Диетотерапияя. Метаболический синдром

1. Диетотерапияя

2. Откуда берется метаболический синдром

Часть 1
Откуда берется метаболический
синдром

3. Как надо питаться?

4. Схема дня

5. Состояние «натощак»

Состояние инсулинорезистентное
Централизация углеводного обмена
Отсутствие физической активности и еды ночью
Утренние пики контороинсулярных гормонов
(СТГ, Кортизол и тд) необходимых для
пробуждения

6. Утренняя зарядка

ЦЕЛЬ
Активация и разминка мышц, повышение
мышечного тонуса, разработка суставов
Снижение уровня и «выход» контроинсулярных
гормонов
Снижение инсулинорезистентности
10-15 мин

7. Утренняя зарядка

состав
Упражнения на дыхание
Растяжка
Упражнения со своим весом или маленькими
весами
Бег, ходьба, плаванье
Нельзя
Использование упражнений анаэробных и
повышающих тонус САС
10-15 мин

8. Завтрак первый прием пищи

Цель
восполнение гликогена печени, обеспечение
энергетической составляющей первой
половины дня
Состав
легкоусвояемые продукты (углеводы,
белковоуглеводная пища) без загрузки ЖКТ

9. Завтрак первый прием пищи

Не должен загружать ЖКТ (не очень большой
объём, легкость усвояемости)
Но иметь достаточный объём
Необходим для перевода из
инсулинорезистентного состояния
20-25% каллоража
Не желательно использование продуктов
повышающих тонус САС

10. Физическая активность после завтрака

ЦЕЛЬ
Через 20 мин
Снижение инсулинорезистентности
Усвоение глюкозы мышцами
Синтез миогликогена
Не откладывание жира
20-40 мин

11. Физическая активность после завтрака

состав
Аэробные упражнения
С большим количеством повторений
Бег, ходьба, плаванье
Нежелательно
Использование упражнений анаэробных и
повышающих тонус САС
20-40 мин

12. ОБЕД основной прием пищи

Цель
восполнение энергетической составляющей
первой половины дня, запас энергии
обеспечение второй половины дня
Обеспечивает «СТРОИТЕЛЬНЫЙ материал»
организма
Состав
белковая и жиросодержащая пища

13. ОБЕД основной прием пищи

Требует подготовки ЖКТ
Первое блюдо – стимулятор секреции
«больших желез» ЖКТ
До 40% суточного калларожа
Длительность 20-40 мин

14. Послеобеденный отдых

ЦЕЛЬ
Через 20 мин
Обед это нагрузка на ЖКТ
Кровоток ЖКТ усиливается
Физическая активность перераспределяет
кровоток в пользу мышц
20-40 мин

15. Физическая активность между обедом и ужином (или завтраком и обедом)

состав
Возможна тяжелая физ. Активность (спорт)
Важна регулярность
Нежелательно
подвиги
20-40 мин

16. Ужин вечерний прием пищи

Цель
создание депо гликогена печени, восполнение
энергетических затрат последней трети дня
Состав
легкоусвояемые продукты (углеводы,
белковоуглеводная пища) без загрузки ЖКТ

17. Ужин вечерний прием пищи

Не должен загружать ЖКТ (не очень большой
объём, легкость усвояемости)
10-15% каллоража
Не желательно использование продуктов
повышающих тонус САС

18. Физическая активность после Ужина

состав
Аэробные упражнения
С большим количеством повторений
Ходьба, плаванье
Дыхательные упражнения
Низкая интенсивность
Нежелательно
Использование упражнений анаэробных и
повышающих тонус САС
20-40 мин

19. Физическая активность после Ужина или перед сном

ЦЕЛЬ
Через 20 мин
Повышение тонуса Вагуса, снижение
симпатического тонуса
Снижение инсулинорезистентности
Снижение тонуса контроинсулярных гормонов
Синтез миогликогена
Не откладывание жира
Подготовка организма ко сну
20-40 мин

20. «Еда штука хитрая….Есть надо уметь. А представите себе, что большинство людей есть вовсе не умеют…»

21. За едой нельзя отвлекаться

Когда я ем я глух и нем
«Не читайте советских газет перед обедом»

22. На самом деле

Недостаточное механическая обработка пищи
Хуже выделяются ферменты
Нет чувства насыщения
Нет концентрации на еде

23. Важно где есть

«Я буду обедать в столовой, а оперировать в операционной! Передайте это
общему собранию и покорнейше вас прошу вернуться к вашим делам, а мне
предоставить возможность принять пищу там, где её принимают все
нормальные люди, то-есть в столовой...»
Булгаков Михаил Афанасьевич

24. ЕДА ЭТО

Процедура (ритуал)
Нельзя отвлекаться
Делать другие дела
Необходимо полное концентрация на еде
Требует достаточно времени

25. Состояние «натощак»

26. Собирание на работу

27. Еда днем

Быстрая
Фаст-фуд
Сухомятка
За рабочем местом
Постоянные перекусы

28. Еда вечером

Обильно
Жирно
вкусно
Перед телевизором
Часто с алкоголем

29. ЖКТ ночью

Должно быть
Печень инкреторная функция (синтез компонентов крови и тд), нет синтеза
ЛП
Минимальная секреция
Репарация клеток
приводит
Заставляет печень работать ночью (пищеварительно- экскреторная функция)
Гиперлипидемия
Постоянный синтез липопротеидов печенью
Инсулинорезистентность
Сон не глубокий
Почти полное усвоение пищи

30. ЖКТ работает автономно

обеспечивается
Циркадность гормонов
Режим сон – бодрствование
Режим питания

31. Еда на ночь

Заставляет печень работать ночью
(пищеварительно- экскреторная функция)
Гиперлипидемия
Постоянный синтез липопротеидов печенью
Инсулинорезистентность
Сон не глубокий
Почти полное усвоение пищи

32. Быстрая еда

Быстрое заглатывание пищи
Недостаточное механическая обработка, большие
куски, механическая травма желудка
Не успевает прийти чувство насыщения,
переедание
Растяжение желудка
Запаздывает секреция «больших»желез (не
подготовленный ЖКТ)
Нарушение пристеночного пищеварения

33. Еда «на ходу»

Вариант «быстрой еды»
Нарушение моторики пищеварения, чаше
замедление
Нарушение микрофлоры
Возможен дисбактериоз

34. Постоянная еда

Исчезновение чувства насыщения
Растяжение желудка
Нарушение секреция «больших»желез (не
подготовленный ЖКТ)
Нарушение пристеночного пищеварения

35. Еда это «праздник»

День рождения – стол
Свидание – поход в ресторан
Новый год + 3 кг
Отдых на природе – мангал – шашлык
Путешествие – местная кухня

36. Алкоголь

В малых дозах 30мл или бокал вина в обед
Способствует секреции «больших желез»
Антиатерогенное действие
В больших дозах или на ночь
Увеличивает аппетит, притупляет насыщение
Снижает вкусовые ощущения
Увеличивает уровень ТГ
Жировая инфильтрация печени

37.

РЕГУЛЯЦИЯ ЖКТ

38. Уровни регуляции ЖКТ

Нейральная
Гуморальная

39. Уровни регуляции ЖКТ

ЦНС
Гормоны
Автономная регуляция

40. Гуморальная регуляция

АPUD система
Гормональная система

41.

Нарушение РЕЖИМА
Нарушение саморегуляции
Отсутствие чувства
насыщения
Постоянный голод
Замедление
моторики
Изменения
в"микробном
пейзаже"

42. Функции микробной флоры

Ферментативна (участие в
пристеночном пищеварении)
Защитная
Синтез витаминов и аминокислот
Участие в обмене микроэлементов
Дезонтоксикация
Иммунизация

43.

Нарушение Режима
Булимия
переедание
Постоянный
синтез ЛП
гиперлипидемия
инсулинорезистентность
ОЖИРЕНИЕ
Нарушение
ЖКТ пассажа
Больше %
усвоения
пищи

44.

Закон сохранения массы и энергии фундаментальный закон природы
Основное звено патогенеза ожирения -
положительный энергетический баланс:
поступление энергии - расход энергии - работа =
запасание избытка энергии в виде
жиров
Сокращение поступления энергии с пищей - основа терапии
любой формы ожирения

45.

Можно ли излечить ожирение?
Больные с ожирением не начинают лечиться.
Если они и начинают лечиться, то они не
продолжают лечение.
Если они и продолжают лечение, то они не
худеют.
Если они и худеют, то не очень сильно.
Если они и сильно худеют, то потом вновь
набирают свой прежний вес.
Stunkard et al. New England Journal
of Medicine (1958)

46.

Можно ли излечить ожирение?
Цель должна быть реальной!
• ДА - умеренному уменьшению массы тела (на 5-10%) в год
• НЕТ - стремлению к достижению идеальной массы тела
Оценка результатов терапии
• отсутствие дальнейшей прибавки массы тела - удовлетворительно
• уменьшение массы тела на > 5% и поддержание на этом уровне - хорошо
• уменьшение массы тела на > 10% и поддержание на этом уровне - отлично

47.

Методы лечения Ожирения
1. Основной (патогенетический) метод лечения уменьшение массы тела
а) с помощью диеты с низким содержанием жира
б) с помощью регулярных физических нагрузок
2. Вспомогательный метод - медикаментозная терапия
а) препараты
б) хирургическое лечение

48.

Энергетическая ценность основных компонентов пищи
ккал/г
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Жиры
Алкоголь
Белки
Углеводы
Клетчатка

49.

Основные характеристики компонентов пищи
(макронутриентов)
Компонент Энергетическая Заполнение Насыщение Способность
к
пищи
ценность, ккал/г
желудка
депонированию
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Жиры
9
Низкое
Низкое
Высокая
Алкоголь
7
Низкое
Низкое
Высокая
Белки
4
Высокое
Высокое
Низкая
Углеводы
4
Высокое
Низкая
Клетчатка
1.5
Высокое
Вода
0
Высокое
Промежуточное
Промежуточное
Низкое
Низкая
Низкая

50.

Расчет суточной калорийности для умеренно
гипокалорийной диеты (формула ВОЗ)
1. Расчет скорости основного обмена
Женщины 18 - 30 лет: 0.0621 х реальная масса тела в кг + 2.0357
31 - 60 лет:
> 60 лет:
Мужчины 18 - 30 лет:
31 - 60 лет:
> 60 лет:
0.0342 х реальная масса тела в кг + 3.5377
0.0377 х реальная масса тела в кг + 2.7545
0.0630 х реальная масса тела в кг + 2.8957
0.0484 х реальная масса тела в кг + 3.6534
0.0491 х реальная масса тела в кг + 2.4587
Полученный результат умножают на 240 (перевод из мДж в ккал)
2. Расчет суммарного расхода энергии
Поправка на физическую активность
х 1.1
Скорость основного обмена (ккал) х 1.3
х 1.5
(низкая)
(умеренная)
(высокая)
3. Расчет гипокалорийного суточного калоража
Суммарный расход энергии минус 500-600 ккал = ……...

51.

Примерный расчет гипокалорийной диеты
Условия задачи: рост пациента 180 см, вес 100 кг. Суточный калораж - 2500
ккал.
Вопрос: на сколько ему нужно уменьшить суточный калораж, чтобы за 8 месяцев
нормализовать свой вес?
Решение:
а) Вначале рассчитаем целевой вес (при этом ИМТ должен быть равен 25 кг/м2).
Целевой вес = 25; отсюда целевой вес = 81 кг
1.8 х 1.8
б) Следовательно, лишний вес пациента равняется сейчас 100 кг - 81 кг = 19 кг.
в) Рассчитаем, каков должен быть суммарный дефицит калоража, чтобы данный лишний
“сгорел“ (израсходовался):
9 ккал/г х 1000 х 19 кг = 171 000 ккал
г) Итак, за 8 месяцев (240 дней) пациент должен израсходовать 171 000 ккал.
Следовательно, суточный дефицит калоража должен составить:
171 000 ккал : 240 дней = 713 ккал
Если пациент потреблял 2500 ккал/ сутки, теперь он должен съедать 2500 - 713 = 1787
ккал.
На деле, снижение массы тела будет идти медленнее, так как при ограничении калоража
снизится скорость основного обмена. Поэтому гипокалорийную диету нужно сочетать с
увеличением расхода энергии (регулярной физической нагрузкой).

52.

Пример расчета индивидуальной
гипокалорийной диеты
Мужчина 35 лет, с массой тела 100 кг
Скорость основного обмена:
0.0484 х 100 кг = 8.4934 мДж
8.4934 мДж х 240 = 2038 ккал
Суточная калорийность для поддержания массы тела в 100 кг:
а) при низком уровне физ. нагрузки
2038 ккал х 1.1 = 2242 ккал
б) при среднем уровне физ. нагрузки
2038 ккал х 1.3 = 2650 ккал
Суточная калорийность, рекомендованная для похудания:
а) при низком уровне физ. нагрузки б) при среднем уровне физ. нагрузки
2242 ккал - 600 ккал = 1642 ккал
2650 ккал - 600 ккал = 2050 ккал

53.

Физическая нагрузка как метод снижения веса:
информация к размышлению
1. Типичный больной с ожирением:
старше 45 лет, со сложившимся жизненным стереотипом
имеет сопутствующие заболевания, ограничивающие возможность
физической нагрузки:
ИБС, артериальную гипертензию, остеоартроз, сахарный диабет
имеет более низкий доход, чем лица без ожирения
2. Физическая активность и расход калорий
Вид работы
Расход калорий
Такое количество калорий
за 1 час (ккал/час)
содержится в:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------Отдых сидя
100
1 яблоко или 20 г арахиса
Ходьба, 3-4 км/час
200
100 г мороженого
Езда на велосипеде, 9 км/час
250
1 пирожок с мясом
Настольный теннис
350
100 г печенья
Бег трусцой
500
1 кусок торта “Наполеон“
Бег по ровной местности, 9 км/час 700
1 бифштекс с жареной
картошкой или
100 г грецких орехов

54.

Голодание неприемлемо при лечении ожирения
• Быстрое и резкое снижение массы тела (400 - 900 г в сутки)
• Часто - гиперурикемия, кетоз, желчнокаменная болезнь (25%),
дистрофия кожи, выпадение волос,
• Летальные исходы вследствие молочнокислого ацидоза и
желудочковых аритмий
• После прекращения голодания - рикошетный набор массы тела
Отрицательное отношение к резкому ограничению калорийности
на лимитированный срок
не помогает изменить стереотип питания на длительное время
не учитывает пищевого стереотипа пациента
низкая комплаентность
способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена
и, следовательно, быстрой повторной прибавке массы тела

55.

Голодание - неприемлемый метод лечения
ожирения
Причина кетоза без гипергликемии (“голодный ацетон“)
Недостаточное
потребление
углеводов с пищей
Клетки “голодают“
(не получают глюкозу,
то есть основной
источник энергии
Клетки переходят на
альтернативный источник
энергии - жиры
Накопление свободных жирных
кислот в результате распада
собственных жировых депо
Избыток свободных жирных распадается
с образованием “кетоновых тел“
(ацетона, ацетоуксусной и
бета-оксимасляной кислот)

56.

Голодание - опасный вид диеты
• Быстрое и резкое снижение веса (400 - 900 г в сутки)
• Возможны осложнения в виде нарушений обмена (появление
ацетона в моче, повышение уровня мочевой кислоты, камней
в желчном пузыре, выпадение волос, ломкость ногтей,
авитаминоз)
• Возможны смертельные исходы (резкое нарушение обмена
веществ, нарушения сердечного ритма)
• Как правило, рикошетный набор веса после прекращения
голодания
• Особенно опасно при заболеваниях сердца, сосудов, почек,
печени, злокачественных опухолях, сахарном диабете,
беременности, нервно-психических заболеваниях

57.

Диета с высоким содержание белка
плюсы
Вкусная (для мужчин особенно)
Хороший эффект
минусы
Повышает ХС, мочевую кислоту
Гиповитаминозы
ЖКТ осложнения (дисбактериоз,
кишечная интоксикация)
Не приемлема при подагре, метаболическом
синдроме после 35 лет

58.

Диета с высоким фруктов
плюсы
Вкусная (для женщин особенно)
Хороший эффект
минусы
Гиповитаминозы Д
Мало Кальция
Недостаточность белка
Фрукты недозрелые
Нарушение пассажа ЖКТ
Не приемлема северном регионе

59.

Гипокалорийная диета с низким содержанием
жиров - основа лечения ожирения
• Способствует уменьшению массы тела
• Оказывает самостоятельное положительное влияние на обмен
веществ, вне зависимости от массы тела
• Уменьшает периферическую и печеночную инсулинорезистентность,
улучшая, таким образом, действие инсулина
• Уменьшает повышенные концентрации инсулина и увеличивает
его пониженные концентрации при СД 2 типа
• Улучшает состояние углеводного и липидного обмена
• Обладает лучшим насыщающим эффектом

60.

Способы повышения комплаентности
пациента относительно питания
1. Постановка реальных и достижимых целей
2. Минимальное число специальных рекомендаций
а) только общее ограничение жиров и замена части животных жиров
и животных белков на растительные
б) холестерин, насыщенные/ненасыщенные жиры отдельно не обсуждаются:
- ненасыщенные жиры столь же и более калорийны, чем насыщенные
- холестерин (за редким исключением) содержится в тех же продуктах,
что и насыщенные жиры
3. Доступный язык
а) большинству пациентов проще понять термины «растительный - животный»,
чем «насыщенный - ненасыщенный» или «триглицериды - холестерин»
б) термин «правильное питание» предпочтительнее, чем «рациональное»
или «здоровое» питание
4. Акцент на качественную перестройку питания (три правила)
- не все пациенты (особенно пожилого и старческого возраста) могут и
хотят подсчитывать калории

61.

Способы повышения комплаентности
пациента относительно питания (продолжение)
5. Учет вкусовых привычек и предпочтений и привычной
калорийности питания пациента
- сразу назначить диету на 1000 ккал в сутки лучший способ избавиться от пациента
- недельный регламентированный рацион снижает шансы на успех
- допустить привычный способ приготовления пищи и применение приправ
- допустимы редкие “поблажки” - сладости, избыток жира, если при этом
общая суточная калорийность не превышает рекомендованной нормы
- если переедания избежать не удалось, следующий день может быть
разгрузочным
6. “Диетические” продукты не являются обязательными
- не всегда низкокалорийны
- не всегда содержат мало жира
- “диабетические” продукты могут быть высококалорийными и могут гликемию
- финансовые соображения

62.

Дневники питания
1. Ежедневная запись всей съеденной пищи
- что съедено или выпито, когда
- сколько съедено или выпито (граммы, ложки, куски, чашки и
другие единицы измерения)
- графа «почему я ем» - ситуация, настроение и т.д.
2. Зачем нужно дневник питания:
-
помогает Вам осознать факт переедания
помогает осознанно относиться к изменению питания
выявляет причину неудач
способствует некоторому снижению массы тела
3. Низкие показатели суточной калорийности в дневниках питания
могут быть получены по следующим причинам:
- большинство пациентов сознательно и бессознательно приуменьшают
количество и качество съеденной пищи
- отсутствие опыта работы с дневником и навыков подсчета калорий

63.

Сахарозаменители
Химическое Калории
Действие на Потребность в Примечание
название
сахар крови
инсулине
_____________________________________________________________________
Сахарин
Аспартам
нет
нет
нет
нет
нет
нет
Ксилит
да
нет*
нет
Сорбит
да
нет*
нет
Искусст.вещество
Две природных
аминокислоты
Природный многоатомный спирт
- ‘’ -
Фруктоза
да
+
+
Моносахарид
_______________________________________________________________
СД 1 типа - аспартам, сахарин, ксилит, сорбит, с осторожностью - фруктоза
СД 2 типа - аспартам, сахарин.
“Диабетические” продукты не являются обязательными:
- не всегда низкокалорийны
- не всегда содержат мало жира
- могут повышать гликемию
- финансовые соображения

64.

Медикаменты для лечения ожирения
1. Снижение аппетит (редуксин)
2.Снижение всасывания жиров
(ксеникал)
3.Снижение
инсулинорезистентности
(метформин)
4.Рационализация секреции
инсулина (инкретины)

65.

Хирургические методы лечения ожирения
1. Удаление жира
2.Уменьшение объема желудка
(ушивание, баллон)
3.Удаление части тонкой кишки