Современный подход к профилактике и лечению гриппа (обзор клинических рекомендаций 2017 года)

1. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГРИППА (ОБЗОР КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2017 ГОДА)

2. Грипп

Острая вирусная инфекционная болезнь с воздушнокапельным путем передачи возбудителя,
характеризующаяся острым началом, лихорадкой (с
температурой 38 и выше),общей интоксикацией и
поражение дыхательных путей

3. Неосложненный грипп

Грипп со следующими симптомами: лихорадка, кашель,
боль в горле, насморк, генерализованными симптомами
(головная боль, недомогание, артралгия, миалгия), а иногда
желудочно-кишечными симптомами

4. Осложненный грипп

Грипп, требующий госпитализации и/или с
симптомами и признаками инфекции нижних
отделов дыхательного тракта (гипоксемия, одышка,
легочный инфильтрат), вовлечение ЦНС и/или
значительного обострения основного заболевания
Пневмонии
ОРДС

5. Острая респираторная инфекция

Заболевание, для которого характерно острое начало
болезни, с повышением или без повышения температуры
тела, а также наличие по крайней мере одного из
следующих четырех «респираторных» симптомов:
Кашель
Боль в горле (фарингит)
Одышка
Насморк

6. ФКР «Грипп у взрослых»

Грипп у взрослых
МКБ 10: J10, J11
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Представлена унифицированная тактика ведения больного
этапах доврачебной, амбулаторно-поликлинической и
стационарной помощи.
Выбор препаратов для включения в РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ДИАГНОСТИКЕ и ЛЕЧЕНИЮ ГРИППА в России основан
исключительно на принципах доказательной медицины*
*доказательной базой для рекомендаций являются публикации,
вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE,
MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку
(www.elibrary.ru). Глубина поиска – 10 лет.
Утверждены
Некоммерческой корпоративной организацией
«Международная ассоциация специалистов в области
инфекций» ("МАСОИ")
__ ______________2017 г.
Согласованы
Научным советом
Министерства Здравоохранения Российской Федерации
__ __________2017 г.

7.

ПРЕПАРАТЫ С ПРЯМЫМ ПРОТИВОВИРУСНЫМ ДЕЙСТВИЕМ
Препарат
Схема лечения
Противовирусная
эффективность в
отношении ОРВИ
*Уровень
доказательств
Осельтамивир
(Тамифлю)
По 75 мг 2 раза в сут, 5 дней
Грипп А, В
1а (А)
Занамивир (Реленза)
Ингаляции (2 × 5 мг) 2 раза /
сут. в течение 5-7 дней
(суточная доза 20 мг);
Грипп А, В
1а (А)
Умифеновир (Арбидол) По 200 мг 4 раза в сут, 5-7 дней Грипп А, В,
и др. ОРВИ
1b (В)
Метилтионитрооксодиги
дротриазолотриазинид
натрия; МНН –
риамиловир
(Триазавирин)
2b (В)
внутрь независимо от приема
пищи по 1 капсуле (250 мг) 3
раза в день (суточная доза 750 мг) в течение 5-7 дней.
Грипп А, В

8.

ПРЕПАРАТЫ С НЕПРЯМЫМ ПРОТИВОВИРУСНЫМ ДЕЙСТВИЕМ
Препарат
Схема лечения
Спектр
действия
*Уровень
доказательств
Интерферон альфа
2b (Виферон)
интраназально гель/мазь 3 раза в день в течение 5 дней
Грипп А, В,
др ОРВИ
3 (В)
Интерферон гамма**
(Ингарон)
по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день до 3 дня от
болезни или в течение 5 – 7 дн в период
реконвалесценции
Грипп А, В,
др ОРВИ
3 (В)
Кагоцел
по 24 мг (2 таб) 3 раза в сутки в первые 2 дня, затем по 12
мг (1 таблетка) 3 раза в сутки до 4 дня болезни или в
течение 5 – 7 дней в период реконвалесценции.
Грипп А, В,
др ОРВИ
3 (В)
Имидазолилэтанамид
пентандиовой кислоты
(Ингавирин)
внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (90 мг)
1 раз в сутки в течение 5-7 дней
Грипп А, В,
др ОРВИ
2 (В)
Тилорон (Амиксин,
Лавомакс)
Внутрь по 125 мг (1 таб) 1 раз в сутки в первые 2 дня,
затем по 125 мг в сутки через день (курсовая доза 750 мг)
до 3 дня болезни или в течение 5 – 7 дней в период
реконвалесценции
Грипп А, В,
др ОРВИ
3 (В)
Меглюмина
акридонацетат
(Циклоферон)
внутрь по 4 таблетки на прием в 1, 2, 4, 6 и 8 сутки (всего
20 таблеток)
Грипп А, В,
др ОРВИ
3 (В)
Оксодигидроакридини
лацетат натрия
(Неовир)
в/м, по 250 мг (4 – 6 мг/кг), курс лечения 5 – 7 инъекций с
интервалом 48 часов; при необходимости в разовой
дозе до 500 мг с интервалом 18 – 36 часов (курсовая
доза зависит от характера заболевания)
Грипп А, В,
др ОРВИ
3 (В)

9. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА

Рекомендуется начать лечение препаратами с прямым противовирусным
действием не позднее 48 часов после манифестации болезни (А2а)
Лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь лабораторного
подтверждения диагноза, независимо от сведений о вакцинации против
гриппа и степени тяжести болезни.
Наилучший лечебный эффект достигается в случаях начала применения
противовирусных препаратов в первые 12 часов от начала болезни.
При отсутствии лечения в ранние сроки прием противовирусных препаратов
может быть начат на любом этапе разгара болезни
Не рекомендуются для лечения гриппа препараты адамантанового ряда
(амантадин, римантадин) (А 2в) вследствие резистентности к адамантанам
большинства штаммов вируса гриппа.

10. Лечение легких и среднетяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях

11. I. Рекомендуется использование противовирусных препаратов с прямым противовирусным действием:

Осельтамивир
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии: является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Входит в
международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа.
Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или
осложненного течения гриппа не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов
нейраминидазы.
Занамивир
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии: является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Входит в
международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа.
Занамивир рекомендуется в случаях резистентности вируса A(H1N1) к осельтамивиру, при
отсутствии препарата, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
Резистентности к занамивиру не зарегистрировано.

12. Умифеновир

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: умифеновир обладает широким спектром противовирусной активности: подавляет in vitro
вирусы гриппа А и В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), и вирусы других ОРВИ.
Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, в первом триместре
беременности.
Взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствуя слиянию липидной оболочки вируса и клеточных
мембран (ингибитор фузии). Обладает умеренной иммуномодулирующим действием и интерферониндуцирующей активностью. Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими
рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
Умифеновир (Арбидол) включен экспертами Международного общества по гриппу и другим ОРВИ в
перечень противовирусных препаратов для лечения гриппа
• Сотрудники Исследовательского института Скриппса (USA) провели
рентгеноструктурный анализ гемагглютининов H3/HK68
пандемического штамма 1968 года H3N2 (A/Hong Kong/1/1968) и
H7/SH2 выделенного в 2013 году птичьего штамма H7N9
(A/Shanghai/2/2013), соединенных с умифеновиром. Эти антигены
относятся ко 2 группе
• Выяснилось, что умифеновир связывается с гидрофобной полостью в
стволе мономеров гемагглютинина - по одной молекуле препарата на
каждый из стволов тримера.
• Все это стабилизирует гемагглютинин в конформации,
препятствующей его присоединению к клетке и последующему
слиянию клеточной мембраны и оболочки вируса, а
следовательно, проникновению вируса в клетку.

13. Метилтионитрооксодигидротриазолотриазинид натрия; предложенное МНН - риамиловир

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень
достоверности доказательств – 2b).
риамиловир обладает широким спектром
противовирусной активности в отношении РНКсодержащих вирусов, в том числе вирусов гриппа А и В,
включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и
A(H5N1), благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и
репликации геномных фрагментов. Активное вещество
является синтетическим аналогом оснований пуриновых
нуклеозидов (гуанина).
Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых
международными клиническими рекомендациями по
лечению и профилактике гриппа. Лечение необходимо
начать не позднее 2-го дня от появления клинических
симптомов болезни
Противопоказан при повышенной чувствительности к
компонентам препарата; беременности, в период
грудного вскармливания.

14. II. Рекомендовано использование препаратов с непрямым противовирусным действием:

Интерферон альфа 2b или интерферон гамма
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Интерферон альфа 2b и интерферон гамма, вводимые интраназально, обладают
опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа.
Используются в схемах комплексной терапии гриппа при первых признаках заболевания.
Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими
рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
Входят во все ФКР по лечению гриппа и ОРВИ.
При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в
крови, не имеет клинической значимости.
Многочисленными исследованиями доказана безопасность и эффективность
суппозиториев интерферона α2b в сочетании с антиоксидантами (Виферон®) для
лечения ОРИ и гриппа у взрослых и детей, в т.ч. беременных с 14-ой недели гестации.
С 14-й недели
беременности
Интерферон α2b в сочетании с
антиоксидантами (Виферон®) 500 000 МЕ
5-10 дней
Рекомендовано
1-2 курса

15. Кагоцел

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: обладает опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа
(индуктор интерферонов). Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими
рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации,
дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции
4 страны: Российская Федерация – КазГМУ, Ярославский ГМУ
Республика Молдова, Республика Армения, Грузия; 262 центра; 18 946 пациентов

16.

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии: Механизм действия имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты реализуется на
уровне инфицированных клеток за счет стимуляции факторов врожденного иммунитета,
подавляемых вирусными белками. Вызывает повышение уровня интерферона в крови до
физиологической нормы, обладает противовоспалительной активностью.
Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по
лечению и профилактике гриппа. Прием препарата начинают с момента появления первых
симптомов заболевания, желательно не позднее 2 сут от начала болезни,
Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, дефиците
лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, беременности и в
период грудного вскармливания.
Тилорон
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: обладает опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа
(индуктор интерферонов).
Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по
лечению и профилактике гриппа
Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности и в
периоде лактации.

17.

Меглюмина акридонацетат
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими
рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
Оксодигидроакридинилацетат натрия
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими
рекомендациями по лечению и профилактике гриппа.
При отсутствии эффекта от приема препаратов
интерферонов и индукторов интерферонов в течение
24 часов рекомендовано применение препаратов с
прямым противовирусным действием (селективных
ингибиторов нейраминидазы или ингибиторов слияния
/фузии/).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

18. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ СРЕДНЕТЯЖЕЛЫХ, ТЯЖЕЛЫХ И КРАЙНЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГРИППА В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

19.

При поступлении пациента в стационар комплексная оценка
клинических проявлений (С4)
Рекомендовано оценить характер поражения органов дыхания
Рекомендовано определить степень компенсации сопутствующих
болезней
Рекомендовано измерить основные физиологические константы (ЧДД,
ЧСС, АД, диурез, SaO2)
Рекомендовано провести рентгенографию легких
Рекомендовано проведение ЭКГ
Рекомендовано взятие материала для специфической диагностики
(ПЦР, серологические реакции)

20.

У пациентов с тяжелым или прогрессирующим заболеванием, а также с тяжелой
иммуносупрессией, не отвечающих на стандартный режим лечения, целесообразно
использование более высоких доз осельтамивира (150 мг два раза в сутки) и более
длительного лечения (как минимум, 10 дней)
Комбинация противовирусных препаратов Осельтамивира и Занамивира с
другими препаратами опосредованного (непрямого) механизма действия
не имеет достаточной доказательной базы и не внесена в ИМП

21. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Проведение дезинтоксикационной терапии : пероральной и в/в
инфузии (4 С)
Назначение нестероидных противовирусных препаратов
(ибупрофен, парацетамол) при температуре выше 38°С. (3С)
Не рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты и
препаратов ее содержащих (3С)
Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты) для лечения ринита,
профилактики и лечения синусита, евстахиита, отита: - нафазолин,
ксилометазолин, оксиметазолин - 2-3 дня. Не укорачивают длительность
насморка, но уменьшают заложенность носа (4 С)
Отхаркивающие средства при влажном кашле для разжижения и
улучшения отхождения мокроты – Ацетилцистеин, Бромгексин,
Амброксол, Гвайфенезин (4С)
При сухом непродуктивном надсадном кашле – противокашлевые
средства - Декстрометорфан, Бутамират (сиропы от кашля и др.),
значительно улучшающие качество жизни пациента (С)

22. ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА

*Химиопрофилактика не заменяет вакцинацию против гриппа.

23. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА

"Самым эффективным путем профилактики гриппа и её тяжелых последствий
является вакцинация" (Информационный бюллетень ВОЗ №211, март 2014 г.).
Результаты РКИ с высоким уровнем доказательности! Метаанализ исследований
Bridges C.B., Harper S.A., Fukuda et al. Prevention and control of influenza recommendathions of
Advisory Committeee on Immunizathion Practices (ACIP) // Morb Mort Wkly Rep. – 2003. – № 52. –
P. 1-36.
Мета-анализ проведенных исследований показал: вакцинация обеспечивает
уменьшение количества гриппоподобных эпизодов на 35%, уменьшение
количества случаев госпитализации по подводу пневмонии и гриппоподобных
заболеваний на 47%. (Приведенные показатели являются значениями снижения
относительного риска).
РНК вируса гриппозной вакцины является сильным интерфероногеном, что
предотвращает заболевание, вызванное другими респираторными вирусами.
Vu T, Farish S, Jenkins M, Kelly H. A meta-analysis of effectiveness of influenza vaccine in persons aged 65
years and over living in the community. Vaccine 2002;20:1831-6.
При вакцинации 20% населения количество случаев гриппа в не привитой популяции в целом
снизится на 46%, a при вакцинации 80% - на 91%. (Брико Н.И., 2016)

24. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА В 1996-2017 ГГ

В 2013 г. привито 39,7 млн.
чел.
В 2016 г. - 55,9 млн. чел.
(38,2% от населения РФ) В
2017 – 65,2 млн чел. (45% от
населения РФ),
среди них 16,92 млн. детей
и более 166 тыс.
беременных женщин,
за счет работодателей – 4,7
млн. человек.
75% - группы риска, 100% учителя и мед работники
Из доклада Главного санитарного врача РФ А.Ю. Поповой,
Москва, март 2016
Роспотребнадзор, 2017.
О ситуации по заболеваемости гриппом и ОРВИ и ходе
иммунизации населения на 29.11.2017

25. МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ И ГРИПП

Медицинские работники
болеют гриппом в 3 раза
чаще, чем другие лица
Каждый 5 медицинский
работник заболевает
гриппом в очередной
сезон
Более 50,0% - продолжают
ходить на работу,
подвергая опасности и
себя и окружающих
при
этом
Расчет на примере
Калифорнии показывает что
при вакцинации 90,0%
сотрудников медицинских
организаций происходит
снижение числа заболевших
на 30 тысяч в год
Это очень существенно в масштабе страны, где число госпитализированных
по поводу гриппа достигает 200 тысяч в год и из них 24 тысячи человек умирает

26. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При выборе препаратов для лечения гриппа/ОРВИ необходимо учитывать
совокупность этиологических факторов, клинические особенности течения
заболевания и спектр действия противовирусных препаратов.
Дифференцированный подход к назначению селективных ингибиторов
нейроминидазы для лечения и профилактики гриппа с учетом имеющихся
показаний.
При лечении ОРВИ целесообразно использование препаратов универсального
действия с возможным сочетанием противовирусного и иммуномодулирующего
эффекта с высоким уровнем доказательности
Эффективность этиотропной терапии определяется сроками назначения
препаратов от начала заболевания.
Вакцинопрофилактика гриппа не решает проблему заболеваемости ОРВИ. Важное
значение имеет химиопрофилактика ОРВИ в период эпидемического подъема
заболеваемости.

27. Спасибо за внимание!