Синдром дыхательной недостаточности. План обследования больного

1. Государственный медицинский университет г. Семей

Синдром
дыхательной
недостаточности

2.

Пациент 25 лет.
Жалобы:
кашель со скудной мокротой,
ознобы,
болезненность в правой половине грудной клетке,
усиливающаяся при кашле
общая слабость,
головная боль, тошнота, отсутствие аппетита

3.

Какие проблемы у
пациента?
Какие дополнительные
вопросы Вы хотели бы
задать?

4. Дополнительные вопросы

Как давно появились перечисленные жалобы?
С чем пациент связывает заболевание?
Как быстро развивались симптомы?
Обращался ли пациент за медицинской помощью?
Какие лекарственные препараты принимал, был ли
эффект?
Заболевания органов дыхания в анамнезе
(туберкулез, пневмонии, хронический бронхит)?
Наличие сопутствующих заболеваний, ведущих к
иммунодефициту?

5. Анамнез заболевания:

Болеет около 1 недели, связывает заболевание с
переохлаждением (ремонтировал автомобиль в
морозную погоду)
К врачу не обращался. Самостоятельно не лечился.
Вызвал бригаду скорой помощи из-за высокой
температуры (39,3 гр.). По с/п доставлен в
пульмонологическое отделение БСМП
Туберкулез, хронический бронхит в анамнезе
отрицает
В анамнезе частые ОРЗ

6. Данные объективного обследования

Общее состояние больного средней степени тяжести.
Пониженного питания
Tемпература тела – 38,2º С
Сознание ясное. Положение больного активное.
Кожные покровы бледные, влажные, легкий цианоз после
физической нагрузке
Периферические лимфоузлы не увеличены,
безболезненные
Форма грудной клетки правильная, симметричная,
деформаций нет, отставание правой половины грудной
клетки при дыхании
Тип дыхания брюшной, ЧДД 28 в минуту, дыхание через
нос свободное, ритмичное, средней глубины. При
пальпации грудной клетки выявлена умеренная
болезненность грудной клетки справа. Голосовое дрожание
резко ослаблено справа в нижних отделах.
При сравнительной перкуссии отмечается укорочение
легочного звука справа ниже угла лопатки. Аускультативно
там же отмечается резкое ослабление везикулярного
дыхания.

7. Данные объективного обследования

Границы относительной и абсолютной
тупости сердца в пределах нормы
Аускультация - сердечные сокращения
ритмичные, ЧСС 110 уд/мин, тоны сердца
приглушены, шумы отсутствуют.
Живот - правильной формы, симметричный,
вздутий нет, участвует в акте дыхания,
мягкий, безболезненный, перитонеальных
симптомов нет.
Край печени острый, ровный, мягкий,
безболезненный, желчный пузырь не
пальпируется.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
Дизурических явлений нет

8.

Какие синдромы Вы можете выделить у
данного пациента?

9.

Синдром инфильтративного поражения
легочной ткани с развитием экссудативного
плеврита
Синдром дыхательной недостаточности
Синдром общих воспалительных изменений
Синдром интоксикации

10.

Ваш
предварительный
диагноз ???

11. Предварительный диагноз

Внебольничная субтотальная
пневмония правого легкого,
острое течение, бактериальной
этиологии, средней степени
тяжести. ДН II
Экссудативный плеврит справа

12. План обследования больного?

13. План обследования:

ОАК
ОАМ
Трехкратная сдача мокроты на МБТ.
Общий анализ мокроты
Анализ мокроты на посев и чувствительность к антибиотикам
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин,
АлАТ, АсАТ)
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию
R-графия органов грудной клетки в двух проекциях
ЭКГ
УЗИ плевральных полостей
Плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости
Анализ крови на микрореакцию.
Анализ кала на яйца глистов и простейших

14. Данные лабораторного обследования:

Общий анализ крови (ОАК)
Общий анализ мочи (ОАМ)
Гемоглобин 122 г/л
Гематокрит 44
Эритроциты 4,9 млн/л
Цветовой показатель 0,94
Лейкоциты 17,9 тыс/л
Палочкоядерные-1.
Сегментоядерные-66.
Эозинофилы-1. Базофилы-1.
Моноциты-4. Лимфоциты-27
СОЭ 46 мм/ч
Цвет - светло-желтый,
прозрачная
Относительная плотность 1015
Реакция щелочная
Белок - нет
Глюкоза - нет
Кетоновые тела - нет
Билирубин - нет
Уробилиноген - нет
Нитриты - нет
Эпителий 1-2 в п/зр
Лейкоциты 2-4 в п/зр

15. Данные лабораторного обследования:

Биохимический анализ
крови
Общий белок 78,1 г/л
Общий билирубин 5 мкмоль/л
ACT 20 ЕД/л
АЛТ 14 ЕД/л
Мочевина 6,4 ммоль/л
Креатинин 101 мкмоль/л
Глюкоза 4,56 ммоль/л
Метод ИФА на антитела
к ВИЧ
Отрицательно
Общий анализ мокроты
Цвет – Серый. Характер –
Слизист-гн. Консистенция –
вязкая. Эпит.мерц-0-1-3 . L –
15-20-25. Альв. макрофаги 35-7.

16. Нормальные лабораторные показатели ОАК

Эритроциты
(3,7-4,5)×10 12/л (жен)
(4,0-5,0)×10 12/л (муж)
Гемоглобин
120-145 г/л (жен)
132-167 г/л (муж)
Цветной показатель 0,821,05
Гематокрит 0,36-0,48 л/л
СОЭ
2-15 мм/ч (жен)
1-10 мм/ч (муж)
Тромбоциты (180-320)×10
9/л
Лейкоциты (4,0-9,0)×10 9/л
Эозинофилы 0-5%
Базофилы 0-1%
Нейтрофилы:
юные 0-1%
палочкоядерные 1-
6%
сегментоядерные 4570%
Лимфоциты 18-40%
Моноциты 2-9%

17.

Нормальные показатели биохимического
анализа крови
Билирубин – 8,5-20,5 ммоль/л
Креатинин – 53-115 мкмоль/л
Мочевина – 2,5-8,2 ммоль/л
Общий белок – 65-85 г/л
Глюкоза – 3,3-6,3 ммоль/л

18.

УЗИ плевральных полостей: справа в
плевральной полости лоцируется
жидкость в объеме более 1 литра с
гиперэхогенными включениями (нити
фибрина)
Проведена плевральная пункция справа
в VII межреберье по задней
подмышечной линии. Выделено 1.5
литра мутной жидкости желтого цвета.

19.

Анализ мокроты на
чувствительность к
антибиотикам и посев
Анализ плевральной
жидкости
Пенициллин – уст.
Кол-во-250,0 Цвет
Гентамицин – у/ч.
Тетрациклин – ч.
Цефазолин – ч.
Цефтриаксон – ч.
Эритромицин –ч.
Левофлаксоцин-ч.
Выделен Streptococcus
pneumoniae
желт. Уд.вес-1022.
Проба Ривальта-пол.
Белок-6,6.
Лейкоциты-1-2-3.
Эритроциты-зн/к.
Атипичные Кл- не
найдены
МБТ не выявлены

20. Опишите R-грамму ОГК в передней проекции

21. Заключение R- обследования ОГК

Нижнедолевая пневмония правого легкого с
экссудативным плевритом. На снимке
гомогенное затемнение справа с переднего
отрезка II ребра.

22. Данные инструментального исследования:

ЭКГ: Синусовая тахикардия. ЧСС 112
уд. в мин. Вертикальное положение
ЭОС. Нарушение процессов
реполяризации.
.

23.

Клинический
диагноз ???

24.

Клинические
проявления
Рестриктивная ДН
Обструктивная ДН
одышка
Инспираторная
Экспираторная, часто
изменяется после
приступов кашля
цианоз
Центральный
Центральный, может
усиливаться при
приступах
малопродуктивного
кашля
кашель
Может отсутствовать
Малопродуктивный или
продуктивный,
надсадный
аускультация
Изменения не носят
типичного характера
Сухие хрипы,
усиливаются или
появляются при
форсированном кашле
Данные спирографии
Снижены ЖЕЛ и МВЛ,
вначале мало изменена
ФЖЕЛ 1с
Значительно снижены
МВЛ и ФЖЕЛ 1с

25. Клиническая и лабораторная характеристика ДН

Симптомы и показатели
I степень
Во время и после физической
нагрузки (кратковременная)
Степень ДН
II степень
Пролонгированная после
небольшой физической
нагрузки
ЧДД в 1 мин
В покое 16-24, при нагрузке
возрастает на 10-12 в 1 мин,
нормализуется в течение 7 минут
после прекращения нагрузки
В покое 24-28, при
физической нагрузке
возрастает на 12-16 в 1 мин,
нормализуется медленно
30 >, физическая
нагрузка не возможна
Утомляемость
Быстро развивается
Выраженная
Глубина дыхания
Нормальная в покое, углубленное
или поверхностное дыхание при
нагрузке, нормализуется в течение
7 минут после прекращения
нагрузки
Поверхностное дыхание,
нормализуется медленно
Значительно
выраженная
Постоянно
поверхностное,
физическая нагрузка
не возможна
Цианоз
Отсутствует в покое, появляется
после физической нагрузки
Участие дыхательных мышц в
акте дыхания
нет
Слегка заметное
Четкое
Пульс
Нормальный
Иногда повышен
Значительно учащен
Максимальная легочная
вентиляция, % к должному
50-90
40-80
<50
ЖЕЛ, % к должному
Оксигемоблобин крови, %
60-90
94-96
40-80
94-96
<50
<94
Одышка
III степень
Постоянная в покое
У большинства пациентов в Значительно выражен
покое, усиливается после
нагрузки

26. Клинический диагноз: Внебольничная субтотальная пневмония правого легкого, острое течение, бактериальной этиологии, средней степени тяже

Клинический диагноз:
Внебольничная субтотальная
пневмония правого легкого,
острое течение, бактериальной
этиологии, средней степени
тяжести. ДН II
Экссудативный плеврит справа

27. Принципы лечения???

28. Принципы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

Особенности
нозологической формы
Наиболее
актуальные
возбудители
Препараты выбора
Альтернативы
Нетяжелые пневмонии
у пациентов в возрасте
до 60 лет без
сопутствующих
заболеваний
S. pneumoniae
М. pneumoniae
Н. Influenzae
С. pneumoniae
Пероральные
антибиотики:
аминопенициллины
и/или макролиды
Доксициклин
Фторхинолоны с
антипневмокок
ковой активностью
Пациенты в возрасте >
S. pneumoniae
60 лет и/или с
Н. Influenzae
сопутствующими
Enterobacteriaceae
заболеваниями
Legionella spp.
С. pneumoniae
Защищенные
пероральные
аминопенициллины;
цефалоспорины II- III
поколения +/- оральные
макролиды
Фторхинолоны с
антипневмококковой
активностью
Пациенты с
S. Pneumoniae
клинически тяжелыми
Legionella spp.
пневмониями
Enterobacteriaceae
независимо от возраста
Staphylococcus
аureus;
Парентеральные
цефалоспорины III
поколения +
парентеральные
макролиды
Парентеральные
фторхинолоны

29. Основные принципы лечения:

Режим стационарный
Диета № 15
Кислородотерапия
Антибиотикотерапия:
Бета-лактамные антибиотики: цефтриаксон 1,0 3 раза в день
в/м; Макролиды: азитромицин 0,5 в/в 1 раз в день 3 дня;
фторхинолоны - левофлоксацин 750 мг в/в капельно 1 раз в
день
Плевральная пункция
Муколитики: N-ацетилцистеин 0,2 1 т 3 раза в день в 1/3 ст.
воды
Антиоксиданты: раствор аскорбиновой кислоты 5 % 6 мл
в/в
Иммуномодуляторы – циклоферон 125 мг/мл 2 мл в/м ч/з
день