Оперативное акушерство

1. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО Кесарево сечение. Акушерские щипцы. Вакуум-экстракция плода. Плодоразрушающие операции. Акушерские

повороты.
Операции по подготовке родовых путей.
Операции искусственного прерывания
беременности.
Доцент кафедры
акушерства и гинекологии
ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М.
ГОРЬКОГО
Литвинова Е.В.

2. Кесарево сечение

Акушерская
операция, в ходе
которой плод и
послед
извлекаются из
матки через
искусственно
созданный
разрез в ее
стенке.

3. Классификация:

По времени проведения:
- малое (до 22 недель);
- обычное (после 22 недель).
По доступу:
- трансабдоминальный (интраперитонеальное –
классическое и корпоральное),
экстраперитонеальное);
- влагалищный;
- операция по Порро (экстирпация матки с плодом).
По экстренности проведения:
- плановое;
- запланированное (плановое кесарево сечение,
проведенное с началом родовой деятельности или
излития околоплодных вод);
- ургентное.

4.

5.

6. Показания к плановому кесаревому сечению (проводится в 38 недель):

Предлежание плаценты (по УЗИ после 36 недель
край плаценты менее 2 см от внутреннего зева);
Рубец на матке при наличии противопоказаний к
вагинальным родам (в анамнезе корпоральное
КС, разрыв матки, реконструктивные операции
на матке, более одного КС, отказ от вагинальных
родов);
Тазовое предлежание плода при наличии
противопоказаний к вагинальным родам;
Тазовое предлежание или неправильное
положение 1 плода при многоплодной
беременности;

7. Показания к плановому кесаревому сечению (проводится в 38 недель):

Поперечное положение плода;
Моноамниотическая двойня (в 32 недели);
СЗРП одного из плодов при многоплодной
беременности;
ВИЧ-инфекция (при нагрузке более 50 копий
в мл и приеме антиретровирусной терапии,
при монотерапии зидовудином, при
инфицировании гепатитом С) до начала
родовой деятельности или разрыва плодных
оболочек;

8. Показания к плановому кесаревому сечению (проводится в 38 недель):

Экстрагенитальная патология при наличии
противопоказаний для консервативного
родоразрешения;
Первичный генитальный герпес за 6 недель
до родов;
Опухоли и травмы малого таза,
препятствующие рождению ребенка;
Рак шейки матки;
Состояния после разрыва промежности 3
степени или пластических операций на
промежности;

9. Показания к плановому кесаревому сечению (проводится в 38 недель):

Состояние после хирургического лечения
мочеполовых и кишечнополовых свищей;
Некоторые врожденные пороки развития
плода – гастрошизис, диафрагмальная грыжа,
тератома, сиамские близнецы, спинальная
грыжа.

10. Показания к ургентному кесаревому сечению:

Кровотечение до родов или в первом периоде
родов при отсутствии условий к срочному
родоразрешению через природные родовые
пути;
Угрожающий или начавшийся разрыв матки;
Тяжелая преэклампсия или эклампсия при
отсутствии условий к срочному родоразрешению
через природные родовые пути;
Дистресс плод, подтвержденный объективными
методами (КТГ, доплерометрия) при отсутствии
условий к срочному родоразрешению через
природные родовые пути;

11. Показания к ургентному кесаревому сечению:

Выпадение пульсирующих петель пуповины;
Обструктивные роды:
- задний асинклитизм,
- поперечное и косое положение плода при
отхождении околоплодных вод,
- разгибательные вставления головки,
- клинически узкий таз;
Аномалии родовой деятельности, которые не
поддаются медикаментозной коррекции;

12. Показания к ургентному кесаревому сечению:

Неудачная попытка индукции родов;
Агональное состояние или клиническая
смерть матери при живом плоде.

13. Показания к корпоральному кесаревому сечению:

Недоступность нижнего сегмента матки
вследствие спаечного процесса;
Поперечное положение плода;
Сиамские близнецы;
Большой миоматозный узел в нижнем
сегменте матки;
Предлежание плаценты, варикоз,
преждевременная отслойка плаценты по
передней стенке;
Карцинома шейки матки;
Агональное состояние женщины при живом
плоде.

14. Противопоказания к кесаревому сечению

Абсолютных нет!
Факторы высоко риска гнойно-
септических осложнений (хронические
инфекции и их обострения во время
беременности, иммуннодефицитные
состояния, безводный период более 12
часов, частые ручные и
инструментальные манипуляции,
пороки развития плода и т.д.).

15. Осложнения кесаревого сечения:

Интраоперационные:
- кровотечение,
- гипо- и атония матки,
- ранение соседних органов при спаечном
процессе;
Послеоперационные:
- геморрагические
- тромбоэмболические
- гнойно-септические
- связанные с интраоперационным ранением
соседних органов
- связанные с наркозом.

16. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода

Акушерские
щипцы и вакуумэкстракция плода
влагалищные
методы
инструментального
родоразрешения в
экстренных случаях
(если нельзя
выполнить кесарево
сечение).

17.

18.

19. Строение акушерских щипцов:

состоят из двух ложек
(правой и левой),
каждая ложка состоит
из ложки, замка и рукоятки;
головная кривизна повторяет
кривизну головки, тазовая –
проводную ось таза;
над рукояткой на наружной стороне –
крючки Буша;
на левой ложке замок находится
сверху.

20. Классификация акушерских щипцов:

полостные
(головка в узкой
части полости
малого таза,
стреловидный
шов в одном из
косых размеров);
выходные (головка в полости выхода
малого таза, стреловидный шов в прямом
размере).

21. Вакуум-экстрактор:

состоит из
вакуумаппарата и
чашки, которая
накладывается
на головку
плода

22. Показания для наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора:

Со стороны матери: тяжелая преэклампсия
или эклампсия;
преждевременная отслойка плаценты во
втором периоде родов;
эндометрит в родах;
слабость родовой деятельности во втором
периоде родов;
тяжелая экстрагенитальная патология,
которая требует укорочение второго
периода родов.
Со стороны плода: дистресс плода.

23. Противопоказания для наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора:

Противопоказания для наложения
акушерских щипцов и вакуумэкстрактора:
узкий таз;
аномалии развития плода;
недоношенный или гигантский плод;
разгибательные вставления или высокое
прямое стояние головки;
тазовое предлежание плода.

24. Условия для наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора:

живой плод;
полное открытие шейки матки;
отсутствие плодного пузыря;
соответствие размеров головки плода
размерам таза матери;
расположение головки на выходе или в
полости малого таза;
для вакуум-экстрактора - активное
участие роженицы в родах.

25. Подготовка к операции наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора:

Подготовка к операции наложения
акушерских щипцов или вакуумэкстрактора:
дезинфекция наружных половых
органов;
катетеризация мочевого пузыря;
влагалищное исследование;
для акушерских щипцов - глубокий
внутривенный наркоз и пудендальная
анестезия;
для вакуум-экстрактора –
пудендальная анестезия.

26. Техника наложения акушерских щипцов:

введение и
размещение
ложек щипцов;
смыкание щипцов;
пробная тракция;
извлечение плода
путем рабочих
тракций;
снятие щипцов.

27. Правила наложения акушерских щипцов:

Первое тройное правило: «три лева - три
права»: вначале вводится левая ложка левой
рукой в левую половину таза, затем – правая
ложка правой рукой в правую половину таза;
Второе тройное правило: «три оси»: при
наложении щипцов должны сойтись три оси
– проводная ось таза, головки и щипцов;
Третье тройное правило: «три позиции –
три тракции»: головка на входе – тракции
книзу на стопы (высокие, не используют),
головка в полости таза – тракции на колени
(полостные), головка на выходе – тракции на
грудь, после образования точки фиксации –
вверх на лицо акушера.

28. Техника наложения вакуум-экстрактора:

введение чашки
вакуум-экстрактора
правой рукой под
контролем левой
боковой поверхностью
в прямом размере таза,
потом поворачивают в поперечный размер и
прижимают к головке плода;
создание отрицательного давления;
тракции синхронно с потугами (не более 4 за
15-20 минут);
снятие чашки.

29. Осложнения при наложении акушерских щипцов и вакуум-экстрактора:

черепно-мозговая травма плода
(кровоизлияние), кефалогематома;
родовые травмы у матери;
оперативные вмешательства в
последовом и послеродовом периодах
(ручное отделение и выделение
последа, ручная ревизия полости
матки);
соскальзывание чашки вакуумэкстрактора.

30. Плодоразрушающие операции

31. Показания к плодоразрушающим операциям:

угроза родового
травматизма
роженицы при
родах мертвым
плодом;
необходимость срочного завершения
родов в интересах жизни или здоровья
роженицы при наличии
противопоказаний или отсутствия
условий для проведения
родоразрешающих операций.

32. Условия для выполнения плодоразрушающих операций:

мертвый плод;
размер истинной коньюгаты
более 6 см;
раскрытие шейки матки
больше 6 см;
фиксация головки плода;
отсутствие плодного пузыря;
все операции, кроме перелома
ключицы, выполняются под
наркозом.

33. Краниотомия:

операция по уменьшению объема головки,
осуществляется в три этапа:
Перфорация головки: введение влагалищных
зеркал, головка фиксируется через
переднюю брюшную стенку, кожа
фиксируется двумя щипцами Мюзо,
скальпелем разрезают кожу 2-3 см, пальцем
отслаивают кожу от костей,
перпендикулярно вводят перфоратор Бло
или Феноменова.
Эксцеребрация при помощи тупой ложки
Феноменова или большой кюретки,
разрушают и удаляют мозг.
Краниоклазия – удаление плода за головку с
помощью краниокласта при полном

34. Эмбриотомия:

декапитация (отделение головки от
туловища при поперечном положении плода
крючком Брауна и ножницами Зибольда);
экзентерация (эвисцерация, эвентерация) –
удаление внутренних органов плода,
уменьшение объема тела с использованием
длинных ножниц и перфоратора Бло;
спондилотомия – рассечение позвоночника
при запущенном поперечном положении
плода с помощью длинных ножниц;
клейдотомия – рассечение ключиц, для
уменьшения объема плечевого пояса при
помощи ножниц Феноменова или Зибольда.

35. Плодоразрушающие операции

После каждой плодоразрушающей
операции необходимо проверить
целостность родовых путей, провести
ручную ревизию полости матки и
катетеризацию мочевого пузыря
(целостность стенок).

36. Ручное отделение плаценты и выделение последа (показания):

кровотечение в третьем
периоде родов;
задержка последа в
полости матки более чем
30 минут;
подозрение на разрыв
матки;
после наложения щипцов
или плодоразрушающих
операций.

37. Ручное отделение плаценты и выделение последа (условия выполнения):

полное открытие
шейки матки;
внутривенный
наркоз.

38. Ручное отделение плаценты и выделение последа (техника выполнения):

правую руку вводят во влагалище;
по пуповине входят в матку к месту
прикрепления плаценты;
левой рукой фиксируют дно матки
через живот;
плаценту отделяют от стенок матки
пилящими движениями, левой –
потягивая за пуповину удаляют
послед.

39.

Плодовая
часть
последа
Материнская
часть последа

40. Ручная ревизия полости матки (показания, условия и техника выполнения):

дефект дольки последа и т.д.;
выполняется под
внутривенным наркозом;
обследование начинают со
дна матки, обследуют все
стенки, остатки плаценты
удаляют, выполняют массаж
матки на кулаке, после
операции назначают
утеротоники и антибиотики.

41. Операции по подготовке родовых путей

Амниотомия - разрыв оболочек плодного
пузыря браншей пулевых щипцов.
Показания: - многоводие,
- маловодие (плоский плодный пузырь),
- неполное предлежание плаценты,
- многоплодие (после рождения первого
плода),
- раскрытие маточного зева более 7 см,
- родостимуляция при слабости родовой
деятельности,
- поздние гестозы,
- экстрагенитальная патология.

42. Операции по подготовке родовых путей

Эпизиотомия – разрез промежности в
направлении до седалищного бугра
ножницами на высоте потуги.
Показания:
- угроза разрыва промежности ,
- высокая промежность (более 4 см),
- тазовое предлежание плода,
- укорочение второго периода родов, если
есть показания со стороны плода,
-перед наложением акушерских щипцов.

43. Операции по подготовке родовых путей

Перинеотомия – разрез промежности в
направлении к заднему проходу.

44. Операции искусственного прерывания беременности

По желанию женщины – до 12 недель,
по медицинским показаниям до 22
недель.

45. Методы искусственного прерывания беременности в I триместре (до 12 недель):

Медикаментозный
аборт (до 9
полных недель
или до 63 дней с 1
дня последней
менструации);
при помощи медикаментозных препаратов
– мифепристон (антипрогестагеновое
действие) и мизопростол (простагландин);

46. Методы искусственного прерывания беременности в I триместре (до 12 недель):

Метод вакуумной аспирации: -
мануальная вакуумная аспирация
(шприц-аспиратор) и электрическая
вакуумная аспирация (электрический
вакуумный насос);
Дилятация шейки матки
(механические расширители Гегара) и
кюретаж стенок полости матки
(металлические кюретки).

47. Методы искусственного прерывания беременности в I триместре (до 12 недель):

Метод мануальная вакуумная
аспирация (шприц-аспиратор)

48. Методы искусственного прерывания беременности во II триместре (с 12 до 22 недель):

Медикаментозный аборт при помощи
медикаментозных препаратов –
мифепристон (антипрогестагеновое
действие) и мизопростол (простагландин)
максимально 10 таблеток;
Хирургический метод дилятация шейки
матки и эвакуации содержимого полости
матки, перед операцией обязательно
проводится подготовка шейки матки
(мизопростол или ламинарии).