Гестоз второй половины беременности

1.

С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА
УНИВЕРСИТЕТІ
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ
С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
Выполнила: Онгар У.К
Специальность: ВОП
Группа: 7
Проверила:
Алматы 2018

2.

I. Введение
II. Основная часть:
Клиническая классификация
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
III. Заключение
IV. Литература

3.

Гестоз — это тяжелое осложнение беременности.
Гестоз второй половины беременности представляет собой более
тяжелую и сложную патологию со всевозможными проявлениями.
Поздний токсикоз, или гестоз, является осложнением течения
второй половины беременности, характеризуется нарушением
нормального функционирования многих органов и систем
организма беременной женщины. Характерным для гестоза
является комплекс основных симптомов проявления (иски,
обнаружение белка в моче при исследовании, подъем
артериального давления.

4.

Распространенность гестоза составляет в среднем 10%. В настоящее время
более частое развитие гестоза второй половины беременности отмечается у
женщин, имеющих различные заболевания внутренних органов, причем у
первобеременных частота гестоза выше. Замечено также, что возраст
играет определенную роль в возникновении осложнений второй половины
беременности. Так, у молодых девушек (до 18 лет) и, наоборот, у
беременных женщин старше 30 лет вероятность развития гестоза намного
выше.

5.

беременные женщины с резус-конфликтом матери и плода: у матери
отрицательный резус-фактор, а у плода и соответственно у
генетического отца ребенка — положительный;
женщины с грозным заболеванием — антифосфолипидный синдром;
женщины, страдающие до беременности артериальной гипотензией
(стойким понижением давления) в сочетании с пузырным заносом
(распространением ткани плодных оболочек в стенку матки);
женщины, страдающие избыточной массой тела (ожирением), и т. д.

6.

Современные теории развития этого состояния:
Кортико-висцеральная теория. Согласно ей, гестоз очень похож на
невротическое состояние с нарушением работы коры мозга и последующим
повышением сосудистого тонуса. Подтверждением такой теории является
увеличение частоты заболевания у беременных после психических травм, а
также данные, полученные с помощью электроэнцефалографии.
Эндокринная теория рассматривает неправильно протекающую
беременность как хронический стресс, который вызывает перенапряжение и
истощение всех эндокринных систем организма, в том числе регулирующих
тонус сосудов.
Иммунологическая теория утверждает, что ткань трофобласта (наружной
оболочки плода, формирующей плаценту) является слабым антигеном.
Организм вырабатывает соответствующие антитела, которые также
взаимодействуют с клетками почек и печени женщины. В результате
поражаются сосуды этих органов. Однако аутоиммунные процессы
фиксируются не у всех женщин с гестозом.

7.

Генетическая теория основана на том факте, что у женщин,
чьи матери перенесли гестоз, патологическое состояние
развивается в 8 раз чаще, чем в среднем. Ученые активно
ищут «гены эклампсии».
Плацентарная теория основное значение отводит
нарушению формирования плаценты.
Тромбофилия и антифосфолипидный синдром могут быть
причиной поражения сосудистых стенок во всем
организме, а также они ведут к нарушению формирования
плаценты.

8.

В свою очередь чистые формы гестоза протекают
в четыре стадии:
отеки;
нарушение функции почек: легкой степени, средней
степени, тяжелой степени выраженности;
преэклампсия — повышение артериального давления в
сочетании с нарушением работы почек;
эклампсия — потеря сознания, судороги конечностей,
посинение, нарушение дыхания.

9.

ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения)
представляет следующую классификацию:
артериальная гипертензия беременных без протеинурии (без белка в
моче);
протеинурия беременных (обнаружение белка в моче);
преэклампсия — сочетание артериальной гипертензии беременных с
протеинурией;
эклампсия;
скрытая артериальная гипертензия (повышение артериального
давления), скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся
лишь во время беременности;
ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной
гипотензией (снижение артериального давления);
преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные заболевания:
а) артериальную гипертензию; б) болезнь почек.

10.

По МКБ 10:
хроническая артериальная гипертензия – гипертензия,
которая существовала до беременности или выявлена до
20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после
6 недель родов.
гестационная гипертензия – возникает после 20 недели
беременности, АД нормализуется в течение 6-8 недель
послеродового периода.
преэклампсия–это гипертензия с манифестацией после 20
недель с протеинуриейболее 300 мг белка в суточной
моче.
·

11.

тяжёлая преэклампсия – преэклампсия с тяжёлой артериальной
гипертензией и/или с симптомами, и/или биохимическими и/или
гематологическими нарушениями (сильная головная боль, нарушение
зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, отёк диска
зрительного нерва, клонус, болезненность при пальпации печени,
количество тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение уровня
печёночных ферментов).
эклампсия–судорожное состояние, связанное с преэклампсией,
значительной протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче) с/без
отклонениями в лабораторных показателях
(креатинин,трансаминазы,билирубин,тромбоциты)
HELLP синдром – повышение активности печёночных ферментов, низкое
количество тромбоцитов, микроангиопатическая гемолитическая анемия.

12.

Артериальная гипертензия – определяется как систолическое АД ≥140
мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии
покоя в течении 5 минут, дважды с интервалом 2 минуты.
Степени гипертензии
легкая гипертензия - диастолическое артериальное давление 90-99
мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 140–149 мм.рт.ст..
умеренная гипертензия - диастолическое артериальное давление 100–
109 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 150–159 мм.рт.ст..
тяжелая гипертензия - диастолическое артериальное давление 110
мм.рт.ст. или выше, систолическое артериальное давление 160
мм.рт.ст. или выше.

13.

головная боль
тошнота, рвота
боли в эпигастрии, правом подреберье
отеки
снижение мочеотделения
Нарушение зрения
Повышение АД
Клонус (судорожные подёргивание отдельных групп
мышц)

14.

1. Лабораторная:
общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
количественное определение белка в разовых порциях мочи
или суточная протеинурия;
биохимический анализ крови (определение трансаминаз и
билирубина, креатинин)
2. Инструментальная:
измерение АД
кардиотокография плода
биофизический профиль плода
доплерометрия пупочной артерии

15.

осмотр глазного дна при подозрении на
внутримозговое кровоизлияние;
УЗИ органов брюшной полости при подозрении на
патологию печени, почек;
ЭХО КГ при хронической артериальной
гипертензии;

16.

Дифференциальная диагностика артериальной
гипертензии у беременных
Нозологические
формы
Анамнез, АД
Хроническая
артериальная
гипертензия
Существует до
беременности
Гестационная
гипертензия
Преэклампсия
анализ крови (АСТ,
АЛТ, билирубин,
креатинин, уровень
тромбоцитов)
Как правило в норме
Состояние
внутриутробного
плода
Протеинурия
Чаще
удовлетворительное
Возникает после 20
Возможно при
недель беременности предыдущей
беременности,
Возникает после 20
недель беременности
Как правило в норме
Возможны снижения
тромбоцитов ниже 100
x 106 г/л, повышение
трансаминаз более чем
в 2 раза, крайне редко
НЕLLР-синдром.
Чаще
удовлетворительное
Возможна ЗВУР
Менее 0,3 г\л
Менее 0,3 г\л
Более 0,3 г\л

17.

Цели лечения: выявление беременных с артериальной гипертензией в т.ч.
с преэклампсией, адекватный мониторинг в соответствии с тяжестью
состояния беременной и внутриутробного плода, выбор оптимального
срока и метода родоразрешения, для снижения материнской и
неонатальной заболеваемости / смертности/инвалидизации.
Тактика лечения: гипотензивная терапия с целью стабилизации
артериального давления на цифрах ниже 150/100 мм рт ст. При наличии
хронической артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней
целевое артериальное давление ниже 140/90 мм рт ст. При тяжелой
гестационной гипертензии, тяжелой преэклампсии показана
противосудорожная терапия с использованием сульфата магния.

18.

Немедикаментозное лечение:
При хронической артериальной гипертензии - соблюдать диетический
низкий уровень потребления натрия за счет сокращения, либо за счет
замены поваренной соли.
Медикаментозное лечение:
1.Гипотензивные препараты:
α-адреномиметики – метилдопа, допегит 250мг по тяжести ;
β-блокаторы – атенолол, небиволол;
α и β-блокаторы – лабеталол (после регистрации в РК);
блокаторы кальциевых каналов – нифедипин;
α-адреноблокаторы - урапидил;
периферические вазодилататоры – гидралазин (после регистрации в
РК).
Гипотензивная терапия назначается в зависимости от тяжести
гипертензии индивидуально!

19.

Кортикостероиды:
При необходимости родоразрешения в сроке 24-34 недели показано:
дексаметазон 6 мг в/м каждые 12 часов №4;
или бетаметазона12 мг в/м каждые 24 часа №2.
Рассмотреть использование дексаметазона/бетаметазона при
родоразрешении со сроком беременности между 35 и 36 недель.
Сульфата магния:
нагрузочная доза 4 г следует вводить внутривенно в течение 5 минут с
последующим введением 1г/час в течение 24 часов;
магния сульфата – 25% 16-20 мл внутривенно в течение 5 минут с
последующим введением поддерживающей дозы в/в, из расчета 1 г/час
сухого вещества в течение 24 часов. При наличии судорог вводится
дополнительная доза 2-4 г сухого вещества в течение 5 минут;

20.

гестоз средней степени тяжести при отсутствии
эффекта от терапии в течение 5-6 суток.
гестоз тяжелой степени, преэклампсия при отсутствии
эффекта от терапии в течение 3-12 часов.
эклампсия и ее осложнения.
HELLP-синдром.
острый жировой гепатоз беременных

21.

эклампсия;
преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения;
осложнения гестоза (кома, острая почечная недостаточность, амавроз,
кровоизлияние в сетчатку глаза, отслойка сетчатки, подозрение на
кровоизлияние в мозг);
сочетание гестоза и другой акушерской патологии (отслойка плаценты,
тазовое предлежание плода, длительное бесплодие и др.);
выраженная плацентарная недостаточность, при возможности
выхаживания недоношенного новорожденного;
отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния
беременной во время его проведения;
наличие показаний к досрочному родоразрешению при
неподготовленной шейке матки.

22.

Особенности интенсивной терапии при оперативном
родоразрешении:
метод обезболивания: при тяжелом гестозе только эндотрахеальный наркоз;
при гестозе легкой и средней степени методом выбора является
эпидуральная анестезия;
после извлечения плода вводят контрикал и утеротонические препараты;
возмещение интраоперационной кровопотери (свежезамороженная плазма,
раствор инфукола (ГЭК 6 % или 10 %), кристаллоиды, препараты крови не
более 3-х дней хранения);
показания к гемотрансфузии: снижение гемоглобина до 80 г/л, снижение
гематокрита до 0,25 л/л.;
объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде определяется в
зависимости от выраженности гиповолемии, АД, ЦВД и диуреза;
продолжительность интенсивной терапии зависит от сроков нормализации
параметров гомеостаза (неменее 2-х суток).

23.

Родоразрешение через естественные родовые пути
Общие принципы:
совместное ведение акушером-гинекологом и анестезиологом;
постоянный мониторинг за состоянием матери и плода;
проведение интенсивной терапии в родах:
инфузионная терапия до 500-800 мл;
гипотензивная терапия под контролем АД;
средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.
поэтапная длительная аналгезия, включая эпидуральную анестезию в I и
II периодах родов;
выполнение всех манипуляций на фоне адекватной анестезии;
оксигенотерапия.

24.

Особенности ведения периода раскрытия:
в изолированной палате;
положение роженицы на боку с целью профилактики
развития синдрома нижней полой вены;
ранняя амниотомия при раскрытии на 3-4 см для
профилактики аномалий родовой деятельности, отслойки
нормально расположенной плаценты и эмболии
околоплодными водами;
при АД 160/100 мм рт.ст. и выше: проведение управляемой
относительной нормотонии.

25.

Особенности ведения периода изгнания:
при АД 160/100 мм рт.ст. и выше - проведение относительной
управляемой нормотонии;
при неэффективности гипотензивной терапии - выключение
потужной деятельности путем наложения акушерских щипцов
(при головном предлежании) или экстракции плода за ножку
или тазовый конец (при тазовом предлежании).
Особенности ведения последового и раннего послеродового
периодов:
профилактика кровотечения путем внутривенного капельного
введения контрикала 200 000 ЕД или овомина 300 000 ЕД,
утеротонических препаратов (окситоцин, метилэргометрин);
тщательный контроль над состоянием родильницы;
измерение АД каждые 10-15 мин;
адекватное восполнение кровопотери.

26.

снижение систолического и/или диастолического
АД/достижение целевого уровня АД
отсутствие гипертонических кризов
сохранение/улучшение качества жизни

27.

Экстренная
Плановая
преэклампсия с
умеренная гипертензия
артериальной гипертензией
любой степени;
тяжелая гипертензия.

28.

Беременная женщина должна избегать нервных и физических
перегрузок, полноценно отдыхать, не принимать медикаменты
без назначения врача. Питание должно быть полноценным, по
возможности гипоаллергенным. Резкое ограничение жидкости
и диета со сниженным содержанием соли не показаны. Лишь в
тяжелых случаях почечной недостаточности пациентке
рекомендуют уменьшить количество употребляемого с пищей
белка.

29.

http://www.plaintest.com/abortion/gestosis
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/2015/2пг/Акушерствогинекология/АГ%20у%20беременных.pdf