Оценка состояния плода во время беременности и родов. Оценка маленького для гестационного возраста плода (МГВП)

1. Оценка состояния плода во время беременности и родов. Оценка маленького для гестационного возраста плода (МГВП)

Модуль 4С
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Оценка состояния плода во
время беременности и
родов. Оценка маленького
для гестационного возраста
плода (МГВП)

2. Вопросы для групп

1. Какие вопросы Вы задаете для себя, когда оцениваете
состояние плода?
2. Дайте определение следующим состояниям:
- Маленький для гестационного возраста плод (МГВП)
- Задержка внутриутробного развития (ЗВУР)
Какие факторы риска ЗВУР и МГВП, и что нужно делать,
чтобы предотвратить эти состояния?
3. Какие тесты проводятся для диагностики ЗВУР и МГВП?
4. Что можно предпринять для лечения ЗВУР и МГВП?
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Вопросы для групп
4C-2

3. Акушеры могут определить некоторые специфические детали о состоянии плода

Здоров ли он?
Выживает ли он в среде, в которой
находится, и хорошо ли развивается?
Безопасно ли для него оставаться
внутриутробно?
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Акушеры могут определить
некоторые специфические детали
о состоянии плода
Безопасны ли будут для него роды?
Meier PR et al, 1983
4C-3

4. Цель антенатального ухода

Помочь женщине оставаться здоровой
Выявить и пролечить имеющиеся
патологические состояния
Вовремя направить на соответствующий
уровень оказания медицинской помощи
Обеспечить здоровье плода
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Цель антенатального ухода
WHO EURO, 2005
4C-4

5. Определение маленького для гестационного возраста плода (МГВП)

Плод, который не достиг определенной
антропометрической или предполагаемой
массы тела к конкретному гестационному
возрасту
ИЛИ
Гетерогенная группа плодов, которые не
смогли достичь своего потенциального
роста (задержка внутриутробного развития
(ЗВУР)) и плоды, которые имеют
конституционально маленький размер
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Определение маленького для
гестационного возраста плода
(МГВП)
Vandenbosche RC, Kirchner JTR. , 1998
RCOG, 2002
4C-5

6. График антенатального развития

Перцентиль 90
Перцентиль 50
Перцентиль 10
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Высота стояния дна матки (см)
График антенатального развития
Срок гестации (недель)
Belizán J et al., 1978
4C-6

7. Взаимосвязь между массой при рождении и перинатальной смертностью и заболеваемостью

Смертность
Перцентили массы при рождении
Перинатальная смертность (на 1000)
Перинатальная заболеваемость (общая)
Заболеваемость
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Взаимосвязь между массой при
рождении и перинатальной
смертностью и заболеваемостью
McIntire DD et al, 1999
4C-7

8. «Маленький» ребенок

ЗВУР – это подгруппа МГВП (30-50%), которая
не достигла своего потенциала роста
– Характеризуется высокой заболеваемостью и
смертностью
Остальные 50-70% МГВП конституционно
маленькие и в большинстве здоровые дети или
такие, которые имеют неподдающиеся лечению
состояния (хромосомные аберрации)
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
«Маленький» ребенок
RCOG, 2002
4C-8

9. Факторы предрасположенности к ЗВУР

Материнские
Плацентарные
Внешние
Наследственные
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Факторы предрасположенности к
ЗВУР
Terry Harper et al, 2005
4C-9

10. Мероприятия по ведению ЗВУР

Неэффективны
Постельный режим
Аспирин и дипиридамол
Гормоны
Кислород
Глюкоза
Витамины
Метаболиты
Токолитики
Блокаторы кальциевых
каналов
Увеличение ОЦК
Эффективны
Прекращение курения
беременной женщиной
Пищевые добавки при
недоедании
Лечение малярии
Лечение
бессимптомной
бактериурии
Аспирин для женщин с
преэклампсией в
анамнезе
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Мероприятия по ведению ЗВУР
Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, et al, 2000
Hofmeyr GJ, Kulier R, 2006
4C-10

11. Тесты, используемые при дородовом уходе для оценки состояния плода

Оценка активности плода
Аускультация ЧСС плода
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Тесты, используемые при
дородовом уходе для оценки
состояния плода
4C-11

12. Оценка активности плода – подсчет шевелений плода

Рутинный мониторинг шевелений плода
– Рутинный формальный подсчет шевелений
плода не рекомендован
Предпочтительнее не формальный подсчет, а
качественная оценка матерью активности
плода
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Оценка активности плода –
подсчет шевелений плода
NICE, 2003
4C-12

13. Аускультация ЧСС плода

Может подтвердить, что плод живой
Не имеет прогностического значения
Рутинное выслушивание не рекомендуется
Должно проводиться по просьбе матери,
чтобы заверить ее, что плод живой
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Аускультация ЧСС плода
Parer JT, King T, 2000
NICE, 2003
4C-13

14. Ультразвуковое исследование

Рутинное УЗИ на ранней стадии беременности
(до 24 недель) эффективно для:
– Оценки гестационного возраста
– Раннего определения многоплодия
– Раннего определения непредвиденного порока
развития плода в то время, когда еще возможно
прерывание беременности
Рутинное УЗИ женщинам на поздней стадии
беременности, относящимся к группе с низкой
степенью риска, или же женщинам, у которых
группа риска не определена:
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Ультразвуковое исследование
– Не несет пользы для матери или плода
WHO EURO, 2005
4C-14

15. Общие обследования, используемые при антенатальном уходе для выявления МГВП

Пальпация живота
Измерение высоты стояния дна матки
Ультразвуковая биометрия
Биофизические тесты и доплерометрия пупочной
артерии для диагностики ЗВУР / ВЗРП
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Общие обследования,
используемые при антенатальном
уходе для выявления МГВП
RCOG, 2002
4C-15

16. Пальпация живота

Имеет ограниченную диагностическую
точность в прогнозировании МГВП
RCOG, 2002
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Пальпация живота
4C-16

17. Измерения высоты стояния дна матки

Имеет ограниченную диагностическую
точность в прогнозировании рождения МГВП
ребенка
Использование специально разработанного
графика измерения высоты стояния дна
матки улучшает точность прогнозирования
МГВП
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Измерения высоты стояния дна
матки
Серия измерений (гравидограмма) повышает
чувствительность и специфичность метода
RCOG, 2002
4C-17

18.

28 недель - 24 см
28 недель – 28 см
32 недель - 27 см
32 недель – 30 см
36 недель – 30 см
36 недель – 32 см
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Измерение высоты стояния
дна матки – имеется ли
МГВП?
4C-18

19. Использование графика антенатального развития

Перцентиль 90
Перцентиль 50
Перцентиль 10
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Высота стояния дна матки (см)
Использование графика
антенатального развития
Недели беременности
4C-19

20. Ультразвуковая биометрия

Для диагностики МГВП используются
показатели окружности живота и
предполагаемой массы плода
Используйте порог ниже 10-й перцентили как
для ожидаемого веса плода, так и для
показателей окружности живота плода
Используйте специально разработанные
графики УЗИ
В дополнение к показателям размера
используйте показатели скорости развития
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Ультразвуковая биометрия
Vandenbosche RC, Kirchner JTR. , 1998
RCOG, 2002
4C-20

21. Биофизические тесты - диагностика ВЗРП

Объем амниотической жидкости имеет
минимальное значение в диагностике ЗВУР
Допплерометрия маточной артерии имеет
ограниченное использование в
прогнозировании ЗВУР
RCOG, 2002
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Биофизические тесты - диагностика
ВЗРП
4C-21

22. Тесты, используемые при антенатальном уходе для наблюдения за плодом с подозрением на ЗВУР

Антенатальная кардиотокография (нестрессовый
тест)
Биофизический профиль плода
Допплерометрия пупочной артерии
RCOG, 2002
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Тесты, используемые при
антенатальном уходе для наблюдения
за плодом с подозрением на ЗВУР
4C-22

23. Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест)

Рутинное проведение дородовой
кардиотокографии (КТГ) для оценки
состояния плода не улучшает
перинатальные исходы
Нужно использовать только в случае
подозрений на ухудшение состояния плода,
чтобы успокоить мать и дать медицинским
специалистам возможность объективно
оценить состояние плода
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Антенатальная кардиотокография
(нестрессовый тест)
RCOG, 2002
4C-23

24. Биофизический профиль плода

Прогностическая ценность выше, чем у
нестрессового теста
Однако не ведет к улучшению исходов при
рутинном использовании
Приемлем в случаях высокого риска
Модифицированный биофизический профиль
плода (по 2 параметрам) эффективен так же,
как и 5-компонентный
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Биофизический профиль плода
SOGC, 2002
4C-24

25. Допплерометрия пупочной артерии

Исследование скорости кровотока не является
приемлемым методом скрининга при
беременностях с низким риском
Снижает заболеваемость новорожденных на
29%, а перинатальную смертность на 38%, если
проводится по показаниям
При наличии показаний (подозрение на ЗВУР),
использование допплерометрии пупочной
артерии является наиболее достоверным
методом диагностики
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Допплерометрия пупочной
артерии
RCOG, 2002
4C-25

26. Наблюдение за плодом с задержкой роста во время беременности

Скрининг
– Гравидограмма - подходящий способ скрининга на
ЗВУР среди здоровых женщин
Диагноз
– Если есть возможность для подтверждения диагноза,
используйте ультразвуковую биометрию
Мониторинг
– Допплерометрия – наилучший метод мониторинга
плода с подозрением на ЗВУР
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Наблюдение за плодом с задержкой
роста во время беременности
Если допплерометрические показатели нормальные, то
велика вероятность того, что маленький для
гестационного возраста плод не имеет задержки
внутриутробного развития
SOGC, 2002
4C-26

27. Единственное эффективное лечение ЗВУР

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ в наиболее
оптимальный срок
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Единственное эффективное
лечение ЗВУР
4C-27

28. Оценка состояния плода во время родов

Целью наблюдения за плодом во время родов
является улучшение исхода родов для плода
путем определения гипоксической ацидемии, в
тот период, когда процесс полностью обратим,
при использовании мер по защите плода и
быстрого родоразрешения
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Оценка состояния плода во
время родов
SOGC, 2002
4C-28

29. Непрерывный мониторинг ЧСС плода во время родов

Показания к непрерывному электронному
мониторингу ЧСС плода:
– Со стороны матери
– Со стороны плода
– Интранатальные состояния
RCOG, 2001
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Непрерывный мониторинг ЧСС
плода во время родов
4C-29

30. Категории частоты сердечных сокращений плода

Классификация кардиотокографии (КТГ):
«Нормальная»:
– Когда все четыре параметра КТГ находятся в
пределах нормы
«Подозрительная»
– Когда один параметр КТГ находится в
угрожающий категории, а остальные – в пределах
нормы
«Патологическая»:
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Категории частоты сердечных
сокращений плода
– Когда два или больше параметров КТГ находятся
в угрожающей категории или один или больше
параметров в анормальной категории
RCOG, 2002
4C-30

31. В случае подозрительной КТГ:

Продолжайте мониторинг и, если возможно,
проведите экстренное родоразрешение
Единственное эффективное лечение при
патологической КТГ:
– Экстренное родоразрешение
RCOG, 2001
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
В случае подозрительной КТГ:
4C-31

32. “Дистресс плода” и “Гипоксия плода”

Термины неспецифичны и неточны
Они имеют низкую положительную
прогностическую ценность даже в группах
высокого риска
В большинстве случаев дети будут здоровыми
Употребление этих терминов влечёт за собой
неправильные действия
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
“Дистресс плода” и “Гипоксия
плода”
ACOG, 2004
4C-32

33. «Интранатальная асфиксия» (1)

Критерии интранатальной асфиксии:
– От 0 до 3 баллов по шкале Апгар в течении ≥ 5
минут
– Неонатальные неврологические последствия
(например, гипотония, судороги или кома)
– Признаки мультиорганной системной
недостаточности в раннем неонатальном периоде
– Уровень pH крови из пупочной артерии < 7.0
– Дефицит оснований крови пупочной артерии > 16
моль на литр
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
«Интранатальная асфиксия» (1)
Все эти состояния должны иметь место
SOGC, 2002
4C-33

34. «Интранатальная асфиксия» (2)

«Интранатальная асфиксия» - это
ретроспективный диагноз
Акушеры могут только подозревать
«угрожающее состояние плода» на основе
«угрожающих или аномальных форм нарушений
ЧСС плода»
ACOG, 2004
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
«Интранатальная асфиксия» (2)
4C-34

35. Стандартное наблюдение за плодом во время родов

Рекомендуется уход и наблюдение одна
акушерка на одну роженицу
Периодическая аускультация в соответствии с
установленным протоколом наблюдения
При нарушениях сердцебиения плода
необходима непрерывная КТГ
Возбуждение родовой деятельности требует
тщательного мониторинга сокращений матки и
частоты сердечных сокращений плода
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Стандартное наблюдение
за плодом во время родов
SOGC, 2002
4C-35

36. Заключение:

Антенатальное наблюдение за плодом с
использованием простой технологии – рутинное
использование графика антенатального развития
(гравидограммы)
Направление на более высокий уровень
медицинской помощи, основанное на данных
гравидограммы
Тщательное наблюдение за состоянием плода с
задержкой внутриутробного развития (ЗВУР)
Мониторинг частоты сердечных сокращений
плода для выявления их угрожающего или
аномального ритма
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Заключение:
Эффективный уход – родоразрешение в
оптимальный срок
Будьте готовы к эффективной неонатальной
реанимации
4C-36