Эпикриз

1.

Общие сведения.
1. ФИО: Мухтадов Хачали Музофарович
2. Возраст: 27.03.1947 68 лет
3.Пол: мужской
4Место жительства:г. Алматы Алатауский р-н
1Дата поступления 26.01.2016
2Время курации: с 27.01.2016 по 29.01.2016
3Клинический диагноз: Хроническая обструктивная болезнь
легких,преимущественно эмфизематозный тип, категории С, фаза обострения.
ДН-11ст. Сопутствующий диагноз: ИБС . Стенокардия напряжения ФК 3.
Артериальная гипертензия 3 степени

2.

Больной Х. 68 лет поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке,
экспираторного характера. Кашель, со слизистой , трудно отделяемой мокротой до 5
мл, продолжался в течения дня. Чувство нехватки воздуха, сердцебиение, боли в грудной
клетке, повышение АД до 200/200 мм. Рт.ст. А так же слабость и быструю утомляемость,
головную боль.

3.

Anamnesis Morbi
Считает себя больным в течение 10 лет. Когда на фоне простудных
заболевании появился кашель , сначала сухой а затем с незначительным
выделением мокроты, возникающий по утрам , при переходе из состояния
покоя к двигательной активности. Обращался в поликлинику, лечился
амбулаторно. Больному были назначены отхаркивающие препараты (
бромгексин, бронхолотин, мукалтин). На фоне терапии отмечал
улучшении состоянии.
В последующие годы в холодное время года, преимущественно в весенние
–осенний период больной отмечал недомогание, слабость, появление
кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в
умеренном количестве ( 10мл) , повышения температуры до
субфебрильных цифр ( 37,5-37,7). Данные симптомы отмечались около 3-х
месяцев в году на протяжения нескольких лет. Лечился в амбулаторных
условиях, принимал отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 2001
году был выставлен диагноз хронический бронхит.

4.

С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка. Стала возникать
при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов,
ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшаться сон и
активность. Приступ больной стал купировать приемом беротека (1-2 вдоха)
Данное ухудшение отмечалось с апреля 2010: когда после перенесенного
простудного заболевания, которое сопровождалось кашлем с выделением
слизистой мокротой, усилилась одышка смешанного характера, нарушать сон и
активность. Больной обратился в поликлинику, где ему было назначено терапия.
Пролечился с положительным эффектом , интенсивность симптомов снизилась. Но
одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись.
После чего в плановом порядке был госпитализирован в ГКБ №1 в
пульмонологическое отделение.

5.

Anamnesis vitae
Родился 27.03. 1947 в городе Чимкент, пятым ребенком в семье. Рос и развивался
соответственно возрасту . В Возрасте 5 лет переехал в Алматы.
В детстве часто болел простудными заболеваниями.
Эпид. анамнез: Болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания сахарный
диабет, гемотрансфузии не было. Наследвестенный анамнез не отягощен. ИБС
Стенокардия напряжения ФК 3 Артериальная гипертензия 3 ст.
Образование: среднее
Проф анамнез: работал долгое время водителем . Сейчас пенсионер .
Социально-бытовые условия удовлетворительные .
Вредные привычки : курил 5 лет по 15 шт в день. После бросил. Стаж курильщица 5 лет .
ИК=
Аллергический анамнез : не отягощен

6.

Status Praesens
Общее состояние-средней степени тяжести за счет обусловлено
синдромом дыхательной недостаточности.
Сознание ясное.
Положение пассивное .
Телосложение –нормостеник, питание повышенное рост 168 вес 70
Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности, тургор снижен.
Перифирические лимфоузлы не пальпируются . Периферических отеков
нет.
Ногти на руках и ногах овольной формы, серо-розового цвета, чистые.

7.

Система органов дыхания
Осмотр: Дыхание через нос затрудненное , крылья носа участвуют в акте дыхания. Тип
дыхания смешанный. Грудная клетка эмфиматозной формы в дыхании участвуют обе
половины грудной клетки одинакового и интенсивно. Голосовое дрожание: проводится
по всем полям с одинаковой интенсивностью. Преимущественно грудной. Грудная
клетка нормостеническая, симметричная . ЧДД 22 раза в минуту.
Пальпация:
Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клетка безболезненная, ригидная.
Перкуссия:
Перкуторный звук варьирует от легочного до коробного.
Аускультация:
Над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, на фоне которого
выслушиваются сухие свистящие хрипы по всем легочным полям; ЧДД 24

8.

Сердечно –Сосудистая система: Верхущечный толчок в 5 межреберье. Границы
сердца в норме. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 160/90 СС 89
уд. В мин Пульс 89.
Система органов пищеварения: Язык влажный чистый. Живот мягкий
безболезненный. Печень селезенка не увеличены. При пальпации
безболезненные. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Симптом поколачивания : Отрицает.

9.

ОАК
Эритроцит- 4,4 х1012;
Гемоглобин-125 г/л,
Түсті көрсеткіш- 0,9
ЭТЖ-15мм/сағ
лейкоциттер 5,4х109л;
Форменные элементы крови – норма
СОЭ – удовлетворительная
Лабораторное исследование мочи:
Сут. диурез 2300 мл
фильтрация 57 мл/мин норма 80-120
реабсорбция 97,2 мл/мин норма 98-99
экскр.мочевины 29,5 мг/сут норма – 15,2-34,8
мг/сут
экскр.моч.к-ты 4,44 ммоль/сут норма 1.48-4,43
ммоль/сут
экскр фосфора 41,49 ммоль/сут норма 12.9-42
ммоль/сут
экскр. Na 8,13 г/сут норма 3-6 г/сут
БХА
АЛТ
АСТ
Г-Гт
Холестерин
Креатинин
Азот мочевины
Триглицериды
ЛПОНП-хс
93 ед/л
55 ед/л
199 ед/л
194 мг/дл
1.983 мг/дл
12,6 ммоль/л
91 мг/дл
18,2 мг%
10-40 ед/л
10-40 ед/л
11-61 ед/л
150-250 мг/дл
0,7-1,4 мг/дл
3.2 ммоль/л
50-150 мг/дл
< 30%
Исследование функции внешнего дыхания:
ЖЁЛ 1,96(43,5%)
норма 4500 мл
ФЖЁЛ 1,6(36,9%)
норма 4,33
ОФВ1 0,68(20,1%)
норма 3,38
ИТ 34,6%
норма 70%
Резко выраженные вентиляционные нарушения
смешанного типа. Наличие генерализованной
эмфизематозной обструкции.
РОвыд 0,02(1,71%)
норма 1,16
Емк. Вдоха 1,75(52,3%) норма 3,34
ДО ≈ 1л
РО вдох ≈ 0,75 л
Резкое снижение ЖЁЛ обусловлено
значительным снижением РО
и РО .

10.

Рентгенография
В верхних долях правого и левого легких
Цвет – желтый
отмечаются области повышенной воздушности, а
Характер – гнойная
в средней доле правого легкого очаговое
Консистенция – вязкая
затемнение
Плоскоклеточный эпителий 3-4 в поле зрения
Анализ мокроты
Лейкоциты – 20-30 в поле зрения
АК – 0
ФВД
Анализ кала
Значительное снижение ФВД по обструктивному
Яйца глист и лямблий не обнаружены.
типу крупных и средних бронхов

11.

План лечения:
Постельный режим
Стол № 10
Бронхолитики: β2-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия
бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема
или небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности
возможно внутривенное введение эуфиллина.
Оксигенотерапия (при Sa< <90%).
Глюкокортикоиды. Преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. При
невозможности перорального приема эквивалентная доза внутривенно
(до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных
глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после
завершения курса лечения системными стероидами).
Антибиотики (по показаниям).

12.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование:
основное заболевание: Хроническая обструктивная болезнь легких,преимущественно
эмфизематозный тип, категории С, фаза обострения. ДН-11ст. Сопутствующий диагноз:
ИБС . Стенокардия напряжения ФК 3. Артериальная гипертензия 3 степени
-
-
На основании:
жалоб больного (на одышку на вдохе и выдохе, усиливающуюся при небольшой
физической нагрузке; периодический кашель с отделением мокроты, затруднение
дыхания и общую слабость),
данных истории настоящего заболевания (считает себя больным на протяжении 10 лет,
когда появились приступы кашля по утрам, после перенесенной простуды),
истории жизни больного (курение, профессиональная деятельность),
Обострение не купируется терапией
Частые обострения
Наличие сопутствующей патологии