лечения
Миотропные спазмолетики: мебеверин,
пинаверия бромид, отилония бромид
Средства, снижающие
висцеральную
гиперчувствительность
Антагонисты рецепторов тахикинина,
Противосудорожные препараты,
Аналоги соматостатина,
Трициклические антидепрессанты в
низких дозах
При диарее
Лоперамид, смектит диоктаэдрический,
буферные алюминийсодержащие
антациды (алгелдрат +магния гидроксид,
алгелдрат + магния гидроскид и др. )

12.

При запорах
Мукофальк, макроголь, дюфалак,
бисакодил, свечи с глицерином, свечи
«Бисакодил»
При избыточном
бактериальном росте
Кишечные антисептики (интетрикс,
нифураксазид, сульфагуанидин) с
последующим курсом пробиотиков
Препараты нового поколения
купируют болевой синдром,
двигательные расстройства,
снижают висцеральную
гиперчувствительность
Тримебутин, колофорт
Важно!
Диагноз СРК – диагноз исключения.
Первое появление симптомов СРК в пожилом возрасте делает этот
диагноз сомнительным!
СРК снижает качество жизни пациентов!
Несмотря на хроническое, рецидивирующее течение болезни, прогноз
заболевания благоприятный.