Новое в ангионеврологии: профилактика, тромболизис, концепции реабилитации

1. Новое в ангионеврологии: профилактика, тромболизис, концепции реабилитации.

Долганов Михаил Владимирович, ассистент кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО ЮУГМУ, очный
аспирант кафедры нервных болезней

2.

2

3. Профилактика

3

4.

4

5.

5

6.

6

7.

7

8.

8

9.

9

10.

10

11.

11

12.

12

13.

13

14. Клиника

14

15.

15

16. Лечение. Тромоболитичекая терапия

16

17.

17

18.

18

19. Тромболитическая терапия

• Вероятность реканализации при ввТЛТ: длина тромба менее 2 мм – 90%;
более 8 мм – 0%
• характер закупорки важен (КЭ, АС)
• ввТЛТ 0,6 мг/кг – макс. 60 мг. пожилые и высокий риск ГТ (вероятнее всего 1
флакон)
• Тенектоплаза 0,4 мг/кг? – лучше актелизе по симптГеморр – 6% против 8%,
всем Геморр – 15 – 29% и улучшению спустя сутки – 40% - 24% - (где твердые
конечные точки?) (средний балл по NIHSS – 4, у пациентов включенных в
исследование Тенектоплаза)
19

20. Тромболитическая терапия

• Фортелизин 10 мг болюсно за 10 сек – идут испытания
• Пересмотр Противопоказаний к ввТЛТ
старше 80 лет: хуже, чем у более молодых, но лучше, чем без ввТЛТ. Риск геморрагий
идентичен более молодым пациентам! (0,6 мг/кг?)
малый дефицит (NIHSS менее 4 б), быстрый регресс: 1/3 не могут себя обслуживать по выписке.
Кому надо делать ввТЛТ:
- полная гемианопсия
- тяжелая афазия
- выраженный неглект
- парез 3 б и менее
• Ночной инсульт: не делать (несмотря на то, что большинство инсультов незадолго до
пробуждения)
20

21. Лечение. Тромобоэкстракция

21

22.

22

23.

23

24.

24

25.

25

26.

26

27.

27

28. Тромбоэкстракция

• Закупорки артерий только при 13% ИИ: NIHSS в первые часы 7б и более –
вероятность закупорки 84%; менее 4б
– 5% (только для передней циркуляции). Итог: рекомендована визуализация
сосудистого русла при NIHSS 9 и более баллов.
• ТЭ = ввТЛТ+ТЭ (этапный ТЛ) по эффективности. Исследование HERMES: СКТ-АГ –
100% закупорка
артерии. Провели ввТЛТ закупорка сохранилась у 90%! – потом идут на ТЭ.
• НО! нельзя лишать пациента ввТЛТ при этапномТЛ, тк могут возникнуть технические
трудности при
выполнении ТЭ и тогда пациент не получит никакой ТЛ.
28

29. Тромбоэкстракция

• реканализация не равна реперфузии! Это справедливо только для ИИ с малым ядром.
Реканализация:
при ввТЛТ – ВСА – 5% СМА М1 – 32%, М2 – 30%; ОА – 4%; при общей частоте реканализации
около 20%
при ТЭ - ВСА - 39,1%, СМА М1 - 43,1%, М2 - 61,5%, ОА - 52% при общей частоте реканализации 46,5%
• В современных клинических исследованиях и на практике применение ИАТТ и механического
разрушения тромба для лечения ИИ формально разрешено, однако из-за значительно более
высокой эффективности тромбэкстракторов эти методики используются редко, лишь в
исключительных случаях.
• По индивидуальным показаниям (с учетом данных КТ-ангиографии, КТ-перфузии, МРТ и МРперфузии) время выполнения вмешательства может быть расширено до 12 часов с начала
заболевания.
29

30. Тромбоэкстракция

• ИТОГ: когда ТЭ можно, а ввТЛТ нельзя?
- 4,5 – 6 часов от дебюта
- ночной ИИ в бассейне ОА
- ИИ в анамнезе (более 6 недель)
- ЧМТ, коагулопатии, прием НОАК, ВАРФ, НМГ
- ASPECTS 6б (5 и менее – 100% плохой прогноз)
• менее 4 б NIHSS нужно делать ТЭ, если есть закупорка артерии?
• расширение окна для ТЭ до 24 часов в скором времени
• Ситуация при этапном ТЛ: ввТЛТ не эфф –нужно идти на ТЭ – а нужно ли подтверждать
отсутствие реканализации? (делать КТ-АГ) – НЕТ! – сразу на ТЭ
• ТЭ при ядре более 70 мл – нужно ли делать? Пока неизвестно.
30

31. Реабилитация. Современная концепция.

31

32.

32

33.

33

34.

34

35.

35

36.

36

37.

37

38.

38

39.

39

40.

40

41.

41

42.

42

43.

43

44.

44

45.

45

46.

michail1_dolganov@mail.ru