Синуситы в РФ и за рубежом

1. Синуиты

СИНУИТЫ
Сравнительная характеристика
отечественной тактики и зарубежной.
Голубев Л.А.
627

2. Эпидемиология

• РФ – свыше 10 млн зарегистрированных
случаев в год(146млн).
• США – свыше 30 млн зарегистрированных
случаев в год (325млн ) .
• В среднем 2-10% - синуситы бактериальной
этиологии , остальные 98-90% вирусной.

3. Показания к назначению АБ

Россия
Европа\Америка
1. Сим-мы ВДП не купируются
1. Если врач заподозрил
или без динамики 10 дней или
Бактериальную природу
большинство сим-ов
синусита (те же признаки что
персистируют б.10 дней.
показания к назначеию в РФ) .
2. Выраженные симптомы на
2. Лихорадка выше 39 C
момент начала заболевания –
лихорадка выше 38, гнойное
отделяемое из носа – 3-4 дня
или тенденция к гнойнонекротическим осложнениям.
3. Купированные симптомы ч\з 34 дня от начала заболевания ,
но вторая волна симптомов в
теч 10 дней от начала .

4. Легкая форма

• При легкой форме если
персестируют симптомы >5-7
дней или для пациентов с
тяжелой сопут-щей патологией
– СД,
иммунокомпрометированные
пациенты .
• Врач может выбрать
выжидательную тактику если
уверен ,что : АБ-терапия будет
начата пациентом если его
состояние не улучшится после
7 дней признаков БС или
ухудшения состояния в любое
время .
• Пациенты с иммунодефицитом
, тяжелыми сопутствующими
патологиями или с
подозрениями на гнойносептические осложнения.

5. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ РФ

6.

7. Какие АБ назначить?

Соответственно флоре
• На первом песте S.Pneumonia 19-47% и
• Гемофильная палочка 26-47% и их ассоциация
(около 7%)
• Бета-гемолитические стрептококки не группы А до
13%
• S.Pyogenes 5-9%
• S.Aureus 2%
• M.catarrhalis 1%
• H.parainfluenzae 1% .

8. Какие аб назначать?

• Высокая чувствительность
• Эффективность
• Безопасность и переносимость
• Низкая стоимость .

9.

10. Препараты первой линии

• И в РФ и за рубежом препаратом выбора является
амоксициллин с клавулановой кислотой .
• График чувствительности к амоксициллину+кл за 30
лет.
• Почему не амоксициллин?

11.

12.

13. Препараты выбора для амбулаторной помощи:

14.

15. Комментарии

• Для детей амоксициллин , взрослых
амоксициллин+к . До 90 мг\кг\сут – для
пациентов ,кто последние несколько меч
получал АБ ,или регион эндемичный по
резистентным штаммам .
• В остальных случаях 40-45 мг\кг по
амоксициллину .
• В кач-ве препарата второй линии вместо
фторхинолонов – 3 поколение
фефалоспоринов(цефиксим ,цефтибутен –
пероральные) + клиндамицин (линкозамиды) .

16.

• Стартовая АБ терапия для золотистого
стафилококка не рекомендуется .
• Фторхинолоны не рекомендованы для
детей до 18 лет! (замедляют рост
соединительной и хрящевой ткани) .

17. Продолжительность лечения РФ

• У взрослых с неосложненными
формами 5-7 дней , осложненные
10-14 дней.
• У детей 10 дней , азитромицин на 35 дней .

18. Лечение зарубежное

19.

20.

21.

22. Комментарии

• Более строгие показания к назначению Аб
• Амоксициллин + К – для детей и взрослых
• Макролиды не рекомендуются воообще !(высокая
резистентность)
• Фторхинолоны ,как АБ второй линии для взрослых
• Ко-тримаксозол не рекомендуется
вообще!(резистентность)
• Высокие дозы А+Кл 2 г внутрь 2 раза в сутки для
взрослых и детей из эндемичных районов, <2 >65 лет
, недовно госпитализированных в стационар , для
пациентов с тяжелой формой инфекции .

23. Длительность Лечения Америка

• 5-7 дней для взрослых
• 10-14 дней для детей
• Смена АБ после 48-72 часа для пациентов у которых
ухудшение , 3-5 дней для пациентов без улучшения .
• Пациенты без улучшения ч\з 5-7 дней или с
ухудшением должны быть повторно осмотрены для
исключения устойчевой флоры, не бактериальной
флоры , структырных аномалий или других причин
связаных с неудачей лечения .

24. Правила забора материала на посев ?

• Америка : эндоскопическая аспирация из пазухи ,
эндоскопическая аспирация из среднего носового хода
(только для взрослых ,при отказе от операции).
МАЗОК ИЗ НОСА\ЗЕВА неинформативен!
• РФ: 3% от всех бакт.синуситов пункционный материал
1\4 ,мазки носа 3\4 , эндоскопическая аспирация
ничтожно мало.

25. Вспомогательная терапия Америка

• Рекомендованы солевые изотонические или
гипертонические растворы растворы для орошения
полости носа .
• Интраназальные ГКС для пациентов с аллергическим
ренитом в анамнезе
• Противоотечные и антигистаминные
не
рекомедованы! Если противоотечные принимают ,
тотолько 3 дня (снижают мукоцилиарный клиренс,
замедляют регенерацию микроворсин) .

26. Вспомогательная терапия РФ

• Антигистаминные : в начале заболевания блокаторы
Н1-рецепторов ?
Солевые растворы для орошения .
Анальгетики (ОКИ)
Муколитики (так же применяют в германии) ? (НДО)
Секретолитики ? Нет доказательной основы (НДО)
Фитопрепараты (синупрет ,синуфорте) – так же
применяются в германии .

27. Дополнительно

• Пункции ВЧП применяются в рф как с диагностической
,так и с лечебной целью .
• Для эвакуации содержимого . В тоже время промывать
растворами АБ пазухи можно только одним
зарегистрированным Аб ФЛУИМУЦИЛ-АНТИБИОТИК
ИТ .
• Ингаляционный АБ фузафунжин , местный полидекса,
фрамицетин так же используются в российской
практике .

28. Вывод:

• Отечественные рекомендации во многом схожи с
зарубежными ,однако назначение Аб за рубежом
имеет более строгие показания . Различия в
дозировках и класс препаратов обусловлены
чувствительностью флоры в зависимости от региона .
• Зарубежные специалисты не назначают
фитопрепараты ,а так же препараты из группы
муколитиков и секретолитиков ,по причине низкой
доказательной базы относительно синуситов .
• Отказ от пункций за рубежом связан с
а)психологической травмой для пациента

29. Вывод:

б) неосложненные синуиты лечат врачи общей практики
,соответственно они не имеют права выполнять эту
процедуру. в) частая травматизация слизистой во время
пункций – изменяет ее структуру .
• Несмотря на то ,что АБ терапия не в 100% нужна , при
бактериальных синуитах ,по данным исследований ,
она уменьшает сроки лечения , в тяжелых случаях предотвращает осложнения .

30. Источники

• http://www.ahrq.gov/index.html (agency for healthcare
research and qualityю . USA)
• «принципы этиопатогенетической терапии острых
синуситов: методические рекомендации . москвасанкт-петербург 2014»
• Европейские рекомендации по лечению риносинусита
и полипов носа (полипозного риносинусита) ,2012 .