Острая боль. Особенности боли у животных

1. Острая боль. Особенности.

С. Атанасова
Научный Руководитель Отделения Реанимации и интенсивной терапии
СВК «Свой Доктор» и ИВЦ МВА

2. Пациент без боли – центр вселенной анестезиолога)

• знание физиологии боли
• знание фармакологии
• умение определить вид,
характер и степень боли
• индивидуальный подход к
лечению каждого пациента
• внимательность к пациентам
• It is not just about drugs!
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

3. Как мы понимаем проблему боли

o
Во время клинического осмотра «боль» это четвертая характеристика
требующая исследования после ЧСС, ЧДД и температуры.
o
Мы приняли за догму, то что наши пациенты обладают не только
ноцицепцией, но и способны испытывать боль также, как и человек – с
различными эмоциями и изменениями поведения.
o
Мультимодальная и «косвенная» анальгезия как основа подхода в
условиях отсутствия опиоидов.
o
Протоколы по определению боли и протоколы анальгезии в каждом
отдельном периоде лечения – до, во время и после операций (в клинике и
дома).
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

4. Based on:

1. AAHA|AAFP 2015 Pain Management Guidance for Dogs and Cats
2. WSAVA 2014 GUIDELINES FOR RECOGNITION, ASSESSMENT AND
TREATMENT OF PAIN
3. Собственный опыт работы ОРИТ в рамках «ограничений»
современного фарм. рынка, возможностей врачей и клиентов
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

5. http://www.wsava.org/guidelines/global-pain-council-guidelines

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

6. http://www.catvets.com/guidelines/practice-guidelines/pain-management-guidelines

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

7. Теория

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

8. Основы. Теории боли

• Теория интенсивности (1794) – нет специфических рецепторов и нейронов. Боль
возникает при сверхсильном действии раздражителей на рецепторы различных
органов чувств
• Теория специфичности (1894) – наличие специфических болевых рецепторов и
волокон проведения болевой импульсации.
• Современная концепция боли и противоболевой (антиноцицептивной)
системы – снижение восприятия болевой импульсации (спинальный, стволовой,
гипоталамический, корковый уровни), эндорфины
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

9. Основы. Рецепторы боли и их характеристика

• Ноцицепторы - свободные окончания чувствительных волокон
• Миелиновые тип А (быстрая, острая боль)
• Безмиелиновые тип С (медленная плохо локализованная боль)
• Медиаторы - Субстанция Р, глутамат
• Вещества, возбуждающие рецепторы – К+, Н+, серотонин, гистамин, брадикинин
• Плохая адаптация (нет привыкания, болевое истощение)
• Сенситизация (при многократной или длительной стимуляции)
• Обширная локализация рецепторов (соматическая,
висцеральная боль, париетальная)
Снежана Атанасова, ведущий анестезиолог СВК Свой
Доктор Москва

10. Основы. Типы боли (время, характер)

• Острая – травматическая, хирургическая , инфекционная
• Хроническая (более 3М)
• Ноцицептивная боль - классическое понимание с наличием
noxious stimuli
• Боль, как следствие воспаления
• Патологическая боль вследствие гипресенситизации (аллодиния,
гиперальгезия и пр.)
• Нейропатическая боль (фантомные боли)
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

11. Основы. Тип боли (локализация)

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

12. Боль, которую врачи упускают…

1.
Сердце и легкие – ЗСН, плеврит, ТЭ
2.
Онкология – все виды
3.
Дерматология – отиты, абсцессы, ожоги …
4.
Стоматология – патологии шейки зубов, абсцессы, стоматиты; СРП
5.
Гастроэнтерология – инвагинации, обструкции, мегаколон, ГЭ, панкреатит, ОРЖ,
агрессивная гастроскопия
6.
Костно-мышечная система – артриты и пр.
7.
Офтальмология – увеиты, кератиты
8.
Урология – цистит, уролитиаз, ОПН и пр.
9.
Неврология – диабетическая нейропатия
10. Манипуляции – взятие крови, катетеризация, торако- и лапароцентезы, …
11. Все хирургические операции – ОГЭ, кастрация, онихэктомия, СРП, риноскопия
(кошки), лапароскопия (ПЛБС)
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

13. Практика

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

14. Как распознать ОСТРУЮ боль?

1. Боль-догма - наличие боли
при определенных
состояниях и манипуляциях
2. Поведение
Анамнез + мониторинг
3. Осмотр
«Боль» это четвертая
характеристика требующая
исследования после ЧСС, ЧДД
и температуры
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

15. Как распознать острую боль? КОШКИ

• Важно знать подробности «здоровой» жизни
пациента – привычки, особенности – КАЖДАЯ
КОШКА ИНДИВИДУАЛЬНА!
• Боль-догма при определенных состояниях
• Первичный осмотр проводится на расстоянии
• «Не буди спящую кошку»
• наличие сна (со слов владельцев, наблюдение в
стационаре*)
• положение кошки во сне (наблюдение в стационаре*)
• Мимика и положение тела
• Изменения поведения (отличать от дисфории и
стресса) – анорексия, летаргия, …
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

16. Как распознать острую боль? КОШКИ

ПРОТОКОЛЫ
1. Multidimensional composite pain
scale (UNESP-Botucatu) –
послеоперационная боль
2. The Colorado State University (CSU)
acute pain scale for the cat
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

17. Как распознать острую боль? СОБАКИ

• Боль-догма при определенных состояниях
• Отличать от дисфории!
• Изменение положения тела и нормальных
поз
• Изменение нрава
• Вокализация
• Измененная реакция на прикосновение
• Измененная реакция на людей (агрессия)
• Нарушение подвижности
• Снижение аппетита
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

18. Как распознать острую боль? СОБАКИ

Основной порядок осмотра собак:
• Наблюдение за собакой в клетке/боксе
• Отклик собаки по кличке. Реакция.
• Прикосновение к собаке. Реакция.
ПРОТОКОЛЫ:
1. The Glasgow Composite Measure Pain
Scale and its short form (CMPS-SF)
2. The Colorado State University (CSU)
acute pain scale for the dog
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

19. Как лечить боль?

Анальгезия должна быть целевой и
индивидуальной!!!
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

20. Мультимодальная анальгезия

• Нет идеального анальгетика!
• Нет идеального метода!
• адекватный уровень анальгезии
• сниженные побочные эффекты
• совместное действие (синергия) нескольких анальгетиков разных групп
• +дополнительная комбинация методов (общая и регионарная)
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

21. «Косвенная», непрямая анальгезия

• снижение стресса (раздельные стационары, контакт, комфорт
во время лечения)
• улучшение питания (подбор диет)
• прочие «мелочи» - использование препаратов и методов,
уменьшающих травматизацию тканей
• Эспумизан против висцеральной боли от кишечника после
лапароскопических операций
• Соблюдение техник взятия крови, катетеризации и пр.
• Бережное отношение к пациентам
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

22. Доступные препараты для анестезии и анальгезии, используемые в Отделении хирургии и ОРИТ СД

• Тилетамин/Золазепам
• НПВС
• Нефопам
• Маропитант
• Местные анестетики: Лидокаин, Бупивакаин
• Трамадол
• Альфа-2-агонисты: Дексмедетомидин (!), Медетомидин,
Ксилазин
• Изофлюран
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

23. Drugs (подробно на Вебинаре №3)

Тилетамин/Золазепам
Предупреждение большинства
типов боли.
Нарушения гемодинамики ГМ
Периоперационно
Альфа-2-агонисты
Усиление действия анестетиков.
Анальгетический эффект
напрямую связан с дозой,
Нарушения гемодинамики.
Гипнотики!!!
Изофлюран – минимальная
анальгезия
Пропофол – при нейропатиях
Премедикация
Пропофол, Изофлюран
С. Атанасова, СВК Свой Доктор
Периоперационно

24. Drugs (подробно на Вебинаре №3)

НПВС
Карпрофен (1-2мг/кг/сутки,
Мелоксикам (0,1-0,3мг/сутки),
коксибы, анальгин (25мг/кг/сутки)
Акупан (Нефопам)
Кошки - 0,3 мг/кг/12ч
Собаки – 0,3 мг/кг/8ч
Серения (Маропитант)
0,5-1мг/кг/сутки
Местные анестетики
Лидокаин
1-4мг/кг эпидурально, блокады
10-80 мкг/кг/мин
ЦОГ 1, ЦОГ2, ЦОГ3
Селективные и неселективные
При возможной гипотонии применение не
рекомендовано
Премедикация
(осторожно!)
Post op
Центральное действие
Тахикардия!
Post op
Блокатор субстанции P
Только висцеральная и поверхностная соматическая
боль,
«косвенная» анальгезия за счет борьбы с ПОТР
Post op
Истинные блокаторы боли
Множественные методы применения.
Осторожно при гипотонии. Guidance 2016
Периоперационно
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

25. It is not just about drugs!

• Значимая роль физио-процедур
• Особенная роль морального состояния пациентов
• Командная работа
• Обучение младшего персонала
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

26. Общий подход к определению наличия боли и ее терапии

• PLATTER approach:
1.
2.
3.
4.
5.
Plan – планирование – определение боли и протоколов
Anticipate - предупреждение
Treat - лечение
Evaluate – оценка лечения
Return – коррекция
«Хирургическая» и «терапевтическая» боль
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

27.

С. Атанасова, СВК Свой Доктор

28. Боль операционная (подробно на Вебинаре №3)

• Определение текущего уровня боли
• Определение характера боли (локализации)
• Создание протокола премедикации и анестезии
• Купирование текущий боли
• Предотвращение новой, в следствии хирургический агрессии.
• Планирование послеоперационного уровня боли
• Операция
• Повторная оценка уровня боли
• Новый пан послеоперационной анальгезии
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

29. Предупреждение (подробно на Вебинаре №3)

До операции, во время операции
• Тилетамин - предупреждает боль!
• Местные анестетики – обрезают путь noxius stimuli
• Использование мультимодальных протоколов
• Болевая память
• Показания и противопоказания к использованию каждого из средств
• Влияние на другие органы и системы – ССС, ДС, печень, почки, …
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

30. Пример. ЛОГЭ и постлапароскопический болевой синдром (ПЛБС)

Уровень боли до операции – 0
Возможная боль:
• В местах введения троакаров
• В области интраабдоминальной раны
• Вследствие раздражения брюшины (быстрое перерастяжение брюшины, тракция сосудов и
нервов)
• Вследствие диффузии СО2 в кишечник и возникновения острого метеоризма
• Иррадирующая боль в спине ???
Соматическая, висцеральная, париетальная
План премедикации и анестезии: агрессия, сопутствующие заболевания влияющие на выбор
препарата
Оценка послеоперационного общего состояния и боли – индивидуальный план
послеоперационного периода.

31. Боль послеоперационная и «терапевтическая» (подробно на Вебинаре №3)

• Определение текущего уровня боли
• Определение характера боли
• Определение протокола анальгезии
• Лечение
• Оценка (к. 12-24 часа)
• Коррекция
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

32.

День 1
День 2
День 3
Поведение
Аппетит
Позы сна
Реакция на
пальпацию
• Напряжение тала
Уровень боли
Комментарий
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

33. Пример. Кошка. УМЭ с лимфаденэктомией. Послеоперационная анальгезия

Уровень боли до операции – 2
Соматическая, висцеральная
Оценка послеоперационного общего состояния и боли – индивидуальный план
послеоперационного периода
Препараты – висцеральные анальгетики, местные анестетики. Что выбрать???
НПВС
Маропитант
Нефопам
Трамадол
Местная анальгезия – перфорированный катетер с помпой
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

34.

День 1
День 2
День 3
Группа -1
Трамадол 2 мг/кг
Маропитант 1 мг/кг
Боль 1-2
ПОТР 0
Боль 1
ПОТР 0
Боль 0
ПОТР 0
Группа -2 - контроль
Карпрофен до 4мг/кг
Боль 3
ПОТР 2-3
Боль 3
ПОТР 1
Боль 2
ПОТР 0
Группа -3 - контроль
Маропитант 1мг/кг
Боль 3
ПОТР 0-1
Боль 2
ПОТР 0
Боль 2
ПОТР 0
Группа -4
Карпрофен
Нефопам 0,6мг/кг
Боль 3
ПОТР 2-3
(Тахикардия)
Гипотермия длительная
Боль 2
ПОТР 1-2
(Тахикардия)
Боль 2
ПОТР 1-2
(Тахикардия)
Группа-5
Перфорированный катетер с
новокаином 0,5%
Боль 4
ПОТР 3
Стресс и усиление боли во время
процедур санации дренажей
Боль 3
ПОТР 1-2
Стресс и усиление боли во время
процедур санации дренажей
Боль 3
ПОТР 1-2
Стресс и усиление боли во время
процедур санации дренажей
Группа -6
Маропитант 1мг/мг
Карпрофен 1мг/кг
Боль 2
ПОТР 1
Боль 2
ПОТР 0
Боль 1
ПОТР 0
Группа -7
Маропитант 1мг/мг
Карпрофен 1мг/кг
Нефопам 0,6мг/кг
Боль 2
ПОТР 1-2
(Тахикардия)
Гипотермия длительная
Боль 1
ПОТР 0
(Тахикардия)
Боль 1
ПОТР 1
(Тахикардия)
С. Атанасова, СВК Свой Доктор

35.

Спасибо за внимание!!!
Продолжение следует!
Вебинар №2 – Хроническая боль
Вебинар №3 – Анальгетики разных групп. Протоколы периоперационной и
послеоперационной анальгезии (с опиоидами и без)
С. Атанасова, СВК Свой Доктор