Анестезия в акушерстве при различной патологии
Хирургические вмешательства во время беременности
Воздействие анестетиков
Галогенизированные анестетики
Рекомендации для минимизации возможности аборта и преждевременных родов
Анестезия при экстренных операциях
Плод, матка и анестезия
Лапароскопическая холецистэктомия
Внутриматочные операции. Лечение врожденных аномалий плода
Внутриматочные операции. Лечение врожденных аномалий плода
Цервикальный круговой шов-общая анестезия
Удаление швов
Расширение и эвакуация (D&E)
Техника выполнения парацервикального блока
D&E-анестезия
Послеродовая перевязка труб
Физиологические изменения в послеродовом периоде
Общая анестезия при лигировании труб
Лечение послеоперационной боли
Патология беременных и анестезия
Кардиальная патология
Приобретенные болезни сердца. Роды.
Приобретенные болезни сердца. Кесарево сечение.
Респираторные заболевания. Бронхиальная астма. Кесарево сечение. РА.
Бронхиальная астма. Кесарево сечение. Общая анестезия (ОА).
Неврологическая патология. Инсульты.
Объемные поражения. Опухоли ГМ.
Повышение ВЧД (псевдоопухоли- pseudotumor cerebri)
Эпилепсия у беременных и анестезия
Зависимость женщин
Зависимость женщин
Алкоголь → серьезные проблемы
Алкоголь → серьезные проблемы
Амфетамины - Мощные психостимуляторы ЦНС.
Кокаин. Крэк (кокаин который курится называется крэком)
Кокаин
Инфекционные заболевания. Генитальный герпес.
Инфекционные заболевания. Генитальный герпес. Анестезия.
ВИЧ
ВИЧ
Ожирение
Ларингоскоп Datta-Briwa с короткой ручкой для пациентов с ожирением
Антенатальное кровотечение
А) низкоприкрепленная плацента В) неполное предлежание С) полное предлежание Кровотечение происходит при разрыве плаценты и ее
Анестезия при активном кровотечении
Частые повторные кесарева сечения
Анестезия при неактивном кровотечении
Отслойка плаценты
А) скрытое кровотечение В)наружное кровотечение С)наружное кровотечение с пролапсом плаценты
Анестезия при отслойке
Постнатальное кровотечение
Разрывы-2-ая частая причина кровотечений после родов
Неотделившаяся плацента -3-ья частая причина постнатальных кровотечений
Неотделившаяся плацента
Выворот матки
Неполная инверсия матки
Разрыв матки
Разрыв матки
2.52M
Category: medicinemedicine

Анестезия в акушерстве при различной патологии

1. Анестезия в акушерстве при различной патологии

Муздубаева Б.Т
Кафедра анестезиологии и
реаниматологии КазМУНО

2. Хирургические вмешательства во время беременности


Операции для продления беременности
Коррекция пороков развития плода
Операции не связанные с беременностью
Операции связанные с патологией
беременности

3. Воздействие анестетиков

Большинство операций во время беременности при
экстрагенитальной патологии проводятся под общей
анестезией
Большее влияние анестетики оказывают на:
• количество выкидышей (особенное 1 и 2 триместры
беременности)+ операции на нижнем этаж брюш.
полости, органах таза, цервикальной хирургии
• Недошенность
• Замедление внутриутробного развития
• Большее количество врожденных аномалий у детей и
самопроизвольных абортов обнаруживалось у
анестезиологов-женщин и персонала операционных и
дантистов женщин, использовавших во время работы
ингаляционные анестетики, работавших в
операционных с отсутствием и низкой степенью
удаляемости газов
по сравнению с другим мед.
персоналом (отчет ASA)

4. Галогенизированные анестетики

• Являются антагонистами NMDA (Н- метил Д - аспартат) и
потенциаторы GABA (гаммааминомаслянная кислота)–
трансмиссии (гамма миметики) →нейродегенерация
клеток ГМ→аномалии у плода → сниженная
обучаемость, память, гибель клеток ГМ ( в эксперименте
у крыс).

5. Рекомендации для минимизации возможности аборта и преждевременных родов

• Плановая операция должна быть отложена
до родоразрешения
• В полуплановых случаях после 1-го
триместра
• В экстренных случаях предпочтительный
анестетик должен подбираться в
зависимости от зоны и объема
предполагаемой операции.
• Предпочтительна РА

6. Анестезия при экстренных операциях

• Быстрая последовательная индукция
• Препараты вводятся струйно один за другим
• В премедикацию обязательно назначать жидкие
гомогенные антациды (маалокс, алмагель)
• Мышечная релаксация – можно использовать любой
де- и недеполяризуюзий мышечный релаксант
• Анестезия может поддерживаться
галогенизированными анестетиками (изофлюран,
севофлюран), закисью азота. В качестве анальгетиков
можно использовать морфин, фентанил, суфентанил,
альфентанил
• Всегда следует избегать гипервентиляции из-за ↓
перфузии утероплацентарного кровотока
• При РА абсолютно необходимо поддерживать
нормальное АД+кислородная маска

7. Плод, матка и анестезия

• Необходим постоянный фетальный
мониторинг так как анестетики могут
влиять на ЧСС плода → начальный
сердечный ритм плода главный индикатор
его благополучия
• Сокращения матки во время и после
операции - токодинамометрия

8. Лапароскопическая холецистэктомия

• Во время операции женщины помещаются головой
вверх, а во время ирригации (орошение брюшной
полости)→головой вниз →значительный сердечнососудистый и дыхательный эффект
• Давление перитонеальной инсуффляции (вдувание
СО2) должно быть низким из-за возможной аортокавальной компресии. Интраабдоминальное
давление должно быть 15 мм.рт.ст.
• EtCO2 (СО2 в конце выдоха=32 мм.рт.ст.) и PаCO2
→32-34 мм.рт.ст.
• СВ ↓≈на 30% →используется Эфедрин или Мезатон
для поддержания АД в пределах 20% от исходного

9. Внутриматочные операции. Лечение врожденных аномалий плода

• Проходимость ДП
обеспечивается до
прекращения
утероплацентарного
кровотока (ингаляция 1.5-2
МАК анестетика), если не
нужна релаксация матки то
1 МАК (например, когда не
нужно чтобы плод не менял
положения в матке)
• При малых концентрациях
ингал. анестет. ↓АД миним.
• Для релаксации плода
матери вводят анестетики и
опиоиды
• При РА для релаксации
матки используется
нитроглицерин

10. Внутриматочные операции. Лечение врожденных аномалий плода

• Миорелаксанты и опиоиды могут быть введены плоду
после интубации
• Панкурониум (павулон), веркуроний →лучшая
кардиостабильность плода
• АД у женщины поддерживается с помощью
адреномиметиков
• При родоразрешении ингаляция анестетика прекращается
• Обязательно используются утеротоники
• В операционной должно быть очень тепло, матка
орошается специальным раствором
• Мониторинг ЧСС плода+ токодинамометрия – обязательно
для предотвращения преждевременных родов после
подачи ингаляционного анестетика после операции
• Послеоперационное обезболивание –
РСА(контролируемая матерью анестезия)→идеально
Морфин эпидурально

11.

Акушерские процедуры не
связанные с родами

12.

Цервикальный круговой шов
наложение швов на матку обычно 16-24 недели
беременности , выполняется амбулаторно – 4560 мин хирургической анестезии (III2 стадия
наркоза)
Варианты анестезии:
РА, общая анестезия
После операции - мониторинг: активность матки,
контролируется выход из анестезии
Предпочтение СМА:
Лидокаин 45-60 мг
Бупивакаин 7,5-10 мг

13. Цервикальный круговой шов-общая анестезия

• Противопоказания к РА, отказ пациентки от РА
• Необходим пустой желудок
Индукция: тиопентал или профол (смотреть инструкцию,
страна производитель) +фентанил
Поддержание: ингаляционным анестетиком +N2O
Обеспечение проходимости ДП:
• Интубация не обязательная из-за низкого риска аспирации
в 1 и 2-м триместре беременности на пустой желудок
• Можно вентилировать маской или ларингеальной маской
• Во время операции нервно-мышечный блок не обязателен.
Мышечная релаксация может поддерживаться
ингаляционным анестетиком
• Интубация показана при неэффективности вентиляции
маской или при ожирении

14. Удаление швов

• Обычно выполняется без анестезии
• Анестезия используется из-за дискомфорта
пациентки или наличия грануляции вокруг шва
• Если пациентка поступила перед родами в
клинику, то можно поставить эпидуральный
катетер, который пригодится в родах и ввести
10мл 2% Лидокаина
• Если амбулаторно → СМА
короткодействующими МА- 30 мг лидокаина
• Если показана общая анестезия, то на пустой
желудок у нерожающих женщин с отсутствием
дополнительных рисков аспирации

15. Расширение и эвакуация (D&E)

Расширение и эвакуация (D&E)
• D&E – удаление содержимого матки – замершая
беременность, гибель плода, врожденные дефекты
плода
• Процедура называется –Аспирационный кюретаж
(эвакуация) под контролем УЗИ
• Иногда используется после родов при
кровотечении, когда сохраняются продукты
беременности ( фрагменты плаценты, оболочки)
• Процедура как правило выполняется по экстренным
показаниям
• Положение на столе-литотомическое
• Акушеры сами выполняют парацервикальный блок

16. Техника выполнения парацервикального блока

17. D&E-анестезия

D&E-анестезия
• Должны быть доступны мониторинг и оборудование
для реанимации
• Послеродовое кровотечение – лучше в операционной
из-за возможности расширения операции
• Обязательно спросить последний прием пищи или
жидкости
• Пациентки 1, 2-ой триместры (6-8 часов после
последнего прима пищи)- можно выполнить
седацию(Мидазолам 1-2 мг+фентанил 50-100 мкг+
небольшие болюсы профола10-20 мг в минуту)
• Если нет активного кровотечения – в конце процедуры
можно 30 мг кеторолака
• Если операция расширяется, то адекватным будет
любая общая анестезия или СМА (лидокаин или
бупивакаин)

18. Послеродовая перевязка труб

• Выбор времени перевязки труб
• Предпочитается выполнять после родоразрешения и до
выписки из больницы
• Сразу после родов анатомия матки (расположение труб)
очень удобная для параумбиликального
минилапаротомного разреза
• Не увеличивается кол-во дней пребывания в клинике
• Меньшая стоимость мед.услуг
• Физиологические изменения характерные для
беременности остаются в послеродовом периоде в
течении 6 недель, поэтому если операция выполняется
в этом периоде анестезию проводят с учетом риска
аспирации желудочного содержимого
Но!!!
• Через 6 недель после родов женщина может пожалеть

19. Физиологические изменения в послеродовом периоде

• Основные изменения, интересующие анестезиологов касается
кислотности и моторики желудочного содержимого
• Объем =25 мл и рН менее 2.5 → «опасность» для аспирации
• Акушерам необходимо поощрять послеродовую
эпидуральную анестезия у женщин, которым планируется
перевязка труб после родов.
ЭДА:
• Лидокаин 2% ±фентанил 50-100 мкг (в странах где фентанил
разрешен для РА)
СМА:
• Волемическая нагрузка обязательна
• Гипербарический анестетик
• Бупивакаин 9-12 мг или Лидокаин 45-60 мг
• Хирургическая анестезия 30-60 минут, послеоперационная
анальгезия – 6 часов.

20. Общая анестезия при лигировании труб

• Следует избегать Общей анестезии в
послеоперационном периоде → опасность аспирации (
не важно когда женщина поела в последний раз)
• На столе Метоклопромид (церуллин) в/в + жидкий
гомогенный антацид ( маалокс, алмагель≈30 мл)
• Быстрая проследовательная индукция тиопенталом,
кетамином или профолом + сукцинилхолин+ интубация
• ИВЛ чистым О2, можно в смеси с N2O – для
предотвращения расслабления матки и кровотечения
• Для мышечной релаксации лучше использовать МР
короткого действия т.к. операция не длительная
• Анальгезия: морфин, фентанил
• Назогастральный зонд – спорный момент
• Окситоцин для поддержания тонуса матки если
используются летучие анестетики (изофлюран, севоран)

21. Лечение послеоперационной боли

• Интратекально или ЭДА морфин (в России
и др. странах)
• В Казахстане наропин, лидокаин,
бупивакаин
• Инфильтрация труб и раны бупивакаином+
кеторолак в/в
• В/в, в/м, per os опиоиды.

22. Патология беременных и анестезия

23. Кардиальная патология


Кардиальная патология
Сердечный выброс ↑ максимально к 28-32
нед.бер-ти
Роды ↑↑↑ стресс
1-ый период родов СВ ↑+ на 15-30% из-за
аутогемотрансфузии (300-500 мл) во время
каждого сокращения матки из-за ↑ЧСС
2-ой период родов СВ ↑↑↑ и самый высокий
сразу после родов изза аутогемотрансфузии (на
80%)
Антикоагулянты отменяются до операции
Консультация и ведение кардиолога до
операции обязательна!!!

24. Приобретенные болезни сердца. Роды.


Приобретенные болезни сердца. Роды.
Облегчение стресса и страха во время родов
→назначение транквилизаторов
ЭДА до- и во время родов
Нужно избегать гипотензии и осторожно
фракционные дозы анестетиков эпидурально
При гипотензии лучше Мезатон, так как не ↑ЧСС
Инфузия не струйная, а фракционированная ( то
есть частями -болюсно)

25. Приобретенные болезни сердца. Кесарево сечение.

• Роженицы с аортальной и митральной
недостаточностью переносят СМА и ЭДА хорошо
• При аортальном и митральном стенозе очень
аккуратно и пристально вести наркоз - можно и
Общую и РА.
• Если Общая анестезия то предпочтительно
большие дозы опиоидов
• Инвазивный внутриартериальный мониторинг
гемодинамики

26. Респираторные заболевания. Бронхиальная астма. Кесарево сечение. РА.

• Сообщалось о тяжелом бронхоспазме у женщин
с БА после СМА (↓секреция адреналина
надпочечениками. Адреналин-бронходилататор)
• СМА может нарушать работу абдоминальных
мышц (мышцы выдоха) и снижать
интенсивность кашля
• ЭДА предпочтительней так как слабость
межреберных мышц переносится лучше. Нет
паники со стороны роженицы. При
использовании 0,5 % Бупивакаина менее
выраженный межреберный блок чем при
использовании 2% Лидокаина

27. Бронхиальная астма. Кесарево сечение. Общая анестезия (ОА).

• ОА следует избегать из-за развития бронхоспазма,
вызванного интубационной трубкой
• Следует избегать блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов
(квамател) из-за ↑чувствительности к гистамин
индуцированному бронхоспазму.
• Нужно использовать жидкий гомогенный антацид
(маалокс, алмагель, )
• Атропин – бронходилатация, но!!! - ↓тонус
гастроэзофагального сфинктера
• Кетамин- препарат выбора из-за бронходилатации
• Недеполяризующие МР – верокуроний, цисатракуриум
• Поддержание анестезии – Севоран – имеет
минимальный респираторный стимулирующий эффект,
Но!!! Можно вызвать гипотоническое маточное
кровотечение

28. Неврологическая патология. Инсульты.

ЭДА – метод выбора
• Церебральная геморрагия ассоциируется чаще
всего с тяжелой преэклампсией.
• Кардиоваскулярный стресс (↑ АД) во время
беременности, родов и в послеродовом
периоде могут спровоцировать инсульт
• Во время родов желательна продленная ЭДА
• Для сокращения 2-го периодов родов показано
использование щипцов
• После родов возможно агрессивное лечение АГ
• Если проводится интубация, то ↑АД сразу после
нее

29. Объемные поражения. Опухоли ГМ.

• СМА –относительно противопоказана из-за снижения
внутричерепного давления→мозговая грыжа→смерть
• ЭДА позволяет ↓ВЧД во время схваток и родов
• Большинство анестезиологов используют общую
анестезию
• Индукция- большими дозами опиоидов (чтобы во время
и после интубации не ↑АД), тиопентал, сукцинилхолин и
векуроний, гипотензивная терапия при необходимости
• Изофлюран – предпочтительный анестетик так как не
↑мозговой кровоток. Гипервентиляция
↓утероплацентарный кровоток.
• Если ВЧД слишком высокое, то перед кесаревым
сечением производят хирургическое дренирование
• Медикаментозное ↓ВЧД- стероиды,
диуретики(фуросемид, маннитол)

30. Повышение ВЧД (псевдоопухоли- pseudotumor cerebri)

Повышение ВЧД (псевдоопухолиpseudotumor cerebri)
• Нет объема в черепной коробке, инфекции,
и нарушения оттока ликвора
• Нарушается всасывание ликвора
• Методы выбора при родах и кесаревом
сечении – РА (СМА, ЭДА)

31. Эпилепсия у беременных и анестезия

• СМА и ЭДА –не противопоказаны
• При общей анестезии следует избегать
препаратов, обладающих конвульсивным
действием – Энфлюран и кетамин.

32. Зависимость женщин

• Если беременные не получают опиоиды –
развивается абстиненция
• Высокая вероятность перинатальной смерти из-за
недоношенности и малого веса новорожденного
• Синдром отмены может привести к синдрому
отмены у плода → фетальная
гиперактивность→увеличения потребления
О2→гипоксия плода
• Острая передозировка → гипотония →
внутриутробная гибель
• Вероятность гипотензии выше из-за
надпочечниковой недостаточности, гиповолемии и
возможной передозировки
• Обеспечение внутривенной инфузии может быть
затруднено

33. Зависимость женщин

• РА может быть опасна из-за выраженной
гипотензии
• Метод выбора –общая анестезия
• Большинство проблем связано с печенью
→продолжительность действия анестетиков может
быть ↑
• Индеальными могут быть Севоран и Десфлюран изза быстрого выхода из анестезии
• Может понадобиться активная реанимация
новорожденных
• Послеоперационное обезболивание –проблема изза развития толерантности → ЭДА

34. Алкоголь → серьезные проблемы

• Медицинские проблемы:
• кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода,
• коагулопатия из-за нарушения функции печени, кардиопатия,
• нейропатия, вероятность
• ↑объема и кислотности желудка
• Фетальный
алкогольный синдром

35. Алкоголь → серьезные проблемы

• Для кесарева сечения и родов – безопасна
ЭДА пока нет нарушений свертывания
• СМА –если нет поражений сердца
• РА – минимализирует риск аспирации

36. Амфетамины - Мощные психостимуляторы ЦНС.

• Истощение катехоламинов
→ слабый ответ на
Эфедрин - непрямой
симпатомиметик, так как
действует через НА)
• Гипотензия лечится
Мезатоном
• ЭДА –предпочтительный
метод анестезии
• При общей анестезии –
большая потребность в
анестетиках

37. Кокаин. Крэк (кокаин который курится называется крэком)

• блокирует синаптический захват НА, дофамина
и сертонина.
• В ЦНС ↑кол-во НА
→судороги
• Ухудшает уроплацентарный
кровоток из-за
вазоконстрикции
→остлойка плаценты
возможна сразу после
употребления

38. Кокаин

• ЭДА –самый эффективный способ анестезии и в
послеродовом обезболивании
• Хроническое употребление кокаина приводит к
тромбоцитопении – поэтому перед анестезии
обязательно проверить уровень тромбоцитов
• Гипотензия успешно лечится Эфедрином, так как
кол-во свободного НА достаточно в крови.
• При отслойке плаценты –общая анестезия
• Если после интубации развивается АГ и
тахикардия →лабеталол

39. Инфекционные заболевания. Генитальный герпес.

• Большинство проблем связано с передачей
инфекции плоду во время родов.
• Рекомендации опубликованы в ACOG .
Obstetric Anesth, 2007)
• Способ родоразрешения должен быть
определен обследованием поражения во
время родов
• Если не существует никаких признаков
поражения то проводят вагинальные роды
• Любой признак первичного поражения
→кесарево сечение

40. Инфекционные заболевания. Генитальный герпес. Анестезия.

• Если существует поражение первичного
характера (врожденный) то РА не
рекомендуется так как HSV (вирус простого
герпеса) связан с виремией →возможность
энцефалита после РА
• При вторичной инфекции – для РА нет
противопоказаний

41. ВИЧ

• Репродуктивный возраст –самый высокий
темп заболеваемости
• Определить вирусную нагрузку, кол-во CD4
клеток и Т-лимфоцитов –прогноз, течение и
реакцию на терапию
• Хирургические вмешательства не ↑риск
послеоперационных осложнений и риск
смерти, поэтому не должно быть отказов
• Нет доказательств того, что ВИЧ влияет на
течение беременности.

42. ВИЧ

• Вирус выделяется из СМЖ
• Поражения ЦНС – паралич, атаксия, энцефалит,
кома
• До анестезии необходимо найти любые признаки
неврологического дефицита и сообщить
женщинам о сохранении НД и что они не будут
связаны с анестезией
• Хотя РА не противопоказана, но надо иметь в виду
риск развития – расстройств коагуляции,
нейропатий и местной инфекции
• При общей анестезии –трудности с интубацией изза фарингеальной лимфатической гипертрофии.

43. Ожирение

• Часты акушерские осложнения
• Высокая вероятность перехода на общую анестезию во время
кесарева сечения и послеродовых кровотечений
СМА –очень осторожно –риск развития высокого спинального
блока из-за непредсказуемости распространения анестетика:
• Нарушение функции дыхания, которая при ожирении и так
страдает
• Высокая частота выраженных гипотоний
• Предпочтение отдается комбинированной СЭА с
использованием меньших объемов анестетиков
• ЭДА –нужно установить катетер до родов, когда еще нет
потребности в обезболивании (рекомендации ACOG), низкие
дозы МА.
• Общая анестезия ассоциируется с высокой летальностью изза трудностей с интубацией, быстрой десатрурацией и
трудностью масочной вентиляции
• При трудной интубации можно использовать ларингеальную
маску и установить ее в сознании

44. Ларингоскоп Datta-Briwa с короткой ручкой для пациентов с ожирением

45.

Анестезия и беременность
высокого риска

46. Антенатальное кровотечение

• Основная причина смерти среди
беременных
• Предлежание плаценты или врастание
плаценты
• Полное предлежание плаценты 37%внутренний зев полностью закрыт
• Частичное предлежание 27%-внутренний
зев частично закрыт
• Краевое предлежание 37% –плацента
вторгается в часть внутреннего зева

47. А) низкоприкрепленная плацента В) неполное предлежание С) полное предлежание Кровотечение происходит при разрыве плаценты и ее

отслойке от децидуальной оболочки

48. Анестезия при активном кровотечении

• Анестезия – общая
• Инфузия кристаллоидов (для
предотвращения гиповолемии)
• Компоненты крови по показаниям (Приказ
№ 666 с изменениями № 417 от 2015 года)
• Препарат выбора - Кетамин малые дозы

49. Частые повторные кесарева сечения

• Placenta accreta – прирастание плаценты к стенке матки
– 24%-67%(при 4-х предшествующих кесаревых)
• Placenta increta – инвазия плаценты в миометрий
• Placenta percreta – распространение плаценты за
пределы миометрия
Как правило таким женщинам производят кесарево
сечение или в послеродовом периоде может закончиться
гистерэктомией
У беременных с повторным кесаревым сечением
анестезиолог должен быть готов заранее:
• Установить 2 или 3 венозных доступа до операции
• Должна быть трансфузионная готовность
• Предпочтение – общая анестезия из-за возможной
гистерэктомии

50. Анестезия при неактивном кровотечении

• Показана РА если нет клиники гиповолемии (низкое
АД и ↑ЧСС)
• Лучше ЭДА или КСЭА так как операция может
расшириться
• Для подготовке до операции к кровопотере можно
произвести заготовить аутологичную кровь и
провести аутогемотрансфузию (cell saver)
• Для профилактики кровотечений в плановом
порядке проводят эмболизацию маточных артерий
(ЭМА) под рентгенконтролем
• Артериальные балонные катетеры вводят в
маточные артерии под ЭДА
• После кесарева сечения воздушные шары
напоняются

51. Отслойка плаценты

• Преждевременное отделение нормально
расположенной плаценты от децидуальной
оболочки
• Кровотечение может быть замаскировано,
когда кровь удерживается позади плаценты
• Или может быть наружное кровотечение
• Тяжелая боль в жиовте с фетальным
дистрессом (изменение ЧСС плода) –
первые признаки

52. А) скрытое кровотечение В)наружное кровотечение С)наружное кровотечение с пролапсом плаценты

53. Анестезия при отслойке

• Такое же ведение как и при предлежании
плаценты
• Возможны коагулопатии
• Если нет гиповолемии, коагулопатии→для
анальгезии вагинальных родов может
использоваться продленная ЭДА
• В тяжелой ситуации общая анестезия
• Гиповолемия у матери заканчивается
шоком у плода –может понадобиться
реанимация новорожденного

54. Постнатальное кровотечение

• Атония матки – 1-ая и наиболее частая причина, осложняет 10%
беременностей и 70% послеродовых кровотечений
Предрасполагающие факторы:
• быстрые стремительные роды,
• длительный токолиз (препараты магния)
• перерастяжение матки(крупный плод, многоплодная
беременность, многоводие),
• длительная инфузия окситоцина,
• оставшаяся плацента,
• оперативные вагинальные роды,
• хориоамнионит,
• общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в
высоких концентрациях.
Другие причины:
Разрывы
Выворот и разрыв матки
Оставшаяся плацента

55. Разрывы-2-ая частая причина кровотечений после родов

• Шейки, влагалища, промежности
• Часто недооцениваются
• Восполнение кровопотери- витальная
терапия
• Если гемодинамика стабильная –ЭДА, СМА
и местная анестезия
• Если гемодинамика нестабильна-общая
анестезия

56. Неотделившаяся плацента -3-ья частая причина постнатальных кровотечений

• Ведение анестезии зависит от степени кровотечения и
кардиоваскулярной тсабильности (АД, ЧСС)
• Акушерское ведение – ручное отделение плаценты,
вакуум под контролем УЗИ, кюретаж
• При наличии активного кровотечения необходим:
• 2 венозных доступа
• Трнасфузионная готовность
• Кристаллоиды струйно
• После инфузии или параллельно могут понадобиться
вазопрессоры
• Для более легкого отделения плаценты может
понадобиться расслабление матки – ингаляционные
анестетики или Нитроглицерин до 500 мкг в/в посл
еадекватного возмещения объема жидкости и 50-100
мкг до адекватного возмещения

57. Неотделившаяся плацента

• При кардиоваскулярной стабильности можно РА:
СМА если нет заранее установленного катетера,
ЭДА
• Можно в/в седация: Брюзепам 5-10 мг+ 50-100 мкг
фентанила
Общая анестезия:
Индукция: профол, тиопентал, при низком АД –
Кетамин
Поддержание: ингаляционные анестетики чтобы
расслабить матку. Как только процедура
заканчивается их сразу надо отключить и перейти на
профол, кетамин или тиопентал натрия в зависимоти
от ситуации и сопутствующей патологии, чтобы не
вызвать атонию матки

58. Выворот матки


Кровопотеря может колебаться от 500-4000 литров
При кардиваскулярной стабильности – РА
При кровотечении – общая анестезия
При наличии подострого и хронического выворота
может понадобиться расслабление матки, тогда
метод выбора ингаляционная общая анестезия при
стабильной гемодинамике.
• Если используется НГ, то необходим тщательный
мониторинг АД
• Ранняя диагностика, беотлагательное лечение
выворота и адекватное возмещение объема
жидкости → залог успеха при кровопотере

59. Неполная инверсия матки

60. Разрыв матки

• Чаще встречается по рубцу матки от
предыдущих кесаревых сечений или
операции на матки
• Может быть тромбопластическая инвазия в
матку
• После кесарева сечения может
понадобиться гистерэктомия, поэтому
вагинальные роды тщательное
взвешиваются
• Диф. Диагностика – у беременных может
быть брадикардия

61. Разрыв матки

Раньше ЭДА имела относительное противопоказание
так как:
• маскирует боль при разрыве
• Притупляются симпатические компенсаторные
реакции
• Но если использовать 0,25-0,37% Бупивакаин, то он
не маскирует боль при разрыве
Позднее выяснилось, что
• Боль –не является 100% симптомом разрыва
• Поэтому стали больше ориентироваться на
состояние плода и прекращение активности маткитокодинамометрия (Американская коллегия
акушеров и гинекологов - ACOG)
• Преимущества ЭДА –позволяет проводить
пальпацию шрама+бимануальный осмотр матки,
чтобы исследовать рубец после родоразрешения
English     Русский Rules